KHẢO SÁT GIÁ TRỊ MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM doc

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản
nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh Hồng tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả
và phân tích 559 trường hợp viêm tiểu phế quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi
Đồng 2, TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 08/2005 đến 06/2006.
Kết quả nghiên cứu: Trong 559 trẻ VTPQ có 71 trường hợp đủ tiêu chuẩn
nhập viện theo mô hình chiếm tỉ lệ 12,7%, trong đó có 27 trẻ ≥ 3 tháng và 44 trẻ <
3 tháng tuổi. Trong 27 trẻ VTPQ ≥ 3 tháng nhập viện theo mô hình có 22 trẻ có 1
dấu hiệu tiên đoán nặng, 5 trẻ có 2 dấu hiệu đi kèm. Dấu hiệu thường gặp nhất là
mạch ≥ 150 lần/phút, nhịp thở ≥ 70 lần/phút, tím tái có ở 2 trẻ và xẹp phổi/X
quang chỉ gặp 1 trường hợp, không có trường hợp nào rối loạn tri giác. Ở 44 trẻ <
3 tháng nhập viện theo mô hình có 35 trẻ thỏa 1 dấu hiệu, 9 trẻ có 2 dấu hiệu của
mô hình. Thở nhanh là dấu hiệu thường gặp nhất (45,45%), kế đến là mạch ≥ 140
lần/phút (34,1%). Trong số 87,3% trẻ nhập viện không theo mô hình, có 9,66% trẻ
nhập viện có các dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, 21,47%
trẻ nhập viện có các yếu tố nguy cơ của viêm tiểu phế quản nặng, số trẻ còn lại có
lý do nhập viện khác như khò khè, ho, khó thở, sốt hoặc bệnh đi kèm (nhọt da). Có
62 trẻ thở oxy trong quá trình điều trị bao gồm 48 trẻ nhập viện theo mô hình và
14 trẻ nhập viện không theo mô hình. Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng
của Phạm Thị Minh Hồng trong nghiên cứu lần này có độ nhạy cảm 77,4%; độ
chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm 97,1%.
Kết luận: Mô hình tiên đoán VTPQ nặng ở trẻ em của Phạm Thị Minh
Hồng khi nghiên cứu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 có độ nhạy cảm
77,4%; độ chuyên biệt 95,3%; giá trị tiên đoán dương 67,6%; giá trị tiên đoán âm
97,1%.
ABSTRACT
Goal: The aim of this study is to assess the value of model for prediction of
severe bronchiolitis in children of Pham Thi Minh Hong at Respiratory

Department of Children Hospital N02.
Materials and method: A prospective, cross-sectional study was performed
on 559 infants who had been hospitalized at Respiratory Department of Children
Hospital N02 for bronchiolitis from August 2005 to June 2006.

Result: Among 559 infants, there are 71 cases admitted by model for
prediction of severe bronchiolitis, (12.7%) in which there are 27 cases over 3
months old and 44 cases under 3 months old. Among 27 infants over 3 months
old, there are 22 cases with only one sign for prediction of severe bronchiolitis and
5 with two signs. The most common signs are pulse over 150 per minute and
respiratory rate over 70 per minute. 2 cases have cyanosis, 1 case has atelectasis
and no case has consciousness disturbances. Among 44 infants under 3 months
old, there are 35 cases with only one sign and 9 cases with two signs. Tachypnea is
the most common sign. Among 87.3% infants admitted out of this model, there are
9.66% cases with severe signs of IMCI, 21.47% cases with risk factors of severe
bronchiolitis. The other reasons for admission are wheezing, cough, dyspnea, fever
or skin infection. 62 infants who need oxygen supplementation include, 48 cases
admitted by model and 14 cases admitted out of this model. Therefore, model for
prediction of severe bronchiolitis of Pham Thi Minh Hong has sensitivity 77.4%,
specificity 95.3%, positive predictive value 67.6%, negative predictive value
97.1%.
Conclusions: Model for prediction of severe bronchiolitis of Pham Thi
Minh Hong has sensitivity 77.4%, specificity 95.3%, positive predictive value
67.6%, negative predictive value 97.1%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm
khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính và là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám
và nhập viện(13,19). Chỉ có 2 – 3% trẻ mắc bệnh cần phải nhập viện và 5% trong
số này được chuyển vào khoa săn sóc tăng cường vì suy hô hấp(1,6). Tỉ lệ nhập
viện hiện nay đối với bệnh viêm tiểu phế quản còn khá lớn: tại khoa Hô hấp Bệnh

viện Nhi Đồng 1 là 35 – 37%(5), tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 là
35%(8). Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra các yếu tố tiên đoán VTPQ
nặng như Shaw, Mai, Maneker, Voets Tại Việt Nam, tác giả Phạm Thị Minh
Hồng đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 949 trẻ VTPQ và xây dựng
mô hình tiên đoán VTPQ nặng nhằm giảm tỉ lệ nhập viện. Trong nghiên cứu này,
chúng tôi sẽ khảo sát giá trị của mô hình tiên đoán VTPQ nặng này cho trẻ viêm
tiểu phế quản tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2. Từ đó, bước đầu áp dụng
vào phòng khám Hô hấp nhằm làm giảm bớt tỉ lệ nhập viện ở bệnh viêm tiểu phế
quản.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả và
phân tích.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả trẻ được chẩn đoán viêm tiểu phế quản nhập khoa Hô hấp Bệnh viện
Nhi Đồng 2.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản(8):
- Tuổi từ 1 đến 24 tháng.
- Bắt đầu với viêm mũi họng có sốt nhẹ hay không sốt.
- Diễn tiến trong 48 – 72 giờ có thở nhanh, co lõm ngực hoặc co kéo gian
sườn và có dấu hiệu ứ khí trên lâm sàng hay trên X quang.
- Khò khè: lần thứ nhất hay thứ hai.
- Phổi có thể nghe ran ẩm nhỏ hạt hoặc ran rít chủ yếu thì thở ra; có thể
không nghe ran hoặc âm phế bào giảm.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả trẻ khò khè từ lần thứ 3 trở lên.
Cỡ mẫu
Dùng công thức ước lượng một tỉ lệ, với P là tỉ lệ trẻ VTPQ nhập viện vào
khoa Hô hấp theo thống kê từ 1/2004 đến 12/2004 là 35%

Z21 – /2 P(1 – P)
n =
d2
{ a = 0,05; Z1 - a/2 = 1,96; P = 0,35; d = 0,05}
Thay vào công thức trên sẽ có n = 350 (trẻ VTPQ).
Tiêu chuẩn nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của Phạm Thị
Minh Hồng(8)
Trẻ VTPQ nhập viện khi có 1 trong 5 dấu
hiệu sau:
- Nhịp thở ³ 70 lần/phút
- Mạch ³ 150 lần/phút
- Rối loạn tri giác
- Tím tái
- Xẹp phổi trên X quang
Riêng đối với trẻ < 3 tháng tuổi bị VTPQ sẽ nhập viện ngay khi có thở
nhanh theo tuổi (nhịp thở ³ 60 lần/phút nếu trẻ < 2 tháng và ³ 50 lần/phút nếu trẻ từ
2 – 3 tháng tuổi) hoặc có mạch ³ 140 lần/phút mà không cần có bất cứ dấu hiệu
nặng nào trong 5 dấu hiệu kể trên.
Trong đó VTPQ nặng cần nhập viện: là VTPQ cần thở oxy.
Tiêu chuẩn nhập viện theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (IMCI) của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi sẽ nhập viện khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân nào:
· Không thể uống được hoặc bỏ bú.
· Nôn ói tất cả mọi thứ.
· Co giật.
· Li bì khó đánh thức.
· Hoặc rút lõm lồng ngực.
· Hoặc thở rít khi nằm yên
Nhóm nguy cơ của bệnh VTPQ

Khi có 1 trong các biểu hiện sau đây:
· < 3 tháng tuổi.
· Sanh non < 34 tuần.
· Cân nặng lúc sanh < 2500 g.
· Suy hô hấp sơ sinh.
· Loạn sản phế quản phổi.
· Bệnh xơ nang.
· Bệnh tim bẩm sinh.
· Bệnh lý thần kinh cơ.
· Suy giảm miễn dịch.
Thu thập số liệu
Bằng bệnh án mẫu
Xử lý số liệu
- Nhập số liệu từ bệnh án mẫu bằng phần mềm Epi Data 3.02
- Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 8.0
Các bước thực hiện như sau:
· Phân bố và làm sạch số liệu.
· Mô tả và phân tích số liệu theo thứ tự mục tiêu nghiên cứu: Biến số
định tính: tính tỉ lệ phần trăm; Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch
chuan.
· So sánh biến định lượng bình thường bằng t-test.
· Tính độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của mô hình với biến số kết cuộc nhị giá là có thở oxy và không thở oxy.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Có tổng cộng 559 trẻ VTPQ; 86,4% trẻ dưới 12 tháng, trong đó trẻ dưới 3
tháng có 153 trẻ chiếm tỉ lệ 27,36%, trẻ dưới 6 tháng tuổi chiếm ưu thế 52,77%;
chỉ có 13,60% trẻ lớn hơn 12 tháng. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ 2,2/1. Trong 559
trẻ VTPQ có 10 trẻ mồ côi nên không khai thác được tiền căn sản khoa cũng như
tiền căn về bệnh tật.

Bảng 1: Tiền căn trẻ VTPQ
Tiền căn

Tần số
(n = 549)

Tỉ lệ %
1. Bú mẹ
2. Tuổi thai: < 34 tuần
34 - < 37 tuần
≥ 37 tuần
3. Cân nặng lúc sanh < 2500g
4. Giúp thở sơ sinh
5. Tim bẩm sinh*
6. Bệnh lý thần kinh cơ
7. Suy giảm miễn dịch**
8. Tạng dị ứng

380
19
29
501
40
9
4
1
1
45

69,22

3,46
5,28
91,26
7,29
1,64
0,73
0,18
0,18
8,20
* Trong số 4 trẻ bị tim bẩm sinh có 3 trẻ bị thông liên thất, 1 trẻ bị thông
liên nhĩ, cả 4 trẻ chưa bị cao áp phổi
** Có 1 trẻ bị suy giảm miễn dịch mắc phải: nhiễm HIV
Không có trẻ nào bị loạn sản phế quản phổi hay xơ nang
Có 36 trẻ suy dinh dưỡng, hầu hết là suy dinh dưỡng nhẹ, chỉ có 5 trẻ là suy
dinh dưỡng trung bình, không có suy dinh dưỡng nặng.
Đặc điểm trẻ VTPQ nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng của
Phạm Thị Minh Hồng
Trong tổng số 559 trẻ VTPQ nhập vào khoa Hô hấp với các lý do nhập viện
khác nhau, có 71 trẻ chiếm tỉ lệ 12,7% nhập viện theo mô hình tiên đoán VTPQ
nặng của chúng tôi trong đó có 27 trẻ ≥ 3 tháng tuổi và 44 trẻ < 3 tháng tuổi.
Bảng 2: Trẻ ≥ 3 tháng tuổi nhập viện theo mô hình
Yếu tố tiên lượng

Tần số (n = 27)

Tỉ lệ %
- Mạch ≥ 150 lần/phút
- Nhịp thở ≥ 70 lần/phút
- Mạch ≥ 150 lần/phút +
Nhịp thở ≥ 70 lần/phút

- Mạch ≥ 150 lần/phút +
Tím tái
- Nhịp thở ≥ 70 lần/phút +
Xẹp phổi/X quang
- Tím tái

15
6
3

1

1

1

55,56
22,22
11,11

3,7

3,7

3,7
Bảng 3: Trẻ < 3 tháng tuổi nhập viện theo mô hình
Yếu tố tiên lượng

Tần số (n = 44)

Tỉ lệ %
- Thở nhanh theo tuổi
- Mạch ≥ 140 lần/phút
- Nhịp thở ≥ 60 lần/phút +
Mạch ≥ 140 lần/phút
- Nhịp thở ≥ 50 lần/phút +
Mạch ≥ 140 lần/phút

20
15
5

4


45,45
34,10
11,35

9,10

Đặc điểm trẻ VTPQ nhập viện có các dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí
lồng ghép bệnh trẻ em (IMCI)
Trong 599 trẻ nhập viện không theo mô hình, chúng tôi ghi nhận có 86 trẻ
nhập viện có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em gồm:
Có 1 trong 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân là bỏ bú: 2 trẻ
Co lõm ngực trong phân loại viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng: 84 trẻ (66
nhẹ, 14 vừa, 4 co lõm nặng), tuy nhiên có 32 trẻ trong số này đã nhập viện theo
mô hình tiên đoán VTPQ nặng.
Do đó số trẻ nhập viện và có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép

bệnh trẻ em IMCI là 54 trẻ (9,66%). Trong số này không có trường hợp nào cần
thở oxy trong quá trình điều trị, phần lớn trẻ được điều trị bằng kháng sinh (45 trẻ)
chiếm tỉ lệ 83,33% trong nhóm này, tuy nhiên chỉ có 24,07% trường hợp (13 trẻ)
có dấu hiệu nhiễm trùng (bạch cầu đa nhân Neutrophil ≥ 5.800/mm3). Thời gian
điều trị kháng sinh trung bình là 6,4 ngày; thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày.
Trẻ VTPQ nhập viện có các yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ
Trong số 434 trẻ nhập viện không theo mô hình tiên đoán VTPQ nặng,
không có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em IMCI, có 120
trẻ (21,47%) nhập viện được ghi nhận có các yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ được
phân bố như sau:
Bảng 4: Phân bố trẻ VTPQ nhập viện theo yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ

Tần số
(n = 120)

Tỉ lệ %
1. < 3 tháng tuổi
2. Cân nặng lúc sanh < 2500g
3. Tuổi thai < 34 tuần
4. Giúp thở sơ sinh
5. Tim bẩm sinh
6. Bệnh lý thần kinh cơ
7. Suy giảm miễn dịch

109
32
16
5
3

1
1

90,83
26,66
13,33
4,17
2,50
0,84
0,84
Trong số những trẻ nhập viện có yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ, phần lớn
trường hợp (80%) chỉ có 1 yếu tố nguy cơ, 20% trường hợp còn lại có từ 2 yếu tố
nguy cơ trở lên, được phân bố theo bảng sau:
Bảng 5: Phân bố số yếu tố nguy cơ ở trẻ VTPQ
Yếu tố nguy cơ

Tần số (n = 120)

Tỉ lệ %
Có 1 yếu tố nguy cơ
Có 2 yếu tố nguy cơ
Có 3 yếu tố nguy cơ
Có 4 yếu tố nguy cơ

96
19
4
1

80,00

15,83
3,34
0,83
Trong số 120 trẻ nhập viện có các yếu tố nguy cơ, có 3 trẻ cần thở oxy; có
52 trường hợp dùng kháng sinh khi nằm viện chiếm tỉ lệ 43,33%; chỉ có 9 trẻ có
bạch cầu đa nhân Neutrophil ≥ 5.800/mm3; thời gian sử dụng kháng sinh trung
bình là 6,8 ngày; thời gian nằm viện trung bình là 7,1 ngày.
Trẻ nhập viện vì các lý do khác
Tổng số trẻ nhập viện thuộc nhóm này là 314 trẻ, trong nhóm này có 11 trẻ
VTPQ nhập viện không theo mô hình, không có dấu hiệu nặng theo phác đồ xử trí
lồng ghép bệnh trẻ em IMCI, không có các yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ nhưng
cần thở oxy trong quá trình nằm viện do diễn tiến bệnh nặng hơn: thở nhanh ≥ 70
lần/phút, co lõm ngực nặng, tím tái. Không có trường hợp nào cần chuyển qua thở
CPAP. Trong 314 trẻ thuộc nhóm này có:
- 202 trẻ được sử dụng kháng sinh chiếm tỉ lệ 64,33%.
- 58 trường hợp bạch cầu đa nhân Neutrophil ≥ 5.800/mm3.
- Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 5,5 ngày.
- Thời gian nằm viện trung bình là 6,6 ngày.
Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định nhập viện của trẻ VTPQ
Nhập viện

Tần số (n = 559)

Tỉ lệ %
Mô hình
Theo IMCI
Yếu tố nguy cơ
Lý do khác

71

54
120
314

12,70
9,66
21,47
56,17
Tổng

559

100,00
Trong 314 trẻ nhập viện vì lý do khác có các triệu chứng như khò khè, ho,
khó thở, sốt, nhọt da.
Bảng 7: Các lý do nhập viện khác của trẻ VTPQ
Lý do nhập viện khác

Tần số (n =314)

Tỉ lệ %
Khò khè
Ho
Khó thở*
Sốt
Nhọt da

167
120
23

2
2

29,88
21,47
4,10
0,36
0,36
Tổng

314

56,17
* Khó thở ở đây là triệu chứng do bà mẹ than phiền chứ không phải là triệu
chứng mà chúng tôi đánh giá.
Giá trị của mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng
Trong 559 trẻ nhập vào khoa Hô hấp có 62 trẻ thở oxy, chiếm tỉ lệ 11,1%,
hầu hết thở Oxy ẩm qua cannula, có 2 trẻ diễn tiến nặng nên chuyển thở CPAP
trong nhóm nhập viện theo mô hình; trong đó có 14 trẻ nhập viện không theo mô
hình nhưng thở Oxy trong quá trình điều trị chiếm 22,6% trong dân số cần thở
Oxy và 2,5% trong dân số VTPQ. Trong 14 trẻ này có 11 trẻ khoẻ mạnh không có
yếu tố nguy cơ, 3 trẻ có yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ gồm: 1 trẻ có tiền căn
sanh non dưới 34 tuần, 1 trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 2500g và 1 trẻ được giúp
thở ở thời kỳ sơ sinh do suy hô hấp.
Bảng 8: Giá trị của mô hình tiên đoán VTPQ nặng


Thở Oxy

Không thở Oxy

Tổng
Mô hình
Không theo mô hình

48
14

23
474

71
488
Tổng

62

497

559
Như vậy mô hình tiên đoán VTPQ nặng của Phạm Thị Minh Hồng trong
nghiên cứu của chúng tôi lần này có:
- Độ nhạy cảm: 77,4%.
- Độ chuyên biệt: 95,3%
- Giá trị tiên đoán dương: 67,6%
- Giá trị tiên đoán âm: 97,1%
BÀN LUẬN
Theo y văn đã có rất nhiều yếu tố tiên đoán VTPQ nặng cần nhập viện:
bệnh viện Nhi đồng Denver, tác giả Dawson và Horst, Gold, Le Roux, Perlstein,
Louden, DeNicola(2,3,4,9,10,14). Tất cả các tiêu chuẩn đều dựa vào tiền sử và

khám lâm sàng, riêng tác giả Le Roux(9) và gần đây nhất là Louden,
DeNicola(4,10) có thêm chỉ số SaO2. Tuy nhiên, theo Tạ Thị Ánh Hoa, các tiêu
chuẩn nhập viện của Dawson, Horst, Gold, Le Roux là quá muộn. Tác giả cho
nhập viện khi có biểu hiện tắc nghẽn đường thở: thở nhanh, co lõm ngực, hình ảnh
ứ khí trên X quang và khí máu cho thấy PaCO2 > 50 mmHg(8).
Ngoài ra còn có các yếu tố tiên đoán VTPQ nặng cần thở oxy của Shaw
KN, Mai TV, Maneker, Walsh P và Voets S(7,11,16,17,18). Các yếu tố tiên đoán
VTPQ nặng cần thở oxy của Shaw KN bao gồm thay đổi tổng trạng chung, tuổi
thai < 34 tuần, nhịp thở > 70 lần/phút, tuổi < 3 tháng; SaO2 lúc nghĩ < 95% và
hình ảnh xẹp phổi trên X quang. Mai TV sử dụng từng chỉ số lâm sàng riêng biệt
để tiên đoán VTPQ cần thở oxy như tím tái, co lõm hõm trên ức và co kéo gian
sườn. Theo Maneker các yếu tố như thở nhanh, khò khè, co kéo và mất phế âm là
những dấu hiệu tiên đoán rất tốt VTPQ cần thở oxy. Trong khi Walsh P sử dụng
tuổi, độ mất nước, tăng nhịp thở, nhịp tim trên 97th centile thì Voets S dựa vào trẻ
< 6 tháng, nhịp thở > 45 lần/phút, SpO2 < 95% để tiên đoán VTPQ nặng.
Trong nghiên cứu của Shaw KN, tuổi dưới 3 tháng làm tăng nguy cơ nhập
viện lên 1,93 lần so với lứa tuổi trên 3 tháng, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tuần vì đường