SO SÁNH HIỆU QUẢ CÁCH SỔ NHAU TÍCH CỰC VÀ SỔ NHAU THƯỜNG QUY ppsx

SO SÁNH HIỆU QUẢ CÁCH SỔ NHAU TÍCH CỰC
VÀ SỔ NHAU THƯỜNG QUY


TÓM TẮT
Mục tiêu: Sổ nhau tích cực gồm dùng thuốc tăng gò tử cung, kẹp rốn sớm,
kéo dây rốn có kiểm sóat nhằm giảm mất máu sau sanh.
Phương pháp: từ 07/2005 – 07/2006, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có n
hóm chứng trên 340 phụ nữ sanh thường chia 2 nhóm : 170 sổ nhau theo cách
thông thường, 170 sổ nhau tích cực tại bệnh viện Đa khoa Cần Thơ.
Kết quả: tỷ lệ mất máu sau sanh trung bình ở nhóm sổ nhau tích cực ít hơn
có ý nghĩa so nhóm sổ nhau thông thường (190,92 ± 114,39ml so 283,72 ±
103,98ml); thời gian trung bình giai đoạn 3 chuyển dạ nhóm can thiệp ngắn hơn
50% so nhóm sổ nhau thông thường ((7,24 ± 4,82 phút so 13,64 ± 4,84 phút).
Kiểm soát tử cung sau sanh ít hơn 50% o83 nhóm can thiệp so nhóm chứng.
Kết luận: sổ nhau tích cực trong nghiên cứu cho thấy là phương pháp đơn
giản, hiệu quả, an tòan


ABSTRACT
Objectives: Active delivery of the placenta contain of prophylactic
uterotonic agent, early clamping and division of the umbilical cord and controlled
cord traction to decrease blood loss after delivery.
Methods:During the period July 2005through July 2006, 340 women
pregnant were admitted to a randomized clinical trial study at the General hospital
of Can Tho city.
Results:Average of blood loss in the third stage of delivery at trial group
versus control group (190,92 ± 114,39ml vs283,72 ± 103,98ml); average time of
delivery of the placenta at trial group versus control group (7,24 ± 4,82 minute vs.
13,64 ± 4,84 minute). Manual removal of the placenta in the trial group decreased
50% less than control group.

Conclusions: Active delivery of the placentahas found this methods
to be safe, effective and acceptable.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Băng huyết sau sanh (BHSS) hiện vẫn là tai biến sản khoa thường gặp và là
nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu trên thế giới và ở Việt Nam. Báo cáo về tử
vong bà mẹ (2001) ở bảy tỉnh do Bộ Y tế thực hiện với sự hỗ trợ của Tổ chức Y
tế Thế giới và Hội đồng Dân số ước tính tỷ lệ chết của mẹ trung bình trên toàn
quốc là 165 sản phụ trên 100000 trẻ sanh ra sống
(6)
Theo UNICEF (1999)
(8)
tỷ lệ
tử vong của sản phụ xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh chiếm 50% trường hợp,
hàng năm có khoảng 14 triệu trường hợp BHSS và trong số này ít nhất 128000
trừơng hợp tử vong trong vòng 4 giờ đầu sau sanh và chủ yếu xảy ra trong giai
đoạn sổ nhau. Ở các nước phát triển, tỷ lệ can thiệp trong giai đoạn sổ nhau rất cao
so với các nước đang phát triển nhằm mục đích làm giảm tỷ lệ BHSS cũng như hạ
thấp trường hợp tử vong do nguyên nhân này chúng tôi thực hiện nghiên cứu “So
sánh hiệu quả cách sổ nhau tích cực và sổ nhau thường quy”. Mục tiêu nghiên cứu
gồm:
1. Đánh giá lượng máu mất giữa sổ nhau tích cực và sổ nhau thường quy với
các yếu tố liên quan.
2. So sánh thời gian sổ nhau tích cực và sổ nhau thường quy với các yếu tố
liên quan.
3. Đánh giá sự liên quan của can thiệp sổ nhau tích cực và một số tai biến.
BHSS được định nghĩa
(1)
là chảy máu từ bất cứ nơi nào ở đường sinh dục
từ 500g trở lên trong vòng 24 giờ đầu sau khi sổ thai và có ảnh hưởng lên tổng
trạng sản phụ. BHSS là nguyên nhân chính của tử vong bà mẹ: khoảng 14 triệu

trường hợp mỗi năm
(4)
và chiếm gần 25% số chết mẹ trên toàn cầu
(4)
. BHSS có
thể do nhiều nguyên nhân như đờ tử cung, tổn thương đường sinh dục, sót nhau,
nhau cài răng lược, vỡ tử cung, lộn tử cung, rối loạn đông máu trong đó đờ tử
cung là nguyên nhân hàng đầu.
Ở người, sự giải phóng oxytocin theo từng đợt theo chu kỳ, cứ 10 phút có 3
lần giải phóng oxytocin và thay đổi trong quá trình chuyển dạ. Giai đoạn 1 nồng
độ trong huyết thanh (pg/ml) 40,3 ± 9,8, lần lượt ở giai đoạn 2, 3 là : 123,9 ± 23,6
và 64,5 ± 13,1. Như vậy nồng độ oxytocin tăng dần cùng tuổi thai cho đến khi
chuyển dạ sanh, đạt cao nhất vào thời kỳ rặn sanh sau đó giảm xuống ở thời kỳ
bong nhau. Một câu hỏi đặt ra là nếu bổ sung oxytocin thì sự thay đổi nồng độ
oxytocin sẽ như thế nào, có lợi ích gì cho giai đoạn 3 của chuyển dạ không?
Năm 1988, Thornton và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu sự thay đổi nồng độ
oxytocin trong huyết thanh ở nhóm sản phụ có và không sử dụng oxytocin trong giai
đoạn 3 của chuyển dạ. Kết quả là nhóm có sử dụng oxytocin trong giai đoạn 3 nồng
độ oxytocin huyết thanh sau sanh tăng gấp 3 lần, còn ở nhóm không sử dụng oxytocin
trong giai đoạn 3 nồng độ oxytocin sau sanh giảm xuống 30%. Cochrane ghi nhận
bảy thử nghiệm trên 3000 sản phụ thấy rằng việc sử dụng oxytocin dự phòng giảm
bớt 50% nguy cơ BHSS và làm giảm 50% nhu cầu điều trị bằng các thuốc tăng gò (
ergometrine). Prendicille và cộng sự qua 5 nghiên cứu về xử trí tích cực giai đoạn ba
chuyển dạ được xem xét lại đã đưa đến kết luận xử trí tích cực giai đoạn ba chuyển dạ
làm giảm đáng kể sự mất máu của người mẹ và rút ngắn giai đoạn ba của chuyển dạ.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng
(2)
.Dân số nghiên cứu :
sản phụ sanh thường tại khoa sản bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ, không

có nguy cơ. Cỡ mẫu chọn theo hướng so sánh tỷ lệ băng huyết sau sinh giữa
nhóm nghiên cứu và nhóm quan sát với độ sai biệt là 10% (│p
1
– p
2
│= 0,1). =
0,05, P
2
: tỷ lệ sản phụ BHSS hiện khoảng 3– 8%
(1)
tổng số sanh sau khi loại bỏ
những phụ nữ có yếu tố nguy cơ cao gây ra BHSS, tỷ lệ này ước lượng khoảng
2%. Cỡ mẫu tính ra : n = 167.
Cần cho mỗi nhóm nghiên cứu là 167 sản phụ để làm tròn mỗi nhóm lấy
170 sản phụ.
v Tiêu chuẩn nhận : Sản phụ không mắc bệnh cấp tính và mãn tính, thai 38-
41 tuần (tính theo ngày đầu chu kỳ kinh cuối), cn so và con rạ ≤ 3 lần (sanh lần 3),
một thai, ngôi chỏm, sanh thường (cắt may hoặc không cắt may tầng sinh môn).
Không dùng thuốc tăng co trong giai đoạn 1 và 2 chuyển dạ.
v Tiêu chuẩn loại :Máu chảy > 5 phút, máu đông > 12 phút, mắc các bệnh
cấp tính và mãn tính, bất thường sản khoa : nhau tiền đạo, nhau bong non, tiền sản
giật, thiểu ối, đa ối, đa thai, ngôi bất thường, dị dạng tử cung, sẹo mổ tử cung (mổ
lấy thai, bóc nhân xơ), sau sanh thủ thuật, tổn thương đường sinh dục và rách tầng
sinh môn sâu phức tạp.
Lấy mẫu tuần tự, sản phụ có số nhập viện số chẵn xếp vào nhóm nghiên
cứu và số lẻ xếp vào nhóm chứng. Nhóm nghiên cứu: áp dụng sổ nhau tích cực.
Nhóm chứng: sổ nhau tự nhiên
Kỹ thuật sổ nhau tích cực
(6)

Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin ngay sau sổ thai và kẹp dây rốn. Chờ tử cung
gò, căng dây rốn nhẹ nhàng có kiểm soát bằng một tay đặt trên xương vệ và đẩy
ngược lại với sự kéo của dây rốn (giúp ngăn ngừa lộn tử cung), không kéo quá 30
giây, nếu nhau chưa bong chờ cơn co sau. Khi nhau bong, giữ nhau trong hai bàn
tay và xoắn nhẹ cho đến khi màng nhau đã sổ. Kiểm tra nhau và màng nhau cẩn
thận
Ngay sau khi sổ thai, thay toàn bộ khăn vãi trước đó bằng 1 tấm nilông (vô
khuẩn, kích thước 60x60 cm) lót mông sản phụ để máu có thể chảy vào ca chứa
được đặt phía dưới bàn sanh. Sau khi nhau sổ, toàn bộ dụng cụ chứa máu và tấm
nilông đều được đem cân. Sau khi cân, tính lượng máu mất bằng cách trừ đi cân
nặng của dụng cụ chứa đựng máu.
Vấn đề y đức
Nghiên cứu chỉ tiến hành khi đã giải thích và có sự đồng ý của bệnh nhân.
Nghiên cứu nhằm mong đem lợi ích cho bệnh nhân. Được sự đồng ý của: Bộ môn
Phụ Sãn ĐHYD tpHCM, Sở Y tế và Hội đồng Khoa học Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thành phố Cần Thơ.
KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

Nhóm nghiên
cứu
Nhóm chứng
Yếu
tố
N % N %
Tuổi
< 20
8 4,7 12 7,1
20-
24

48 28,2 51 30
25-
29
59 34,7 63 37,1
30-
34
46 27,1 27 15,9
≥ 35 9 5,3 17 10


0,07
Ngh
ề :
CNV
13 7,6 25 14,7
Công
nhân
9 5,3 9 5,3
Nội
trợ
46 27,1 45 26,5



0,351

Nhóm nghiên
cứu
Nhóm chứng
Yếu

tố
N % N %
Nghề
nông
70 41,2 62 36,5
Tự do

32 18,8 29 17,1
Dân
tộc :Kinh
136 80 137 80,6
Hoa 12 7,1 9 5,3
Khme

22 12,9 24 14,1

0,77
Văn
hoá :Mù ch
ữ
5 2,9 6 3,5
Cấp I

69 40,6 92 54,1
Cấp
II
65 38,2 52 30,6


0,05

Nhóm nghiên
cứu
Nhóm chứng
Yếu
tố
N % N %
Cấp
III
26 15,3 13 7,6
Đại
học
5 2,9 7 4,1
Só
lần sanh 1
133 78,2 132 77,6
2 30 17,6 29 17,1
3 7 4,1 9 5,3

0,873
Tuổi
thai 38 tuần
40 23,5 46 27,1
39 105 61,8 99 58,2
40 14 8,2 10 5,9


0,598

Nhóm nghiên
cứu
Nhóm chứng
Yếu
tố
N % N %
41 11 6,5 15 8,8
Bảng 2. Trị số huyết sắc tố trung bình
Nhóm

Nhóm
nghiên cứu
Nhóm
chứng
Giá
trị p
g/dl 11,25
± 1,04
11,33
± 1,12
0,48
Bảng 3.Thời gian trung bình (phút) giai đoạn 3
Thời
gian

Nhóm
nghiên cứu
Nhóm
chứng
Giá

trị p
Trung
bình
7,24 ±
4,82
13,64
± 4,84
0,001
Bảng 4. Lượng máu mất trong giai đoạn 3
Nhóm nghiên
cứu
Nhóm chứng Lư
ợng
máu (ml)
N % N %
Giá
trị p
<300 144 84,7 108

63,5
300 –
500
20 11,8 54 31,8
>500 6 3,5 8 4,7
Tổng 170 100

170

100

0,001
Bảng 5. Tỷ lệ kiểm soát tử cung (KSTC) giữa 2 nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên
cứu
Nhóm chứng KSTC

N % N %
Giá
trị p
Có
KSTC
15 8,8 29 17,1
Không
KSTC
155 91,2 141

82,9

0,024
Tổng 170 100

170

100



Biểu đồ 1. Liên quan giữa thời gian và lượng máu mất giai đoạn 3 (nhóm
nghiên cứu)

Biểu đồ 2. Liên quan giữa thời gian và lượng máu mất giai đoạn 3 (nhóm
chứng)
BÀN LUẬN
Nghiên cứu ghi nhận thời gian chuyển dạ trung bình (giai đoạn 1 + giai đoạn
2) ở nhóm nghiên cứu là 11,46 ± 4,86 giờ và nhóm chứng là 11,44 ± 3,93 giờ với p >
0,05; thời gian trung bình ở giai đoạn sổ nhau trong nhóm nghiên cứu là 7,24 ± 4,82
phút và trong nhóm chứng là 13,64 ± 4,84, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P =
0,001. Như vậy, thời gian sổ nhau trong nhóm nghiên cứu rất ngắn so với nhóm
chứng. Điều này được lý giải vì khi sản phụ vào chuyển dạ, các thụ quan nhạy cảm
với oxytocin tăng dần và đạt tối đa vào thời kỳ sản phụ rặn tống thai ra ngoài, nên khi
tiêm oxytocin, thuốc có tác dụng làm co cơ tử cung và hiệu quả là nhau bong và sổ ra
ngoài nhanh hơn. Ngược lại ở nhóm chứng phải chờ đủ lượng oxytocin nội sinh nên
thời gian của nhóm chứng tương đối dài hơn nên có thể lượng máu mất nhiều hơn.
Bảng 6. So sánh thời gian giai đoạn 3 với các tác giả khác
Th
ời gian giai đoạn 3
(phút)
Tên tác giả
Nhóm
nghiên cứu
Nhóm
chứng
Poeschmann,1991
(7)


De Groot , 1996
(5)

9,9 ± 7,4

(n=28)
(oxytocin
TB)
11,7 ±
6,4
(n= 24)
(Nước


Bùi Thị Ph
ương,
2001
(3)



Nghiên c
ứu chúng
tôi, 2006
8,76 ±
5,4
(n=78)
(oxytocin
TB)
4,1 ± 2,8

(n= 48)
(oxytocin

TM)
7,24 ±
4,82
(n=170)
(oxytocin TB)
muối sinh lý)
10,2 ±
3,8
(n=143)

(Không
can thiệp)
6,5 ±
3,9
(n=48)
(Không
can thiệp)
13,64 ±
4,84

(n=170)
(Không
can thiệp)
Lượng máu mất trung bình giai đoạn 3 trong nhóm nghiên cứu 190,92 ±
114,39 ml so nhóm chứng là 283,72 ± 103,98 ml. Sự khác biệt khác nhau có ý
nghĩa thống kê với p= 0,001
Bảng 7:. So sánh lượng máu mất giai đoạn 3 với tác giả khác
Lượng máu mất (ml) Tên tác giả
Nhóm
nghiên cứu

Nhóm
chứng
P
oeschmann,
1991
(7)






De Groot,
1996
(5)



Bùi Th
ị
Phương, 2001
(3)


374 ±
279
(n=28)
(oxytocin
TB)

499 ±
454 (n=78)
(oxytocin
TB)

143,58 ±
548 ±
376
(n= 24)

(Nước
muối sinh lý)

520 ±
419 (n=143)

(Không
can thiệp)

340,44
± 206,75
Lượng máu mất (ml) Tên tác giả
Nhóm
nghiên cứu
Nhóm
chứng

Nghiên c

ứu
của chúng tôi, 2006


109,38
(n=48)
(oxytocin
TM)

190,92 ±
114,39
(n=170)
(oxytoci
n
TB)
(n=48)

(Không
can thiệp)

283,72
± 103,98
(n=170)
(Không
can thiệp)
So với nghiên cứu của Poeschmann (1991), De Groot (1996) và Bùi Thị
Phương (2001) chúng tôi nhận thấy lượng máu mất trong giai đoạn 3 của chuyển
dạ trong nhóm nghiên cứu của các tác giả đều mất máu ít hơn so với nhóm
chứng. Tuy nhiên lượng máu mất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
so với Poeschmann và De Groot, điều này có thể giải thích do mẫu nghiên cứu

của chúng tôi đã loại trừ đi những trường hợp có yếu tố nguy cơ gây băng huyết.
Mặt khác, chúng tôi chia lượng máu mất trong giai đoạn 3 thành 3 nhóm: nhóm I
< 300ml, nhóm II 300- 500ml, nhóm III > 500ml. Do đó, chúng tôi nhận thấy
84,7% lượng máu mất < 300 ml ở nhóm nghiên cứu và 63,5% trong nhóm
chứng. Lượng máu mất hơn 300ml ở nhóm nghiên cứu chiếm 15,3% và ở nhóm
chứng chiếm 36,5% với p = 0,001. Theo chúng tôi sự khác biệt lượng máu mất
giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có thể do kiểu sổ nhau vì trong nhóm
nghiên cứu không có trường hợp nào sổ nhau kiểu Duncan.
Như vậy, việc sổ nhau tích cực đem lại hiệu quả nhất định. Điều này cũng
phù hợp với kết luận của một số công trình nghiên cứu của tác giả khác về việc
áp dụng phương pháp sổ nhau tích cực giai đoạn 3 cho thấy giảm nguy cơ BHSS
kể cả các sản phụ có nguy cơ thấp và gợi ý rằng nên áp dụng phương pháp này
như là một cách dự phòng thường quy và có thể giảm 2- 3 lần nguy cơ băng
huyết
(4)
.
Khi khảo sát về tỷ lệ kiểm soát tử cung cho thấy giữa phương pháp sổ
nhau tích cực và phương pháp sổ nhau thường quy thì tỷ lệ kiểm soát tử cung
trong nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng. Trong nhóm nghiên cứu có
15 trường hợp phải kiểm soát tử cung (8,8%), trong đó 13 trường hợp chỉ định
kiểm soát tử cung do chảy máu nhiều, so với nhóm chứng có 29 trường hợp phải
kiểm soát tử cung (17,1%), trong đó 22 trường hợp chỉ định kiểm soát tử cung do
chảy máu nhiều. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,024. Như vậy,
khi tiến hành áp dụng phương pháp sổ nhau tích cực đưa đến giảm lượng máu
mất trong giai đoạn 3 và điều này cũng ảnh hưởng gián tiếp dẫn đến giảm tỷ lệ
kiểm soát tử cung.
Trong suốt quá trình nghiên cứu không có trường hợp tai biến nào xảy ra
như: đứt cuống rốn, lộn tử cung, nhau cầm tù, điều này có thể do chúng tôi chỉ
tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát khi có cơn co tử cung. Tuy nhiên để kết luận
những vấn đề này cần phải có những quan sát rộng trên nhiều đối tượng hơn.

KẾT LUẬN
Qua 340 trường hợp sanh thường, nghiên cứu rút ra một số kết luận như sau
:
1. Lượng máu mất trung bình trong giai đoạn sổ nhau ở nhóm nghiên cứu
190,92 ± 114,39ml so với nhóm chứng 283,72 ± 103,98ml. Lượng máu mất trong
giai đoạn 3 liên hệ tuyến tính với thời gian giai đoạn sổ nhau.
2. Thời gian sổ nhau trung bình trong nhóm nghiên cứu là 7,24 ± 4,82 phút
(giảm 50% so với nhóm chứng).
3. Không có các tai biến khi sổ nhau tích cực như: lộn tử cung, đứt dây rốn,
nhau cầm tù và tỷ lệ KSTC trong nhóm nghiên cứu chỉ 50% so với nhóm chứng.