VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP MẠCH MÁU TRONG TẮC MẠCH MẠC TREO ppt

VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP MẠCH MÁU
TRONG TẮC MẠCH MẠC TREO

Tắc mạch mạc treo nhất là động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) mạc treo
tràng trên là một trong những nguyên nhân chính gây thiếu máu ruột, làm giải phóng
các chất trung gian hóa học, gây phù nề, viêm và cuối cùng là hoại tử ruột.
Bệnh nhân thường chỉ có đau bụng mơ hồ trong một vài ngày và có khi tới cả
tuần. Kèm theo có thể là có nôn, đi ngoài phân lỏng. Đôi khi có bụng chướng hoặc có
điểm đau khu trú làm dễ nhầm với tắc ruột hoặc viêm ruột thừa. Các phương tiện
chẩn đoán như CT scan, Angiography có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh nhưng
thường được làm muộn hoặc thậm chí bỏ qua, bệnh đôi khi được chỉ định mổ với một
chẩn đoán cấp cứu khác, tắc mạch mạc treo chỉ được phát hiện sau khi đã mở bụng và
ghi chung chung là tắc mạch mạc treo mà không chỉ rõ ĐM hay TM nào. Quan niệm
về can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo còn đang là vấn đề bàn cãi vì thế mà
việc phối hợp phẫu thuật mạch máu song hành với việc cắt ruột hoại tử còn là một
vấn đề tranh cãi, việc dùng chống đông sau mổ vì thế cũng không phải lúc nào cũng
được chú ý.
Ruột là cơ quan có tốc độ chuyển hóa cao, cần lưu lượng máu lớn, nhận từ 20
– 25% cung lượng tim vì thế nó rất nhậy cảm với việc thiếu máu. Có 3 mạch máu
chính cung cấp máu cho các tạng ở ổ bụng: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên
(MTTT) và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). ĐM thân tạng cấp máu cho thực quản,
dạ dầy, đoạn I, II tá tràng, gan, túi mật, tụy, và lách. ĐM MTTT cấp máu cho đoạn
III, IV tá tràng, toàn bộ ruột non, và đại tràng tới góc lách. ĐM MTTD cấp máu cho
đại tràng xuống, sigmoid và trực tràng. Tuần hoàn bên phong phú ở dạ dầy, tá tràng,
và trực tràng vì thế ở những vùng này rất hiếm bị thiếu máu. Đại tràng góc lách nằm
giữa vùng chi phối của ĐM MTTT và MTTD nên rất dễ bị thiếu máu.
Bất kỳ tắc ĐM hay TM mạc treo đều có thể dẫn tới thiếu máu ruột, nếu tuần
hoàn bên không đủ để cấp máu thay thế hoặc không được xử trí kịp thời thì thiếu máu
ruột sẽ dẫn tới phù nề và hoại tử ruột. Tắc mạch mạc treo được chia thành cấp và
mạn.

Nguyên nhân tắc ĐM mạc treo
Emboli
Chiếm 1/3 số ca thiếu máu mạc treo, thường do huyết khối từ tim tới, ĐM
MTTT thường bị, ĐM MTTD ít bị do khẩu kính bé.
Thrombosis
Chiếm 1/3 số ca thiếu máu mạc treo, là tắc cấp do huyết khối hình thành trên
nền vữa xơ ĐMMT, thường tắc ít nhất 2 ĐM tạng chính.
Co thắt
Chiếm tỷ lệ thấp, cho bệnh cảnh lâm sàng tương tự, thường bị phẫu thuật mà
không thấy nguyên nhân gì bao gồm: H/c cung lượng tim thấp, co mạch do ngộ độc
(nấm, digoxin, catecholamine ….).
Các yếu tố nguy cơ cho việc tắc ĐM MTTT
Bệnh tim mạch: Rung nhĩ, suy tim, vữa xơ ĐM (mạch vành, ngoại vi…)
Các bệnh về máu, rối loạn đông máu,
Các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư….
Nguyên nhân tắc TM mạc treo thường do
Tình trạng tăng đông
Huyết khối TM sâu ngoại vi, Ung thư, Antithrombin III deficiency, Protein C
deficiency, Protein S deficiency, dùng thuốc tránh thai, có thai.
Tăng áp TM cửa
Xơ gan, lách to, sau bơm xơ giãn TM thực quản.
Viêm nhiễm
Viêm tụy, viêm phúc mạc (ruột thừa vỡ, thủng tạng rỗng…), viêm ruột, áp xe
trong ổ bụng…
Tình trạng sau mổ hoặc chấn thương
Chấn thương bụng kín, sau cắt lách hoặc sau mổ khác…
Triệu chứng

Thường gặp chỉ là đau bụng, cấp đối với tắc ĐM và âm ỉ, thậm chí kéo dài
hàng tuần đối với tắc TM. Bụng thường còn mềm, phản ứng bụng không rõ ràng,
thường là bụng lình sình không rõ một loại cấp cứu nào điển hình. Có thể có đi ngoài
phân lỏng. Khi có hoại tử ruột thì triệu chứng của viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn
nhiễm độc nổi trội.
Cơ chế bệnh sinh tắc TM MTTT:

Diễn biến lâm sàng của tắc mạch mạc treo phụ thuộc nhiều vào tuần hoàn bên.
Khi tuần hoàn bên không đáp ứng được việc tưới máu cho vùng thiếu máu sẽ dẫn đến
hoại tử ruột. Trong giai đoạn có tuần hoàn bên đáp ứng phần nào việc tưới máu cho
vùng hoại tử, lâm sàng thường khó chẩn đoán. Khi ruột đã hoại tử, đó là bệnh cảnh
của viêm phúc mạc, shock và nhiễm khuẩn nhiễm độc.
Chẩn đoán
Chẩn đoán sớm là quan trọng, khi đã có hoại tử ruột thì tỷ lệ tử vong thường
cao. Nên chú ý những bệnh nhân > 50 tuổi, đau bụng đột ngột hoặc âm ỉ kéo dài, có
đi ngoài phân lỏng, bụng chướng, mềm, có các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc tình
trạng nhiễm khuẩn, tăng đông. Nên chụp CT scan có cản quang ngay những trường
hợp này. CT là phương tiện chẩn đoán tốt nhất cho tắc mạch mạc treo vì nó cho thấy
trực tiếp ĐM hoặc TM bị tắc cũng như tình trạng phù nề của ruột (Hình 1, Hình 3).
MS CT (Hình 2) hoặc Angiography cũng rất tốt để chẩn đoán.


Hình 1 Hình ảnh tắc ĐM MTTT

Hình 2 MS CT với hình ảnh tắc ĐM MTTT

Hình 3 Hình ảnh tắc TM MTTT
Thái độ xử trí tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và các chẩn đoán cận lâm
sàng. Đối với tắc ĐM mạc treo, khi bụng ở trạng thái nghi ngờ, CT scan + (có dấu hiệu
tắc ĐM và phù nề ruột) thì việc mở bụng là cần thiết. Cắt bỏ ruột hoại tử nếu có và lấy

huyết khối ĐM mạc treo. Nếu bụng nghi ngờ mà CT scan – (không có tắc ĐM, ruột
không phù nề) thì cần theo dõi sát để sớm phát hiện kịp thời nếu bệnh có diễn biến theo
chiều hướng xấu. Nếu bụng đã có phản ứng và CT scan rõ thì việc mở bụng đương
nhiên là cần thiết và sẵn sàng xử trí mạch máu. Thường thì phải can thiệp mạch máu
trước, làm thông thoáng ĐM sau đó mới quyết định đoạn ruột nào cần cắt bỏ. Việc cắt
bỏ ruột trước khi lấy huyết khối ĐM có thể là chưa đủ vì có thể bỏ sót đoạn ruột bị hoại
tử trong thời gian lấy huyết khối.
Đối với tắc TM mạc treo thì khi bụng nghi ngờ mà CT scan chỉ có hình ảnh
tắc mạch mà không có hình ảnh phù nề thành ruột thì nên theo dõi và dùng thuốc
chống đông ngay, nếu có hình ảnh phù nề thành ruột rõ hoặc bụng phản ứng thì nên
mở bụng vì thường là đã có hoại tử ruột. Việc cắt ruột hoại tử là tất nhiên nhưng việc
có can thiệp mạch máu mà cụ thể là throbectomy TM tắc thì còn là vấn đề tranh cãi.
Tuy nhiên theo quan điểm của chúng tôi thì việc can thiệp mạch máu là cần thiết vì
nó loại bỏ nguy cơ hoại tử ruột lại.


Hình 4 Bộc lộ ĐM và TM MTTT ở gốc mạc treo, chỗ tiếp giáp đoạn III và
IV tá tràng
Bộc lộ ĐM và TM MTTT ở gốc mạc treo, chỗ tiếp giáp đoạn III và IV tá tràng
(Hình 4), xác định mạch bị tắc và xẻ ngang mạch máu, dùng sonde Forgarty để lấy
huyết khối trong lòng mạch (Hình 5).
Vai trò của việc lấy huyết khối trong tắc mạch mạc treo còn đang là vấn đề
tranh cãi. Tuy nhiên những tài liệu về mach máu những năm gần đây ủng hộ việc lấy
bỏ huyết khối trong lòng mạch ở cả tắc ĐM và TM mạc treo
(1)
. Tuy nhiên đối với tắc
TM mạc treo mà chưa có biểu hiện viêm phúc mạc hoặc chưa có hình ảnh phù nề ruột
rõ trên CT scan thì việc dùng chống đông tích cực là có thể để duy trì tuần hoàn bàng
hệ nuôi vùng thiếu máu và duy trì sự sống của ruột.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 5 năm (từ 2003 – 2007) có 63 ca tắc mạch mạc

treo (bao gồm cả ĐM và TM) trong đó can thiệp mạch máu chỉ được thực hiện trên 7
ca (9,5%) còn 56 ca chỉ cắt ruột hoại tử, sau đó hoặc nối ruột hoặc đưa 2 đầu ra làm
HMNT.

Hình 5 Lấy huyết khối trong lòng mạch.
Trong số các ca không được can thiệp mạch máu (chỉ cắt ruột) 80% ghi chung
là tắc mạch mạc treo mà không ghi rõ tắc ĐM hay TM.
Tỷ lệ tử vong ở nhóm không can thiệp mạch máu là 27 ca/ 57ca (47,4%). Ở
nhóm can thiệp mạch máu tỷ lệ tử vong là 1/7 ca (14,3%).
Trong số 7 ca được can thiệp mạch máu có 4 ca lấy huyết khối ĐM và 3 ca lấy
huyết khối TM. Trong đó, 1 ca embolectomy ĐM MTTT và không phải cắt ruột (ruột
chưa hoại tử, chỉ phù nề và phục hồi). 1 ca mổ lần đầu không can thiệp mạch, chỉ cắt
ruột và ghi chung là tắc mạch mạc treo. Sau mổ 02 ngày, ruột hoại tử tiếp, lần 2 lấy
huyết khối TM (xác định trên CT scan chụp từ lần mổ đầu) và cắt tiếp đoạn ruột mới
hoại tử, ruột còn lại không hoại tử nữa. 1 ca tử vong do bệnh quá nặng , hoại tử ruột
nhiều (muộn).
Tất cả các ca sau can thiệp m.m đều đóng ruột ngay mà không cần đưa ra để
theo dõi, bn phục hồi tốt.
Có tới gần 1/3 số ca chẩn đoántắc mạch MT được xác nhận trong lúc mổ mà
không chụp CT scan trước mổ, chỉ định mổ là tắc ruột hoặc cấp cứu khác không phải
là tắc mạch mạc treo.
Khi có chẩn đoán tắc mạch mạc treo, kể cả trước mổ hoặc phát hiện trong mổ,
việc quan tâm tới vấn đề mạch máu còn chưa được đề cao, khá nhiều ca không chẩn
đoán tắc mạch trước mổ, nhiều ca CT scan rõ nhưng không đọc được bệnh lý tắc
mạch, không có ý định can thiệp mạch máu sau khi phát hiện tắc mạch mạc treo trong
mổ, ghi chung chung tắc mạch mạc treo mà không cần biết là ĐM hay TM
Tuy vậy, có tới trên 50% trường hợp không can thiệp mạch máu ổn định tốt và
xuất viện. Tuy nhiên, số còn lại phải mổ lại hoặc tử vong
Do số lượng can thiệp mạch máu còn quá ít trong tổng số các ca tắc mạch mạc
treo được phẫu thuật nhưng chúng tôi cũng có một vài bàn luận. Do việc can thiệp

m.m trong tắc mạch mạc treo còn nhiều tranh cãi nên việc can thiệp mạch máu còn
chưa được quan tâm, chưa có sự phối hợp tốt giữa PTV ngoại bụng và PTV mạch
máu. Số ca can thiệp m.m còn ít 7/56 ca (9,5%) tuy nhiên những ca này đều cho kết
quả tốt (trừ 1 ca quá nặng trong mổ). Có 1 ca can thiệp ĐM có huyết khối rõ trước khi
ruột hoại tử, 1 ca phẫu thuật lại do hoại tử ruột lại, lần 2 lấy huyết khối TM m.t thì kết
quả tốt, ruột không hoại tử tiếp nữa. Việc đọc CT scan để chẩn đoán xác định tắc ĐM
hoặc TM mạc treo trước mổ là hoàn toàn có thể. 7 ca can thiệp m.m đều được khẳng
định tắc ĐM hoặc TM m.treo trước mổ và trong mổ cho thấy CĐ chính xác. Khi cần
có thể chụp MS CT dựng hình, hình ảnh tắc mạch rất rõ. CT scan cũng cho thấy rõ
hình ảnh phù nề ruột, dịch trong lòng ruột và hình ảnh mất trương lực thành ruột. Siêu
âm có giá trị nhưng khi bụng chướng thì khó xác định. Chụp mạch máu (DSA)
thường chỉ cho thấy thì ĐM
KẾt luẬn
Việc can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo còn nhiều ý kiến khác nhau
(2,3,4,5,6). Việc chẩn đoán tắc ĐM hay TM mạc treo trước mổ là hoàn toàn có thể,
chẩn đoán loại trừ cũng chính xác. Việc can thiệp sớm về mạch máu (lấy huyết khối
ĐM, dùng chống đông cho TM) có thể ngăn chặn quá trình dẫn tới hoại tử ruột và
tránh được PT cắt ruột Khi đã có hoại tử ruột, việc can thiệp m.m (cả ĐM và TM) và
dùng thuốc chống đông sau mổ là an toàn nhất cho việc tránh hoại tử tiếp phần ruột
để lại không cắt, và không cần đưa đầu ruột ra để theo dõi. Kết quả can thiệp mạch
máu thường tốt nếu huyết khối giới hạn ở ĐM hoặc TM MTTT (6). Chiến lược xử trí
đối với tắc ĐM và TM có khác nhau nên không thể ghi chung là tắc mạch mạc treo
trong phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong còn cao trong những trường hợp chỉ cắt ruột mà
không can thiệp mạch máu (gần 50%). Cần đề cao vai trò chẩn đoán sớm, chẩn đoán
được tắc mạch mạc treo, ĐM hay TM trước mổ để chủ động và cần có sự phối hợp
tốt với PTV mạch máu vì việc can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo là cần
thiết.