ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CAN THIỆP TỐI THIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MÃN TÍNH docx

ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CAN THIỆP TỐI THIỂU
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MÃN TÍNH

TÓM TẮT
Giới thiệu : Trong phẫu thuật nội soi can thiệp tối thiểu, bước chìa khóa là
đảm bảo sự dẫn lưu của các xoang, nhưng không làm tổn thương bất cứ đường dẫn
lưu nào.
Mục tiêu : đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi can thiệp tối thiểu trong
điều trị viêm mũi xoang mạn tính. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : mô tả
hàng loạt ca.
Kết quả : 30 ca VXMT đã được phẫu thuật theo phương pháp nội soi can
thiệp tối thiểu : 86,6% trường hợp VXMT có kết quả tốt sau mổ một năm.
Kết luận : PT nội soi can thiệp tối thiểu là một lựa chọn hợp lý trong điều
trị VMX mạn tính.
SUMMARY
Introduction : The key steps in the minimally invasive approach are
designed to assure the drainage of offending sinus cavities without injury to any
drainage pathways.
Objectives : to acess the effect of minimally invasive sinus surgery.
Study design : descriptive study as serial case.
Results: data were analysed from 30 cases of minimally invasive sinus
surgery : 81.9% of patients showed an overall improvement of symptoms after one
year follow-up.
Conclusion : Minimally invasive sinus surgery is rational choice for chronic
rhinosinusitis.
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xoang mạn với nhiều thể bệnh và diễn tiến khác nhau đang là một
bệnh dai dẵng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khó chữa khỏi. Trước đây,
do quan niệm cơ chế bệnh sinh của viêm xoang mạn là nhiễm khuẩn, cho nên các
phẫu thuật kinh điển nhằm giải quyết triệt để, nạo sạch niêm mạc và mở rộng tối

đa sự dẫn lưu từ xoang vào mũi. Nhưng với những kết quả nghiên cứu của
Messerklinger cũng như của Wigand3) công bố năm 1967 và sau đó những nghiên
cứu tiếp theo của Kennedy, Stammberger1,1), những hiểu biết về sinh lý chức
năng của mũi xoang cũng như cơ chế bệnh sinh của viêm xoang mạn đã hoàn toàn
thay đổi. Rối loạn sự thanh thải niêm lông, tắc nghẽn phức hợp lỗ thông – khe tạo
nên vòng xoắn bệnh lý đưa đến niêm mạc hô hấp lông chuyển mũi xoang mất dần
chức năng dẫn lưu, tự lọc sạch và tình trạng viêm niêm mạc mũi xoang ngày càng
nặng lên và mục tiêu điều trị cũng như phẫu thuật là giải quyết được vòng xoắn
bệnh lý này. Bảo tồn tối đa niêm mạc, giúp niêm mạc hồi phục và tái lập chức
năng sinh lý tự nhiên của các xoang cạnh mũi như sự thông khí, dẫn lưu, tự lọc
sạch trên cơ sở sự thanh thải niêm lông bình thường của niêm mạc.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Tiến hành nghiên cứu
Chỉ định
- Ở trẻ em: Nhất là ở trẻ trên 12 tuổi.
- Pôlýp, nang nhầy hay nang mủ nhầy trong xoang.
- VMXMT điều trị nội khoa không kết quả với những triệu chứng như nhức
đầu, chảy mũi sau, nghẹt mũi. Phù nề hay quá phát niêm mạc xoang, chảy nhầy
mủ ra từ xoang hàm.
- Nhiều đợt VX cấp tính tái phát.
Kỹ thuật
Các bước chính
- Phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi giữa
- Phẫu thuật mở cửa sổ mỏm móc
- Phẫu thuật mở bóng sàng
- Hợp nhất lỗ thông phụ và lỗ thông chính nếu có.
Săn sóc sau mổ
Meche được rút ra sau 48 giờ, Hút máu đọng và chất tiết, Taí khám sau mổ

2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2005 đến hết tháng 12/2005, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật
cho 30 ca VXMT,được ghi nhận như sau:
Biểu đồ 1: phân bố theo giới
Bn bị VXM ở nam nhiều hơn nữ.
Biểu đồ 2: phân bố theo tuổi
Biểu đồ 2 cho thấy: đỉnh cao nhất của biểu đồ nằm ở khoảng tuổi 31-40 với
số Bn cả 2 phái là 12 người (chiếm 40 %), Số Bn trong khoảng tuổi từ 21-50 là
26/30 ca (chiếm 86,7 %).
Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng:
Triệu chứng

Số ca

Tỉ lệ %
Hỉ mũi

30

100
Nghẹt mũi

30

100
Ngứa mũi

18

60
Hắt hơi

18

60
Pôlýp mũi

0

0
Nhức đầu

30

100
Hỉ máu

3

10
Chảy mũi sau

11

36,6
Triệu chứng mắt và nội sọ

0

0
Nhận xét: những triệu chứng thông thường của VXMT hầu như xuất hiện
đủ trong nhóm nghiên cứu. Những triệu chứng mắt và nội sọ không có.
Bảng 2: Những triệu chứng trên CT Scan


Xoang hàm

Xoang sàng

Xoang trán

Xoang bướm
Mờ hoặc dày

Số bên

60

60

0

0
Tỉ lệ %

100

100

0

0
Mức nước hơi

Số bên

13

0

0

0
Tỉ lệ %

21,6

0

0

0
Lắng calci

Số bên

0

0

0

0
Tỉ lệ %

0

0

0

0
Hũy xương

Số bên

0

0

0

0
Tỉ lệ %

0

0

0

0
Dày xương

Số bên

0

0

0

0
Tỉ lệ %

0

0

0

0
Nhận xét: thấy dấu hiệu mờ xoang gặp nhiều nhất. Không có trường hợp
nào có hiện tượng lắng đọng calci trong xoang hàm. Không thấy có hiện tượng
hủy xương, dày xương.
Bảng 3: Biến chứng và di chứng sau mổ 1 năm
Tổn thương

Số ca

Tỉ lệ %
Dính

0

0
Tắc lỗ thông xoang hàm

0

0
Mổ lại

0

0
Biến chứng mắt, sọ não.

0

0
Tổng Số

0

0
Nhận xét: không có ca nào bị dầy dính, hay biến chứng sau mổ một năm.
Bảng 4: Kết quả của các ca phẫu thuật sau 1 năm điều trị
Kết quả

Tốt

Không thay đổi

Xấu

Tổng số
Số ca

26

2

2

30
Tỉ lệ %

86,6

6,7

6,7

100
Nhận xét: 86,6% trường hợp VXMT có kết quả tốt sau mổ một năm, và
6,7% không thay thay đổi bao nhiêu so với trước mổ và 6,7 % số ca diễn biến xấu
hơn một năm sau mổ.
BÀN LUẬN

Qua đây chúng tôi rút ra những ưu điểm của PTNSXCTTT như sau: BN
mau hồi phục và có thể làm việc lại trong vòng 24 giờ sau mổ. Với chỉ định điều
trị VMXMT đây được coi như là chỉ định đầu tiên trước khi có những chỉ định
khác. Do loại phẫu thuật này ít gây chảy máu và ít tổn thương niêm mạc cho nên
chỉ định cho những đối tượng trẻ em và người già cơ địa suy yếu. Phẫu thuật có
thể tiến hành nhẹ nhàng, tiên lợi, ít tốn kém với gây tê tại chỗ.
Với loại phẫu thuật này có thể tiến hành với những trang thiết bị hiện đại
như hệ thống XPS, nhưng cũng có thể với những dụng cụ đơn giản như kìm gặm
ngược (backbiter). Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang can thiệp tối thiểu: 1996
Talbot đề xướng chỉ can thiệp vùng phức hợp lỗ thông khe bệnh lý nhằm làm
thông thoáng cho xoang trán và ngách trán. Smith báo cáo rằng cần mở xoang
sàng nhằm làm thông thoáng dẫn lưu xoang bướm. Cũng vào năm 1996 Setliff đề
ra kỹ thuật mổ can thiệp tối thiểu hay kỹ thuật lỗ nhỏ (minimally invasive or
small-hole technique). Phẫu thuật này chỉ lấy xương và niêm mạc mỏm móc đối
với bệnh lý xoang hàm và lỗ thông được giữ nguyên không đụng đến (maxillary
sinus ostia untouched). PTNSXCTTT dựa trên lý thuyết cho rằng các khe hẹp
được lót bởi niêm mạc là yếu tố thuận lợi cho xuất hiện bệnh lý chứ không phải do
lỗ thông nhỏ, hay do bóng sàng hay xoang trán. Và xoang có thể không cần lỗ
xoang rộng để dẫn lưu. Trong thực tế, trên một CT Scan bình thường ta vẫn thấy
các đường dẫn lưu của xoang sàng trước rất hẹp và ngoằn ngoèo thật đáng ngạc
nhiên. Và David Parsons đã hoàn chỉnh những thao tác kỹ thuật PTNSXCTTT và
sử dụng hệ thống XPS làm cho PTNSXCTTT chính xác và hiệu quả hơn. Tuy
nhiên để thực hiện kỹ thuật này ngoài những dụng cụ tinh vi mà Parsons sử dụng
như hệ thống XPS thì những dụng cụ chuyên dùng khác như kìm gặm ngược vẫn
có thể thực hiện được.
Đặc điểm lưu ý của Kỹ thuật mổ của PTNSCTTT
- Không lấy toàn bộ mỏm móc mà chỉ lấy một phần ba dưới của mỏm móc
mà thôi.
- PTNSXCTTT không can thiệp lỗ thông tự nhiên xoang hàm mà giữ
nguyên kích thước sẵn có tự nhiên của nó.

- PTNSXCTTT không can thiệp vào bất cứ đường dẫn lưu tự nhiên của các
xoang.
- Kỹ thuật mổ mà không bảo tồn toàn bộ niêm mạc phủ lông chuyển của
đường dẫn lưu thì coi như không phải là phẫu thuật nội soi xoang can thiệp tối
thiểu.
- Theo các tác giả khởi xướng cho PTNSXCTTT, chỉ định phẫu thuật này
cho bất cứ bệnh lý viêm nào của xoang kể cả có hay không có pôlýp mũi ngoại trừ
u bướu.
KẾT LUẬN
- VXMT có bệnh cảnh LS đơn giản như nhức đầu, nghẹt sổ mũi, chảy mũi
sau có thể chẩn đoán dễ dàng. Tuy nhiên CT scan giúp cho PTV rất nhiều trong
chẩn đoán và phẫu thuật.
- PTNSXCTTT có thể thực hiện với những dụng cụ đơn giản như kềm gặm
ngược (backbiter) hoặc với những thiết bị hiện đại như hệ thống XPS.
- Chỉ định mổ chính xác là cần thiết và kết hợp điều trị nội khoa sau mổ lâu
dài và hợp lý mới có thể duy trì kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân