ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC pptx

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC


TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó
xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi sức trong phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân
chấn thương sọ não.
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Kết quả: Nghiên cứu 275 BN được phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não
ở bệnh viện Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 3
năm 2006. Tất cả đều được chẩn đoán sau mổ là máu tụ cấp tính trong sọ sau chấn
thương. Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông: 82,18%, tuổi trung
bình: 33,32 ±13,01 (từ 7 đến 74), tỉ lệ nam/nữ = 6/1, chấn thương sọ não nặng:
33,82%, có đặt nội khí quản cấp cứu: 77,41%, truyền dịch trước mổ: 98,81%, phẫu
thuật trong “thời gian vàng”: 49,82%, thở máy sau mổ ≥ 12giờ: 63,64%, dùng
Midazolam và Fentanyl để an thần và giảm đau cho bệnh nhân thở máy: 54,55%,
kết quả bất thường với khí máu động mạch lần đầu là 25,81%, với ion đồ là
25,09%, với áp lực tĩnh mạch trung tâm là 83,16% và tỉ lệ tử vong là 9,45%.
Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được cấp cứu kịp thời, ổn
định hô hấp, tuần hoàn, tránh những tổn thương não thứ phát, gây mê hồi sức thích
hợp, chủ động thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan … để giảm tỉ
lệ tử vong và hạn chế di chứng.
ABSTRACT
EVALUATION CLINICAL OF FEATURES AND ANESTHESIA IN
ACUTE HEAD INJURY OPERATION
Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Pham Van Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 166 - 171
Objectives: Assessment the effects of treatment of head injury to establish
a protocol for treatment and anesthesia in emergency neurosurgical head injury
patients.
Method: Prospective, descriptive, cross-sectional study.

Results: This prospective, cross-sectional study of 275 patients of
emergency neurosurgical head injury at People 115 Hospital in HCM city, from
July 2005 to March 2006. All of them were postoperatively confirmed as acute
intracranial hematoma effect in head injury. The most common cause of head
injury is traffic accident 82.818%, the mean age is 33,32±13,01 (range 7 to 74),
male/female=6/1, severe head injury: 33.82% with emergency endotracheal
intubation: 77.41%, 98.18% were infused at preoperation period, operation in
“Golden time”: 49.82%, used ventilation post operative more than 12 hours:
63.64%, Midazolam plus Fentanyl as sedation and analgesia for assisted
ventilation patients: 54.55%, 25,81% abnormal first blood gas result, 25,09%
ionogram abnormal, 83.16% CVP abnormal and mortality rate: 9.45%.
Conclusions: Patient with brain injury must be immediately manage for
stable blood circulation and respiration, prevent secondary lesions, suitable
anesthesia and resuscitation, artificial ventilation at post operation period, balance
of homeostasis, electrolytes and alkaloid - acid,… to reduce the morbidity and
mortality rate as well as the sequelae.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Bộ Y Tế Việt Nam, tai nạn giao thông (TNGT) đang xếp
hàng thứ chín gây ra tử vong trong dân số cả nước, đa số do chấn thương sọ não
(CTSN). Thống kê của Ủy ban an toàn giao thông trong những năm gần đây tử
vong do TNGT mỗi năm 12.000-14.000 người, trong đó 65-70% là CTSN. Tại
bệnh viện BV. Chợ Rẫy, năm 1995 có 23.737 trường hợp nhập viện do tai nạn
giao thông (TNGT), 91,42% là chấn thương sọ não. Tỉ lệ tử vong của BN chấn
thương sọ não rất cao ở khoa hồi sức tích cực.
Hiểu biết về bệnh học của CTSN, sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ
(ALNS) để đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất đối với bệnh nhân CTSN nặng
vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ (BS) gây mê hồi sức (GMHS) và phẫu
thuật viên (PTV) thần kinh từ nhiều năm nay. Phát hiện và giải quyết sớm các
nguyên nhân gây ra tổn thương thứ phát là một yêu cầu cấp thiết trong GMHS PT

cấp cứu CTSN. Để giải quyết được các nguyên nhân này cần có một qui trình cấp
cứu hồi sức bệnh nhân ngay sau khi xảy ra chấn thương (CT) cũng như trước mổ,
trong mổ và sau mổ. Chiến lược hạ thấp tỉ lệ tử vong và di chứng của CTSN là sự
thúc đẩy xây dựng mạng lưới điều trị CTSN ở các địa phương sao cho thích hợp.
Đối với bệnh nhân CTSN nặng đưa đến phù não tăng ALNS diễn biến phức
tạp, tử vong cao. Trong hoàn cảnh chưa có phương tiện đo ALNS, Doppler xuyên sọ,
đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO
2
), thực hiện đặt nội khí quản (NKQ) hồi sức
trước mổ, chống phù não với Mannitol (M), ổn định hô hấp, tuần hoàn, cân bằng
dịch, điện giải, kiềm-toan trước, trong và sau mổ, thở máy sau mổ đã đem lại hiệu quả
nhất định tại BV. Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh. Công tác điều trị này phù hợp với
điều kiện ở nước ta trong giai đoạn hiện nay.
Từ năm 2000, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bến Tre đã triển khai PT cấp cứu
CTSN. Tiến hành nghiên cứu này chúng tôi muốn góp phần để phục vụ cho bệnh
nhân CTSN tốt hơn trong tương lai.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
275 trường hợp CTSN có máu tụ cấp tính được điều trị tại BV Nhân Dân
115 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7/2005 đến tháng 3/2006. Tất cả đều có chẩn đoán
trước mổ bằng CT scan là có máu tụ trong hộp sọ và thương tổn phù hợp khi mổ.
Máu tụ mãn tính và máu tụ không do CT không nằm trong nghiên cứu này.
Phương pháp
Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Dữ kiện nghiên cứu
Từ lúc bệnh nhân nhập viện được khai thác bệnh sử CT. Đánh giá lâm sàng,
thang điểm hôn mê Glasgow, tình trạng hô hấp, tuần hoàn, tổn thương não dựa
trên CT scan, từ đó phân loại CTSN. Xử trí trước mổ như đặt NKQ thở máy,
truyền dịch trước mổ, chống phù não, GM phối hợp cân bằng trong mổ và hồi sức
sau mổ như an thần giảm đau, thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm

toan, đánh giá kết quả điều trị.
Xử lý số liệu bằng phần mềm EpiData và Stata8 2003.
KẾT QUẢ
Qua 275 trường hợp được phẫu thuật chúng tôi nhận thấy:
Tuổi trung bình 33,3±13,1; nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 74.
Nam/nữ = 6/1, tai nạn giao thông 82,18%, mổ trước 4 giờ kể từ khi nhập
viện 49,82%.
Có 24,36% bệnh nhân có CT khác kèm theo CTSN; 33,82% bệnh nhân hôn mê
khi nhập viện.
12% có huyết áp tâm thu (HATT) <90mmHg khi vào viện, 38,91% bệnh
nhân phù não chẩn đoán dựa vào lâm sàng và
CT scan.
Phân loại CTSN
Loại
CTSN
Tần
suất
Tỉ lệ
Nhẹ 55 20,00

Vừa 127 46,18

Nặng 93 33,82

Tổng
275 100
Truyền dịch trước mổs
Dịch truyền

T

ần
suất
Tỉ lệ

Không
truyền
32 11,64

NaCl 0,9% 196

71,27

NaCl
0,9%+M 20%
47 17,09

Tổng
275

100
Đặt NKQ cấp cứu, giúp thở trước mổ 77,41% cho CTSN nặng.
Tỉ lệ chung của đặt NKQ cấp cứu
Có đặt
NKQ
Không
đặt NKQ
Tần
suất
72 203
Tỷ

lệ
26,18 73,82
Thuốc dẫn mê
Thuốc
Tần
Tỉ lệ
suất
Thiopental

265 96,36

Không
thuốc
7 2,55
Propofol 3 1,09
Tổng
275 100
Có 18 trường hợp sử dụng thuốc co mạch để nâng Huyết áp, phẫu thuật trước
4 giờ kể từ khi nhập viện có 49,82%.
Thuốc dãn cơ duy trì
Thuốc

Pancuronium

Vecuronium

Rocuronium

Số ca
9 241 25

T
ỷ lệ
(%)
3,28 87,96 8,76
Thuốc duy trì mê
Thuốc
Tần
suất
T
ỉ lệ
(%)
Isofluran

270 98,18


Sevofluran
2 0,73
Fentanyl

3 1,09
Tổng
275 100
Thuốc dãn cơ đặt NKQ
Thuốc
T
ần
suất
T
ỉ lệ

(%)
Succinylcholin

198

97,54
Rocuronium 5 2,46
Tổng
203

100
Truyền Mannitol 20% chiếm tỉ lệ 19,64%
Mannitol
(ml)
Tần
suất
Tỉ
lệ
< 250 51

94,44
> 250 3

5,56
Tổng 54

100
Có 100% bệnh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều trung bình: 218,00 ±
70,92 mcg.
Truyền dung dịch HaeSteril 6% chiếm 56%.

Truyền máu chiếm tỉ lệ 32,73%.
Mannitol truyền trước mổ 74,07%, trong mổ 12,96%, sau mổ 12,97%.
Thở máy sau mổ ≥ 12giờ chiếm tỉ lệ 63,64% được phân bố theo biểu đồ sau
<
12giờ
12 -
100giờ
>
100giờ
T
ần
suất
100 78 97
Tỉ
lệ
36.36 28.36 35.27
An thần và giảm đau trong thở máy
Thuốc
T
ần
suất
Tỉ lệ

Không 7 4,00

Midazolam
(Mi)
24

13,71

Mi+Fentanyl

135


77,14
Thuốc khác 9 5,15

Tổng 175

100
Kết quả khí máu động mạch
Khí máu Tần
suất
Tỉ lệ

Không làm

125
45,45
Bình
thường
79
28,73
Nhiễm
toan
45
16,36
Nhiễm
kiềm

26 9,45

Tổng 275 100
Kết quả ion đồ
Ion đồ
Tần
suất
Tỉ lệ
Không 96 34,91

làm
Bình
thường
110

40,00

Bất
thường
69 25,09

Tổng 275

100
Kết quả áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
CVP
(cmH
2
O)
Tần

suất
Tỉ
lệ
< 6
53
55,79
6 - 8
16
16,84
> 8
26
27,37
Tổng 95 100

Tương quan loại CTSN với đặt NKQ
Đ
ặt NKQ cấp
cứu
Loại
CTSN
Có

Không

Nhẹ 0 55
Vừa 10

117
Nặng 62

31
Tổng 72

203
P= 0,0001
Kết quả điều trị

Chấn thương sọ não nặng thì sử dụng Mannitol nhiều hơn, thuốc co mạch
nhiều hơn, mất cân bằng dịch, điện giải, kiềm toan nhiều hơn, thở máy sau mổ nhiều
hơn, tử vong nhiều hơn với p<0,05. Tuy nhiên thời gian thở máy không tương quan
với tỉ lệ tử vong (p>0,05).
BÀN LUẬN
Chấn Thương Sọ Não hay gặp ở độ tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ 6 lần, đa
phần là do TNGT (82,18%), (Nguyễn Hữu Hữu 79%
(Error! Reference source not found.)
,
Nguyễn Văn Nhiều 93%
(Error! Reference source not found.)
, ở Australia 31%). CTSN thường
đi kèm với đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ, sốc chấn thương, sốc
mất máu, mất dịch, rối loạn hô hấp tuần hoàn, đây là những yếu tố sẽ gây ra tổn
thương thứ phát làm nặng hơn tổn thương ở não.
Chúng tôi đánh giá và phân loại bệnh nhân (BN) ngay khi nhập viện để có kế
hoạch điều trị đúng đắn trước, trong và sau mổ. Có 33,82% bệnh nhân chấn thương
sọ não (CTSN) nặng, hôn mê khi nhập viện cần phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu
và thở máy tại khoa cấp cứu (77,41%), khi chụp CT scan cho đến lúc chuyển đến
phòng mổ, (80-90% CTSN nặng có phù não, bệnh nhân uống rượu thì nguy cơ càng
cao)
(Error! Reference source not found.)
. Có 12% bệnh nhân hạ HA trước, trong hoặc sau mổ,

trong đó có 6,53% phải dùng thuốc vận mạch để nâng HA. Dùng thuốc vận mạch làm
co mạch gây thiếu máu não, nhưng theo sinh lý bệnh học của phù não và tăng ALNS
thì hạ HA sẽ có nguy cơ phù não nặng hơn. Những trường hợp truyền NaCl 0,9%,
cao phân tử, truyền máu mà vẫn không nâng được HA chúng tôi quyết định dùng
thuốc vận mạch (18 BN).
Những trường hợp bệnh nhân có phù não, CTSN nặng chúng tôi quyết định
tăng thông khí, có thể điều chỉnh áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đến = 10
cmH
2
O nhưng không kéo dài và tiến hành phẫu thuật (PT) giải áp. Lý do khi PEEP
cao sẽ hạn chế tuần hoàn. Mặt khác tăng thông khí làm giảm PaCO
2
và tăng PaO
2
gây
ra co mạch và thiếu máu não. Thông khí hỗ trợ cho bệnh nhân chấn thương sọ não
(CTSN) đòi hỏi phải có kinh nghiệm, linh hoạt và khéo léo cũng như cần các phương
tiện hổ trợ như định lượng khí máu động mạch, ion đồ,… Chúng tôi thường duy trì áp
lực đường thở trung bình 15,35±1,57 cmH
2
O. PaO
2
trung bình 97 mmHg, PaCO
2

trung bình 19 mmHg. Sinh lý bình thường của PaO
2
là 75-100 mmHg, PaCO
2
là 35-

45 mmHg. Kết quả này cho thấy các bệnh nhân của chúng tôi đang trong giai đoạn
tăng thông khí, vì đây là kết quả xét nghiệm khí máu lần đầu, chúng tôi có điều chỉnh
thích hợp sau đó. Vấn đề này cho thấy vai trò của khí máu động mạch là rất quan
trọng.
Trong thở máy chúng tôi luôn luôn phải dùng thuốc an thần phối hợp thuốc
giảm đau, có 77,14% bệnh nhân phối hợp Midazolam và Fentanyl
(Error! Reference source not
found.)
. Nhiều trường hợp phải dùng cả thuốc dãn cơ để bệnh nhân không kháng máy
thở, tránh phù não.
Chúng tôi thận trọng dùng Mannitol chống phù não (19,64%), liều trung bình
0,25-0,5 g/kg. Dùng nhiều trước mổ (74,07%) khi có dấu hiệu tăng ALNS, HA ổn
định, trong mổ ít dùng (12,96%) vì có nguy cơ làm hạ HA, giảm áp lực tưới máu não
gây phù não, dùng khối lượng lớn và kéo dài sẽ làm mất nước tăng ALNS trở lại do
hiện tượng phản ngược của Mannitol.
Có 96,36% bệnh nhân được dẫn mê bằng Thiopental là thuốc dẫn mê nhanh,
có 97,54% bệnh nhân dùng dãn cơ Suxamethonium để đặt NKQ nhanh để tránh trào
ngược, có 87,96% bệnh nhân dùng dãn cơ duy trì là Vecuronium, duy trì mê với
Isofluran: 98,18% là thuốc mê hô hấp thích hợp cho gây mê mổ sọ não hiện nay. Có
100% bệnh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều trung bình 218±70 mcg. Đây là
phương pháp “gây mê phối hợp cân bằng” thích hợp trong mổ cấp cứu CTSN. Ở
khoa cấp cứu đặt NKQ với Vecuronium (100%), vì không khắc phục được các nhược
điểm của Suxamethonium như ở phòng mổ.
Phẫu thuật trong “thời gian vàng” là triển khai mổ trước 4 giờ sau khi bị chấn
thương (CT). Trong nghiên cứu này chúng tôi không thống kê được thời gian từ lúc
CT đến lúc nhập viện, 49,82% bệnh nhân được mổ trước 4 giờ kể từ khi nhập viện.
Vấn đề đặt ra cho chúng ta là làm thế nào triển khai được quy trình hồi sức, cấp cứu,
vận chuyển bệnh nhân CTSN ở tuyến trước, để tránh được các yếu tố tổn thương não
thứ phát, không mất “Thời gian vàng” từ đó có thể hạ thấp được tỉ lệ tử vong và di
chứng.

Tỉ lệ truyền máu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 32,73%, truyền dịch cao
phân tử 56%. Tỉ lệ truyền máu không cao, ở một số bệnh viện khác truyền máu chiếm
tỉ lệ gần 100%. Chúng tôi thực hiện truyền máu khi Hemoglobine < 90g/L.
Thở máy sau mổ ≥12giờ là 63,64%. Nhu cầu thở máy cho bệnh nhân hậu
phẫu CTSN là rất cao (thời gian thở máy trung bình 136,50±95,82 giờ). Điều
chỉnh các thông số thở thích hợp dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng là một biện
pháp chống phù não tích cực. Kết quả thống kê chứng minh thở máy không tương
quan với tỉ lệ tử vong.
Các kết quả khác như ion đồ 25,09% bất thường (Nguyễn Văn Nhiều ở BV
Chợ Rẫy 22,58%
(Error! Reference source not found.)
), CVP 16,84% trong giới hạn bình thường,
khí máu động mạch 25,81% bất thường. Như vậy ở bệnh nhân CTSN có sự mất cân
bằng dịch, điện giải, kiềm - toan rất nhiều, cần phải điều chỉnh, đây là các yếu tố gây
ra tổn thương não thứ phát cũng như rối loạn hô hấp tuần hoàn có thể ngăn ngừa
được. CVP ở bệnh nhân CTSN được giới hạn từ 6-8 cmH
2
O, CVP cao dễ dẫn đến
phù não.
Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,45% cho các loại máu tụ cấp
tính là thấp, so với bệnh viện Bến Tre 11,31% cho máu tụ ngoài màng cứng, 32,5% ở
BV Chợ Rẫy cho máu tụ trong não đối bên sau mổ.
Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa loại CTSN và đặt NKQ trước mổ,
cũng như CTSN nặng thì sử dụng Mannitol, thuốc co mạch nhiều hơn, mất cân bằng
dịch, điện giải, kiềm - toan nhiều hơn từ đó tử vong nhiều hơn.
KẾT LUẬN
Chấn thương sọ não (CTSN) do tai nạn giao thông (82,18%) đang là mối quan
tâm cho toàn xã hội nước ta hiện nay, làm thiệt hại rất lớn cho sức khỏe con người và
nền kinh tế quốc gia (tuổi trung bình 33,3 ± 13,1), (tử vong 9,45% chưa cao nhưng
còn có khả năng hạ thấp tỉ lệ này hơn).

Xây dựng qui trình điều trị bệnh nhân CTSN trước, trong và sau mổ có tầm
quan trọng đặc biệt góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng: 33,82% bệnh nhân
CTSN nặng được đặt NKQ cấp cứu 77,41%, hồi sức tuần hoàn, truyền dịch trước mổ
98,18%, dùng thuốc vận mạch 6,53%, chống phù não với Mannitol 19,64%, mổ trước
4 giờ kể từ khi nhập viện 49,82%. Gây mê phối hợp cân bằng (Suxamethonium đặt
NKQ nhanh 97,54%), ngăn ngừa các yếu tố gây ra tổn thương não thứ phát (ion đồ
bất thường 29,09%, khí máu động mạch bất thường 25,81%, CVP bất thường
83,16%), Thở máy sau mổ nhằm chống phù não tích cực (54,55%), dùng an thần
giảm đau trong thở máy (77,14%).
Vấn đề đặt ra cho các cơ sở điều trị là năng lực thầy thuốc và trang thiết bị
phục vụ bệnh nhân phải đồng bộ như máy thở nhiều chức năng, máy thở di động,
máy đo khí máu động mạch, thuốc Gây mê Hồi sức (GMHS). Mặt khác cần triển khai
qui trình cấp cứu và điều trị cho tuyến trước không có phẫu thuật là rất cần thiết để
công tác điều trị ở tuyến sau thành công hơn.