CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT pot

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT


Tóm Tắt
Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị của 20 trường hợp u nang
bì phía sau vách ngăn hốc mắt tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh
Phương pháp:Công trình tiến cứu cắt dọc mô tả. Các đặc trưng lâm sàng và
cận lâm sàng của u nang bì được đánh giá bằng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu đối
chiếu với kết quả mô bệnh học.
Kết quả: 20 trường hợp (TH) u nang bì phía sau vách ngăn hốc mắt được
điều tri có xác chẩn mô bệnh học tại bệnh viện mắt Tp Hồ Chí Minh trong 2 năm
(6/03-6/05). Đặc điểm dịch tễ được tóm lược như sau: tuổi trung bình 30 ± 14 (nhỏ
nhất 6 tuổi, lớn nhất 54 tuổi); tỉ lệ nam nử 11/9; vị trí trong hốc mắt: thái dương
trên 10 (có 2 xuất ngoại ra ngoài hốc mắt dưới cơ thái dương), mũi trên 6,mũi dưới
3, thái dương dưới 1; đặc điểm mô học: (1) 13 TH vách nang phủ thượng bì sừng
hóa có kèm thành phụ thuộc của da như nang lông,tuyến mồ hôi, tuyến bả, (2) 7
TH vách nang phủ thượng bì sừng hóa. Ba loại u nang tương tự cần chẩn đoán
phân biệt là u nhầy xoang trán trán, ung thư tuyến dạng nangcủa tuyến lệ và u hạt
bạch cầu ái toan. Điều trị bằng phẫu thuật với mục tiêu là cố gắng lấy trọn toàn bộ
vách nang. Mười trường hợp ở vị trí thái dương trên và 2 TH ở vị trí mũi trên sâu
không sờ được từ bờ xương hốc mắt được lấy bằng đường mở thành ngoài hốc
mắt. Tám trường hợp còn lại được lấy trực tiếp bằng đường trước rạch qua mí sát
bờ dưới xương hốc mắt. Không có biến chứng trầm trọng nào, các biến chứng gặp
phải chỉ tạm thời như phù nề mí,sụp mí và liệt vận nhãn và đều trở về bình thường
sau mổ vài tháng.
Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính là công cụ hình ảnh cần thiết nhất trong chẩn
đoán UNB. U nhầy xoang trán là u nang dễ gây lầm lẩn chẩn đoán nhất đối với u
này. Lấy trọn vách nang là yếu tố quyết định kết quả điều trị. UNB ở vị trí thái
dương trên hoặc ở vị trí khác nhưng không sờ được nên mở thành ngoài để lấy
trọn u, còn u ở các vị trí khác nên dùng đường vào trực tiếp.
ABSTRACT

Purpose:To evaluate the diagnosis and treatment of 20 cases of dermoid
cyst at HCM city eye hospital during 3 years from 2003 to 2005.
Method: This is a prospective,longitudinal, descriptive study.The clinical
and paraclinical characteristics of dermoid cyst were evaluated by sensibility and
specificity in comparision with histopathologic results.

Results: Seventeen cases of dermoid cyst posterior to the orbital septum
were confirmly diangosed by histopathology and were surgically treated at Ho Chi
Minh city eye hospital during 2 years from 6/03 to 06/05. Epidemic characteristics
were in sumary as follows:mean of age 30±14 years (range 6-54); sex
ratio(male/female)11/9; site of tumor: superotemporal aspect of the orbit in 10 in
which 2 cases showed bonny erosion and extension ouward to temporalis
fossa,superonasal in 6, inferonasal in 3 and inferotemporal in 1; Histopathologic
results: (1) cystic wall of 13 cases were lined by keratinized stratified squamous
epithelium accompanied with skin appendages (hair shaft, sebaceous gland, sweat
gland), (2) 7 cases were lined by keratinized stratified squamous epithelium
without skin appendages. Three types of cystic tumor similar to dermoid cyst that
need to make differential diagnosis were frontal mucocele,adenoid cystic
carcinoma of lacrimal gland, and eosinophilic granuloma. The aim of surgical
treatment was to remove totally cystic wall.Ten cases located in superotemporal
aspect of the orbit and 2 cases in inferotemporal aspect that not palpable through
orbital rim were taken out by lateral orbitotomy, meanwhile, 8 cases remaining by
anterior aproach. There was no severe complication. The complications including
eyelid swollen, ptosis, oculomotor palsy were only temporary and improved by
themselves to normal in a few months after operation.
Conclusion: CT scan is the most effective for diagnosis of dermoid cyst.
Frontal mucocele is a kind of cyst that is diagnosed most erronously as dermoid
cyst. Removing totally cystic wall is main factor in therapeutic result.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nang bì (UNB) là u nguyên phát thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 3-9% trong

u lành hốc mắt(7). Về mặt lâm sàng,tùy vị trí trong hốc mắt mà quyết định nhiều
đến việc chẩn đoán và điều trị,người ta chia 2 nhóm UNB(4): (1) UNB trước vách
ngăn hay phía trước hốc mắt chiếm 2/3 các trường hợp gặp ở trẻ em và người trẻ
thường được chẩn đoán sớm vì phát hiện dễ và điều trị đơn giản dễ lấy trọn bằng
đường vào trực tiếp (2) UNB sau vách ngăn hay phía sau hốc mắt chiếm 1/3 các
trường hợp thường phát hiện muộn gặp ở người trưởng thành 30-40 tuổi đặt ra
những vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.UNB phía sau hốc mắt có thể
dẫn đến các biến chứng sau: chất dịch dò ra khỏi nang gây viêm hốc mắt cấp hay
kinh niên, gây khuyết xương thông vào não vào xoang,chèn ép gây ảnh hưởng
chức năng thị giác và vận nhãn,dễ mổ sót bao vì ở sâu gây tái phát hay ung thư
hóa(9).Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu này nhằm rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và
điều trị u nang bì phía sau hốc mắt qua 20 trường hợp trong 2 năm 2004-2005 tại
bệnh viện mắt Tp Hồ Chí Minh.
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đây là công trình quan sát,mô tả, tiến cứu, cắt dọc.Vì là bệnh tương đối
hiếm nên tất cả các trường hợp nghi ngờ UNB phía sau hốc mắt trong 2 năm từ
9/03 đến 9/05 đều được chọn, tuy nhiên chỉ được coi như UNB khi có xác chẩn
mô bệnh học.Các dấu chứng cận lâm sàng trên chụp cắt lớp vi tính (CT) được liệt
kê và dựa trên xác chẩn mô bệnh học độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của từng dấu
chứng được xác lập. Các kiểm định thống kê sử dụng để so sánh các biến số gồm
có kiểm định X2, kiểm định chính xác Fisher bằng chương trình SPSS trên máy vi
tính.
KẾT QUẢ
Có 20 trường hợp (TH) u nang bì sau vách ngăn hốc mắt được chẩn đoán
và điều trị phẫu thuật với xác chẩn mô bệnh học được tóm tắt các đặc điểm dịch tễ
như sau: (bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của 20 trường hợp u nang bì sau hốc mắt
Tuổi trung bình

30 tuổi

Nam/nữ

11/9
Độ lồi mắt bệnh
Độ chênh so với mắt l ành

14 ±2,5mm
3 ± 1,5mm
Kích thước (tính theo đường kính lớn nhất trong hốc mắt)

18 ± 6,7mm
Sờ được qua xương hốc mắt
Không sờ được

12
8
Vị trí UNB
Trên ngoài
Trên trong
Dưới trong
Dưới ngoài


10*
6
3
1
Đặc điểm dịch trên CT
Cản quang mật độ thấp
Cản quang không đáng kể

Có cả 2 tính chất trên


12
5
3
Đặc điểm bệnh học
Vách nang phủ biểu mô, nang lông và tuyến bả
Vách nang biểu mô sừng hóa


13
7
* Trong số này có 2 ca gây hủy thành xương thông ra ngoài dưới hố cơ thái
dương tạo thành u nang 2 thùy.Có 1 trường hợp khi BN nhai làm thay đổi độ lồi
mắt.
Bên cạnh 20 trường hợp UNB,trong khoảng thời gian trên còn có 10 trường
hợp giống UNB được xác chẩn mô bệnh học: 2 u nhày xoang trán điều trị phối
hợp với chuyên khoa TMH, 2 u sợi thần kinh,2 u bao thần kinh,2 u hạt bạch cầu ái
toan,1 u mạch hang, và 1 ung thư tuyến dạng nang của tuyến lệ. Các dấu chứng
của UNB trên chụp cắt lớp vi tính (CT) được đánh giá độ nhạy cảm và độ đặc hiệu
đối chiếu với kết quả mô bệnh học (bảng 2).
Bảng 2: Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của các dấu chứng chẩn đoán u nang
bì trên CT đối chiếu với kết quả mô bệnh học (20 u nang bì và 10 u khác)
Dấu chứng u dạng nang ngoài chóp cơ

(+) đúng

% (Se)

() đúng

% (Sp)
Không tăng quang với thuốc cản quang
Kèm mòn hoặc hủy thành xương phát triển thành nang hai thùy
Phình giãn đúc khuôn thành xoang nhưng không thông thương với xoang
Tập hợp dấu chứng CT và lâm sàng

20/20

8/20

9/20


19/20

100

40

45


95

8/10

8/10

9/10


9/10

80

80

90


90
Các đường vào để cố gắng lấy trọn UNB được tóm tắt ở bảng 3. Có 60 %
mở thành ngoài và 40% đường vào trực tiếp.
Bảng 3:Đường vào tiếp cận để lấy trọn u nang bì
Vị trí UNB

Đường trước hốc mắt

Thành ngoài hốc mắt
Thái dương trên
Mũi trên
Mũi dưới
Thái dương dưới

0
4
3
1

10
2
0
0
Các biến cố và biến chứng được tóm tắt ở bảng 4
Bảng 4: Biến cố và biến chứng của 20 truờng hợp được mổ


N0

%
Biến cố trong lúc mổ
Vở thành nang
Vở thành xoang khi bóc tách


12
6


60
30
Biến chứng sau mổ
Tụ máu hốc mắt
Sưng phù mí nhiều
Sụp mí
Hạn chế vận nhãn
Sụt giảm thị lực

7
9
3
5
1


35
45
15
25
5
Để xem bản chất mô học có liên quan đến một số đặc trưng lâm sàng hay
không, mối liên quan này được trình bày ở bảng 5
Bảng 5:Tương quan giữa bản chất mô học và đặc trưng lâm sàng


Vách nang
Biểu mô lát tầng (7 ca)

Biểu mô lát tầng lông tuyến (13 ca)


Tính chất cản quang của dịch trong nang
Không cản quang
Cản quang thấp
Phối hợp cả hai
Vị trí trong hốc mắt
Trên ngoài

Trên trong
Dưới trong
Dưới ngoài
Anh hưởng thành xương
Hủyxương"nang2 thùy
Mòn xương
Giãn xương
Không ảnh hưởng xương



5
1
1

7
0
0
0

2
2
2
1



0
10
3

3
7
2
1

0
4
7
2



P<0,05



P<0,05




P>0,05
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu
Ngược lại với UNB trước vách ngăn thường xuất hiện ở trẻ em và thiếu
niên, dễ phát hiện sớm và cũng dễ điều trị, UNB sau vách ngăn trong nghiên cứu
này thường gặp nhất trong khoảng từ 30-40 tuổi phù hợp với nhận xét của nhiều
tác giả. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p>0,05). BN
thường đến khám với dấu hiệu nghèo nàn là lồi mắt đơn thuần,độ lồi nhẹ chỉ

chênh lệch với mắt lành khoảng 3mm, thỉnh thoảng có nhức thoảng qua và mí
sưng nhẹ. Nguyên nhân khiến mắt không lồi nhiều dù kích thước u khá lớn (18mm
±6,7) là do UNB thuộc di tích phôi thai khi phát triển gây bành trướng thể tích hốc
mắt hoặc lấn chiếm thể tích xoang. UNB khi phát triển lớn thành nang mõng đi
nên có dò rỉ chất nội nang ra ngoài dẫn đến phản ứng viêm gây đau và sưng phù
hốc mắt nhẹ. Đôi khi đây cũng là nguyên nhân chính khiến BN đến khám chứ
không để ý đến lồi mắt. U sờ được và không sờ được phản ánh độ sâu ít hay sâu
nhiều của u trong hốc mắt. Phần lớn u sờ được có thể tiếp cận bằng đường vào
trực tiếp mà không phải mở thành ngoài để lấy trọn. UNB có nguồn gốc phôi
thai,trong quá trình phội triển ngoại phôi bì bị kẹt trong hốc mắt thuộc trung bì nên
u thường xuất hiện tại các đường nối của xương. Thứ tự nhiều ít xuất hiện của u
như sau: trên ngoài (đường nối trán gò má), trên trong (đường nối trán mũi), dưới
trong (đường nối mũi hàm và sàng hàm), dưới ngoài (đường nối gò má hàm). Thứ
tự này tương tự nhiều tác giả khác(8). Đối với UNB vị trí trên ngoài có 2 UNB gây
hủy xương xuất ngoại ra ngoài hốc mắt dưới cơ thái dương nhưng chỉ có 1 trường
hợp BN có triệu chứng mắt lồi thay đổi theo sự nhai. Có lẻ trường hợp kia do phần
u xuất ngoại chưa đủ lớn để gây dấu chứng đặc trưng trên dưới áp lực cơ thái
dương khi nhai. Đa số u nang có cản quang mật độ thấp (low radiodensity). Tính
chất cản quang trong u cho phép suy đoán được bản chất chất dịch trong nang.
Nếu cản quang không đáng kể màu tối trên hình X quang (radiolucent) phản ánh
dịch có độ mỡ cao(10). Nếu nang cản quang mật độ thấp phản ánh chất dịch trong
nang chứa nhiều chất sừng hoặc lông bên trong(10). Sự khác biệt chất dịch nội
nang cũng phản ánh phần nào bản chất của cấu tạo biểu mô lát vách nang.U có cản
quang không đáng kể đều thuộc vách nang chỉ trải bởi lớp tế bào thượng mô lát
tầng sừng hóa (tỉ lệ 5/7). Ngược lại u cản quang mật độ thấp có vách nang phủ
thượng bì lông tuyến (tỉ lệ 10/13). Do đó nhìn tính chất cản quang trong nang
chúng ta có thể suy đoán bản chất mô học của vách nang.
Độ tin cậy trong chẩn đoán u nang bì
Có rất nhiều loại u dạng nang ngoài chóp trong hốc mắt có thể gây lầm lẩn
trong chẩn đoán, mặc dù UNB trong chóp cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp. Tùy

vị trí xuất hiện của UNB có những chẩn đoán phân biệt đặc trưng khác nhau: vị trí
trên ngoài chẩn đoán phân biệt với ung thư tuyến dạng nang của tuyến lệ,
eosinophilic granuloma; vị trí trên trong với u nhày xoang trán; dưới trong với u
sợi thần kinh và u bao thần kinh: dưới ngoài với u hạt viêm bạch cầu ưa axit. Do
UNB sâu trong hốc mắt có biểu hiện lâm sàng nghèo nàn nên CT là xét nghiệm
hình ảnh có giá trị cao nhất trong chẩn đoán đặc biệt những bất thường ở xương do
u gây ra. Bảng 2 cho thấy dấu hiệu 1 (u dạng nang ngoài chóp cơ không tăng
quang với tiêm thuốc cản quang) có trong tất cả UNB, tuy nhiên dấu này cũng có
trong u nang máu (hematic cyst) và u nhày xoang trán nên độ đặc hiệu chỉ đạt
80%. Dấu hiệu 2 (u dạng nang ngoài chóp cơ liên kết với dấu hiệu hủy thành
xương ± phát triển thành nang hai thùy) cũng là đặc trưng của UNB nhưng ít xuất
hiện nên độ nhạy cảm không cao,đồng thời độ đặc hiệu cũng không cao vì dấu này
cũng gặp trong ung thư tuyến lệ dạng nang, u hạt bạch cầu ái toan (eosinophilic
granuloma). Dấu hiệu 3 (U dạng nang ngoài chóp cơ gây phình giãn đúc khuôn
vách xoang nhưng không thông thương với xoang) có độ nhạy cảm thấp nhưng độ
đặc hiệu tương đối cao 90%. Dấu hiệu này đặc biệt có giá trị giúp chẩn đoán phân
biệt UNB với u nhầy xoang,tuy nhiên khi UNB lớn gây chèn ép toàn bộ xoang thì
khó phân biệt 2 loại u này. Tập hợp cả 3 dấu hiệu này của CT và dấu hiệu lâm
sàng cho thấy 95% UNB được chẩn đoán đúng,có 1 trường hợp âm sai (chẩn đoán
là u nhầy xoang trán mặc dù đó là UNB). Tương tự, có 1 trường hợp dương sai
(chẩn đoán UNB thực ra là u nhầy xoang trán) nên độ đặc hiệu của chẩn đoán chỉ
đạt 90%. Sở dỉ như vậy vì u nhầy xoang trán cũng gây hủy xương, xuất ngoại khỏi
hốc mắt và không tăng quang với thuốc cản quang. Như vậy u nang dễ gây lầm lẩn
nhất và cần chẩn đoán phân biệt là u nhầy xoang trán đối với UNB xuất hiện ở vị
trí mũi trên đặc biệt khi UNB lớn choán chỗ toàn bộ xoang. Để chẩn đoán phân
biệt cần thiết hỏi kỹ bệnh sử chấn thương, tuổi xuất hiện, chú ý tỉ mỉ các lát cắt
trên CT vùng xoang và hội chẩn chuyên khoa TMH.
Một số kinh nghiệm trong điều trị u nang bì
Nguyên tắc cơ bản của điều trị UNB là làm sao lấy trọn vẹn vách nang để
ngừa tái phát và sự phát triển ung thư hóa. Điều này thực không dễ dàng với UNB

sâu trong hốc mắt. Do đó phẫu thuật viên phải tùy vị trí u mà chọn đường tiếp cận
sao cho có nhiều khoảng trống để có thể lấy trọn. Trong nghiên cứu này tất cả
UNB ở vị trí ngoài trên và UNB không sờ được từ bờ xương hốc mắt chúng tôi
đều chọn đường mở thành ngoài chiếm 60%. Đối với UNB ở vị trí khác và sờ
được thì chọn đường vào trực tiếp với đường rạch ôm theo bờ xương hốc mắt.
Biến cố thường gặp nhất là vở vách nang khi bóc tách u ra khỏi thành xưng hốc
mắt. Khi đó chúng tôi phải rửa sạch phẫu trường để tránh biến chứng viêm dạng
hạt âm ỉ (smouldering granulomatous inflammation)(9) về sau. Có tác giả khuyên
trước đó nên tiêm xanh methylen vào trong nang để dễ nhận diện lấy trọn vách
nang khi bị vở(3).Chúng tôi chưa sử dụng cách này chủ yếu dùng đèn đội đầu nhìn
trực tiếp để nạo lấy ra. Có 5 TH u khá lớn chúng tôi chủ động làm nhỏ nang để
tránh biến cố trên bằng cách hút bớt chất nhầy bên trong, tuy nhiên khi u mềm đi
thì lại khó bóc tách phần còn lại. Đối với biến cố vở thành xoang thường chúng tôi
vẫn để vậy. Các biến chứng sau mổ đều tạm thời và không để lại di chứng sau 3
tháng theo dõi.
Mối tương quan giữa bản chất giải phẫu bệnh và các đặc điểm lâm sàng
Về mặt sinh bệnh học người cho rằng UNB phát triển từ di tích phôi thai
của biểu mô (thuộc ngoại bì) bi kẹt trong hốc mắt (thuộc trung bì) tại các đường
nối của chồi xương trong quá trình hình thành khối hàm mặt. Nếu di tích phôi bị
kẹt ở giai đoạn sớm của phôi triển thì càng có nhiều khả năng UNB có vách nang
gồm cả nang lông và tuyến nhờn và được gọi là u nang bì. Nếu di tích phôi bị kẹt
muộn về sau thì vách nang chỉ có biểu mô lát từng sừng hóa và được gọi là u nang
thượng bì. Đây là 2 thể vách nang cơ bản. Trên lâm sàng người ta không phân biệt
u nang bì hay u nang thượng bì mà gọi chung cả 2 thể là UNB. Năm 1978
Jacobiec và cộng sự(2) báo cáo một thể vách nang khác có cấu tạo tương tự kết
mạc (thuộc lớp biểu mô lát tầng nhưng không sừng hóa và có nhiều tế bào đài của
kết mạc). Thể vách nang này rất dễ nhầm với u nhầy xoang trán. Năm 1985
Newton và cộng sự(5) cũng giới thiệu thể vách nang khác có cấu tạo tương tự biểu
mô hô hấp.Bointon(1) giải thích rằng do ngoại bì bị kẹt có tính đa tiềm năng nên
có thể phân hoá thành nhiều loại biểu mô khác nhau. Trong nghiên cứu này chúng

tôi chỉ có 2 thể vách nang cơ bản trên mô bệnh học.Phân tích mối liên hệ giữa bản
chất mô bệnh học và các đặc trưng lâm sàng, bảng 5 cho thấy 2 thể mô bệnh học
của UNB khác nhau có ý nghĩa thống kê về tính chất của dịch trong nang và vị trí
của UNB (P < 0,05 với kiểm định chính xác Fisher). Theo đó UNB có vách nang
biểu mô lát tầng không thôi thường không cản quang (radiolucency) và có vị trí
thái dương trên còn UNB có vách nang biểu mô lát tầng lông tuyến thì có mật độ
cản quang thấp (low radiodensity) và thường chiếm vị trí mũi trong. Nhưng 2 thể
mô bệnh học không khác nhau có ý nghĩa thông kê về những biểu hiện biến đổi
trên thành xương. Những phát hiện này có thể giúp tiên đoán bản chất mô bệnh
học trước phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Sự tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và việc ứng dụng kỹ thuật mở
thành ngoài hốc mắt để lấy trọn u đã giúp cho sự chẩn đoán và điều trị UNB sau
vách ngăn hốc mắt trở nên chính xác và thoã đáng hơn nhiều so với trước đây.
Chụp cắt lớp vi tính là công cụ hình ảnh cần thiết nhất trong chẩn đoán UNB. U
nhầy xoang trán là u nang dễ gây lầm lẩn chẩn đoán nhất đối với u này.Lấy trọn
vách nang là yếu tố quyết định kết quả điều trị. UNB ở vị trí thái dương trên hoặc
ở vị trí khác nhưng không sờ được nên mở thành ngoài để lấy trọn u, còn u ở các
vị trí khác nên dùng đường vào trực tiếp.