nghiên cứu hiệu quả hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ ap trong ung thư vú giai đoạn iii

Đặt vấn đề
Ung th vú là loại ung th phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nớc trên thế giới.
Tỷ lệ mắc ung th vú chuẩn theo tuổi thay đổi từ 2 - 5/100.000 ngời ở Nhật Bản
và Mexico đến 30,4 39,4/100.000 ngời ở Đan Mạch, Iceland [1],[2]. Tại
Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc là 27,3/100.000 ngời, đứng đầu trong
các ung th ở nữ, trong khi ở miền Nam là 17,1/100.000 ngời, đứng thứ hai sau
ung th cổ tử cung [2],[3].
Ung th vú giai đoạn III với đặc điểm là bệnh lan rộng tại chỗ, di căn
hạch vùng, còn đợc gọi là ung th vú tiến triển tại chỗ (locally advanced breast
cancer). Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn này không mổ đợc. Nếu cố mổ sẽ
không lấy hết đợc mô bị ung th, bệnh tái phát và tiến triển nhanh hơn.
Trớc đây, ung th vú giai đoạn III không mổ đợc thờng đợc điều trị bằng xạ
trị đơn thuần hoặc xạ trị kết hợp phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm
chỉ đạt 20-25% [4],[5]. Trong những năm gần đây, hoá trị trớc phẫu thuật trở
thành một bớc tiến mới trong quản lý ung th vú giai đoạn III không mổ đợc.
Hoá trị giúp nhiều bệnh nhân chuyển từ không mổ đợc thành mổ đợc, thậm chí
bảo tồn đợc vú. Phơng pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát và đặc biệt tỷ lệ sống
thêm 5 năm đạt hơn 40% với các thuốc hoá chất thế hệ trớc và lên đến 75% với
các phác đồ thế hệ mới [6],[7],[8],[9],[10],[11].
Adriamycin là một trong các thuốc có hiệu quả cao nhất với ung th vú.
Thuốc cho tỷ lệ đáp ứng trên 40% khi dùng đơn độc và 70% khi phối hợp với
thuốc khác ở bệnh nhân cha điều trị hoá chất [12],[13]. Vì vậy, hầu hết các
phác đồ hoá chất cho ung th vú luôn có adriamycin. Trong những năm gần
đây, paclitaxel đợc phân lập từ vỏ cây thông đỏ Thái Bình Dơng (Taxus
brevifolia) đã cho hiệu quả vợt trội so với các thuốc thế hệ trớc trong điều trị
ung th vú. Khi sử dụng đơn độc, thuốc có tỷ lệ đáp ứng 56-62% trên bệnh
nhân cha điều trị hoá chất [14],[15]. Đây là tỷ lệ đáp ứng cao nhất mà một
1
thuốc có đợc đối với ung th vú. Việc phối hợp hai thuốc có hoạt tính cao nhất
khi dùng đơn độc và không kháng chéo là paclitaxel với adriamycin sẽ có thể
cho kết quả tốt nhất. Trong các nghiên cứu trên ung th vú di căn và trong điều

trị trớc mổ, phối hợp adriamycin với paclitaxel (phác đồ AP) cho tỷ lệ đáp ứng
đạt 58-94% với thời gian giữ đợc đáp ứng kéo dài [16],[17],[18].
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện cha có nghiên cứu đánh giá vai trò của
phác đồ AP trong điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật ung th vú. Đối với ung th vú
giai đoạn III không mổ đợc có những yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô
miễn dịch dự báo khả năng đáp ứng với điều trị hoá chất [11],[19],[20], [21],
[22],[23]. Đây là những vấn đề mới cần đợc quan tâm nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành đề tài
!""" với các mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP trong
ung th vú giai đoạn III không mổ đợc.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Từ đó, so sánh với các nghiên cứu trên các phác đồ hoá chất thế hệ trớc,
chúng tôi sẽ đa ra khuyến cáo, kiến nghị về áp dụng thực tiễn phác đồ AP
trong điều trị bổ trợ trớc mổ ung th vú giai đoạn III. Các yếu tố tiên lợng đợc
phát hiện sẽ là những công cụ hữu ích để các thầy thuốc và bệnh nhân đoán tr-
ớc diễn biến của bệnh tơng đối chính xác và có các phơng án điều trị thích hợp
theo các nhóm nguy cơ khác nhau.
2
#$%
Tổng quan
1.1. Dịch tễ học ung th vú
%&%&%&'(()*+
Ung th vú (UTV) là loại bệnh ung th phổ biến nhất và gây tử vong cao
nhất ở phụ nữ, chiếm 25% tỷ lệ chết do ung th ở các nớc phát triển [1],[24],
[25]. Nhìn chung trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Châu Âu, tỷ lệ mắc
thấp nhất ở các nớc Châu Phi và Châu á (Hình 1.1).
Hình 1.1. Tỷ lệ mắc trên 100.000 ngời ở các vùng trên thế giới [26].
Ung th vú có xu hớng tăng nhanh ở nhiều nớc. Ngời ta nhận thấy tỷ lệ
mắc UTV tăng gấp 2 lần so với những năm 50 của thế kỷ XX ở một số nớc có

nền công nghiệp phát triển mạnh trong các năm qua nh Nhật Bản, Singapore,
một số thành phố của Trung Quốc [2].
Mặc dù tỷ lệ mắc tăng nhng tỷ lệ tử vong vẫn giữ ở mức ổn định do
những tiến bộ về sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt đợc trong
điều trị, đặc biệt là điều trị toàn thân [2].
ở những nơi đợc sàng lọc thờng xuyên bằng chụp X quang tuyến vú,
UTV giai đoạn III hiếm khi vợt quá 5% số bệnh nhân đợc phát hiện. Những
vùng có điều kiện y tế kém, UTV ở giai đoạn này chiếm từ 30% đến 50% số
3
bệnh nhân [27]. Ung th vú viêm với tính chất lan toả nhanh nên phần lớn ở
giai đoạn III, chiếm từ 1% đến 3% các trờng hợp UTV mới chẩn đoán [28].
%&%&,&'(()*!- )
Tại Việt Nam, UTV cũng đứng đầu trong các ung th ở nữ về tỷ lệ mắc.
Theo ghi nhận ung th ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc UTV
năm 2003 ớc tính khoảng 17,4/100.000 ngời [2],[3].
Đối với UTV giai đoạn III vẫn còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu, hiện
chúng tôi cha có số liệu về tỷ lệ bệnh nhân trong giai đoạn này.
1.2. Bệnh sinh ung th vú
Đa số các trờng hợp UTV xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mô lót mặt
trong thuỳ hoặc ống dẫn sữa của tuyến vú. Các ung th xuất phát từ các thành
phần khác của tuyến vú rất hiếm gặp. Do vậy, khi nhắc đến UTV là nói đến
ung th biểu mô (UTBM) của vú. Các tế bào biểu mô này bị ung th hoá, nhân
lên với tốc độ khoảng 60 ngày một chu kỳ. Ban đầu, các tế bào nhân lên nhng
cha phá vỡ ra ngoài màng đáy. Nếu bệnh đợc phát hiện ở giai đoạn này, ngời
ta gọi là UTBM tại chỗ. Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy, trở thành
ung th xâm nhập. Từ ổ ung th nguyên phát, bệnh lan rộng bằng các cách sau:
Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp thờng phân nhánh, cho
hình ảnh hình sao đặc trng khi phẫu tích bệnh phẩm và trên phim chụp X-
quang vú. Nếu không điều trị, u sẽ phát triển ra da ở nông và cân cơ ngực ở
sâu.

Phát triển dọc theo các ống trong tuyến vú: có thể gây tổn thơng
toàn bộ vú, điển hình là UTV viêm.
Theo đờng bạch huyết: nhờ mạng lới mạch bạch huyết dày đặc,
UTV lan tới các chặng hạch trong đó hạch nách là vị trí hay gặp bởi là vị trí
chính dẫn lu dịch, bạch huyết của vú. Từ đây tế bào ung th tiếp tục đi lên các
hạch thợng đòn rồi đi vào hệ tĩnh mạch. Các hạch vú trong cũng thờng bị di
căn, sau đó tới các hạch trung thất.
4
Theo đờng máu: thờng tới xơng, phổi, gan, não. Khoảng 20-30%
các bệnh nhân hạch nách âm tính nhng có di căn xa chứng tỏ di căn theo đờng
máu là chủ yếu ở các bệnh nhân này.
1.3. Xếp giai đoạn ung th vú
%&.&%&/01+ !2304!5678'9:
Bảng 1.1. là hệ thống xếp giai đoạn mới nhất (năm 2009) của Hiệp hội
Phòng chống Ung th Quốc tế (UICC) do Uỷ ban Liên kết chống Ung th Hoa
Kỳ (AJCC) đề xuất [29],[30].
Bảng 1.1. Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú của UICC- 2009
T: U nguyên phát
T
x
Không đánh giá đợc có u nguyên phát hay không
T
0
Không có u nguyên phát
T
is
UTBM tại chỗ, UTBM nội ống, UTBM thuỳ tại chỗ, bệnh
Paget núm vú không có u
T
1

U có đờng kính lớn nhất 2cm
T
1mic
Vi xâm nhập đờng kính lớn nhất 0,1cm
T
1a
U có đờng kính lớn nhất > 0,1cm và 0,5cm
T
1b
U có đờng kính lớn nhất > 0,5cm và 1cm
T
1c
U có đờng kính lớn nhất > 1cm và 2cm
T
2
U có đờng kính lớn nhất > 2cm và 5cm
T
3
U có đờng kính lớn nhất > 5cm
T
4
U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thớc nào (thành
ngực gồm xơng sờn, cơ gian sờn, cơ răng ca trớc, không
tính cơ ngực)
T
4a
U xâm lấn thành ngực
T
4b
Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có các nốt trên da

vú cùng bên
T
4c
Biểu hiện cả T
4a
và T
4b
T
4d
UTBM viêm
5
Bảng 1.1. Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú của UICC- 2009 (tiếp)
N : Hạch vùng
N
x
Không đánh giá đợc di căn hạch vùng (đã lấy bỏ trớc đó)
N
0
Không di căn hạch vùng
N
1
Di căn hạch nách cùng bên di động
N
2
Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di
căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch nách
N
2a
Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau
N

2b
Di căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch
nách
N
3
Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch
nách cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di
căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch thợng đòn cùng
bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú trong
cùng bên.
N
3a
Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên
N
3b
Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
N
3c
Di căn hạch thợng đòn cùng bên
M : Di căn xa
M
x
Không xác định đợc di căn xa hay không
M
0
Không di căn xa
M
1
Có di căn xa
%&.&,&;+ !<=)>5

6
Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, các giai đoạn của UTV đợc nhóm
lại nh trình bày trong Bảng 1.2. Cách phân loại mới xếp thêm giai đoạn III
C
đ-
ợc tách ra từ một nhóm của III
B
cũ.
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn ung th vú
? ! '9$
0
T
is
N
0
M
0
I
T
1
N
0
M
0
II
A
T
0
N
1

M
0
T
1
N
1
M
0
T
2
N
0
M
0
II
B
T
2
N
1
M
0
T
3
N
0
M
0
III
A

T
0
N
2
M
0
T
1
N
2
M
0
T
2
N
2
M
0
T
3
N
1
M
0
T
3
N
2
M
0

III
B
T
4
N
0
M
0
T
4
N
1
M
0
T
4
N
2
M
0
III
C
T bất kỳ, N
3
, M
0
IV
T bất kỳ, N bất kỳ, M
1
%&.&.&@ !""")53A)

Phân chia giai đoạn nói trên có ý nghĩa nhiều trong tiên lợng bệnh. Tuy
vậy, đối với UTV giai đoạn III, cách phân chia trên cha sát với thực tế điều trị.
Trong điều trị, các trờng hợp UTV giai đoạn III cần chia ra loại mổ đợc và
7
không mổ đợc. Ngời ta còn gọi UTV giai đoạn III không mổ đợc là UTV tiến
triển tại chỗ.
Haagensen và Stout đã phân định những trờng hợp mà phẫu thuật cắt
tuyến vú triệt căn có kết quả thấp, nguy cơ tái phát cao [31]. Các đặc điểm của
UTV giai đoạn III không mổ đợc nh sau:
- Phù da lan rộng trên 1/3 vú
- Loét da rộng
- Có các nốt vệ tinh
- Ung th vú viêm
- Khối u cố định thành ngực
- Khối u cạnh xơng ức, với nhiều khả năng di căn hạch vú trong
- Phù cánh tay
- Hạch nách từ 2,5 cm trở lên
- Hạch nách dính cấu trúc sâu của nách
- Di căn hạch thợng đòn cùng bên
Nh vậy, tơng ứng với hệ thống xếp giai đoạn TNM có thể phân chia nh
sau:
- Giai đoạn III không mổ đợc: gồm hầu hết các trờng hợp của giai đoạn
III, cụ thể nh sau:
Tổn thơng tại vú không cho phép mổ:
+ Tất cả các trờng hợp T
4a
, T
4c
, T
4d

, N bất kỳ, M
0
.
+ Các trờng hợp T
4b
có phù, loét da rộng, có nhiều nốt vệ tinh trên da với
tổn thơng da rộng hơn 1/3 vú, N bất kỳ, M
0
.
Tổn thơng tại hạch không cho phép mổ
+ Tất cả các trờng hợp T bất kỳ, N
2b
, N
3
, M
0
.
+ Các trờng hợp T bất kỳ, N
2a
, M
0
có hạch cố định hoặc đờng kính khối
hạch 2,5cm hoặc gây phù cánh tay.
- Giai đoạn III mổ đợc: u nguyên phát và hạch đều không dính với mô
xung quanh, gồm một số trờng hợp giai đoạn III
A
: T
3
N
1

M
0
và các trờng hợp
8
chọn lọc trong số N
2a
(T
0
N
2a
M
0
, T
1
N
2a
M
0
, T
2
N
2a
M
0
, T
3
N
2a
M
0

) có các hạch nách
dính nhau nhng di động, kích thớc khối hạch dới 2,5cm. Các trờng hợp khối u
xâm lấn da ít (1/3 vú), có thể khâu kín vết mổ sau cắt bỏ và hạch nách di động
cũng có thể mổ đợc. Các trờng hợp này đợc chọn lọc trong số T
4b
N
0
M
0
,
T
4b
N
1
M
0
và T
4b
N
2a
M
0
.
1.4. Điều trị ung th vú
Điều trị UTV theo khoa học hiện nay bao gồm các biện pháp sau:
%&B&%&#$!C4!D
1.4.1.1. Phẫu thuật
- Phẫu thuật bảo tồn: chỉ cắt rộng vùng mô có u và vét hạch nách bên vú
tổn thơng. Phẫu thuật bảo tồn chỉ đợc thực hiện khi khối u nhỏ, đơn ổ, không
ở vùng trung tâm. Phơng pháp giúp giữ đợc tuyến vú, có ý nghĩa về thẩm mỹ.

- Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: cắt toàn bộ tuyến vú, để lại cơ
ngực, vét hạch nách bên vú tổn thơng. Phơng pháp hạn chế tàn phá so với phẫu
thuật cắt tuyến vú triệt căn theo Halsted trớc đây (cắt cả các cơ ngực tới sát x-
ơng sờn).
- Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ bằng các phơng pháp
khác nhau (vạt cơ, đặt túi nớc muối sinh lý v.v.).
- Phẫu thuật sạch sẽ: loại bớt tổn thơng tại vú ở giai đoạn muộn, đặc biệt
các tổn thơng loét dai dẳng, ảnh hởng chất lợng sống của bệnh nhân.
- Phẫu thuật triệu chứng: cố định xơng gãy
1.4.1.2. Xạ trị
Phơng pháp sử dụng bức xạ I-on hoá năng lợng cao tác động vào tổn thơng
(u, hạch) hoặc vùng còn nhiều tế bào ung th sau mổ. Đây là phơng pháp điều
trị tại chỗ, tại vùng. Các phơng pháp xạ trị trong UTV bao gồm:
- Xạ trị sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: xạ trị thành ngực và
hạch vùng, đợc chỉ định cho các trờng hợp có u >5cm và/hoặc > 3 hạch nách
dơng tính nhằm giảm thiểu tái phát tại chỗ, tại vùng. Với các trờng hợp 1-3
9
hạch nách dơng tính, ngoại trừ u > 5cm, xạ trị đợc chỉ định chỉ cho các trờng
hợp <45 tuổi và có xâm lấn mạch trên vi thể.
- Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn: sau phẫu thuật bảo tồn, nhất thiết phải xạ
trị để tránh tái phát tại chỗ. Thông thờng cần xạ trị toàn bộ phần tuyến vú còn
lại và tăng cờng liều tại diện u. Nếu có di căn hạch sẽ xạ trị hạch vùng.
- Xạ trị triệu chứng: giúp chống đau, chống chảy máu v.v.
%&B&,&#$5=
Các phơng pháp này đợc sử dụng cho bệnh lan tràn ở nhiều vị trí trong cơ
thể mà các phơng pháp điều trị tại chỗ không còn khả năng kiểm soát. Do vậy,
ban đầu ngời ta chỉ áp dụng đối với các trờng hợp bệnh di căn. Sau này, các
nghiên cứu đã cho thấy các ổ vi di căn đã tồn tại ở bệnh nhân UTV giai đoạn
sớm. Do vậy, hiện nay điều trị toàn thân đợc áp dụng cho hầu hết các giai
đoạn của UTV.

1.4.2.1. Hoá trị
Sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ
thể ngời bệnh. Hoá trị có thể đợc sử dụng theo những cách sau:
- Hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, mọi tổn thơng đại thể (u và
hạch) đã đợc lấy bỏ, hoá trị giúp tiêu diệt các ổ vi căn còn tồn tại trên cơ thể
bệnh nhân, làm giảm nguy cơ tái phát, di căn sau này, cải thiện thời gian sống
của bệnh nhân.
- Hoá trị cho bệnh di căn: làm giảm lợng tế bào u trên cơ thể bệnh nhân,
giảm kích thớc các tổn thơng, do đó làm chậm quá trình tiến triển của bệnh.
Hoá trị ở giai đoạn này nhằm giảm triệu chứng, cải thiện chất lợng sống và
thời gian sống của bệnh nhân.
- Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật: sử dụng hoá trị trớc mổ để làm giảm lợng
tế bào u tại chỗ, tại vùng và cả các vị trí ở xa (vi di căn xa). Kết quả là khối u
và hạch tại chỗ tại vùng thoái lui, làm cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Bên cạnh
đó cũng làm giảm nguy cơ tái phát, di căn, tăng thời gian sống cho bệnh nhân
10
nhờ tiêu diệt cả các vi di căn. Hoá trị bổ trợ trớc mổ sẽ đợc trình bày kỹ lỡng ở
phần tiếp theo và là chủ đề chính trong nghiên cứu này.
1.4.2.2. Điều trị nội tiết
Khoảng 70% các trờng hợp UTV nhạy cảm với điều trị nội tiết. Đó là các
trờng hợp tế bào u có thụ thể estrogen (estrogen receptor-ER) và/hoặc thụ thể
progesteron (progesteron receptor-PR) dơng tính, gọi chung là thụ thể nội tiết
dơng tính. Nội tiết tố nữ của bệnh nhân gắn với thụ thể tại tế bào u và hoạt hoá
các gen thúc đẩy quá trình tăng sinh tế bào. Do vậy, điều trị nội tiết có thể
bằng 2 cách:
- Loại bỏ nội tiết tố nữ: Cắt buồng trứng (bằng phẫu thuật hoặc xạ trị),
hoặc dùng các chất đồng vận hoặc đối vận GnRH (Gonadotropin releasing
hormone) để ức chế buồng trứng không sản xuất nội tiết tố nữ, hoặc dùng các
thuốc ức chế men aromatase (làm cho androgen không chuyển thành estrogen
đợc). Trong quá khứ, ngời ta còn cắt tuyến yên, cắt tuyến thợng thận để đạt đ-

ợc loại bỏ nội tiết tố nữ.
- Dùng các thuốc cạnh tranh với estrogen tại thụ thể ở tế bào u.
Điều trị nội tiết có thể đợc sử dụng cả điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, bổ trợ
trớc phẫu thuật và cho bệnh di căn.
1.4.2.3. Điều trị sinh học
Gần đây các kháng thể đơn dòng kháng thụ thể yếu tố phát triển biểu bì
ngời số 2 (human epidermal growth factor receptor 2 - HER2), các thuốc ức
chế tyrosine kinase, các thuốc ức chế mTOR (mammalial target of rapamycin)
giúp chúng ta có thêm các vũ khí mới chống lại UTV. Các thuốc này khá đắt
so với điều kiện nớc ta hiện nay.
1.5. Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật trong ung th vú
%&E&%FG
1.5.1.1. Định nghĩa
Điều trị bổ trợ trớc là phơng pháp điều trị trớc phơng pháp điều trị ban
đầu làm cho điều trị ban đầu dễ dàng hơn.
11
So với điều trị bổ trợ: Điều trị bổ trợ là phơng pháp điều trị sau phơng
pháp điều trị ban đầu nhằm tăng cơ hội chữa khỏi.
Phơng pháp điều trị ban đầu ở đây là phơng pháp kinh điển hoặc phơng
pháp chính hoặc phơng pháp quan trọng nhất đã đợc xác định. Thông thờng
điều trị ban đầu trong ung th là phẫu thuật nhng cũng có thể là xạ trị nh trong
ung th tiền liệt tuyến.
Trong điều trị UTV, một số tác giả còn gọi hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật
là hoá trị tân bổ trợ, hóa trị tiền phẫu, hóa trị tấn công hoặc hoá trị ban
đầu.
1.5.1.2. Các phơng pháp điều trị bổ trợ trớc
Hiện nay, các phơng pháp thờng dùng để điều trị bổ trợ trớc thờng là:
+ Hoá trị
+ Xạ trị
+ Điều trị nội tiết

Đôi khi ngời ta phối hợp hai phơng pháp trong điều trị bổ trợ trớc.
Các phơng pháp điều trị bổ trợ trớc khác đang đợc nghiên cứu:
+ Kháng thể đơn dòng
+ Các thuốc ức chế tyrosine kinase
+ Các thuốc ức chế mTOR
+ Hoá trị kết hợp tăng nhiệt độ tại chỗ
+ Hoá trị liều cao
%&E&,&H>IJ
Hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật đã đợc bắt đầu thử nghiệm vào cuối những
năm 1960 trên những bệnh nhân UTV không mổ đợc nhng đến những năm
1970 mới có báo cáo kết quả. Khi đó ngời ta đã biết tới adriamycin
(doxorubicin) thuộc nhóm anthracycline là thuốc có hoạt tính mạnh trong
UTV và đã thử phối hợp adriamycin với các thuốc khác. Một trong những
nghiên cứu tiên phong do De Lena và cộng sự (CS) (1978) tiến hành đã cho
thấy tỷ lệ đáp ứng tới 70% với phác đồ AV (adriamycin và vincristine), trong
12
đó đáp ứng hoàn toàn 15,5%, đáp ứng một phần 54,5% và có cải thiện 19%
[32].
Từ đó các báo cáo liên tiếp ra đời, ghi nhận hiệu quả của chiến lợc điều
trị này. Đồng thời các nhà nghiên cứu cũng xác định đợc các phác đồ có hiệu
quả nhất với thuốc quan trọng là adriamycin. Các thuốc đợc sử dụng kết hợp
với adriamycin thờng là cyclophosphamide và 5 fluorouracil (5 FU). Phần lớn
bệnh nhân (60% đến 80%) đã đạt đợc thoái lui u nguyên phát và hạch vùng di
căn [22],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]. Gần đây một số tác giả
nghiên cứu sử dụng các thuốc thuộc nhóm taxane (hiện gồm paclitaxel và
docetaxel) phối hợp với các thuốc hoá chất khác (thờng là anthracycline) hoặc
khi bệnh đã kháng với các phác đồ nói trên hoặc sử dụng ngay từ đầu [16],
[41],[42].
Chỉ một vài bệnh nhân đạt đáp ứng không đều (đáp ứng ở u nguyên phát
nhng không đáp ứng ở hạch vùng hoặc ngợc lại) còn hầu hết mức độ đáp ứng

nh nhau ở tất cả các vị trí bệnh [8],[43],[44]. Đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng
đạt đợc ở 10% đến 20% bệnh nhân ở hầu hết thử nghiệm [8],[33],[34], [36],
[45],[46]. Tỷ lệ sống 5 năm của các bệnh nhân đợc điều trị phơng pháp này
đạt hơn 40% [8],[9],[10],[11].
%&E&.&#J)K
Về lý thuyết, hóa trị bổ trợ trớc mổ có một số u điểm và nhợc điểm (Bảng
1.3). Trên thực tế, các u điểm vợt xa các nhợc điểm, và chỉ một vài bệnh nhân
bệnh vẫn tiến triển trong khi điều trị [35],[47]. Hai u điểm nổi bật trên lâm
sàng của chiến lợc này là:
1. Theo dõi đợc đáp ứng của bệnh với điều trị qua đo đạc u, hạch trong
quá trình điều trị.
2. Giảm giai đoạn bệnh giúp phẫu phuật dễ dàng, thậm chí bảo tồn vú.
13
Bảng 1.3. Các u điểm và nhợc điểm của hóa trị bổ trợ trớc mổ
LJ) J)
Bắt đầu điều trị toàn thân sớm
Ngăn hiện tợng bùng phát bệnh sau
phẫu thuật
Đa hoá chất đợc tới u, hạch qua hệ
thống mạch còn nguyên vẹn
Đánh giá đợc đáp ứng
Hạ thấp giai đoạn của u nguyên phát
và hạch di căn
Điều trị triệt căn tại vùng cần ít hơn
Có thể bảo tồn vú
Là mô hình sinh học tốt để đánh giá
các tác dụng của hoá chất lên khối u
Làm chậm điều trị tại chỗ đối với
những ngời không đáp ứng
Sinh ra hiện tợng kháng thuốc

Phải dùng hoá chất cho một khối l-
ợng u lớn
Chỉ xếp giai đoạn đợc trên lâm sàng,
không chính xác
Có thể làm tăng nguy cơ các biến
chứng phẫu thuật và xạ trị
%&E&B&F>
1.5.4.1. Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng
Khối u vú và hạch vùng nằm ở nông nên có thể dễ dàng đo đạc trên lâm
sàng khi sử dụng thớc hoặc compa đo. Kết hợp khám thực thể với chụp X-
quang vú hoặc siêu âm vú để có kết quả đo đợc sát với kết quả của mô bệnh
học cũng nh giảm tỷ lệ sai số trong quá trình theo dõi đáp ứng với hoá chất
[48]. Tuy nhiên chụp X-quang vú cần ép tuyến vú để dàn mỏng mô. Điều này
làm kích thớc khối u bị thay đổi. Mặt khác, việc ép một tuyến vú có khối u lớn
thậm chí doạ vỡ là điều khó khăn và nên hạn chế. Gần đây, chụp cộng hởng từ
giúp đánh giá đáp ứng chính xác hơn nh giá thành còn cao [49],[50],[51]. Các
phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác giúp loại trừ di căn xa xuất hiện trong
quá trình điều trị.
14
Để đánh giá đáp ứng với hoá trị liệu trên lâm sàng, ngời ta sử dụng Tiêu
chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria In Solid
Tumors- RECIST). Phơng pháp đợc Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung th
châu Âu, Viện ung th quốc gia Mỹ và Nhóm thử nghiệm lâm sàng Viện ung
th quốc gia Canada họp thống nhất và đề xuất. Ngày nay, hầu hết các thử
nghiệm lâm sàng dùng tiêu chuẩn này để đánh giá kết quả điều trị các u đặc
[52].
1.5.4.2. Đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học
Nhiều hệ thống phân loại đã đợc phát triển để tìm tơng quan giữa đáp
ứng mô bệnh học với thời gian sống thêm. Tất cả các hệ thống chia ra đáp ứng
hoàn toàn và không đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Trong hầu hết các

hệ thống, đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học đòi hỏi không có ung th xâm
nhập ở vú. Trong các hệ thống bao gồm các hạch bạch huyết, các hạch cũng
phải không có ung th biểu mô mới đợc coi là đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh
học. Số lợng của các loại đáp ứng mô bệnh học thay đổi giữa các nghiên cứu,
thậm chí có hệ thống trong đó đáp ứng đợc biểu thị nh một biến số liên tục.
Không có phơng pháp đánh giá đáp ứng duy nhất nào đợc chứng minh là tốt
hơn trong dự báo kết cục lâm sàng. Sau đây chúng tôi phân tích là một số hệ
thống đánh giá.
Ph ơng pháp Chevallier
Hệ thống này xếp thành 4 nhóm trong đó có một nhóm là đáp ứng một
phần [53]. Các tác giả đã phân tách ra UTBM tại chỗ còn tồn tại (nhóm 2) với
các trờng hợp không còn UTBM (nhóm 1). Hầu hết các hệ thống đều gộp hai
nhóm này lại và coi là đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Khi phân tích về
ý nghĩa tiên lợng, ngời ta thấy chỉ có nhóm 1 có tiên lợng tốt hơn các bệnh
nhân ở nhóm 2 trong khi nhóm 2 có tiên lợng không cao hơn các nhóm còn lại
đáng kể.
15
Hệ thống NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project) B-18
Đây là hệ thống đợc sử dụng trong nghiên cứu lớn nhất về so sánh hoá trị
bổ trợ trớc phẫu thuật với hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật có mã số NSABP B-18.
Ngời ta phân ra 3 loại đáp ứng với một loại là đáp ứng một phần. Di căn hạch
đợc phân tích riêng. Kết quả phân tích cho thấy các loại đáp ứng liên quan với
thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ [54].
Hệ thống xếp độ Miller-Payne
Đáp ứng đợc chia thành năm độ dựa trên việc so sánh lợng tế bào u trớc
và sau điều trị và đối chiếu với thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm
toàn bộ [55]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng đáp ứng độ 4 (gần nh đáp ứng hoàn
toàn) có tiên lợng xấu hơn so với độ 5 (đáp ứng hoàn toàn), cung cấp bằng
chứng là mức độ này của đáp ứng cần đợc coi nh một nhóm riêng. Tuy nhiên,

hệ thống này không bao gồm đáp ứng tại hạch cho phân loại của đáp ứng hoàn
toàn trên mô bệnh học. Vì vậy, những bệnh nhân với đáp ứng độ 4 có thể có u
tồn d trong các hạch.
Hệ thống gánh nặng ung th tồn d
Hệ thống này đợc phát triển để tính gánh nặng ung th tồn d (residual
cancer burden- RCB) ở 382 bệnh nhân trong hai nhóm điều trị khác nhau để
dự báo sống thêm không tái phát xa [56]. Hệ thống này sử dụng lợng tế bào
ung th biểu mô xâm nhập tồn d đợc phân bố trên nền u, số lợng các hạch có di
căn và kích thớc di căn lớn nhất đợc kết hợp theo thuật toán để cung cấp một
thông số liên tục của đáp ứng. Các bệnh nhân với bệnh tồn d tối thiểu (RCB-I)
có tỷ lệ sống thêm 5 năm giống với những bệnh nhân với đáp ứng hoàn toàn
trên mô bệnh học (RCB-0), bất kể loại hoá chất đợc sử dụng. Trái lại, bệnh tồn
d lan rộng (RCB-III) có tiên lợng xấu, đặc biệt những bệnh nhân không điều
trị nội tiết bổ trợ. Đáng chú ý, những bệnh nhân có đáp ứng trung bình với hóa
16
trị (RCB-II) lại có lợi ích sống thêm từ điều trị nội tiết sau đó. Tuy nhiên, hệ
thống này đòi hỏi một công thức tính toán hoặc nhập thông số trên trang web
của Trung tâm Ung th MD Anderson để tính điểm và phân loại RCB.
Khoảng 2/3 số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng có đáp ứng
hoàn toàn về mô bệnh học. Ngợc lại, khi hồi cứu cũng có 1/3 số bệnh nhân
đáp ứng hoàn toàn về mô học mà trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh
đánh giá cha đáp ứng hoàn toàn [8],[33],[34],[36],[45]. Xác định cẩn thận đáp
ứng hoàn toàn sau hoá trị tấn công là rất quan trọng bởi vì các bệnh nhân
trong nhóm này có tiên lợng tốt hơn rõ so với các bệnh nhân đạt đợc đáp ứng
thấp hơn hoặc không đáp ứng [9],[38],[57]. Hơn nữa, những bệnh nhân này
hoàn toàn có thể bảo tồn đợc vú, thậm chí không cần phẫu thuật.
%&E&E&'M N+K
Các nghiên cứu thờng ấn định số đợt hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật trong
khoảng từ 3 đến 6 đợt. Tuy vậy một số nhóm nghiên cứu đã điều trị dài hơn.
Swain và CS (1987) đã điều trị hoá chất trớc mổ phác đồ có anthracycline cho

đến khi đạt đợc đáp ứng tối đa. Một số bệnh nhân đạt đợc thoái giảm u tối đa
sau 1 đợt hoá trị nhng có bệnh nhân cần tới 8 tháng điều trị để đạt đợc kết quả
này [40]. Bên cạnh vấn đề đáp ứng, ngời ta cần quan tâm đến độc tính khi
dùng hoá chất kéo dài, đặc biệt là các anthracycline với độc tính tích luỹ trên
tim. Các nghiên cứu về hoá trị bổ trợ cũng đã cho thấy, nếu số đợt hoá trị có
anthracycline vợt quá 6 sẽ không làm tăng thời gian sống thêm toàn bộ của
bệnh nhân trong khi tăng nguy cơ suy tim ứ huyết.
%&E&O&>I6P
Nhiều phác đồ khác nhau đã đợc nghiên cứu trong hóa trị trớc mổ. Tuy
vậy, các thuốc thuộc nhóm anthracycline vẫn đóng vai trò quan trọng trong
phần lớn các phác đồ. Nhóm anthracycline hiện gồm 4 thuốc khác nhau nhng
2 thuốc đợc sử dụng trong UTV là adriamycin và epirubicin. Thông thờng ng-
ời ta phối hợp một anthracycline với cyclophosphamide và có thể thêm 5 FU.
Phác đồ CMF (cyclophosphamide, methotrexate và 5 FU) cũng đã đợc sử
17
dụng riêng, hoặc xen kẽ, hoặc kế tiếp với adriamycin [46],[58],[59]. Phác đồ
CMF không có anthracycline nên kết quả thờng thấp hơn so với phác đồ có
anthracycline nhng ít độc hơn đặc biệt là với tim nên có thể sử dụng cho bệnh
nhân cao tuổi hoặc có bệnh tim kèm theo.
Paclitaxel, một thuốc mới thuộc nhóm taxane, đợc chiết xuất từ vỏ cây
thông đỏ Thái Bình Dơng (Taxus brevifolia). Với cơ chế tác dụng khác hẳn
các loại thuốc chống ung th thế hệ trớc, paclitaxel thúc đẩy tạo thành các vi
quản bền vững, làm cho tế bào ung th không phân chia đợc và chết theo chơng
trình. Khi dùng paclitaxel đơn chất trong UTV di căn, tỷ lệ đáp ứng đạt tới
56%-62%, trong khi adriamycin là thuốc có hiệu quả cao nhất ở thế hệ trớc
cũng chỉ cho tỷ lệ đáp ứng 40% [12],[14],[15]. Thuốc không kháng chéo với
nhóm anthracycline và cho tỷ lệ đáp ứng 32%-38% khi dùng đơn chất ở các
trờng hợp đã thất bại với anthracycline [60],[61]. Trong điều trị bổ trợ trớc
mổ, paclitaxel đơn chất cho tỷ lệ đáp ứng tới 80,2%, trong khi phác đồ phối
hợp 3 thuốc FAC (5 FU, adriamycin, cyclophosphamide) cũng chỉ đạt tỷ lệ

đáp ứng là 80% [62]. Khi phối hợp paclitaxel với adriamycin (phác đồ AP), tỷ
lệ đáp ứng lên tới 89% [41]. Trớc đây, khi cha có các thuốc nhóm taxane,
phác đồ đợc nhắc đến trong UTV là FAC bởi đây là phác đồ có hiệu quả cao
nhất lúc đó. Phác đồ AP ra đời đã cho thấy hiệu quả vợt trội so với phác đồ
FAC trong khi các độc tính không tăng lên đáng kể. Ngoài paclitaxel, nhóm
taxane còn có docetaxel cũng có hoạt tính cao trong UTV. Trong điều trị bổ
trợ trớc phẫu thuật, ngời ta hay phối hợp docetaxel với adriamycin (phác đồ
AT) hoặc docetaxel, adriamycin và 5 FU (phác đồ TAC). Mặc dù các phác đồ
này cho tỷ lệ đáp ứng tơng đơng, thậm chí cao hơn AP một chút nhng các độc
tính, đặc biệt là giảm bạch cầu hạt có sốt, nhiễm trùng, giảm tiểu cầu, tiêu
chảy, thậm chí tử vong liên quan điều trị có tỷ lệ khá cao đã làm hạn chế việc
sử dụng các phác đồ có docetaxel này.
Các thuốc hoá chất khác nh carboplatin, cisplatin, vinorelbine v.v cũng
đợc nghiên cứu điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật. Tuy nhiên, các thuốc này có
18
hiệu quả thấp hơn nên thờng đợc áp dụng khi có chống chỉ định hoặc không
thể sử dụng các thuốc anthracycline hoặc taxane (không có sẵn tại cơ sở y
tế ).
Trong những năm gần đây, các loại thuốc điều trị đích đã đợc đa vào
nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật. Thông thờng các
thuốc này cần phải kết hợp với thuốc hóa chất. Các thuốc điều trị đích có chi
phí rất cao. Trong điều kiện hiện nay, điều trị đích không thể áp dụng cho
phần lớn bệnh nhân.
%&E&Q&-RK +<G
!"""3A)
Trong UTV giai đoạn III không mổ đợc, hoá trị cần phối hợp với các ph-
ơng pháp phác nh phẫu thuật, xạ trị, nội tiết nhằm đạt hiệu quả tối đa. Phẫu
thuật có thể là cắt bỏ toàn bộ tuyến vú hoặc chỉ cắt rộng u kèm theo vét hạch
nách. Sau hoá trị tấn công, cắt toàn bộ tuyến vú đơn thuần đã đợc so sánh với
xạ trị đơn thuần ở một số thử nghiệm ngẫu nhiên. Báo cáo ban đầu cho thấy

hai chiến lợc điều trị này tơng đơng [35],[47]. Cho tới nay, không có sự khác
biệt đáng kể về thời gian sống thêm ở các nghiên cứu này. Kết hợp cả phẫu
thuật và xạ trị có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn so với chỉ dùng một phơng
pháp. Tuy vậy, sau hoá trị tấn công không phải tất cả các bệnh nhân UTV tiến
triển tại chỗ đều cần phải phẫu thuật và xạ trị phối hợp. Lợi ích của phẫu thuật
là đánh giá đáp ứng mô bệnh học, tạo điều kiện tốt hơn cho hoá trị sau mổ
(nếu hóa trị trớc mổ cha đủ số đợt) và giảm liều tia của xạ trị.
Xạ trị là phơng pháp hiệu quả trong việc loại bỏ hết các tế bào u còn sót
lại ở mô tại vùng sau khi phẫu thuật đã lấy hết khối u về đại thể. Bệnh nhân
UTV giai đoạn III có nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng từ 30% đến 50% khi
phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần. Đối với UTV giai đoạn III, hoá trị kết hợp xạ
trị dẫn đến kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm toàn bộ tốt hơn so với chỉ
dùng một phơng pháp [63],[64].
19
Để việc kiểm soát tại vùng có hiệu quả, xạ trị phải bao gồm tất cả thể tích
có nguy cơ tái phát và phải dọn sạch đợc hết tế bào u ở đó. Nh vậy đối với
UTV tiến triển tại chỗ, phải xạ trị toàn bộ phần mềm của thành ngực, tuyến vú
còn lại, da xung quanh, mô liên kết và hạch vùng (hạch vú trong, nách, thợng
đòn) [65]. Nếu bệnh còn tồn tại sau hoá trị, cần xạ trị liều cao hơn và các biến
chứng trớc mắt và lâu dài cũng tăng lên. Vì lý do này, nếu bệnh vẫn còn lại
sau hoá trị tấn công, nên phẫu thuật, sau đó xạ trị. Những vùng hạch di căn
không vét đợc trong khi phẫu thuật cũng đợc bổ sung xạ trị.
Phối hợp hóa trị bổ trợ trớc với phẫu thuật và xạ trị cho kết quả kiểm soát
tại chỗ từ 80% trở lên đối với UTV giai đoạn IIIB và cao hơn đối với giai đoạn
IIIA. Nếu một phơng pháp trong chiến lợc chung không thực hiện đợc tốt sẽ
ảnh hởng đến hiệu quả của cả chiến lợc [66].
Điều trị nội tiết là phơng pháp đợc lựa chọn cho những bệnh nhân có thụ
thể nội tiết dơng tính. Thuốc nội tiết thờng đợc sử dụng sau khi hoàn tất quá
trình điều trị hoá chất.
Ngời ta đã thử phối hợp các phơng pháp điều trị theo các trình tự khác

nhau. Tỷ lệ di căn xa cao ở bệnh nhân UTV giai đoạn III đã dẫn đến điều trị
hoá chất tấn công sớm là hợp lý. Chiến lợc phối hợp các phơng pháp phổ biến
nhất cho UTV giai đoạn III không mổ đợc là bắt đầu bằng hoá trị tấn công, th-
ờng dùng phác đồ đa thuốc có anthracycline, tiếp theo bằng phẫu thuật, hoá trị
sau mổ nếu trớc mổ cha đủ số đợt, xạ trị củng cố và điều trị nội tiết tuỳ theo
tình trạng thụ thể nội tiết.
Hiện nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất là: hoá trị bất kể trớc mổ
hay sau mổ cần phải liên tục. Nếu sau 3 đợt hoá trị, tiến hành phẫu thuật rồi
hoá trị tiếp sẽ làm các tế bào ác tính có thời gian phát triển trở lại trong thời
gian nghỉ để phẫu thuật (bao gồm cả đánh giá tiền phẫu và chăm sóc hậu
phẫu) dẫn đến kết quả điều trị sẽ kém hơn. Do đó, ngời ta khuyến cáo nên hoá
trị trớc mổ đến khi đủ số đợt dự kiến (đối với các trờng hợp đáp ứng sau 2-3
20
đợt), sau đó phẫu thuật. Sau phẫu thuật chỉ cần xạ trị và điều trị nội tiết (nếu
có chỉ định).
%&E&S&T>
Nhiều bệnh nhân UTV giai đoạn III trong đó có cả những bệnh nhân
không mổ đợc có thể đợc điều trị bảo tồn vú sau khi đã hoá trị tấn công. Nhiều
thử nghiệm về hoá trị tấn công ở các trung tâm nổi tiếng đã cho thấy những
bệnh nhân UTV giai đoạn III có thể hạ đợc giai đoạn tới mức mà 15% đến
95% trong số họ chỉ cần xạ trị, không cần phẫu thuật [67],[68],[69]. Ngoài
kích thớc u, các đặc điểm khác nh tuổi, thể mô bệnh học, độ biệt hóa của u và
các vấn đề về gia đình, xã hội là các yếu tố để xem xét điều trị bảo tồn. Có rất
ít chống chỉ định tuyệt đối cho bảo tồn vú dù mỗi yếu tố đa ra có thể ảnh hởng
đến nguy cơ tái phát tại vú.
Ung th vú với khối u lớn hoặc UTV tiến triển tại chỗ đợc hoá trị tấn
công, sau đó phẫu thuật bảo tồn, tiếp theo bằng hoá trị và xạ trị bổ trợ có tỷ lệ
tái phát tại chỗ cũng chỉ ngang với điều trị bảo tồn vú ở bệnh nhân UTV giai
đoạn sớm. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của nhóm tái phát tại chỗ tơng đơng với
các bệnh nhân không tái phát.

%&E&U&- VK W!>
Sự cần thiết của vét hạch nách cho bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ sau
khi đã hóa trị bổ trợ trớc mổ cần đợc đánh giá lại. Có 4 lý lẽ phản bác việc vét
hạch nách thờng quy:
1. Hoá trị tấn công ở bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ và UTV mổ đợc
làm hạ thấp giai đoạn từ hạch nách dơng tính xuống âm tính ở 25%
đến 44% bệnh nhân.
2. Hầu hết các phơng án điều trị cho UTV tiến triển tại chỗ đều xạ trị
sau mổ một cách thờng quy mà không cần phải xem xét đến số hạch
nách đợc vét di căn ra sao.
21
3. Một số nghiên cứu về UTV tiến triển tại chỗ cho thấy tỷ lệ kiểm soát
tại nách nh nhau sau hoá trị tấn công tiếp theo bằng vét hạch nách đơn
thuần, xạ trị hạch nách đơn thuần, hoặc kết hợp cả hai.
4. Hoá trị liều cao cho các bệnh nhân UTV có nhiều hạch nách dơng
tính sau khi đã hoá trị tấn công không làm tăng thời gian sống so với
hoá trị có anthracycline liều chuẩn.
Tuy vậy, số hạch nách dơng tính đánh giá đợc sau mổ giúp cho tiên lợng
bệnh nên nhiều tác giả vẫn đề xuất vét hạch nách hàng loạt.
%&E&%X&@)5
Mặc dù đợc xếp vào giai đoạn III nhng UTV viêm có những đặc điểm lâm
sàng và bệnh học riêng. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng với đỏ da và phù (phù da
cam) và có những lằn gợn. Một số trờng hợp có khối u kèm theo nhng đa số
bệnh nhân biểu hiện thâm nhiễm lan toả mà không có u rõ. Đối với trờng hợp
UTV viêm có u, sự tiến triển nhanh (dới 3 tháng) của bệnh là là yếu tố phân biệt
UTV viêm với UTV không viêm nhng có biểu hiện viêm thứ phát.
Trớc khi điều trị hệ thống đợc áp dụng, UTV viêm có tiên lợng rất xấu.
Với điều trị tại chỗ bằng phẫu thuật, xạ trị, hoặc cả hai, tỷ lệ sống thêm toàn
bộ 5 năm chỉ dới 5%. Tái phát tại chỗ từ 50% đến 80%, di căn xa tới hơn 90%
số bệnh nhân trong vòng 2 năm [70].

Đa hoá trị tấn công vào chiến lợc điều trị đã thành một cuộc cách mạng
lớn trong điều trị UTV viêm. Tỷ lệ đáp ứng với hóa trị bổ trợ trớc mổ luôn đạt
tới 80% và sau điều trị phối hợp đa phơng pháp, 95% bệnh nhân hết bệnh tích.
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt tới 50%. Theo dõi lâu hơn, có tới 35%
bệnh nhân sống thêm không bệnh ở thời điểm 10 năm [32],[40],[71],[72].
%&E&%%&#Y+0<+J!C
22
Các yếu tố tiên lợng của bệnh nhân ung th vú tiến triển tại chỗ (giai
đoạn III) nói chung giống nh các yếu tố tiên lợng của ung th vú giai đoạn sớm
hơn.
Với UTV tiến triển tại chỗ đợc điều trị tại vùng đơn thuần tỷ lệ sống
thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ giảm khi: Kích thớc u lớn, di
căn hạch nách, di căn hạch thợng đòn, phù da, ung th vú viêm, u
nguyên phát lan toả, tốc độ phát triển của bệnh nhanh.
Với bệnh nhân đợc hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật, các yếu tố tiên lợng
gồm:
- Giai đoạn lâm sàng lúc chẩn đoán.
- Đáp ứng với hoá trị là một yếu tố tiên lợng quan trọng. Những
bệnh nhân đáp ứng nhanh và những bệnh nhân đạt đợc đáp ứng
hoàn toàn có tiên lợng tốt hơn [9],[73].
- Số hạch nách dơng tính còn lại sau hóa trị [11],[20],[22].
Có một số yếu tố dự báo đáp ứng tốt với hóa trị bổ trợ trớc mổ nh: kích
thớc u nhỏ, tế bào u dị bội thể, ER âm tính, bộc lộ quá mức Bcl-2, độ mô học
3 (theo hệ thống Scarff-Bloom- Richardson) [9],[74]. Trái lại khối u biểu lộ
quá mức HER2 dự báo kháng với hoá chất và tiên lợng xấu [19],[21],[23].
Các nghiên cứu tìm yếu tố tiên lợng đối với sống thêm không bệnh và
sống thêm toàn bộ cho thấy giai đoạn TNM, kích thớc u, giai đoạn của hạch
trên lâm sàng, độ mô học và đặc biệt đáp ứng với hoá trị trớc phẫu thuật liên
quan đến cả thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ
khi phân tích đơn biến. Khi phân tích đa biến, độ mô học và độ của nhân, giai

đoạn của hạch cả trên lâm sàng và khi mổ, kích thớc u ban đầu và đáp ứng với
hóa trị bổ trợ trớc mổ là các yếu tố dự báo cho thời gian sống thêm không
bệnh trong khi kích thớc u, tình trạng hạch, độ mô học và đáp ứng với hóa trị
bổ trợ trớc mổ liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ [21],[75].
23
1.6. Một số công trình về Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật
cho ung th vú
%&O&%&'+
1.6.1.1. Ung th vú không mổ đợc
Conte và cs (1987) áp dụng liệu trình hoá trị - phẫu thuật - xạ trị - hoá trị
trên 39 bệnh nhân cho thấy, hóa trị trớc mổ cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên
lâm sàng là 38,5% và đáp ứng hoàn toàn trên mô học là 20,5% [34].
Hobar và CS (1988) nghiên cứu hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật trên 36
bệnh nhân UTV giai đoạn III theo liệu trình hoá trị - phẫu thuật - xạ trị - hoá
trị thấy có 8 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng và 11 trờng hợp đáp
ứng hoàn toàn trên mô bệnh học [36].
Các nhà nghiên cứu tại Đại học tổng hợp Stanford, California, Hoa kỳ đã
tiến hành điều trị hóa chất bổ trợ trớc mổ 6 đợt phác đồ CAF (các thuốc tơng
tự phác đồ FAC nhng liều và liệu trình khác) cho 62 bệnh nhân UTV giai đoạn
III và IV (với giai đoạn IV, chỉ lấy những bệnh nhân di căn hạch thợng đòn
cùng bên - theo cách phân loại cũ). Tiếp theo, bệnh nhân đợc xạ trị tại chỗ.
Những bệnh nhân đáp ứng kém với hoá chất và/hoặc xạ trị đợc phẫu thuật. Sau
đó, tất cả bệnh nhân đợc điều trị hoá chất củng cố phác đồ CMF từ 4 đến 8
đợt. Cuối cùng, 35 bệnh nhân trong số đó đợc diều trị tamoxifen (không dựa
vào thụ thể nội tiết). Kết quả đáp ứng với hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật tới
92% trong đó đáp ứng hoàn toàn ở 45% bệnh nhân. Có mối liên quan giữa đáp
ứng hoàn toàn với giai đoạn bệnh, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở bệnh nhân giai
đoạn IIIA là 61%, so với giai đoạn IIIB chỉ có 45% và giai đoạn IV 25%. Tỷ
lệ sống thêm không bệnh 5 năm là 58% và sống thêm toàn bộ 5 năm là 75%
[7].

Cance và CS (2002) điều trị 62 bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ, UTV
viêm và giai đoạn IV (thợng đòn) bằng hoá chất adriamycin trớc mổ, tiếp theo
bằng phẫu thuật (phẫu thuật bảo tồn nếu hạ đợc giai đoạn cho phép), hoá trị
24
phác đồ CMF và xạ trị sau mổ. Tám mơi t phần trăm số bệnh nhân đã đáp ứng
với adriamycin với 45% bệnh nhân đã đợc phẫu thuật bảo tồn thành công. Đáp
ứng hoàn toàn trên mô bệnh học ở 15% bệnh nhân. Sau theo dõi trung bình 70
tháng, tái phát tại chỗ xảy ra ở 14% bệnh nhân. Ung th vú đối bên ở 12% bệnh
nhân và di căn xa ở 31% bệnh nhân. Riêng số bệnh nhân đợc phẫu thuật bảo
tồn có tỷ lệ tái phát tại chỗ 10%. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 76%. Số
bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn đợc có tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt tới
96% [6].
Tại châu á, một nhóm nghiên cứu Nhật bản sử dụng hoá trị bổ trợ trớc
phẫu thuật có anthracycline trên 25 bệnh nhân UTV giai đoạn IIIB thấy tỷ lệ đáp
ứng 60% trong đó đáp ứng hoàn toàn 4%. Không có trờng hợp nào bệnh tiến
triển. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở những trờng hợp đáp ứng hoàn toàn cao
hơn những bệnh nhân không đạt đáp ứng hoàn toàn (90% so với 50%) [76].
Tại vơng quốc ả rập, các nhà nghiên cứu tiến hành thử nghiệm pha II
phác đồ paclitaxel kết hợp cisplatin trớc mổ cho 126 bệnh nhân UTV cả giai
đoạn mổ đợc và tiến triển tại chỗ. Kết quả có 28% bệnh nhân đạt đáp ứng
hoàn toàn và 63% bệnh nhân đạt đáp ứng một phần. Trên mô bệnh học, đáp
ứng hoàn toàn tại khối u ở 24% bệnh nhân, đáp ứng hoàn toàn ở cả u và hạch
16%. Với 3 năm theo dõi, 71% bệnh nhân sống thêm không bệnh, 16% bệnh
nhân sống với bệnh tái phát và 13% bệnh nhân đã tử vong [42].
Stearns và CS (2003) đã tiến hành một nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân
UTV tiến triển tại chỗ, điều trị hoặc 3 đợt adriamycin (A) tiếp theo bằng 3 đợt
paclitaxel (P) hoặc theo thứ tự ngợc lại. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của cả hai
nhóm là 42% (33% ở nhóm A P và 50% ở nhóm PA) và đáp ứng một
phần là 55% (60% ở nhóm A P và 50% ở nhóm PA). Đáp ứng hoàn toàn
trên mô bệnh học ở 5 bệnh nhân (17%). Sự tăng sinh mạnh của tế bào ung th

trớc điều trị báo hiệu khả năng đáp ứng tốt với hoá chất, ER dơng tính dự báo
đáp ứng kém với hoá chất [77].
25