NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU TRONG SỬ DỤNG VẠT DA BỤNG CUỐNG MẠCH XUYÊN THƯỢNG VỊ DƯỚI pot

NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU TRONG SỬ DỤNG VẠT DA BỤNG
CUỐNG MẠCH XUYÊN THƯỢNG VỊ DƯỚI

TÓM TẮT
Giới thiệu: Vạt da bụng cuống mạch xuyên thượng vị dưới (tạm dịch
từ: Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) là vạt da ngang bụng, có diện
tích lớn, thường được dùng trong tạo hình vú. Vạt da bụng cuống mạch
xuyên thượng vị dưới (DBCXTVD) có thể coi như là một cải biến từ vạt da
cơ ngang bụng (TRAM: Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap)
với ưu điểm là không lấy kèm hay lấy rất ít cơ thẳng bụng.
Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp lâm sàng
đầu tiên sử dụng vạt DBCXTVD trong che phủ vùng cẳng chân, cổ chân và
tạo hình vú. Trong các trường hợp này, chúng tôi đã vạt da kèm rất ít cơ
thẳng bụng. Các trường hợp lâm sàng được ghi nhận các thông số về vạt da,
các khó khăn thuận lợi trong phẫu thuật, các biến chứng sớm, muộn, và nhất
là biến chứng thoát vị thành bụng.
Kết quả: Tại thời điểm theo dõi ngắn nhất 3,5 tháng; dài nhất 11
tháng, cả 3 vạt da đều sống tốt, chưa thấy dấu hiệu thoát vị thành bụng.
Kết luận: Vạt DBCXTVD là vạt da có thể lấy với kích thước lớn, máu
nuôi tốt và là một trong các lựa chọn tốt cho tạo hình vú và che phủ các mất mô
rộng. Sử dụng vạt DBCXTVD còn có tác dụng lấy bớt mỡ và da bụng và che
dấu sẹo vùng cho da. Việc giảm tối đa cân, cơ thẳng bụng lấy kèm có tác dụng
giảm thiểu nguy cơ thoát vị thành bụng. Cần tiếp tục theo dõi nghiên cứu lâu
dài về nguy cơ thoát vị thành bụng.
ABSTRACT
Introduction: Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) Flap is the
transverse skin flap at the lower abdominal wall. DIEP flap has big area
surface and normally been used in breast reconstruction. DIEP flap can be
seen as a modification from the Transverse rectus abdominis myocutaneous
(TRAM) flap, with the most advantage is having no (or very small part of)
rectus abdominis muscle, so reducce the risk of abdominal hernia.

Method: We report the first 3 cases using DIEP flap in covering
defect at leg, ankle and breast reconstruction. The flap were got with a small
part of fascia and muscle rectus abdominis. We pay much attention in soon
and late complication of flap, especially in abdominal hernia.
Result: At the point of review min: 3.5 month and Max: 11 months,
all three flaps in very good condition and we haven’t seen any sign of
abdominal hernia yet.
Conclusion: DIEP flap is the big flap and is the one of the choices in
covering large tissue defect and breast reconstruction. Using DIEP flap also
has advanteges in cosmetic field as skin and subcutanuos tissue remove and
hiding scar. Taking only skin flap without Rectus Abdomis muscle will
reduce the risk of abdominal hernia. Need to search more about the risk of
abdominal hernia.
Mở đầu
Vạt DCTB rất thường được dùng trong tạo hình vú. Holmstrom là
người đầu tiên báo cáo sử dụng vạt DCTB chuyển nối vi phẫu trong tạo hình
vú năm 1979. Vạt có thể cho chất liệu độn rất lớn gồm vạt da vùng bụng
dưới (giữa rốn và xương mu) kèm theo một bên cơ thẳng bụng. Cách sử
dụng cụ thể là xoay chuyển giữ nguyên cuống mạch hay chuyển tự do nối
mạch vi phẫu thuật. Sẹo vùng cho vạt DCTB cũng được che dấu khá kín khi
nằm sát xuống xương mu. Với phẫu thuật này bệnh nhân vừa được hưởng
phẫu thuật tái tạo vú (sau cắt vú) vừa được lợi là lấy bớt lượng mỡ, da dư
thừa tích tụ vùng bụng dưới (Lấy mỡ bụng)-làm nhỏ gọn vòng hai.
Bất lợi lớn nhất khi vạt DCTB là thoát vị thành bụng tại nơi cho da. Để
khắc phục biến chứng này, người ta phải sử dụng các bi ện pháp tăng cường, tái
tạo thành bụng sau khi lấy da cơ: dùng các vật liệu nhân tạo, cân cơ khâu tăng
cường tại nơi lấy da.
Để giảm bớt nguy cơ làm yếu thành bụng người ta có khuynh hướng
chỉ sử dụng phần da mà không lấy cơ thẳng bụng, dựa trên mạch xuyên từ
động mạch thượng vị dưới đi qua cơ lên nuôi da. 1989 Koshima và Soeda

báo cáo 2 trường hợp sử dụng vạt da không kèm cơ thẳng bụng trong che
phủ vùng háng đối bên (vạt da cuống) và tạo hình miệng (vạt tự do). Từ đó
đến nay nay có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng vạt DCTB không lấy cơ
kèm theo (hay vạt da bụng dựa trên cuống mạch thượng vị dưới) có kết quả
tốt.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu vạt DBCXTVD với hy vọng có thể sử
dụng trong các trường hợp tạo hình cần che phủ các mất mô rộng.
Các trường hợp lâm sàng
Trường hợp 1
Bệnh nhân (BN) Võ Thị Kim Th., 45 tuổi, Nhập viện (NV): 5-12-
2005. Hồ sơ (HS): 83493.
Bệnh sử (BS): BN được mổ cắt vú phải và nạo hạch nách cách nhập
viện 2 năm. hiện tại sẹo vùng mổ lồi xấu, co rút vùng nách, cảm giác ngực
mất cân đối nên muốn tạo hình ngực lớn, đồng thời cũng muốn lấy bớt mỡ
vùng bụng dưới. BN được giải thích về các khả năng lựa chọn trong tạo hình
ngực và thống nhất lựa chọn phương pháp mổ chuyển vạt DBCXTVD lên
tạo hình ngực và giải quyết đồng thời các vướng mắc nêu trên.
BN được mổ chuyển vạt da tạo hình vú ngày 6-12-2005. vạt da chúng
tôi đã dùng có chiều dài 30cm, chỗ rộng nhất 9cm. Phần cơ kèm theo có kích
thước 3x6cm (chiều ngang cơ lấy bằng khoảng 1/3 cơ thẳng bụng). cuống
mạch dài 4cm, lấy sát đến nơi bó mạch thượng vị dưới di vào bao cơ thẳng
bụng. Đường kính động mạch khoảng 1,5mm, đường kính tĩnh mạch khoảng
2mm. Chúng tôi phát hiện có 2 nhánh xuyên qua cơ lên nuôi da mỗi bên.
thời gian mổ kéo dài khoảng 9 giờ, thời gian mổ kéo dài chủ yếu do phải tìm
bó mạch nơi nhận vùng nách vì vùng này rất dính do mổ nạo hạch và chảy
máu sau mổ lần mổ trước. Kết quả vạt da sống tốt, đạt yêu cầu và mụch đích
phẫu thuật (Hình 1). Theo dõi sau 11 tháng (tháng 11-2006), vạt da sống tốt,
không teo, BN đã chơi lại môn thể thao ưa thích (Tennis). Chưa thấy dấu
hiệu của thoát vị thành bụng.
A

B


Hình 1- trước mổ (A), sau mổ 2 tháng (B).
Trường hợp 2
BN Trần Thị Bích Ch., 34 tuổi, NV: 24-4-2006. HS: 29613.
BS: BN bị viêm loét mặt trước cổ chân trái hơn 15 năm. Đã được mổ
nhiều lần cắt lọc, vá da hiện tại đến khám BV Chợ Rẫy với vết loét mặt trước
cổ chân và bàn chân. XQ có biểu hiện viêm xương bàn chân. Sau khi được giải
thích, thống nhất phương pháp mổ, BN đã được mổ cắt lọc rộng, đục xương
viêm, sinh thiết và chuyển vạt DBCXTVD che nơi mất da trong cùng ngày 5-5-
2006.
Chúng tôi đ ã cắt bỏ hoàn toàn sẹo loét mặt trước cổ và bàn chân, đục
bỏ các phần xương viêm, chuyển vạt DBCXTVD che phủ phần mô đã cắt
bỏ, nối vào bó mạch chày trước. Vạt có chiều dài 28cm, chỗ rộng nhất 8cm.
Cuống mạch dài 4cm. Phần cơ thẳng bụng lấy kèm có kích thước 3x5cm;
đường kính động mạch tại miệng nối khoảng 1,5mm và tĩnh mạch 2mm.
Chúng tôi phát hiện có 2 nhánh mạch xuyên qua cơ lên nuôi da ở mỗi bên cơ
thẳng bụng. Kết quả vạt da sống tốt, đạt yêu cầu phẫu thuật. Theo dõi ở thời
điểm 5,5 tháng: không dò hay viêm nhiễm vùng mổ, vạt da che phủ tốt
(Hình 2). Chưa phát hiện dấu thoát vị thành bụng. BN sinh hoạt bình thường
với nghề thợ may.

A

B

Hình 2 - trước mổ (A) và sau mổ 5,5 tháng (B).
Trường hợp 3
BN Tô Văn Ngh., Nam, 65 tuổi, NV: 29-5-2006, HS: 648439.
BS: BN bị sẹo mặt trước 2 cẳng chân do vết thương cũ từ nhiều năm
nay. Sẹo xấu, gây loét dinh dưỡng và viêm mặt trước xương chày. Loét tái đi
tái lại nhiều lần. Cách 5 năm, BN đã được mổ cắt sẹo xấu, đục xương viêm
và vá vạt da cạnh vai vi phẫu che chỗ mất da. Hiện tại cẳng chân trái đau
nhức, loét tái phát.
A


B

Hình 3 - trước mổ (A) và sau mổ 5,5 tháng (B).
Chúng tôi mổ cắt bỏ sẹo loét, đục xương chày viêm và chuyển vạt
DBCXTVD che vùng mất da. Vạt da dài 30cm, rộng nhất 8cmcuống mạch
4cm, cơ kèm theo 3x4cm; chúng tôi cũng phát hiện có 2 cuống mạch xuyên
lên nuôi da (Hình 4). Sau mổ nối mạch máu và đục xương viêm, BN có biến
chứng chảy máu nhiều vùng xương viêm, chúng tôi phải sử dụng vật liệu
cầm máu xương tại chỗ. Vạt da khá căng và nghi ngại nguy cơ viêm xương
nên chúng tôi đã không đóng kín hoàn toàn mà để hở một phần vùng gần
cuống nuôi, sau đó vá da mỏng vùng này. Hậu phẫu, vạt da có biểu hiện phù
nề, nổi bóng nước tuy nhiên toàn vạt da sống tốt. Theo dõi tại thời điểm 5,5
tháng: vạt da sống tốt, không còn dò loét do xương viêm, BN tập thể dục
dùng cơ thẳng bụng co gấp bụng tốt. Chưa phát hiện dấu thoát vị thành
bụng.
Bàn luận
Cách lấy vạt da
(0,0)

Vạt DBCXTVD đ ược lấy chủ yếu ở vùng bụng dưới rốn, khi bóc tách
lấy vạt da đi từ ngoài vào trong, khi qua bờ ngoài cơ thẳng bụng chú ý các
nhánh mạch xuyên từ cơ lên nuôi da. Khi phát hiện các nhánh xuyên sẽ cắt
dọc cân cơ. Bóc tách trong cơ để lọc giữ các nhánh xuyên đi qua cơ lên nuôi
da, giai đoạn bóc tách trong cơ này thường gây chảy máu, nên có máy đốt
lưỡng cực Bipolar. Việc bộc lộ bó mạch nuôi thượng vị dưới nằm sau cơ
thẳng bụng nhìn chung không có khó khăn gì lớn. Việc quyết định lấy cuống
dài bao nhiêu phụ thuộc từng trường hợp cụ thể, có thể bóc tách lấy cuống
phần ngoài bao cơ thẳng bụng. Trong 3 trường hợp chúng tôi đã làm, chúng
tôi chỉ bóc tách lấy cuống đến đoạn trong bao cơ, chiều dài này (4cm) cũng
đã đủ cho các trường hợp của chúng tôi. Phần cơ lấy kèm theo vạt da, chúng
tôi thường lấy với kích thước nhỏ: khoảng 3x4 hoặc 3x6cm theo y văn
chúng ta có thể lấy rất ít cơ bao quanh hoặc không lấy cơ. Các trường hợp
của chúng tôi là các trường hợp đầu tiên, chưa có kinh nghiệm nên chúng tôi
vẫn lấy cơ bao quanh bó mạch (Hình 4), lượng cơ này chúng tôi cố gắng lấy
càng ít càng tốt để hạn chế khả năng thoát vị thành bụng.
Kích thước vạt da có thể lấy rất lớn, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu
tố: da, mỡ dưới da vùng cho, kích thước nơi cần che phủ y văn cho thấy có
thể lấy vạt da rất lớn và có thể lấy lên trên rốn, kích thước chiều dài có thể
đến 40cm, chiều rộng có thể đến 20cm. Việc lấy chiều rộng bao nhiêu rất
quan trọng và cần phải chú ý bảo đảm việc đóng da tại nơi cho không căng.
Các bệnh nhân chúng tôi mổ không gặp khó khăn gì với kích thước da đã
lấy.

A


B

Hình 4 - 2 mạch xuyên qua cơ lên nuôi da (A), vạt da với ít cơ thẳng
bụng (B).
Theo dõi thoát vị thành bụng
BN cần được giải thích trước về cuộc mổ, các nguy cơ có thể xảy ra, đặc
biệt phải giải thích về nguy cơ thoát vị thành bụng. Sau mổ chúng tôi cho BN
dùng băng thun ép giữ thành bụng (kiểu băng bụng của phụ nữ sau khi sanh)
tối thiểu 4 tuần. BN cũng phải giới hạn không làm nặng, chơi thể thao nặng
trong 4-8 tuần đầu sau mổ. việc chơi thể thao, làm nặng được tập với mức độ
nặng tăng dần. trong 3 BN của chúng tôi, BN đầu tiên đã chơi Tennis trở lại sau
3 tháng. 2 BN sau đã trở lại sinh hoạt bình thường ở tháng thứ 2, tuy nhiên
công vịêc của những BN này không thuộc nhóm nặng nhọc (thợ may và hưu
trí) nên việc theo dõi và hướng dẫn BN vẫn cần tiếp tục. Thời gian theo dõi của
chúng tôi dài nhất là 11 tháng và ngắn nhất là 3,5 tháng chưa phải là thời gian
dài. Trong 3 BN của chúng tôi, có 2 nữ và 1 nam. 1 nữ dưới 40 (chưa sinh đẻ),
1 nữ trên 40 đã có 2 con và BN nam tuổi 65; như vậy chúng tôi thấy có 2 BN
thành bụng đã giãn và có thể yếu trước đó, đây là một yếu tố cần đánh giá và
đưa vào theo dõi.
Khả năng sử dụng
Chúng tôi đã dùng vạt DBCXTVD để che phủ 2 trường hợp viêm
xương, viêm loét kéo dài, ở thời điểm theo dõi 3,5 tháng và 5,5 tháng không
xuất hiện dò mủ trở lại hay viêm tấy tái phát, đây là dấu hiệu tốt, chứng tỏ
phần nào về máu nuôi vạt da khá phong phú. Vạt da có thể lấy rất rộng, lớp
mỡ đệm khá dày nên thích hợp trong che phủ các mất da rộng, cần nhiều mô
đệm. Các sẹo mổ vùng cho da đều nằm dưới rốn, khá kín đáo nên BN hài
lòng. Sử dụng vạt DBCXTVD còn có tác dụng thẩm mỹ làm nhỏ gọn vòng 2
nên đây cũng là tiêu chuẩn tốt của vạt da.
Kết luận
Vạt DBCXTVD là vạt da có thể được lấy với kích thước lớn, đây là
một lựa chọn tốt trong nhiều trường hợp tạo hình nói chung và tạo hình vú

nói riêng. Lấy vạt da ở vùng bụng dưới còn có tác dụng thẩm mỹ: che dấu
sẹo, lấy bớt da và mỡ thừa.
Việc không lấy kèm hoặc giảm tối đa cơ thẳng bụng giúp hạn chế biến
chứng thoát vị thành bụng. Thời gian theo dõi các trường hợp báo cáo chưa
dài, cần tiếp tục nghiên cứu, theo dõi các biến chứng lâu dài, nhất là biến
chứng thoát vị thành bụng.