Nang gan- Chẩn đoán và điều trị pot

Nang gan- Chẩn đoán và điều trị

Nang gan (simple hepatic cyst) là một sang thương lành tính và khá phổ biến.
Khoảng 5% dân số có một hay vài nang trong gan. Đôi khi nang gan được phát
hiện tình cờ khi siêu âm, nội soi ổ bụng hay phẫu thuật mở. Trong phần lớn các
trường hợp, nang gan không biểu hiện bất kỳ một triệu chứng nào. Chỉ khoảng 10-
15% người có nang gan là có triệu chứng và cần đến sự can thiệp của y khoa.

Nang gan được cho là có nguyên nhân bẩm sinh. Giả thiết được công nhận nhiều
nhất cho rằng nang gan là kết quả của sự dãn của microhamartomas, một sang
thương tạo thành do sự bất toàn trong quá trình định dạng của biểu mô ống mật
trong thời kỳ phôi thai.

Về mặt giải phẫu bệnh, vỏ nang gan được lót bởi một lớp tế bào biểu mô giống
như biểu mô đường mật. Dịch nang là do các tế bào biểu mô này tiết ra, có thành
phần tương tự như huyết tương. Dịch nang không chứa bilirubin, amylase cũng
như bạch cầu. Trong một số rất ít trường hợp, nang có sự thông thương với dịch
mật và dịch nang có màu vàng của mật.

Cấu tạo vi thể của một nang gan. Vỏ nang được lót bởi một lớp tế bào biểu mô
giống như biểu mô ống mật.

Kích thước nang gan có thể thay đổi từ một vài milimet đến 15cm. Một người có
thể có một hay nhiều nang.

Những đặc điểm để phân biệt nang gan với các tổn thương dạng nang khác của
gan là:
1-Một hay nhiều nang nhưng hiện diện đơn độc
2-Vỏ bao mỏng, đều, được lót bởi một lớp tế bào biểu mô giống tế bào biểu mô
ống mật
3-Dịch nang trong, có thành phần tương tự như huyết tương

Nang gan có thể "im lặng" suốt đời, cũng có thể gây ra các triệu chứng và biến
chứng. Hiếm khi nang gan được phát hiện trước tuổi trưởng thành. Tuổi càng lớn,
kích thước của nang gan càng tăng. Kích thước nang gan tỉ lệ với tần suất xuất
hiện các triệu chứng và biến chứng. Vì thế, trừ khi được phát hiện tình cờ, nang
gan thường được chẩn đoán khi bệnh nhân ở độ tuổi trung niên trở lên. Khác với
bệnh gan đa nang (PCLD-Polycystic liver disease) thường gặp ở nữ, không có sự
khác biệt về mặt giới tính ở những bệnh nhân bị nang gan.

Triệu chứng thường gặp nhất của nang gan là cảm giác đau tức hay ậm ạch vùng
thượng vị hay hạ sườn phải. Nang gan không gây chán ăn, sụt cân vì thế nếu một
bệnh nhân có những triệu chứng trên, phải nghĩ đến một tổn thương dạng nang
khác của gan (xem chú thích) hơn là nang gan. Nếu nang đủ lớn, có thể sờ được
gan to mềm hay thậm chí có thể sờ được trực tiếp nang gan.

Nang gan có thể chèn ép vào đường mật làm cho bệnh nhân vàng da hay chèn vào
tĩnh mạch cửa gây tăng áp tĩnh mạch cửa. Nang có thể vỡ hay xuất huyết. Vỡ nang
có thể tự phát hay sau một chấn thương vào vùng gan. Nếu nang di động, nang có
thể bị xoắn. Vỡ nang, xoắn nang, xuất huyết trong nang thường làm cho bệnh nhân
nhập viện trong bệnh cảnh bụng cấp.

Nang gan cũng có thể bội nhiễm, tạo thành áp-xe gan. Áp-xe gan do nang gan bội
nhiễm có chủng loại vi khuẩn tương tự như áp-xe gan do vi trùng sinh mũ, tuy
nhiên hai loại áp-xe này có thái độ điều trị tương đối khác nhau.

Xét nghiệm sinh hóa của một nang gan không có gì đặc hiệu. Trong phần lớn các
trường hợp. Xét nghiệm chức năng gan cho kết quả bình thường. Một vài bệnh
nhân có men gan tăng nhẹ.

Chẩn đoán xác định nang gan có thể dựa vào siêu âm. Hình ảnh của nang gan trên

siêu âm là một cấu trúc có vỏ bao mỏng và đều, có phản âm kém (dịch trong).


Hình ảnh của nang gan trên siêu âm: một cấu trúc có vỏ bao mỏng và đều, có
phản âm kém.

Để có thể có được thông tin toàn diện về nang gan (số lượng, vị trí, bản chất) để từ
đó có hướng điều trị thích hợp, cần phải có CT. Trên CT, nang gan có vỏ bao
mỏng đều, dịch nang có đậm độ cản quang thấp và đồng nhất. Thường không có
sự đóng vôi ở vỏ nang. Cả vỏ nang và thành phần trong nang đều không tăng
quang.


Hình ảnh của một nang gan trên CT với vỏ bao mỏng đều và dịch nang có đậm độ
cản quang thấp.

Cần phân biệt nang gan với những tổn thương dạng nang khác của gan. Xin chú ý
một số đặc điểm sau đây không phải là đặc điểm của một nang gan:
1-Quá nhiều nang chiếm trọn gan hay một phần lớn nhu mô gan
2-Vỏ bao dày, không đều, đóng vôi hay tăng quang
3-Dịch nang có đậm độ cản quang hơi cao hay không đồng nhất
4-Nang có một hay nhiều vách
5-Có nang con nằm trong lòng nang mẹ…


Hình ảnh của Cystadenomas gan trên CT với vỏ bao dày và đa cung, dịch nang có
đậm độ cản quang khá cao và lòng nang có vách ngăn.


Bệnh gan đa nang với vô số các nang chiếm gần trọn gan phải

Nang sán chó (Hydatid cyst) ở gan với hình ảnh nang mẹ vá các nang con

Chỉ khi nang gan có triệu chứng, bệnh nhân mới cần được điều trị.

Trong lịch sử điều trị nang gan, biện pháp điều trị được thực hiện trước tiên là
chọc hút nang gan. Tuy nhiên, biện pháp này cho tỉ lệ thất bại 100%, bởi vì bản
chất của dịch nang là luôn luôn được tái lập.

Việc chọc hút dịch nang kết hợp với tiêm các chất gây xơ hóa cũng cho kết quả
hạn chế. Chất gây xơ hóa chỉ phát huy tác dụng khi nang gan xẹp và vách nang áp
lại với nhau, mà điều này hiếm khi xảy ra khi nang gan đạt kích thước đáng kể.

Cắt chỏm nang gan (ngày nay được thực hiện qua nội soi) hiện nay là phương
pháp điều trị nang gan được cân nhắc đến trước tiên. Phương pháp này có kỹ thuật
đơn giản nhưng kết quả thành công cao (90%). Phẫu thuật viên có thể dùng dao
đốt điện hay dao cắt siêu âm để cắt chỏm nang. Một vài phẫu thuật viên, sau khi
cắt chỏm, đốt lớp vỏ nang từ bên trong với mục đích không cho dịch tiết tái lập.
Điều này không cần thiết vì dịch tái lập có thể hấp thu hoàn toàn qua ngả phúc
mạc. Có phẫu thuật viên lóc bỏ vỏ nang. Việc lóc bỏ vỏ nang có thể làm tổn
thương các nhánh tĩnh mạch cửa nằm ngay cạnh vỏ nang.


Một chỏm nang gan đang được cắt qua nội soi bằng máy đốt đơn cực

Nang tái phát sau cắt chỏm nang là do mép nang dính lại. Để tránh hiện tượng này,
chỏm nang nên được cắt rộng rãi, sao cho sau khi cắt chỏm, nang gan có hình
dạng giống như "một chiếc cốc uống trà". Một số phẫu thuật viên đính mạc nối lớn

vào mép nang đã được cắt chỏm nhằm làm hạn chế khả năng hai mép nang dính
vào nhau đồng thời tăng khả năng hấp thu dịch nang.

Sau khi nang đã được cắt chỏm, dịch tái lập trong nang sẽ được hấp thu hoàn toàn
trong khoang phúc mạc mà không gây bất kỳ một vấn đề nào.

Phẫu thuật cắt chỏm nang tương đối an toàn. Biến chứng thường gặp nhất là tụ
dịch mật dưới gan hay dưới hoành do mật rỉ từ mép gan bị cắt.

Lóc bỏ nang hay một phần gan cũng đã được một số phẫu thuật viên thực hiện,
nhất là trường hợp không lại trừ được u nang của gan hay nang bị nhiễm trùng.

Nang gan nhiễm trùng tạo thành áp-xe gan. Nguyên tắc điều trị nang gan nhiễm
trùng cũng giống như điều trị áp-xe gan do vi trùng sinh mũ, nghĩa là phối hợp
kháng sinh với thoát lưu mũ. Tuy nhiên chọc hút nang gan nhiễm trùng mà không
lưu catheter thì sẽ không hiệu quả, do dịch nang được tái lập làm cho ổ mũ "không
bao giờ cạn". Do đó nang gan nhiễm trùng nên được thoát lưu mũ bằng biện pháp
dẫn lưu liên tục.

Trong trường hợp nang xuất huyết hay vỡ nang, có thể cân nhắc đến phẫu thuật cắt
gan.

Dịch nang có màu mật là dấu hiệu chứng tỏ nang có sự thông thương với đường
mật. Trong trường hợp này, cắt chỏm nang sẽ dẫn đến tràn dịch mật khoang bụng.
Do đó, phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là cắt gan hay nối nang-hỗng tràng.

Chú thích: Những tổn thương dạng nang của gan được phân loại như sau:
A-Nang không có liên quan đến đường mật:
1-Nang không không phái do nhiễm ký sinh trùng:
-Nang gan đơn giản

-Bệnh gan đa nang
-U nang (cystadenomas, cystadenocarcinomas)
-K gan hoại tử
-Áp-xe gan
2-Nang do nhiễm ký sinh trùng: nang sán chó (hydatid cyst)
B-Nang có liên quan đến đường mật:
-Nang đường mật
-Bệnh Caroli
-Biliary cystadenomas, cystadenocarcinomas

Bs Lê Hùng
(Giảng viên Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch)