RỐI LOẠN SẮC GIÁC Ở BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ docx

RỐI LOẠN SẮC GIÁC Ở BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu rối loạn sắc giác (RLSG) ở bệnh nhân viêm thần
kinh thị bằng 2 test sắc giác Farnsworth D15 và Farnsworth 100 hue test trong giai
đoạn cấp, sau 6 tuần và sau 3 tháng điều trị.
Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt dọc hàng loạt ca không so sánh.
Phương pháp: Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thần
kinh thị một mắt tại khoa thần kinh nhãn khoa, BV mắt TPHCM từ tháng 4/2005 –
4/2006.
Kết quả: Có 34 bệnh nhân tuổi trung bình 34,29 ± 10,34 (nhỏ nhất 18, lớn
nhất 50). Ở giai đoạn cấp có 31 (91,2%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn thường
gặp là vàng – xanh da trời. Sau 6 tuần điều trị có 23 (67,6%) bệnh nhân RLSG và
kiểu rối loạn thường gặp là trục không chọn lọc. Sau 3 tháng điều trị còn 13
(38,2%) bệnh nhân RLSG và kiểu rối loạn đỏ – xanh lá thường gặp hơn. Test
Ishihara bất thường ở 21 (61,8%) bệnh nhân, test F15 bất thường ở 28 (82,4%)
bệnh nhân, test F100 bất thường ở 31 (92,1%) bệnh nhân. Ngoài ra, test F100 phát
hiện được RLSG nhẹ và ngay cả thị lực 10/10 vẫn phát hiện được. Bệnh nhân có
thể chuyển đổi các kiểu rối loạn sắc giác theo thời gian. Có sự tương quan ngược
chiều giữa thị lực và rối loạn sắc giác.
Kết luận: Trái với các hiểu biết lâm sàng thường thấy, viêm thần kinh thị
không đặc trưng bởi rối loạn đỏ – xanh lá chọn lọc. Kiểu rối loạn sắc giác của
viêm thần kinh thị phụ thuộc vào thời điểm khám sắc giác lúc nào trong quá trình
diễn tiến bệnh là cấp tính hay hồi phục. Kiểu rối loạn sắc giác không thể được
dùng để chẩn đoán phân biệt viêm thần kinh thị.
ABSTRACT
Purpose: Study the colour visual defects in the patients of the ocular
neuritis with the Farnsworth D15 and Farnsworth 100 test at the acute period of
disease, after 6 weeks and after 3 months of treatment.
Construction: the longitudinal prospective study with the description of
the cases without comparison.

Methods: The patients with the diagnosis of ocular neuritis at the one eye,
treated in the Department of oculo-neuropathy at HCM city Ophthalmology
Hospital from April 2005 to April 2006.
Results: There are 34 patients with the mean age 34.29 ± 10.34 (lowest: 18
ys, highest: 50 ys). At the acute period of disease, there are 31 (91.2%) patients
with the colour visual defects and the yellow-blue defect is the most common.
After 6 weeks of treatment, there are 23 (67.6%) patients with the colour visual
defects and the most common defect is non-selective axis. After 3 months, we
have only 13 (38.2%) patients with the colour visual defects and the red – green
defect is often more than the others. The Ishihara Test is abnormal in 21 patients
(61.8%). There are 28 (82.4%) patients with the abnormal F15 test, 31 (91.2%)
patients with F100 test. Moreover, the F100 test can detect the mild colour visual
defects and even at the acuity 10/10. The colour visual defects can change to the
time.
Conclusions: In the contraction with usual clinical knowledge, the ocular
neuritis is not characteristic with selective red – green defects. The type of the
colour visual defect depends on the time of the examination, on the procedure of
disease (acute or recovery period). We can’t use the presentation of the colour
visual defects to diagnose the differentiation of the ocular neuritis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sắc giác là một trong những chức năng quan trọng và phức tạp của thị giác,
rối loạn sắc giác đã được ghi nhận như là một dấu hiệu sớm, có giá trị trong việc
chẩn đoán và ngăn chặn các tổn hại thêm nữa trong bệnh lý võng mạc và thần kinh
thị như bệnh viêm thần kinh thị, glaucoma, bệnh hắc võng mạc trung tâm, thanh
dịch, bệnh lý võng mạc tiểu đường bệnh lý nhiễm độc thần kinh thị do thuốc:
Ethambutol, Digitalis, chloroquine
Bệnh viêm thần kinh thị thướng gặp ở lứa tuổi 20-50 tuổi, đây là lứa tuổi
lao động chính với giảm thị lực đột gnột và có rối loạn sắc giác, làm mất khả năng
làm việc tối đa, gây ảnh hưởng không ít đến năng suất và thành quả lao động.
Đất nước ta hiện nay ngày càng phát triển, một số ngành nghề đòi hỏi những

chức năng thị giác cao, trong đó có sắc giác. Theo chúng tôi được biết, những công
trình nghiên cứu ở nước ta về rối loạn sắc giác mắc phải còn rất ít. Đặc biệt ở nước ta
chưa có công trình nghiên cứu nào về rối loạn sắc giác ở bệnh nhân viêm thần kinh
thị bằng test F100.
Năm 1912, “Luật Kollner” nói rằng rối loạn đỏ – xanh lá gặp ở bệnh lý thần
kinh thị và rối loạn vàng – xanh da trời gặp ở bệnh lý võng mạc. Theo những
nghiên cứu gần đây thì “Luật Kollner” có thể không còn đúng nữa.
Xuất phát từ những nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên
cứu: “ Khảo sát rối loạn sắc giác ở bệnh lý viêm thần kinh thị” bằng 2 test mới
Farnsworth D15 và Farnsworth 100 hue test. Qua đó đánh giá vai trò sắc giá trong
chẩn đoán và theo dõi bệnh viêm thần kinh thị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thần kinh thị cấp một mắt tại
Khoa Thần kinh nhãn khoa BV Mắt TPHCM từ tháng 4/2005 – 4/2006.
Tiêu chuẩn loại trừ
+ Các bệnh lý ảnh hưởng đến sắc giác: bệnh lý võng mạc tiểu đường, bệnh
viêm võng mạc sắc tố, Glaucoma
+ Bệnh mù màu bẩm sinh
+ Bệnh nhân có dùng thuốc ảnh hưởng đến sắc giác thì: Ethambutol,
Chloroquine
+ Bệnh nhân không hợp tác.
Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực Snellen, Bộ test sắc giác Ishihara,, Bộ test sắc giác Farnsworth
D15, Bộ test sắc giác Farnsworth 100 hue test.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiền cứu, cắt dọc hàng loạt ca, không
so sánh và có phân tích.
Cở mẫu
Cở mẫu được tính theo công thức:

Độ tin cậy = 95%, trị số Z = 1,96.
Sai số ước lượng: d = 8%.
Tỷ lệ rối loạn sắc giác dự kiến: p = 94% (theo nhóm nghiên cứu VTTK
(42)
)
Tính ra cỡ mẫu: N = 34
Phương pháp tiến hành
Những bệnh nhân được chẩn đoán viêm thần kinh thị cấp một bên với các
triệu chứng về mắt trong vòng 14 ngày, bệnh nhân được khám mắt để loại trừ
những bệnh lý tại mắt có thể ảnh hưởng đến thị lực và sắc giác và để ghi nhận thị
lực, sắc giác tại thời điểm cấp, sau đó được theo dõi tái khám định kỳ để theo dõi
thị lực và sắc giác 6 tuần và 3 tháng sau điều trị.
Sắc giác
Sắc giác được đánh giá bằng test Ishihara, Farnsworth D15 và Farnsworth
100. Bệnh nhân được xem là rối loạn sắc giác khi có 1 trong 3 test sắc giác dương
tính.
Tiêu chuẩn dương tính của 3 test sắc giác:
Bảng 1: Tiêu chuẩn dương tính củaa các test sắc giác
Test Tiêu chuẩn d
ương
tính
Ishihara

F15
F100
≥ 2 bảng màu b
ị đọc
sai
≥ 2 đường chéo l

ớn
đi qua trung tâm vòng tròn
≥ trung bình + 2 đ
ộ
lệch chuẩn theo nhóm tuổi
Tiêu chuẩn tính trục đối với test F100 và F15: có 3 trục chính là Protan,
Deutan, Tritan.
Xử lý và phân tích số liệu
Xứ lý và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS for window 11.5
KẾT QUẢ
Chúng tôi khảo sát được 34 mắt/ 34 bệnh nhân. Tuổi trung bình 34,29 ±
10,34 (nhỏ nhất 18, lớn nhất 50). Thị lực ở giai đoạn cấp thì 100% đều giảm thị
lực và thị lực phục hồi sau 6 tuần, sau 3 tháng (p<0,001 – test t bắt cặp).
Đặc điểm về sắc giác
Vào thời điểm cấp có 31 (91,2%) bệnh nhân rối loạn sắc giác, sau 6 tuần
điều trị có 23 (67,6%) bệnh nhân rối loạn sắc giác, và sau 3 tháng điều trị còn 13
(38,2%) bệnh nhân rối loạn sắc giác.
Bảng 2: Tần số RLSG được phát hiện qua 3 test ở từng thời điểm khám
F100 F15 Ishihara
RLSG

n

% n

% n

%
Nhập
viện

31 91,2 28 82,4 21

61,8
6 tuần

23 67,2 21 61,8 17

50,0
3tháng

13 38,2 8 23,5 7 20,6
Ở thời điểm cấp, 3 test có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với c
2
= 9,16, p
= 0,01 (p<0,05). Test F100 phát hiện RLSG tốt hơn test F15 và test Ishihara.
Trong khi sau 6 tuần và 3 tháng thì không có sự khác biệt giữa 3 test với p > 0,05.
Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác
Bảng 3: Hệ số tương quan giữa thị lực LogMar và giá trị TES
TES
logMar
TL
r p
Nhập
viện
- o,362 0,02
6 tuần - 0,463 0,003
3 tháng

- 0,546 <
0,001

Trong viêm thần kinh thị, có tương quan thị lực logMar và giá trị TES. Lúc
nhập viện, hệ số tương quan r = - 0,362, p = 0,02. Sau 6 tuần, r = - 0,463, p =
0,003. Sau 3 tháng, r = - 0,546, p < 0,001. Đây là mối tương quan nghịch chiều
mức độ trung bình, có nghĩa là thị lực logMar tăng thì giá trị TES giảm ở mắt
bệnh, đồng nghĩa với thị lực tăng thì rối loạn sắc giác giảm.
Sự thay đổi kiểu rối loạn sắc giác theo thời gian
Bảng 4: Sự thay đổi kiểu RLSG giữa thời điểm cấp và sau 6 tuần
Sắc giác ở thời điểm sau 6 tuần


BY
(n)
RG
(n)
NS
(n)
N
(n)
T
ổng
s
ố RLSG ở
th
ời điểm
cấp
BY
(n)
3 1 4 5 13
RG
(n)

1 3 4 1 9
NS
(n)
0 2 5 2 9
N
(n)
0 0 0 3 3
T
ổng
s
ố RLSG 6
tuần
4 6 13

11 34
*
BY: Rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời, RG: RL đỏ – xanh lá, NS: Rối
loạn trục không chọn lọc, N: bình thường.
Trong thời gian cấp thì kiểu rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời thường
gặp nhất là 13 bệnh nhân và sau 6 tuần thì kiểu rối loạn trục không chọn lọc
thường gặp hơn là 13 bệnh nhân.
Trong số 13 bệnh nhân rối loạn vàng – xanh lá ở giai đoạn cấp thì sau 6
tuần có 5 bệnh nhân không còn rối loạn sắc giác, có 4 bệnh nhân trục không chọn
lọc, có 1 bệnh nhân trục đỏ - xanh lá và 3 bệnh nhân không đổi trục. Không có sự
khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục sau 6 tuần với c
2
= 0,62, p = 0,43 (p>
0,05).
Trong số 9 bệnh nhân rối loạn đỏ – xanh lá ở thời điểm cấp, sau 6 tuần thì
có 1 bệnh nhân không RLSG, có 4 bệnh nhân trục không xác định, 1 bệnh nhân

trục vàng-xanh da trời và 3 bệnh nhân không thay đổi trục. Không có sự khác biệt
về thay đổi và không thay đổi trục sau 6 tuần với c
2
= 3,8, p = 0,052 (p> 0,05).
Trong số 9 bệnh nhân có rối loạn trục không xác định ở thời điểm cấp, sau
6 tuần thì có 2 bệnh nhân không RLSG, có 2 bệnh nhân trục đỏ - xanh lá và 5 bệnh
nhân không thay đổi trục. Không có sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi
trục với c
2
= 3,25, p = 0,07 (p> 0,05).
Trong 3 bệnh nhân không RLSG ban đầu và sau 6 tuần thì 3 bệnh nhân này
cũng không RLSG.
Bảng 5: Sự thay đổi kiểu RLSG giữa thời điểm cấp và sau 3 tháng
Sắc
S
ắc giác ở thời điểm sau 3
T
ổng
tháng
giác
ở thời
điểm cấp
BY
(n)
RG
(n)
NS
(n)
N
(n)

s
ố RLSG ở
th
ời điểm
cấp
BY
(n)
1 1 1 10 13
RG
(n)
1 4 0 4 9
NS
(n)
0 3 2 4 9
N
(n)
0 0 0 3 3
Tổ
ng
s
ố RLSG 3
tháng
2 8 3 21 34
*
BY: Rối loạn sắc giác vàng – xanh da trời, RG: RL đỏ – xanh lá, NS: Rối
loạn trục không chọn lọc, N: bình thường.
Sau 3 tháng điều trị còn 13 bệnh nhân RLSG thì kiểu rối loạn đỏ – xanh lá
chiếm cao nhất là 8 bệnh nhân.
Trong số 13 bệnh nhân rối loạn vàng – xanh da trời ở giai đoạn cấp thì sau
3 tháng điều trị có 10 bệnh nhân không còn RLSG, có 1 bệnh nhân rối loạn đỏ –

xanh lá, 1 bệnh nhân trục không xác định và 1 bệnh nhân không thay đổi trục. Có
sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi trục với c
2
= 15,85, p < 0,001.
Trong số 9 bệnh nhân rối loạn đỏ – xanh lá ở giai đoạn cấp, sau 3 tháng
điều trị có 4 bệnh nhân không RLSG, có 1 bệnh nhân vàng – xanh da trời, 4 bệnh
nhân không thay đổi trục. Không có sự khác biệt về thay đổi và không thay đổi
trục với c
2
= 0,80, p = 0,37 (p> 0,05).
Trong số 9 bệnh nhân rối loạn trục không xác định ở thời điểm cấp, sau 3
tháng có 4 bệnh nhân cải thiện và không có RLSG nữa, 3 bệnh nhân chuyển thành
rối loạn trục đỏ-xanh lá và 2 bệnh nhân không thay đổi trục. Không có sự khác
biệt về thay đổi và không thay đổi trục với c2 = 1,75, p = 0,19 (p > 0,05).
Trong số 3 bệnh nhân không RLSG ở thời điểm cấp, sau 3 tháng thì 3 bệnh
nhân này cũng không RLSG.
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 34 bệnh nhân với 23 nữ chiếm tỉ lệ
67,65% và 11 nam chiếm 33,35%, trong đó 14 mắt phải và 20 mắt trái.
Tất cả bệnh nhân này đều giảm thị lực ở giai đoạn cấp của bệnh và thị lực
cải thiện theo thời gian phục hồi bệnh.
Sắc giác
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá sắc giác chủ yếu dựa trên test
Farnsworth-Munsell 100-hue test (gọi là test F100), chức năng sắc giác được định
lượng bằng giá trị TES. Giá trị này có thê được sử dụng để theo dõi diễn tiến của
bệnh và thuận tiện cho việc xử lý thống kê nên rất có ích trong việc theo dõi sắc
giác và công tác nghiên cứu khoa học. Tuy nhiên, test này mất nhiều thời gian và
việc tính điểm khá công phu. Test này có ưu điểm là có thể phát hiện được rối loạn
sắc giác nhẹ với thị lực 10/10 hay thị lực thấp,và phát hiện trục vàng-xanh da trời.

Ngoài ra chúng tôi cũng dùng thêm test Farnsworth D15 và test Ishihara.
Tỉ lệ rối loạn sắc giác trong nghiên cứu này là 91,2% ở giai đoạn cấp. Tỉ lệ
rối loạn sắc giác giảm theo thời gian phục hồi bệnh, chiếm 87,6% bệnh nhân tại
thời điểm 6 tuần sau điều trị và giảm còn 38,34% sau 3 tháng điều trị.
So với nghiên cứu của nhóm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng VTKT thì có
94% RLSG ở giai đoạn cấp và còn lại 40% RLSG sau 6 tháng thì kết quả của
chúng tôi là phù hợp.
So sánh của test sắc giác
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỉ lệ phát hiện RLSG của test F100 cao
nhất, kế đến test F15 và sau cùng là test Ishihara qua cả 3 lần khám. Tuy nhiên,chỉ
có ở thời điểm cấp thì có sự khác biệt về phát hiện RLSG của 3 test có ý nghĩa
thống kê (c
2
=9,16, p*=0,01, (p<0,05)).
Kiểu rối loạn sắc giác thường gặp
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng ở giai đoạn cấp,kiểu rối loạn
thường gặp nhất là vàng-xanh da trời. Ơ’thời điểm hồi phục sau 6 tuần điều trị thì
kiểu rối loạn trục không chọn lọc thường gặp hơn và sau 3 tháng điều trị thì kiểu
đỏ-xanh lá thường gặp hơn. Tuy nhiên, cả 3 kiểu rối loạn này đều thấy ở giai đoạn
cấp, sau 6 tuần và sau 3 tháng.
So với nghiên cứu Barrett Katz.MD và nghiên cứu của Marilyn ES, Gurilla
HP thì trong giai đoạn cấp rối loạn trục vàng-xanh da trời thường gặp hơn và sau 6
tháng thì rối loạn đỏ-xanh lá thường gặp hơn. Như vậy, kết quả của chúng tôi là phù
hợp.
Mối liên quan giữa thị lực và sắc giác
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy trong VTKT có mối tương quan giữa thị
lực logMar và giá trị TES cả 3 lần khám: cấp, sau 6 tuần, sau 3 tháng có ý
nghĩa thống kê. Đây là mối tương quan nghịch chiều mức độ trung bình.Có
nghĩa là thị lực logMar tăng thì giá trị TES giảm hay thị lực tăng thì RLSG
giảm.

So với nghiên cứu của Mérgge MJ và CS, dùng hệ số tương quan Spearmen
thấy rằng thị lực logMar và giá trị TES có mối tương quan nghịch chiều mức độ
trung bình. Như vậy, nghiên cứu chúng tôi phù hợp.
Thay đổi RLSG theo thời gian
Kiểu RLSG thay đổi theo thời gian hồi phục bệnh VTKT, sự thay đổi trục
được thấy rõ ở bệnh nhân có rối loạn trục vàng-xanh da trời so với các trục khác
sau 3 tháng điều trị có ý nghĩa thống kê (với c2 = 15,85, p < 0,001). Ở bệnh nhân
có rối loạn trục vàng-xanh da trời ở giai đoạn cấp chuyển sang trục không chọn lọc
có thể hiểu là gia tăng điểm lỗi ở phần đỏ-xanh lá lên hay giảm điểm lỗi ở phần
vàng-xanh da trời hoặc có thể thay đổi thật sự kiểu rối loạn.
Theo nghiên cứu của Barrett Katz; Marilyn ES và Gunilla HP cũng báo cáo
RLSG thay đổi theo thời gian thì nghiên cứu của chúng tôi phù hợp.
KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu này chúng tôi phát hiện được 91,2% bệnh nhân RLSG ở
giai đoạn cấp VTKT và còn 38,34% bệnh nhân RLSG sau 3 tháng.RLSG do
VTKT có 3 kiểu: trục vàng-xanh da trời,trục đỏ-xanh lá và trục không chọn lọc.
Trái với các hiểu biết lâm sàng thường thấy, VTKT không đặc trưng bởi rối
loạn trục đỏ-xanh lá. Kiểu RLSG của VTKT phụ thuộc vào thời điểm khám sắc
giác khi nào trong quá trình diễn tiến của bệnh là cấp tính hay hồi phục thì kiểu rối
loạn nào thường gặp hơn. Có lẽ không chính xác khi sử dụng kiểu RLSG như là
một dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt trong VTKT.Kiểu RLSG thay đổi theo thời
gian hồi phục của bệnh.
Test F100 là test hữu ích trong việc phát hiện RLSG mắc phải vì phát hiện
được những RLSG nhẹ.Test F15 là test hữu ích phát hiện những RLSG từ vừa đến
nặng, thời gian khám nhanh hơn,mặc dù thị lực thấp vẫn khám được.Test Ishihara
là test có thể dùng để khám thường quy để phát hiện RLSG bẩm sinh hơn là mắc
phải.