VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS JIROVECI TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS pptx

VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS JIROVECI TRÊN
BỆNH NHÂN HIV/AIDS

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PcP) là bệnh cơ hội
thường chỉ gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV đã chuyển qua AIDS. Tại Việt Nam,
nghiên cứu về PcP trên cộng đồng này còn hạn chế.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
bị viêm phổi nhiễm trùng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) và mô tả đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của các trường hợp bệnh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang các trường
hợp nhiễm HIV/AIDS bị PcP trong số 225 ca nội soi phế quản ống mềm tại
BVBNĐ từ tháng 3 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006.
Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm
phổi nhiễm trùng là 56,4%. Đa số bệnh nhân nam (91,3%), tuổi trung bình 29 ± 6.
Có 99,2% trường hợp được xác định đã chuyển qua AIDS với CD4 trung bình là
33/mm
3
nhưng chỉ 65,4% bệnh nhân biết nhiễm HIV và 98,4% trường hợp không
điều trị dự phòng PcP trước nhập viện. 62,2% trường hợp đồng nhiễm tại phổi từ 1
đến 5 tác nhân khác (trực trùng kháng toan-cồn, vi trùng, vi nấm); 118 trường hợp
(93%) có bệnh đi kèm đa số là bệnh nhiễm trùng. Triệu chứng lâm sàng thường
gặp là sốt (93,7%) và ho (86,6%). X quang phổi ghi nhận 41,7% trường hợp có tổn
thương mô kẽ, 9,4% trường hợp không có tổn thương.
Kết luận: PcP là bệnh viêm phổi nhiễm trùng thường gặp nhất trên bệnh
nhân AIDS tại Tp.HCM. Bệnh thường đồng nhiễm nhiều tác nhân và thường có
bệnh đi kèm nên gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Cần quan tâm đến PcP
trong điều trị và dự phòng các bệnh viêm phổi nhiễm trùng trên bệnh nhân AIDS
tại Việt Nam.
ABSTRACT
Objectives:To determine the ratio of PcP in pulmonary infections for

HIV/AIDS patients at Hospital for Tropical Diseases and to describe clinical,
laboratory features, treatment of those cases.
Marterials and method: a cross-sectional study design was applied to
study HIV/AIDS patients who has been PcP of 225 cases with fiberoptic
bronchoscopy from March/2005 to March/2006 in Hospital for Tropical Diseases,
HoChiMinh City.
Results: The ratio of PcP in pulmonary infections for HIV/AIDS patients is
56.4%. The mean age of PcP patients was 29 ± 6 and most of them were male
(91.3%); 99.2% patients were in AIDS stage with the average CD4 count was 33
cells/ mm
3
; 65.4% knew they had infected HIV and 98.4% has not prevented PcP
before hospitalization; 62.2% were co-infected with from 1 to 5 other causative
pathogens (AFB, bacteria, fungi); 118 cases (93%) has other accompanied
diseases, most of them are infectious diseases.Fever(93.7%) and cough (86.6%)
are regular clinical symtoms. In chest X ray, there are 41.7% cases with interstitial
spaces, 9.4% cases without any lesions.
Conclusion: PcP is the most common pulmonary infections for AIDS
patients in HCMC.It often has co-infected causative pathogens and accompanied
diseases. These problems give a lots of difficulty in diagnosis and treatment. We
have to pay attention PcP in treatment and prophylaxis in pulmonary infections for
AIDS patients in Viet Nam.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Pneumocystis jiroveci được Carlos Chaga và Antonio Carini lần lượt phát
hiện trên chuột lang vào năm 1909, 1910 tại Barzil nhưng cả 2 ông đều lầm khi
cho rằng đó là 1 giai đoạn của chu trình phát triển Trypanosome. Năm 1912,
Delanoe (Viện Pasteur – Paris) xác định đó không phải là Trypanosome và đặt tên
là Pneumocystis carinii. Năm 2001, các P.carinii gây bệnh trên người được đổi
tên là P. jiroveci
(5)

. Bệnh viêm phổi do P.carinii trước đó có tên viết tắt là PCP
(Pneumocystis carinii pneumonia), sau khi đổi tên tác nhân vẫn viết tắt là PCP
hoặc PcP (Pneumocystis pneumonia)
(4)
.
PcP là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất trên bệnh
nhân nhiễm HIV/AIDS. Trước đại dịch AIDS, PcP rất hiếm gặp chỉ ghi nhận ở
những người suy dinh dưỡng nặng, người bị các bệnh ác tính hoặc dùng các thuốc
giảm miễn dịch kéo dài. Khi AIDS bùng phát, PcP gia tăng nhanh chóng tại các
nước công nghiệp phát triển. Việc áp dụng liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính
cao (HAART - Highly Active AntiRetroviral Therapy) ở các quốc gia công nghiệp
phát triển đã làm giảm đáng kể số mới mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội kết hợp
với AIDS, trong đó có PcP. Tuy vậy, PcP vẫn còn là bệnh chỉ điểm AIDS thường
gặp nhất trong cộng đồng người nhiễm HIV ở những quốc gia này. Ở các nước
đang phát triển, PcP vẫn được xem là một vấn đề sức khoẻ quan trọng dù số hiện
mắc của PcP thay đổi khá nhiều chủ yếu tùy thuộc vào khả năng chẩn đoán và sự
lưu tâm báo cáo ca bệnh ở các quốc gia, địa phương
(1),(5)
.
Tại Việt Nam, trước năm 2003 chỉ xác định được một vài trường hợp PcP
trên bệnh nhân AIDS ở BVBNĐ - Tp.HCM và Viện Y học lâm sàng các bệnh
nhiệt đới - Hà Nội
(8),(10)
. Năm 2003, trong một nghiên cứu tác nhân gây viêm phổi
trên 95 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có BK đàm âm thực hiện tại bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch -Tp.HCM sử dụng kỹ thuật rửa phế quản – phế nang qua nội soi cho
kết quả 51,6% là PcP
(11)
. Vấn đề đặt ra là tỉ lệ PcP có thật sự cao và bệnh cảnh
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh trên người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam như

thế nào nếu nghiên cứu với mẫu khảo sát lớn hơn và không giới hạn trong những
bệnh nhân BK đàm âm.
Để góp phần giải quyết vấn đề trên, nghiên cứu của chúng tôi được thực
hiện với mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm
trùng nhập viện tại BVBNĐ.
2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp
PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng nhập viện tại
BVBNĐ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng(VPNT) nhập
viện điều trị tại BVBNĐ trong thời gian nghiên cứu.
Cỡ mẫu: tính theo công thức

Z
2
(1- a/2)
.p.(1- p)
N =
d
2

Với:
Z: giá trị lấy từ phân phối chuẩn
a: mức ý nghĩa = 0,05 Þ Z
(1- a/2)
= 1,96

p: tỉ lệ PcP trên BN nhiễm HIV/AIDS bị VPNT theo nghiên cứu tại BV
Phạm Ngọc Thạch năm 2003 là 51,6%.
d: sai số cho phép 0.07
Cỡ mẫu tính được: 196
Cỡ mẫu nội soi nghiên cứu: 225 BN nhiễm HIV/AIDS bị VPNT
Tiêu chí đưa vào nghiên cứu
* BN ³ 18 tuổi, nhiễm HIV.
* Có ít nhất một triệu chứng cơ năng hô hấp (ho, khó thở, đau ngực) và/
hoặc có dấu hiệu tổn thương phổi trên X quang, được bác sĩ điều trị chẩn đoán
viêm phổi nhiễm trùng.
* Không có chống chỉ định nội soi phế quản ống mềm.
* BN đồng ý nội soi phế quản.
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm và xác định tác nhân gây bệnh
- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm được áp dụng là rửa phế quản – phế nang qua nội
soi phế quản ống mềm.
- Xác định tác nhân gây bệnh: miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn
dòng dương tính với P.jiroveci.

Hình 1. Miễn dịch huỳnh quang phát hiện P. jiroveci từ dịch rửa phế quản-
phế nang của BN nghiên cứu.
Chẩn đoán PcP
Các trường hợp nghiên cứu xác định dương tính với P.jiroveci.
Xác định nhiễm HIV/AIDS
Theo quy định của Bộ Y Tế Việt Nam
(3)
.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1

Qua xét nghiệm dịch rửa phế quản – phế nang của 225 ca nội soi phế quản
nghiên cứu, phát hiện 127 trường hợp dương tính với P. jiroveci. Như vậy tỉ lệ
PcP trên BN nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng tại BVBNĐ được xác
định qua nghiên cứu này là 56,4% (127/225).
Mục tiêu 2
Một số đặc điểm dân số – xã hội các trường hợp PcP
Đa số BN là nam (116 trường hợp, 91,3%), tuổi trung bình 29 ± 6; 99
(78%) trường hợp có tiền căn chích xì ke. Có 75 BN (59,1%) sống ở Tp.HCM, 22
trường hợp (17,3%) là học viên của các trung tâm cai nghiện trước khi nhập viện.
Ghi nhận 94 trường hợp (74%) có khám và điều trị tại trạm xá, bệnh viện trong
vòng 3 tháng trước nhập viện và 98,4% trường hợp không điều trị dự phòng PcP.
Đặc điểm lâm sàng các trường hợp PcP
Đa số BN có thời gian bệnh trước nhập viện hơn 7 ngày (88%), trung bình
26 ± 21 ngày. Sốt cao là nguyên nhân chủ yếu khiến BN nhập viện (74 trường
hợp, 58,3%), có thể kèm theo ho (51 trường hợp, 40,2 %). Sốt cũng là triệu chứng
thường gặp trên lâm sàng (119 trường hợp, 93,7%), 68% trường hợp là sốt cao kéo
dài. Các biểu hiện hô hấp của các trường hợp PcP được ghi nhận ở Bảng 1.
Bảng 1. Biểu hiện hô hấp của các trường hợp PcP (N=127)
Bi
ểu hiện
lâm sàng
Số
trường
hợp
Tỉ
lệ (%)
- Ho 110

86,6
- Ran bệnh lý

31 24,4
- Khó thở 23 18,1
- Đau ngực 10 7,9
-
Không có
triệu chứng hô hấp
14 11
Tình trạng đồng nhiễm từ 1 đến 5 tác nhân hô hấp khác ghi nhận trong 79
(62,2%) trường hợp. Có đến 118 (93%) trường hợp có bệnh đi kèm, đa số là bệnh
nhiễm trùng (Bảng 3). Các BN đều ở tình trạng suy giảm miễn dịch nặng nề với 126
(99,2%) trường hợp được xác định đã vào giai đoạn AIDS.
Bảng 2. Phân bố các tác nhân đồng nhiễm với P. jiroveci (N=127)
Tác nhân

Số
trường hợp

T
ỉ lệ
(%)
Vi trùng 48 37,8

Trực tr
ùng
kháng toan-cồn
33 26
Nấm 19 15
Bảng 3. Các bệnh đi kèm thường gặp (N=127)
Bệnh đi kèm

Số
trường
hợp
Tỉ
lệ (%)
Nấm lưỡi 84 66,1

Viêm gan 28 22
Viêm h
ạch ổ
bụng
26 20,5

Lao
(8 h
ạch, 4
màng phổi, 3 m
àng
não)
15
11,
8
Nhiễm tr
ùng
huyết
(3 vi trùng, 3
6 4,7
vi nấm)
Ap xe lách đa

ổ
6 4,7
Viêm màng
não do
Cryptococcus
neoformans
3 2,4
Viêm não do
Toxoplasma
3 2,4
Đặc điểm cận lâm sàng các trường hợp PcP
Các giá trị dung tích hồng cầu (DTHC), lympho bào, CD4 (/mm
3
máu) của
các trường hợp PcP được ghi nhận như sau (Bảng 4):
Bảng 4. DTHC, lympho, CD4 các trường hợp PcP

Trung
bình
Độ
lệch chuẩn
Trung
vị
Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
DTHC 28,6% 6,9% 28,9% 12,2% 46,3%

Lympho

742 499 640 75 2700
CD4* 33 35 23 1 157
* Chỉ thực hiện được trên 72 BN
X quang phổi

62 (48,9%)
28 (22%)
25 (19,7%)
12 (9,4%)
Không
Mô kẽ đơn thuần
Mô kẽ phối hỡp
Tổn thương khác

Biểu đồ. Phân bố tổn thương trên X quang phổi các trường hợp PcP
Trong các trường hợp PcP không đồng nhiễm với tác nhân hô hấp khác
(48/127 trường hợp: 37,8%) thì hình ảnh tổn thương trên X quang phổi cũng rất đa
dạng với đa số là tổn thương mô kẽ với 20/48 trường hợp (41,7%), trong đó 12/48
trường hợp tổn thương mô kẽ đơn thuần (25%), 8/48 trường hợp (16,7%) ở dạng
mô kẽ phối hợp.
Điều trị PcP và kết quả
Có 103/127 trường hợp được điều trị PcP với TMP-SMX liều cao (4 viên
960mg mỗi ngày). 24 trường hợp (18,8%) không được điều trị PcP với TMP-SMX
do bệnh nhân chưa có chẩn đoán xác định trước khi: chuyển sang chuyên khoa lao
(18 trường hợp), xuất viện (2 trường hợp), xin về (4 trường hợp). Kết quả điều trị
được trình bày tại Bảng 5.
Bảng 5. Kết quả điều trị
K
ết quả

điều trị
Tần
số
T
ỉ lệ
(%)
Đỡ, xu
ất
viện
63 49,6

Chuyển
chuyên khoa lao
44 34,6

Tử vong 6 4,7
Bỏ viện 6 4,7
Bệnh ch
ưa
ổn định xin về
8 6,4
Tổng cộng

127 100
BÀN LUẬN
Với cỡ mẫu là 225 bệnh nhân(BN)nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm
trùng được rửa phế quản – phế nang qua nội soi phế quản ống mềm để phân lập
tác nhân gây bệnh và dùng miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng để
chẩn đoán P.jiroveci, có thể đây là nghiên cứu có cỡ mẫu lớn nhất được áp dụng
kỹ thuật hiện đại để lấy bệnh phẩm hô hấp và chẩn đoán P.jiroveci so với các

nghiên cứu cùng loại tại Việt Nam
(2, 5,7,9,11)
.
Kết quả nghiên cứu cho thấy PcP đạt tỉ lệ khá cao 56,4%, phối hợp với kết
quả tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là 51,6% chứng tỏ PcP là bệnh viêm phổi
thường gặp nhất trên người nhiễm HIV/AIDS điều trị tại các bệnh viện ở Tp.Hồ
Chí Minh. Tỉ lệ này cao hơn so với kết quả các nghiên cứu thực hiện tại Thailand
và Philippines đã được công bố là từ 27% -30%
(1)
. Kết quả này đặt ra yêu cầu xử
trí lâm sàng và dự phòng tích cực đối với PcP ở người nhiễm HIV đã ở vào giai
đoạn AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng.
Các đặc điểm về giới, tuổi, chích xì ke, tiền căn khám và điều trị tại các cơ
sở y tế của những bệnh nhân PcP tương tự với đặc điểm của cộng đồng người
nhiễm HIV nhập viện tại BVBNĐ
(12)
. Hầu hết BN (98,4%) không được dự phòng
PcP dù 99,2% trường hợp đã vào giai đoạn AIDS. Đây có thể là lý do chính khiến
những BN này bị PcP và cho thấy tại thời điểm nghiên cứu, dự phòng PcP cho BN
AIDS chưa được quan tâm đúng mức.
Về lâm sàng, đa số BN (88%) có thời gian bệnh trước nhập viện trên 7
ngày, trung bình 26 ngày, điều này phù hợp với diễn tiến lâm sàng thường gặp của
PcP là bán cấp, kéo dài
(5,9,10)
. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của PcP trong
nghiên cứu này ít có tính đặc thù có thể do ảnh hưởng của đồng nhiễm, bệnh đi
kèm và triệu chứng của AIDS nên viêm phổi do P.jiroveci khó phân biệt với các
bệnh viêm phổi do tác nhân khác gây ra.
Tổn thương phổi ghi nhận trên X quang rất đa dạng, tuy đa số là tổn thương
mô kẽ (41,7%) nhưng mô kẽ đơn thuần cũng không nhiều (19,7%), các trường hợp

còn lại là tổn thương mô kẽ phối hợp hoặc các dạng tổn thương khác. Điều này có
thể do PcP có nhiều dạng tổn thương khác nhau trên X quang phổi tuy tổn thương
thường gặp là mô kẽ lan toả 2 bên
(6,10)
, mặt khác đó có thể là tổn thương phổi của
các tác nhân đồng nhiễm phối hợp nên.

Hình 2. PcP trên BN nghiên cứu có tổn thương trên X quang giống lao phổi
Đáng lưu ý là có 14 trường hợp (11%) không có biểu hiện hô hấp trên lâm
sàng, 12 trường hợp (9,4%) không ghi nhận hình ảnh tổn thương trên X quang
phổi. Các trường hợp như thế với tỉ lệ tương tự đã được ghi nhận trong các nghiên
cứu về PcP
(5,6,9)
. Trên thực tế, những trường hợp này thường gây khó khăn cho
chẩn đoán bệnh sớm.
Sự hiện diện của các tác nhân đồng nhiễm tại phổi cùng với P.jiroveci
(Bảng 2) dường như có liên quan đến tiền sử khám và điều trị tại các trạm xá, bệnh
viện trước đó của bệnh nhân, gợi ý khả năng nhiễm trùng hô hấp liên quan đến
bệnh viện.
Tình trạng hầu hết bệnh nhân bị PcP có số CD4 và lympho thấp (Bảng 4)
chứng tỏ bệnh nhân đã bị suy giảm miễn dịch nặng nề phù hợp với PcP là bệnh chỉ
điểm của AIDS
(3)
.
DTHC của nhiều bệnh nhân khá thấp có nhiều khả năng là biểu hiện của
AIDS hoặc các bệnh đi kèm hơn là biểu hiện của PcP.
Chỉ có 103/127 trường hợp PcP được điều trị đặc hiệu với TMP-SMX trong
đó có 18 trường hợp chuyển chuyên khoa lao cho thấy đến thời điểm nghiên cứu,
người thầy thuốc lâm sàng vẫn chưa có đánh giá đúng mức khả năng bị PcP cao và
tình trạng đồng nhiễm trên phổi bệnh nhân AIDS. Kết quả điều trị vì thế còn hạn

chế, chỉ có 49,6% trường hợp cải thiện lâm sàng xuất viện.
KẾT LUẬN
PcP là bệnh viêm phổi nhiễm trùng thường gặp nhất trên bệnh nhân AIDS
nhập viện tại Tp.HCM. Nhiều trường hợp đồng nhiễm các tác nhân hô hấp và có
bệnh đi kèm đa số là bệnh nhiễm trùng khiến cho các biểu hiện lâm sàng và X
quang đa dạng, ít đặc thù gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Kết quả nghiên
cứu cho thấy cần quan tâm đến PcP trong điều trị và dự phòng các bệnh viêm phổi
nhiễm trùng trên bệnh nhân AIDS tại Việt Nam.