PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG QUA NỘI SOI TRONG VÀ NGOÀI PHÚC MẠC Ở NGƯỜI LỚN ppt

PHẪU THUẬT CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG
QUANG QUA NỘI SOI TRONG VÀ NGOÀI PHÚC MẠC
Ở NGƯỜI LỚN

Tóm tắt
Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi
ổ bụng là kỹ thuật ít được mô tả ở người lớn. Mục tiêu của chúng tôi là mô
tả 8 trường hợp, được phẫu thuật làm nhỏ niệu quản và cắm lại vào bàng
quang qua ngã nội soi trong và ngoài phúc mạc, co kết quả thành công ở
người lớn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 3 bệnh nhân hẹp niệu quản
đoạn cuối; 2 bệnh nhân có niệu quản cực đại; 2 bệnh nhân có niệu quản đôi
cắm lạc chỗ; 1 bệnh nhân có tình trạng trào ngược bàng quang-niệu quản độ
V. Tất cả được chẩn đoán bằng hình ảnh, chức năng của thận bị bệnh còn
tốt. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua
nội soi bằng phương pháp Lich-Gregoir (4 trường hợp trong và 4 trường hợp
ngoài phúc mạc). 5 bệnh nhân được làm nhỏ niệu quản ngoài cơ thể qua lỗ
trocart.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình là 170phút. Không mất
máu, không có tai biến-biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm
viện hậu phẫu trung bình là 3,6 ngày. Rút thông Foley niệu đạo sau 7 ngày.
Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng. Theo dõi sau 2 tháng: tất cả các bệnh
nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm. Trên phim
UIV: tất cả các bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt, không dấu
hiệu hẹp hay dò thuốc cản quang. Kết quả trên phim VCUG: không có tình
trạng trào ngược bàng quang–niệu quản.
Kết luận: Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng, đặc biệt
phẫu thuật ngoài phúc mạc có tính an toàn, hiệu quả, không quá phức tạp.
Phẫu thuật này đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên, chúng tôi cần
phải tiếp tục thực hiện nghiên cứu để những nhận xét trên càng thêm ý nghĩa
hơn.

ABSTRACT
Background and Purpose: Laparoscopic ureteral reimplantation is
an infrequently described technique in adults. Our aim is to describe eight
cases, where we used the ureteral reduced tailoring and intracorporeal
suturing technique successfully for performing laparoscopic extravesical
ureteral reimplantation, with transperitoneal and extraperitoneal method in
adults. We describe the preliminary results of these cases.
Patients and Methods: Three patients with symptomatic uretero-
vesical junction obstruction (UVJO), two patients with megaureter, two
patients with urinary incontinence due to ectopic duplicated ureter, and one
patient with vesical-ureteral reflux that confirmed in imaging, and the
function of affected kidneys were still good. All of cases underwent
laparoscopic ureteral reimplantation by Lich-Gregoir extravesical technique
(4 and 4 cases with intra and extraperitoneal method respectively). We used
the extracorporeal ureteral reduced tailoring due to significant dilation of the
ureter in the 5 cases through the trocart port.
Results: The average surgical time was 170 minutes. The blood loss
was not occurred. The average stay was 3,6 days, and the average time to
starting oral intake was 12 hours. No intraoperative or postoperative
complications occurred. The urinary catheter and double j stent were
removed after 7 days and 4 weeks, respectively. Follow-up about 2 months
after procedure, ultrasound and IVU showed significantly less
hydronephrosis, good clearance of the kidney and ureter, and no evidence of
urinary leakage or obstruction. There was no sign of vesico-ureteral reflux in
VCUG.
Conclusion: Laparoscopic reimplantation of ureter, especially
extraperitoneal method is a safe and feasible method in management of
UVJO, megaureter and ectopic ureter. Considering short convalescent period
and proper cosmetic results, it can be the procedure of choice. But the long-
term results need to be evaluated.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được thực hiện trong nhi khoa
qua những bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản. Ở người
lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn
(8)
. Chúng ta có thể gặp trong một
số trường hợp như tai biến và biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật
sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chỗ ngoài
bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu quản thứ phát
(4,5,6,8,10,12,13)
.
Mổ mở cắm lại niệu quản đã trở thành điều trị chuẩn từ lâu. Tuy
nhiên, phẫu thuật mở vẫn luôn có những khuyết điểm kinh điển. Do vậy
phẫu thuật nội soi ngày càng được phát triển nhằm khắc phục những khuyết
điểm kinh điển này.
Mặc dù phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được thực hiện thành công trong
rất nhiều bệnh lý của niệu khoa vào những năm gần đây. Tuy nhiên, phẫu
thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang rất ít được thực hiện và mô
tả
(1)
.
Đây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế, và sự kiên nhẫn của phẫu
thuật viên- Khó khăn nhất trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu nối
niệu quản
(1,11)
.
Cắm lại niệu quản qua ngã nội soi bằng đường tiếp cận ngoài bàng
quang có lẽ được phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, điển hình là phương
pháp phẫu thuật Lich-Gregoir.
Cho tới hiện nay, trên y văn đã có một vài báo cáo nghiên cứu trên

heo
(8)
, một vài báo cáo ca lâm sàng phẫu thuật nội soi trong phúc mạc
(1,11)
.
Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào báo cáo về phẫu thuật nội soi
cắm lại niệu quản qua ngã ngoài phúc mạc. Do vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu nhằm bàn luận một số kinh nghiệm ban đầu qua phẫu thuật này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả, được thực hiện tại khoa Niệu bệnh viện
Bình Dân. Từ tháng 6/2006 đến 12/2006 chúng tôi thực hiện và theo dõi
được 8 bệnh nhân, trong đó gồm:
* 4 nam và 4 nữ
* Tuổi trung bình: 41 tuổi (19 – 60)
* 3 bệnh nhân hẹp niệu quản đoạn cuối thất bại qua nội soi niệu quản;
2 bệnh nhân có niệu quản cực đại gây thận ứ nước đau hông lưng kéo dài; 2
bệnh nhân có niệu quản đôi cắm lạc chỗ, trong đó 1 bệnh nhân tiểu không
kiểm soát liên tục do niệu quản cắm lạc chỗ vào âm đạo; 1 bệnh nhân có tình
trạng trào ngược bàng quang-niệu quản độ V, sau xẻ nang niệu quản qua nội
soi.
* Tất cả 8 bệnh nhân có thận-niệu quản giãn, nhưng còn phân tiết tốt
trên UIV.
* 1 bệnh nhân có vết mổ cũ (thắt vòi trứng)
Tiến trình phẫu thuật
Bệnh nhân được gây mê bằng nội khí quản.
Tư thế nghiêng về phía đối diện 45 độ, 2 tay duỗi thẳng theo 2 bên
thân. Đặt thông Foley 18F vào niệu đạo.
Rạch da và cân thẳng bụng ở ngay rốn (dài 2-2,5cm), bóc tách khoang
trước phúc mạc bằng bơm bong bóng tự tạo (đối với phẫu thuật ngoài phúc

mạc).
Đưa trocart 10 vào lỗ mở ở rốn (camera). Dưới quan sát của camera,
đưa thêm 1 trocart ở hố chậu cùng bên, và 1 trocart điểm giữa đường nối rốn
và bờ trên xương mu, có thể đưa thêm 1 trocart ở hố chậu đối bên để vén
phúc mạc.
Tìm và giải phóng niệu quản từ vị trí bắt chéo bó mạch chậu, hết đoạn
chậu xuống sát bàng quang và kẹp cắt niệu quản xa.
Đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocart hố chậu cùng bên, khâu lộn tay
áo lỗ niệu quản mới bằng vicryl 4-0, làm nhỏ niệu quản nếu niệu quản giãn
lớn. (Hình 1)

Hình 1: Niệu quản được đưa ra ngoài qua lỗ trocart, làm nhỏ lại và
đặt thông JJ
Đặt thông JJ và khâu cố định vào niệu quản bằng chromic 4-0. Khâu
một mũi chờ bằng chỉ vicryl 4-0 vào niệu quản ngay trên lỗ niệu quản mới
(mặt sau).
Đưa niệu quản cùng thông JJ và mũi chỉ chờ vào lại trong ổ bụng.
Bơm căng bàng quang, tìm và xẻ cơ bàng quang ở phần đáy bên dài 3-
4cm đến khi lộ phần dưới niêm, xẻ niêm mạc bằng một lỗ ở phần thấp.
Đưa thông JJ vào lỗ mở niêm mạc bàng quang.
Khâu niệu quản vào niêm mạc bàng quang bằng 4-5 mũi rời chỉ vicryl
4-0.
Khâu cơ bàng quang tạo đường hầm, ép mặt dưới niệu quản bằng 2-3
mũi rời chỉ vicryl 4-0.
Khâu lại phúc mạc (phẫu thuật trong phúc mạc), đặt dẫn lưu hốc chậu
(phẫu thuật ngoài phúc mạc) hoặc dẫn lưu Douglas (phẫu thuật trong phúc
mạc).
Theo dõi hậu phẫu
Rút dẫn lưu hốc chậu hoặc dẫn lưu Douglas và cho bệnh nhân xuất
viện sau 2-4 ngày.

Rút thông Foley niệu đạo sau 7 ngày.
Tái khám và rút thông JJ sau 1 tháng.
Sau 2 tháng, bệnh nhân tái khám và được thực hiện các xét nghiệm
như: Siêu âm bụng, UIV và VCUG.
KẾT QUẢ
Thời gian phẫu thuật trung bình: 170 phút (150 – 210)
Phẫu thuật trong phúc mạc 4 bệnh nhân, và phẫu thuật ngoài phúc mạc 4
bệnh nhân (đây là những bệnh nhân được thực hiện vào thời gian sau)
Làm nhỏ niệu quản 5 bệnh nhân, do niệu quản giãn rất lớn.
Không mất máu, không có tai biến-biến chứng trong và sau phẫu
thuật.
Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 3,6 ngày (2-7).
Sau 2 tháng
1 bệnh nhân vừa mới thực hiện 1 tháng nên chưa đánh giá được. 7
bệnh nhân có cải thiện đáng kể tình trạng thận ứ nước trên siêu âm (giảm từ
độ 2 và độ 3 xuống còn độ 1)
Trên phim UIV: 7 bệnh nhân có niệu quản nhỏ lại và thông suốt.
Không dấu hiệu hẹp hay dò thuốc cản quang.
Kết quả trên phim VCUG: 7 bệnh nhân không có tình trạng trào
ngược bàng quang–niệu quản.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật cắm lại niệu quản thường được thực hiện trong nhi khoa
qua những bệnh lý bẩm sinh liên quan đến đoạn cuối của niệu quản. Ở người
lớn, phẫu thuật này ít được thực hiện hơn
(8)
. Tuy nhiên, chúng ta có thể gặp
trong một số trường hợp tai biến và biến chứng do phẫu thuật (đặc biệt phẫu
thuật sản phụ khoa), hẹp niệu quản do sỏi khảm, niệu quản cắm lạc chổ
ngoài bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu quản thứ phát, và trong
trường hợp đoạn niệu quản cuối bị hư hỏng một đoạn dài thì có thể thực hiện

cắm lại niệu quản bằng phương pháp Boari hoặc bàng quang đính vào cơ
thăn
(4,5,6,8,10,12,13)
. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thực hiện trên 8 bệnh
nhân người lớn, những bệnh nhân này cũng nằm trong các bệnh lý kể trên.
Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ổ bụng được
thực hiện đầu tiên vào năm 1994, Ehrlich
(7)
đã thực hiện phẫu thuật này trên trẻ
em. Cũng vào thời điểm này, Reddy và Evans
(16)
đã thực hiện phẫu thuật này
trên người lớn
Năm 2003, Andou
(2)
đã báo cáo trường hợp phẫu thuật cắm lại niệu
quản vào bàng quang qua nội soi bằng phương pháp chỉ bên ngoài bàng
quang. 8 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật bằng phương pháp
Lich-Gregoir cắm bên ngoài bàng quang, cho thấy kỹ thuật này cũng khá
đơn giản và có hiệu quả.
Tác giả Dinlenc
(6)
, năm 2004 cũng đã ứng dụng robot vào phẫu thuật
này. Theo chúng tôi, khó khăn nhất của phẫu thuật này là kỹ thuật khâu niệu
quản vào bàng quang. Robot giúp giải quyết vấn đề này dễ dàng hơn. Tuy
nhiên, robot cũng có những nhược điểm, cần khoảng trống phẫu thuật khá lớn
nên không thể thực hiện phẫu thuật ngoài phúc mạc được, chưa kể đến quá
tốn kém về mặt kinh tế.
Lay F năm 2003
(9)

báo cáo trường hợp đầu tiên, và Nezhat CH
(14)
năm
2004 báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật này, kèm đính thêm bàng quang vào
cơ thăn. Như vậy, niệu quản ngắn có thể thực hiện được phẫu thuật nội soi
cắm vào bàng quang được. Chúng tôi chưa gặp phải trường hợp nào phải
thực hiện thêm phương pháp này.
Phẫu thuật trong hay ngoài phúc mạc?
Cho đến nay chúng tôi vẫn chưa tìm thấy trên y văn báo cáo về phẫu
thuật này qua ngã nội soi ngoài phúc mạc. Có lẽ khoang ngoài phúc mạc
chật hẹp làm cho phẫu thuật khó khăn hơn so với phẫu thuật trong phúc mạc.
Ngoài ra, việc tìm thấy phần đáy bên bàng quang để xẻ cơ không phải là
công việc dễ dàng. Điều này chúng ta nhìn thấy rất rõ ràng khi tiếp cận
đường trong phúc mạc. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu thuật
ngoài phúc mạc cũng không phải quá khó khăn nếu chúng ta tuân thủ một số
nguyên tắc như: tìm thấy lá phúc mạc trước, để bóc tách sang bên đối diện sẽ
tìm thấy niệu quản đoạn bắt chéo bó mạch chậu dễ dàng, đồng thời làm cho
khoang phẫu thuật rộng rãi hơn nhiều. Trong trường hợp phẫu thuật ngoài
phúc mạc quá khó khăn, chúng ta có thể chuyển vào tiếp cận trong phúc mạc
một cách dễ dàng và nhanh chóng (cùng các vị trí trocart). Phẫu thuật ngoài
phúc mạc còn có lợi điểm là ít xì dò nước tiểu hơn, sinh lý hơn và tránh
được những tai biến-biến chứng có thể xảy ra khi tiếp cận qua ngã trong
phúc mạc.
Tuy nhiên phẫu thuật trong phúc mạc có lợi điểm trong trường hợp đã
phẫu thuật ngoài phúc mạc vùng chậu, đặc biệt phẫu thuật niệu quản chậu.
Trong trường hợp này tiếp cận đường ngoài phúc mạc sẽ gặp rất nhiều khó
khăn và có thể thất bại.
Làm nhỏ niệu quản? đưa niệu quản ra ngoài cơ thể ?
Đối với niệu quản giãn lớn, đã từ lâu khi mổ mở, chúng ta làm nhỏ
niệu quản bằng cách cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu quản để có kích

thước vừa phải. Công việc này, nếu thực hiện qua nội soi bên trong cơ thể
thì rất khó khăn và tốn kém thời gian phẫu thuật. Chúng tôi quyết định đưa
niệu quản ra bên ngoài cơ thể qua lỗ trocart hố chậu cùng bên để thực hiện
dễ dàng hơn rất nhiều. Như vậy việc đưa niệu quản ra bên ngoài cơ thể có
những lợi điểm nổi bật sau đây: (Hình 1).
-Khi xả hết khí CO2 trong khoang phẫu thuật, niệu quản được đưa ra
ngoài một đoạn dài khá dễ dàng để thao tác.
-Làm nhỏ niệu quản bằng cách cắt xén theo chiều dọc và khâu lại niệu
quản theo chiều dọc, đồng thời khâu lộn tay áo niệu quản dễ dàng.
-Đặt thông JJ dễ dàng hơn nhiều.
-Khâu vào niệu quản 1 mũi chỉ chờ, nên khi đưa vào trong cơ thể để
khâu vào niêm mạc bàng quang thì dễ dàng hơn.
Thời gian phẫu thuật kéo dài?
Bảng 1: So sánh thời gian phẫu thuật trung bình của các nghiên cứu
Tác giả S.lượng

Đ.tượng

T.gian

Fergany A-
2001
(1)

04 Heo 150p
Pranjal Modi-
2005
(13)

05 Người

lớn
227p
Puntambekar-
2006
(14)

05 Người
lớn
220p
Thuấn-2006 08 Người
lớn
170p
Đây là phẫu thuật tốn nhiều thời gian. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật
của chúng tôi có ngắn hơn các tác giả khác, do chúng tôi đưa niệu quản ra
ngoài cơ thể để thao tác làm dễ dàng hơn rất nhiều cho phẫu thuật. Trong
tương lai, với số liệu phẫu thuật nhiều hơn có thể còn rút ngắn thêm thời
gian phẫu thuật. làm cho phẫu thuật này càng thêm có tính khả thi.
Vết mổ cũ?
Theo Selzman. A
(13)
báo cáo năm 1996, trong số các tai biến niệu
trong sản phụ khoa thì tai biến niệu quản chiếm 34%. Điều này cho thấy, nếu
phải phẫu thuật sửa chữa tai biến-biến chứng do phẫu thuật sản phụ khoa thì
phẫu thuật cắm lại niệu quản chiếm tỷ lệ rất lớn. Theo truyền thống trước
đây thì phải phẫu thuật mở. Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhiều nhược điểm
đặc biệt trên những bệnh nhân này. Năm 2005 Branco
(3)
báo cáo 1 trường
hợp, và Pranjal Modi và cs
(11)

báo cáo 4 trường hợp, Puntambekar-2006
(15)

cũng báo cáo 4 trường hợp phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi trong
phúc mạc do tai biên–biến chứng sản phụ khoa, và có nhận xét phẫu thuật
nội soi ổ bụng có thể thực hiện được trên nhóm bệnh nhân này, phẫu thuật
này có nhiều lợi điểm hơn so với mổ mở. 1 bệnh nhân nữ của chúng tôi cũng
có vết mổ cũ do phẫu thuật triệt sản thắt 2 vòi trứng, nhưng khi thực hiện
phẫu thuật này qua ngã ngoài phúc mạc không gặp khó khăn nào đáng kể.
như vậy, vết mổ cũ vùng chậu tuy có làm cho phẫu thuật cắm lại niệu quản
qua nội soi ổ bụng có một vài khó khăn nhưng không phải là chống chỉ định.
Đặt thông JJ niệu quản?
Theo truyền thống, phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang có
đặt ống thông lưu niệu quản. Tuy nhiên năm 2005, tác giả Pranjal Modi và
cs
(11)
thực hiện phẫu thuật này qua nội soi ổ bụng nhưng không đặt thông JJ
niệu quản lưu, sau thời gian theo dõi, tác giả nhận thấy nên đặt thông JJ niệu
quản lưu sẽ tốt hơn cho kết quả phẫu thuật. Tất cả 8 bệnh nhân của chúng tôi
đều được đặt thông JJ, có khâu cố định vào niệu quản bằng chỉ chromic 4-0
để dễ dàng cầm nắm thông JJ đưa vào lỗ xẻ niêm mạc bàng quang hơn. Sau
1 tháng, chúng tôi rút bỏ thông JJ mà không gặp khó khăn nào, 2 tháng sau
phẫu thuật tất cả đều cho kết quả tốt. Như vậy theo chúng tôi, nên đặt lưu
thông JJ niệu quản trong phẫu thuật này.
Đường hầm dưới niêm mạc?
Đường hầm dưới niêm mạc nhằm tránh tình trạng trào ngược bàng quang-
niệu quản phải đảm bảo tiêu chuẩn: tỉ lệ chiều dài niêm mạc và đường kính thiết
diện ngang niệu quản không nhỏ hơn 5:1
(4)
.

Cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng có làm đường hầm dưới niêm
mạc có kết quả chống trào ngược bàng quang-niệu quản tốt hơn, ít dò nước
tiểu hơn trong thời gian hậu phẫu
(8,11,15)
. Tất cả 8 bệnh nhân của chúng tôi
đều được phẫu thuật theo phương pháp Lich-Gregoir có làm đường hầm
dưới niêm mạc chỉ tăng thêm một ít thời gian phẫu thuật, và có kết quả tốt
giống các tác giả trên. Như vậy theo chúng tôi nên phẫu thuật có làm đường
hầm dưới niêm mạc.
Khó khăn nhất?
Theo hầu hết các tác giả thực hiện phẫu thuật cắm lại niệu quản vào
bàng quang qua nội soi ổ bụng thì việc khâu nối niệu quản bên trong cơ thể
là kỹ thuật khó khăn nhất của phẫu thuật này, yêu cầu phẫu thuật viên phải
có kỹ năng tốt cũng như tính kiên nhẫn trong phẫu thuật
(1,8,11,15)
. Chúng tôi
cũng đồng ý với nhận xét trên của các tác giả. Tuy nhiên việc đưa niệu quản
ra bên ngoài cơ thể để thao tác đã làm giảm đi rất nhiều những khó khăn vốn
có của phẫu thuật này.
Tác giả Fergany A và cs
(8)
năm 2001, có nêu nhận xét trong báo cáo của
mình, có thể thực hiện phẫu thuật này qua ngã nội soi đối với bướu niệu quản
đoạn cuối. Chúng tôi chưa có kinh nghiệm về phẫu thuật cũng như về mặt ung
thư của nhóm bệnh nhân này. Phải chăng những bệnh nhân bị ung thư cổ tử
cung giai đoạn cuối cần chỉ định mở niệu quản ra da, chúng ta có thể xem xét
phẫu thuật qua ngã nội soi nhằm giảm gánh nặng phẫu thuật cho nhóm bệnh
nhân này ???
KẾT LUẬN
Với số liệu phẫu thuật còn ít, thời gian theo dõi còn chưa đủ dài,

nhưng chúng tôi cũng rút ra được một số nhận xét như sau:
Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ổ bụng là phẫu thuật có tính
an toàn, hiệu quả, không quá phức tạp, thuận lợi khi đưa niệu quản ra ngoài
cơ thể để thao tác. Phẫu thuật này đưa lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy
nhiên, chúng tôi cần phải tiếp tục thực hiện nghiên cứu để những nhận xét
trên càng thêm ý nghĩa hơn.
Phẫu thuật qua ngã ngoài phúc mạc tuy có khó khăn hơn, nhưng có
thể thực hiện được, nếu quá khó khăn có thể chuyển vào trong phúc mạc khá
dễ dàng và nhanh chóng. Đồng thời phẫu thuật qua ngã ngoài phúc mạc có
tính sinh lý và lợi điểm hơn so với phẫu thuật trong phúc mạc.