SO SÁNH BREAST STIMULATION TEST VÀ OXYTOCIN CHALLENGE TEST pdf

SO SÁNH BREAST STIMULATION TEST VÀ OXYTOCIN
CHALLENGE TEST

TÓM TẮT
Stress Test (ST) là một chứng nghiệm có ý nghĩa trong việc lượng giá khả
năng chịu đựng của thai qua một cuộc chuyển dạ sanh ngã âm đạo. Phương pháp
se đầu vú luân phiên cách quãng có khả năng tạo cơn co tử cung để đánh giá thử
nghiệm giống như việc sử dụng Oxytocin ngoại sinh.
Mục tiêu: So sánh phương pháp se đầu vú với sử dụng Oxytocin ngoại sinh
trong việc tạo cơn co tử cung để thực hiện Stress Test.
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng, với 200 sản phụ tại Bệnh viện Hùng Vương, 100 sản phụ
được tiến hành làm OCT và 100 sản phụ được tiến hành làm BST.
Kết quả: Khả năng tạo cơn co chuẩn của cả 2 phương pháp OCT và BST
khá cao và tương đồng nhau, lần lượt là 93% và 89% (p = 0,687). Phương pháp se
đầu vú có khả năng giảm thiểu được thời gian tiến hành làm nghiệm pháp 20 phút
so với phương pháp OCT kinh điển trước đây: BST: 9,08 ± 6,87 phút; OCT: 28,09
± 16,23 phút (p < 0,001). Hội chứng cơn co cường tính trong nhóm OCT: 3%,
trong nhóm BST: 5% (p = 0,470).
Kết luận: BST có thể thay thế OCT nhằm tiết kiệm thời gian thử nghiệm.


Từ khóa: Stress Test (ST), Breast Stimulation Test (BST), Oxytocin
Challenge Test (OCT), Nipple Stimulation
ABSTRACT
Background: Stress Test (ST) was found to be one of the reliable tests for
assessment of fetal well-being. Intermittent breast stimulation has ability to induce
uterine contraction to evaluate test as Oxytocin Challeng Test.
Objective: To compare nipple stimulation and exogenous oxytocin in
inducing uterine contractions for Stress Test.
Methods: A prospective randomized controlled trial conducted at Hung

Vuong hospital, 200 pregnant women who had indication for Stress test were
enrolled in the study: one hundred in BST group and one hundred in OCT group.
These data were analyzed with analysis of variance, Chi-square test, t-test.

Results: Effective uterine contractions were found in 93% of the OCT
group and 89% of the BST group (p = 0.687). Mean duration for achievement of a
contraction stress test was found to be significantly different between two group
(9.08 ± 6.87 minutes vs 28.09 ± 16.23 minutes in the BST group and OCT group,
respectively – p<0.0001). Uterine hyperstimulation occurred in 3% and 5% of
OCT and BST group, respectively (p = 0.470).


Conclusion: BST approved to be an alternative test for OCT with less timeconsuming.
Key words: Stress Test (ST), Breast Stimulation Test (BST), Oxytocin
Challenge Test (OCT), Nipple Stimulation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với những thai kỳ nguy cơ cao, việc đánh giá sức khỏe thai và lượng
giá khả năng chịu đựng một cuộc chuyển dạ sanh ngã âm đạo vô cùng cần thiết.
Stress Test là một chứng nghiệm nhằm ước định những khả năng của thai nhi
chống lại tác động của tình trạng giảm tưới máu tử cung-nhau gây nên bởi cơn co
tử cung, và như thế Stress Test (ST) có ý nghĩa trong việc lượng giá khả năng chịu
đựng của thai qua một cuộc chuyển dạ sanh ngã âm đạo(9).
Năm 1972, Ray là người đầu tiên đề nghị dùng thử nghiệm này với
Oxytocin ngoại sinh để tạo ra một cuộc chuyển dạ nhân tạo, và nghiệm pháp này
có tên là Oxytocin Challenge Test (OCT)(3,6). Cùng với sự phát triển không
ngừng của y khoa về những thay đổi giải phẫu học và sinh lý học của người mẹ
trong lúc mang thai; nhận thấy, đầu núm vú có những điểm tiếp nhận, khi bị kích
thích cơ học sẽ tạo ra những xung động thần kinh tác động lên thùy sau tuyến yên
gây tăng tiết Oxytocin nội sinh. Dựa trên nguyên lý này, Huddleston là người đầu
tiên giới thiệu về phương thức “Se đầu vú” để tiến hành thử nghiệm Stress Test

một cách đơn giản hơn phương pháp chuẩn OCT trước đây; với kỹ thuật này,
nghiệm pháp có tên là Breast Stimulation Test (BST)(1).


Các nghiên cứu trên thế giới bước đầu đã đánh giá và nêu ra những lợi
điểm của BST so với OCT như: BST rút ngắn được thời gian làm thử nghiệm,
giảm chi phí, mức độ hài lịng và chấp nhận của bệnh nhân đối với thử nghiệm này
cao hơn(5,8,4,7,2). Nhằm có được những kết luận về các thử nghiệm trên người
Việt Nam, cụ thể là quần thể sản phụ đến khám và theo dõi thai tại Bệnh viện
Hùng Vương với điều kiện trang thiết bị cũng như nhân lực hiện có, chúng tơi đã
tiến hành nghiên cứu “So sánh Breast Stimulation Test và Oxytocin Challenge
Test trong đánh giá sức khỏe thai”.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng. Dân số nghiên cứu là các sản phụ đơn thai, ngôi đầu thuộc đối tượng
thai kỳ nguy cơ cao về tuần hồn nhau-thai có khả năng sống và có chỉ định chấm
dứt thai kỳ (Thiểu ối, tuổi thai ³ 41 tuần, NST không đáp ứng) được chỉ định làm
ST để đánh giá tình trạng sức khỏe thai cũng như ước định lựa chọn đường sanh từ
tháng 08/2004 đến khi tháng 03/2005 tại khoa Sản bệnh, Bệnh viện Hùng Vương.
Các đối tượng bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu có các bệnh lý kèm theo như: Vết mổ
cũ, nhau tiền đạo, thai to, đa ối, khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, doạ sanh
non, ối vỡ non. Các sản phụ được tiến hành OCT hay BST tùy theo lượt nghiên
cứu theo bảng phân bố ngẫu nhiên bằng phần mềm máy tính (khơng mù).
Đối với phương pháp OCT: Oxytocin ngoại sinh được sử dụng với liều
khởi đầu 4mUI/phút, khoảng cách tăng liều mỗi 20 phút và liều tăng 2mUI/phút


cho đến khi đạt cơn co tử cung chuẩn. Trong khi đó, đối với phương pháp BST:
dùng khăn ướt áp lên vú trong 5 phút, sau đó các sản phụ se đầu vú tuần tự từng
bên bằng mặt lịng ngón tay qua lớp áo sản phụ, thời gian se 5 phút, thời gian nghỉ

5 phút.
Chúng tôi sử dụng máy ghi tim thai – cơn co ngoài, ghi nhận sự xuất hiện
cơn co tử cung và sự thay đổi nhịp tim thai cũng như thời gian cần thiết tính từ lúc
khởi đầu thử nghiệm đến khi bắt đầu đạt cơn co chuẩn. Cơn co chuẩn là từ 3 cơn
co trong 10 phút trở lên với thời gian một cơn co từ 40 đến 60 giây. Thời gian duy
trì cơn co chuẩn để đánh giá thử nghiệm là 30 phút. Hội chứng quá kích cơn co tử
cung khi số cơn co lớn hơn hoặc bằng 6 cơn trong 10 phút.
Các trường hợp sau 90 phút làm thử nghiệm (đối với cả 2 phương pháp)
vẫn không tạo được 3 cơn co trong 10 phút thì kết quả thử nghiệm được coi là thất
bại và xem như trường hợp đó khơng có khả năng tạo cơn co chuẩn để khảo sát.
Các biến số thứ phát khác cũng được ghi nhận bao gồm phương thức sanh, tỉ lệ mổ
sanh, kết cục bé sau sanh qua chỉ số Apgar 5 phút, tỉ lệ tử vong.
Sử dụng phần mềm SPSS 10.05, EXCEL Version 5.0 để nhập, quản lý và
phân tích số liệu. Các biến số nghiên cứu được phân tích bằng các test thống kê
thích hợp (Biến số rời rạc được kiểm bằng phép kiểm Chi bình phương, biến số
liên tục được kiểm bằng phép kiểm T-test). Giá trị p được xem như có ý nghĩa về
mặt thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ


Trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 08/2004 đến tháng 03/2005,
chúng tôi đã nhận vào 200 sản phụ, 100 sản phụ được tiến hành làm OCT và 100
sản phụ được tiến hành làm BST tại khoa Sản bệnh, Bệnh viện Hùng Vương.
Hai nhóm OCT và BST này hồn tồn tương đồng nhau về các đặc tính cơ
bản như tuổi sản phụ, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tiền thai, các chỉ định thực
hiện ST cũng như các hậu vận về cách sanh, cân nặng bé sau sanh (Bảng 1). Lứa
tuổi sinh đẻ của các sản phụ tương đối tập trung vào độ tuổi 20 – 30 chiếm từ 59 –
66%. Đa số các sản phụ sanh con so chiếm từ 62 – 65%. Các đối tượng tham gia
nghiên cứu phân bố tương đồng giữa 2 nhóm OCT và BST. Trong đó, nhóm đối
tượng thai ³ 41 tuần chiếm tỉ lệ cao 55 – 60%, kế đến là nhóm thiểu ối, cuối cùng

là nhóm NST khơng đáp ứng. Tỉ lệ mổ sanh chiếm từ 47,31 – 49,43%, đây là con
số khá cao vì đối tượng nghiên cứu là những thai kỳ nguy cơ cao.
Bảng 2 tóm tắt các đặc điểm chính của 2 nhóm trong nghiên cứu. Về khả
năng tạo cơn co tử cung của 2 nhóm OCT và BST, chúng tơi nhận thấy khơng có
sự khác biệt, 93% đối với nhóm OCT và 89% đối với nhóm BST (p = 0,687); có
nghĩa là khả năng tạo cơn co chuẩn của 2 phương pháp hoàn toàn tương đương
nhau nếu khảo sát thử nghiệm trong vòng 90 phút.
Các trường hợp khơng tạo được cơn co trong mỗi nhóm OCT và BST, để
đảm bảo tính y đức của nghiên cứu, các trường hợp này sau đó vẫn được đánh giá
sức khỏe bằng các biện pháp lâm sàng. Cụ thể là trong nhóm OCT có 7 trường
hợp khơng tạo được cơn co trong 90 phút khảo sát: 4 trường hợp đã chớm tạo


được cơn co tử cung, chúng tôi tiếp tục theo dõi tăng liều Oxytocin và kết quả là
cũng đã tạo được cơn co chuẩn sau thời gian thử nghiệm 135 phút, 3 trường hợp
chúng tơi tiến hành BST thì sau 20 phút đã tạo được cơn co chuẩn. Trong khi đó, ở
nhóm BST: có 11 trường hợp khơng tạo cơn co chuẩn trong 90 phút khảo sát.
Cũng trên tinh thần nghiên cứu như trên, chúng tôi xem như thất bại trong nghiên
cứu và ghi nhận trong phần thu thập dữ liệu; tuy nhiên, 6 trường hợp do đã chớm
có cơn co tử cung nên chúng tôi tiếp tục cho sản phụ se đầu vú bằng cách tích cực
hơn (tăng thời gian se, giảm thời gian nghỉ) thì đều đã tạo được cơn co chuẩn. 5
trường hợp cịn lại, chúng tơi chuyển sang làm OCT và cũng tạo được cơn co
chuẩn để đánh giá kết quả.
Đăc biệt, thời gian cần thiết tạo cơn co của OCT dài hơn của BST có ý
nghĩa thật sự về mặt thống kê: OCT: t = 28,09 ± 16,23 (phút) và BST: t = 9,08 ±
6,87 (phút) (p<0,001).
Sự khác biệt thời gian giữa 2 phương pháp OCT và BST càng thể hiện rõ
nét khi được phân tích dưới dạng tích lũy thời gian. Đối với phương pháp OCT
khoảng 69% các trường hợp đạt được cơn co chuẩn trong vịng 30 phút; trong khi
đó, đối với phương pháp BST chỉ trong vòng 10 phút 69% các trường hợp đ đạt

được cơn co chuẩn (Bảng 3).
Sự xuất hiện cơn co cường tính của 2 phương pháp OCT và BST chưa có
sự khác biệt có ý nghĩa, OCT: 3% và BST: 5% (p = 0,470) và tỉ lệ xuất hiện này
có thể chấp nhận được. Thật vậy, trong nghiên cứu, các trường hợp có cơn co


cường tính chưa gây một biểu hiện nào trên tim thai đáng kể, và các biểu hiện
cường tính này nhanh chóng được cải thiện khi giảm liều Oxytocin ngoại sinh đối
với phương pháp OCT hoặc sau khi điều chỉnh phương pháp se đầu vú đối với
phương pháp BST.
Sự than phiền của sản phụ trong nhóm tiến hành phương pháp OCT chủ
yếu là sản phụ bị giới hạn vận động do đường tiêm truyền khoảng 21%. Trong
nhóm BST, khoảng 32% sản phụ có cảm giác tê, mỏi tay và đau rát đầu vú khi se.
Tuy nhiên, sự than phiền này không quá gây khó chịu cho sản phụ, hầu hết đều
chấp nhận được sau khi được nhân viên giải thích tường tận về mục đích của thử
nghiệm.
Bảng 1. Sự phân bố các đặc điểm cơ bản trong nghiên cứu

OCT (n=100)

BST (n=100)
Tuổi sản phụ


Tuổi trung bình

29,02 ± 5,07

28,04 ± 5,22
Tuổi tối thiểu

19

16
Tuổi tối đa

42

39
Lứa tuổi 20-30


59%

66%
Trình độ văn hóa cấp II-III

71%

76%
Nghề nghiệp: nội trợ

45%

31%
Tiền thai con so

62%

65%
Chỉ định ST

Thai ³ 41 tuần

55%

60%
Thiểu ối

26%

23%
NST không đáp ứng


19%

17%
Cách sanh

Thường

42,15%

38,63%
Dụng cụ

10,54%

11,94%


Mổ

47,31%

49,43%
Cân nặng bé (gam)

3170,5±398,1

3263,5±422,3
Bảng 2. Các đặc điểm chính của nhóm nghiên cứu

OCT (n=100)

BST (n=100)

p


95%CI
Khả năng tạo cơn co chuẩn

93%

89%

0,687

0,89-1,55
Thời gian cần thiết tạo cơn co chuẩn (phút)

28,09 ± 16,23

9,08 ± 6,87

<0,0001


1,14-7,72
Mổ sanh

47,31%

49,43%

0,146

0,77-2,48
Apgar 5 phút < 7 điểm cần HSSS và nhập NICU

12,9%

17,97%

0,852

0,74-2,30
Tỉ lệ tử vong

0%

0%

Cơn co cường tính

3%

5%

0,470


0,62-2,11
Thái độ của sản phụ

Giới hạn vận động

21%


Mỏi và tê tay

32%

Bảng 3. So sánh khả năng tạo cơn co chuẩn
Thời gian (phút)

Khả năng tạo cơn co chuẩn (%)
OCT

BST


5

2

36
10

13

69
15

25

84
20

40


86
30

69

87
50

89

89
70

93

BÀN LUẬN


Việc đánh giá sức khỏe thai cũng như ước định đường sanh cho một thai kỳ
nguy cơ cao là một công việc vô cùng quan trọng cho người bác sĩ sản khoa trong
công tác thực hành lâm sàng. Tại các cơ sở quá tải bệnh nhân, một phương tiện
chẩn đoán ln cần phải thỏa những tiêu chí về tính chính xác, độ an tồn, nhanh
chóng và tiện lợi.
Các nghiên cứu trên thế giới dần đã cho thấy khả năng tạo cơn co tử cung
bằng cách sử dụng Oxytocin ngoại sinh cũng như kích thích tạo Oxytocin nội sinh
qua phương thức “Se đầu vú”. Tuy vậy, các kết quả về hiệu quả tạo cơn co tử cung
cũng như hậu quả không mong đợi là sự xuất hiện hội chứng quá kích cơn co tử
cung có vẻ khác nhau giữa các nghiên cứu.
Theo Oki EY qua một cơng trình nghiên cứu 1.072 sản phụ ở Long Beach,
California, cho thấy tỉ lệ thành công tạo được cơn co tử cung đạt chuẩn của BST là
72,2%(5), nhưng theo Schrocksnadel qua một cơng trình nghiên cứu ở Đức với
186 sản phụ có tuổi thai đủ tháng thì tỉ lệ tạo ra đáp ứng BST này là 57%(8) và sự
khác biệt về khả năng tạo cơn co tử cung qua một nghiên cứu tiền cứu so sánh

giữa BST và OCT của Lipitz S ở trung tâm Y khoa Chaim Sheba, Israel lại khơng
có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ này khá cao, 84% trong nhóm BST và 96% trong nhóm
OCT(4). Một nghiên cứu khác của Rosenzweig BA ở Bệnh viện Michael Reese
qua 103 sản phụ cũng cho thấy khả năng thất bại tạo cơn co đạt chuẩn của BST là
22%(7). Lý do về sự khác nhau này là do cách sử dụng Oxytocin ngoại sinh cũng
như cách se đầu vú trong các nghiên cứu khác nhau. Thật vậy, hiện nay có 2 quan


niệm về sử dụng Oxytocin liều khởi đầu cùng với kỹ thuật tăng liều khác
nhau(10). Oxytocin khởi đầu liều cao: 4 - 6mIU/phút và Oxytocin khởi đầu liều
thấp: 0,5 - 1mIU/phút. Tại Parland: theo Satin & cs 1992, với liều cao Oxytocin:
Giảm thời gian từ lúc sử dụng Oxytocin đến lúc sanh.
Giảm tỉ lệ sanh bằng forceps và mổ sanh.
Giảm tỉ lệ nhiễm trùng ối.
Giảm tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh.
Bên cạnh đó, có nhiều phác đồ khác nhau về khoảng cách tăng liều
Oxytocin và vẫn chưa có sự thống nhất liệu xem khoảng cách tăng liều nào là tối
ưu, có thể là mỗi 10 phút, 15 phút, 20 phút, thậm chí mỗi 40 phút để đạt cơn co
chuẩn. Theo Satin &cs 1994: khi so sánh khoảng cách tăng liều 20 phút so với 40
phút với Oxytocin liều cao, nhận thấy với khoảng cách liều 20 phút:
Tỉ lệ mổ sanh ở nhóm 20 phút là 8%, nhóm 40 phút là 12%
Tỉ lệ cơn co cường tính ở nhóm 20 phút và nhóm 40 phút đều là 31%.
Tại Việt Nam, hầu hết các Bệnh viện lớn chuyên khoa sản sử dụng
Oxytocin trong việc tạo cơn co tử cung bằng cách pha 01 ống Oxytocin 5 đơn vị
trong 500mL dịch truyền và truyền tĩnh mạch với vận tốc khởi đầu 8 giọt/phút, tức
tính ra tương đương với liều Oxytocin 4mIU/phút. Vơ hình chung, chúng ta đã sử
dụng Oxytocin với liều cao từ rất nhiều năm nay với sự chấp nhận lâm sàng tỏ ra
khá đáng kể.

Chính vì vậy, trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi mạnh dạn sử dụng
Oxytocin với liều 4mIU/phút, nghĩa là sử dụng Oxytocin với liều cao với mục đích
kiểm chứng lại tính an tồn của Oxytocin liều cao đối với người Việt Nam mà đã
được sử dụng từ rất nhiều năm nay.
Bên cạnh đó, kỹ thuật se đầu vú cũng chưa thống nhất nhau giữa các khu
vực, kích thích đầu vú có thể thực hiện bằng tay (manual stimulation) hay kích
thích bằng xung điện (electrostimulation), có thể trực tiếp hay qua lớp áo của sản
phụ(1,5,2,4).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khả năng tạo cơn co chuẩn của cả 2
phương pháp OCT và BST khá cao: 93% và 89%. Tỷ lệ này trong giới hạn cao,
phù hợp với các nghiên cứu khác. Có lẽ vì trong nghiên cứu, đối với phương pháp
OCT chúng tôi sử dụng Oxytocin với liều cao (4mIU/phút), và đối với phương
pháp BST chúng tôi kết hợp hiệu quả nhiệt học và cơ học trong việc kích thích
Oxytocin nội sinh, cụ thể là chúng tôi cho sản phụ áp khăn ướt, ấm lên đầu vú
trong 5 phút, sau đó se đầu vú luân phiên cách quãng với thời gian se 5 phút, thời
gian nghỉ 5 phút; chính vì vậy hiệu quả tạo cơn co tử cung cao hơn và nhanh hơn
(Bảng 4).
Bảng 4. Khả năng tạo cơn co chuẩn
Nghiên cứu


Khả năng tạo cơn co chuẩn (%)
OCT

BST
Oki EY, Long Beach, California(5)

72,2%
Schrocksnadel H (6)

57%
Lipitz, Israel (7)

96%


84%
Nghiên cứu của chúng tôi

93%

89%
Đặc biệt, khi so sánh thời gian cần thiết tạo cơn co chuẩn của OCT và BST,
chúng tơi nhận thấy BST thật sự nhanh hơn có ý nghĩa cả về mặt thống kê và cả về
ý nghĩa lâm sàng (Bảng 5).
Bảng 5. Thòi gian cần thiết tạo cơn co chuẩn
Nghiên cứu

Thòi gian cần thiết tạo cơn co chuẩn (phút)
OCT

BST
Oki EY, Long Beach, California (5)