TẠO HÌNH NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ppsx

TẠO HÌNH NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ
QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

Tóm tắt
Mục tiêu: Trình bày và đánh giá tính khả thi của phẫu thuật tạo hình
niệu quản trong bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ thực hiện qua ngã nội soi
sau phúc mạc vùng hông lưng qua 2 trường hợp đầu tiên.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Tác giả trình bày hai trường
hợp tạo hình niệu quản trong bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ thực hiện
qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng thực hiện đầu tiên tại Khoa-Phân
môn Niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian qua.
Kết quả: Một bệnh nhân nam, chẩn đoán được trước mổ là niệu quản
sau tĩnh mạch chủ, một bệnh nhân nữ chẩn đoán nhầm trước mổ là sạn niệu
quản phải. Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng mổ thận cổ điển. Dùng bong bóng
bóc tách vùng sau phúc mạc làm bằng một găng mổ, bơm 500ml không khí
trong trường hợp đầu và không dùng bong bóng trong trường hợp sau. Số
trocar sử dụng: 3-4, đặt theo đường nách. Thời gian mổ trung bình: 140
phút, thời gian khâu nối trong cơ thể: 70 phút. Trong trường hợp đầu phải
cắt rời và để lại đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ bị dính chặt, khâu nối gặp
khó khăn do đầu niệu quản quá nhỏ. Trường hợp sau cắt rời ở đoạn niệu
quản gần (bể thận) để lấy sạn và kéo tuột đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ
xuống và tiến hành khâu nối dễ dàng. Ước lượng máu mất: 23ml. Hậu phẫu:
Đau sau mổ ít; Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 5 ngày; Có nhu động
ruột trở lại: 1,5 ngày; Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 5,5, nằm viện sau mổ:
5,5 ngày.
Kết luận: Hai trường hợp tạo hình thành công của chúng tôi cho thấy
tính khả thi của nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh lý niệu quản sau
tĩnh mạch chủ. Chúng tôi đã không dùng đến kỹ thuật khâu nối ngoài cơ thể
mà thời gian mổ vẫn ngắn hơn của nhiều tác giả. Thời gian mổ tương đương
với loạt tạo hình khúc nối bể thận -niệu quản trước đây của chúng tôi.
ABSTRACT

Objective: Report and assess the feasibility of the
retroperitoneoscopic reconstruction for retrocaval ureter by our first 2 cases.
Materials and method: We present 2 cases of retroperitoneoscopic
reconstruction for retrocaval ureter initially performed at the Department of
Urology of Binh Dan hospital.
Results: One male patient, preoperatively diagnosed as retrocaval
ureter; one female patient, preoperatively misdiagnosed as right mid-ureteral
stone. Patients were on full left lateral decubitus position. An expanding
balloon, made by a surgical glove, inflated with 500 ml of air, was used in
the first case and no balloons in the second case. Number of ports used: 3-4,
arranged alongside the axilliary lines. Mean operating time: 140 minutes,
mean intracorporeal anastomosis: 70 minutes. In the first case, the ureter was
transected and the adhesive retrocaval segment was left in situ, the
anastomosis was difficult because the ureteral end was very tiny. In the
second case, the ureter was transected at the pelvic part, stone removal
performed, and the retrocaval segment was easily retracted and transposed to
the anterolateral position for reanastomosis. Mean estimated blood loss: 23
ml. Postoperative recovery: Mild postoperative pain; duration of
postoperative analgesics administration: 5 days; Recovery of bowel
movements: in 1.5 days; Drain removal after 5.5 days; Postoperative
hospital stay: 5.5 days.
Conclusion: Our two first successful reconstructions have proved the
feasibility of the retroperitoneoscopic reconstruction for retrocaval ureter.
We didn’t have to resort to the extracorporeal anastomosis whilst our
operating time is shorter than those of the authors. In fact, our mean
operating time is similar to that of our previous UPJ reconstruction series.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hơn ba năm qua (từ tháng 8/2002) tại Khoa-Phân môn Niệu bệnh
viện Bình Dân chúng tôi đã phẫu thuật cho nhiều bệnh lý niệu quản đoạn trên
qua ngã nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng như: lấy sạn niệu quản đoạn

trên
(8)
, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản
(9)
. Bài viết này trình bày hai trường
hợp tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ vừa được thực hiện trong thời gian
qua.
Y văn
Baba và cộng sự (1994)
(2)
lần đầu tiên công bố tạo hình niệu quản sau
tĩnh mạch chủ trên một bệnh nhân nam 52 tuổi bằng nội soi ổ bụng qua phúc
mạc. Sau đó Matsuda (1996)
(12)
, Polascik (1998)
(14)
, Ramalingam (2003)
(15)
báo
cáo 1-2 trường hợp cũng phẫu thuật qua nội soi qua phúc mạc.
Salomon và cộng sự (1999)
(17)
lần đầu tiên phẫu thuật qua nội soi sau
phúc mạc điều trị bệnh lý này. Sau đó là những Ameda (2001)
(1)
, Gupta
(2001)
(6)
, Tobias-Machado (2004)
(19)

cũng đã nội soi sau phúc mạc tạo hình
niệu quản với 3 trocar.
Ở Việt Nam: Dũng (2004)
(4)
lần đầu tiên báo cáo tạo hình niệu quản
sau tĩnh mạch chủ bằng nội soi sau phúc mạc.
BỆNH ÁN 1
Bệnh nhân
Võ Thành Ng., nam, 31 tuổi. Số hồ sơ: 205/ 05563.
Địa chỉ: 130 Tân tạo A, quận Bình Tân, thành phố Hồ Chí Minh.
Lý do vào viện: đau âm ỉ hông lưng phải
Lâm sàng
Không có triệu chứng đặc hiệu.
Cận lâm sàng
Siêu âm: thận phải ứ nước độ II, niệu quản phải giãn đến vùng lưng
giữa
Chụp thận cản quang đường tĩnh mạch (UIV): thận phải ứ nước độ II,
chức năng thận còn tốt, nghi niệu quản sau tĩnh mạch chủ (Hình 2. A).
MSCT thận: dãn bể thận-niệu quản do niệu quản sau tĩnh mạch chủ
(Hình 1. A, B.)
A
B
Hình 1. A, niệu quản hình “chữ J ngược” trên MSCT với hình tái tạo.
B, niệu quản sau tĩnh mạch chủ
Phẫu thuật
Ngày 26/04/2005
Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái tư thế mở thận lấy sạn cổ điển.
Bong bóng bóc tách vùng sau phúc mạc: làm bằng găng mổ, bơm 500
ml không khí.
Số trocar sử dụng: 4, đặt theo đường nách.

Phương pháp phẫu thuật: tạo hình niệu quản phải qua nội soi sau phúc
mạc vùng hông lưng. Cắt rời niệu quản để lại đoạn niệu quản sau tĩnh mạch
chủ, nối hai đầu bể thận-niệu quản tận-tận ra trước tĩnh mạch chủ, đặt thông
niệu quản số 5 Fr. lưu. Một tuần sau soi bàng quang thay thông niệu quản
bằng thông JJ số 7 Fr. Lưu 6 tuần.
Thời gian mổ: 160 phút, thời gian khâu nối: 80 phút
Ước lượng máu mất: 40 ml
Hậu phẫu: Đau sau mổ ít, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 7
ngày.
Có nhu động ruột: ngày hậu phẫu 2
Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 8, nằm viện sau mổ: 8 ngày.
Theo dõi sau mổ 9 tháng: bệnh nhân hết đau, UIV kiểm tra: cải thiện
rất tốt (Hình 2. A,B)
2A
2B
Hình 2. A, UIV trước mổ: niệu quản hình chữ J điển hình. B, UIV sau
mổ 9 tháng: cải thiện tốt
BỆNH ÁN 2
Bệnh nhân
Phạm Thị Gi., nữ, 48 tuổi). Số hồ sơ: 206/ 00663
Địa chỉ: 150 Yersin, phường Cầu Ông Lãnh, quận I, thành phố Hồ Chí
Minh.
Lý do vào viện: đau hông lưng phải
Lâm sàng
Ấn đau hố thắt lưng phải.
Cận lâm sàng
Siêu âm: sỏi niệu quản phải phần ba giữa gây thận ứ nước độ II-III.
UIV: sỏi niệu quản phải lưng ngang LIII, 11 mm, thận phải kém chức
năng (Hình 3).
Phẫu thuật

ngày 07/01/2006
Tư thế bệnh nhân: giống bệnh nhân trên.
Bong bóng bóc tách vùng sau phúc mạc: không.
Số trocar sử dụng: 3
Phương pháp phẫu thuật: mở niệu quản phải (trên chỗ bắt chéo tĩnh
mạch chủ) lấy sạn, tạo hình niệu quản qua nội soi sau phúc mạc vùng hông
lưng. Cắt rời bể thận-niệu quản, kéo tuột đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ
xuống, nối hai đầu bể thận niệu quản tận-tận ra trước tĩnh mạch chủ, đặt
thông niệu quản số 7 Fr. lưu.
Thời gian mổ: 120 phút, thời gian khâu nối: 60 phút.
Ước lượng máu mất: 5 ml
Hậu phẫu: Đau sau mổ ít, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 3
ngày.
Có nhu động ruột: hậu phẫu 1.
Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 3, nằm viện sau mổ: 3 ngày.

Hình 3. UIV trước mổ: sạn niệu quản phải ngang LIII
BÀN LUẬN
Phân loại, chẩn đoán trước mổ và chỉ định phẫu thuật
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, do sự
phát triển bất thường của mạch máu vùng bụng. Do sự tồn tại của tĩnh mạch
dưới tim (subcardinal vein) bên phải làm cho niệu quản bên phải chạy vòng
ra sau tĩnh mạch chủ dưới. Bệnh thường biểu hiện triệu chứng ở tuổi 30-40,
tỉ lệ nam:nữ = 3:1
(16)
.
Về phân loại, các tác giả
(3,10,11,16)
phân làm 2 thể chính:
Thể I: “quai thấp”, trong đó đoạn niệu quản gần giãn to và có hình

chữ J ngược, niệu quản đoạn gần chạy xuống rồi quặt ngược lên và vòng ra
sau tĩnh mạch chủ dưới ở ngang khoảng LIII (Hình 2.A). Đoạn niệu quản xa,
không giãn, nổi lên ở bờ trong tĩnh mạch chủ dưới, chạy xuống bắt chéo
phía trước bó mạch chậu bên phải. Còn gọi là “niệu quản vòng quanh tĩnh
mạch chủ” (circumcaval ureter).
Thể II: “quai cao”, hiếm gặp hơn, khúc nối bể thận-niệu quản chạy
gần như nằm ngang phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Còn gọi là “niệu quản sau
tĩnh mạch chủ” (retrocaval ureter).
Về mặt chẩn đoán, ngày nay các tác giả
(18,19)
nêu bật vai trò của CT
xoắn ốc và gần đây hơn là MSCT (Multislice CT)
(7)
. MRI cũng là một
phương tiện chẩn đoán chính xác
(11)
.
Về chỉ định mổ, các tác giả cho rằng chỉ thể I là có chỉ định phẫu thuật
vì sự bế tắc đường tiểu trên là rõ ràng. Trong 2 trường hợp nêu trên, rõ ràng
trường hợp 1 thuộc thể I, còn trường hợp 2 không chẩn đoán được trước mổ,
chỉ định mổ trong trường hợp này là bế tắc do sạn thứ phát do bế tắc đường
tiểu trên. Như vậy cả 2 trường hợp trên đều có chỉ định phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ
Nguyên tắc phẫu thuật là tạo hình bể thận theo phương pháp cắt rời.
Trong trường hợp đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ bị dính chặt thì cắt rời
và để lại đoạn này tại chỗ
(13,16)
. Nếu đoạn này không dính thì cắt rời phía
trên chỗ niệu quản bắt chéo tĩnh mạch chủ và kéo tuột niệu quản xuống rồi
nối niệu quản với bể thận.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ lần đầu
tiên được Baba và cộng sự
(2)
mô tả năm 1994, qua ngã xuyên phúc mạc. Sau đó
nhiều tác giả khác cũng thực hiện qua ngã xuyên phúc mạc
(12,13,14,15)
. Năm
1999, Salomon
(17)
mô tả kỹ thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản cho
loại bệnh này và nhiều tác giả khác
(4,5,19)
sau đó cũng dùng ngã vào này. Xét về
độ khó của phẫu thuật nội soi tạo hình niệu quản trong niệu quản sau tĩnh mạch
chủ, Gaur
(5)
xếp vào loại “rất khó”.
Tobias-Machado, 2005
(19)
, giới thiệu kỹ thuật khâu nối niệu quản
ngoài cơ thể bằng cách kéo hai đầu niệu quản ra ngoài qua lỗ trocar 12 mm
ngay dưới đầu sườn 12 (lợi dụng đặc tính niệu quản dài hơn bình thường).
Khâu nối xong sẽ đặt niệu quản vào trong trở lại. Ông cho rằng nhờ kỹ thuật
này đã rút ngắn đáng kể thời gian khâu nối so với khâu nối trong cơ thể và
làm giảm đáng kể thời gian mổ. Thời gian khâu nối của ông chỉ là 40 phút so
với 150 phút của Baba (bảng 1).
Trong 2 trường hợp của chúng tôi:
Trường hợp 1: đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ dính chặt, không kéo
tuột xuống được, phải cắt đoạn và để lại đoạn này tại chỗ (cắt hai chỗ: phía bể
thận trên chỗ bắt chéo và phía niệu quản dưới chỗ bắt chéo). Sau đó khâu nối

bể thận-niệu quản trong cơ thể gặp khó khăn do đầu niệu quản rất nhỏ, cắt vát
rộng miệng không được nên chỉ đặt thông nòng bằng một thông niệu quản số 5
Fr. Chính thời gian khâu nối khá lâu trong trường hợp này ảnh hưởng nhiều
đến thời gian mổ.
Trường hợp 2: sau khi cắt mở bể thận lấy sạn và cắt ngang khúc nối
phía trên chỗ bắt chéo tĩnh mạch chủ, kéo tuột đoạn niệu quản sau tĩnh mạch
chủ dễ dàng nên khâu nối bể thận-niệu quản trong cơ thể không gặp khó
khăn gì. Miệng nối đầu niệu quản vì được cắt cao phía bể thận nên rất rộng,
không cần cắt vát thêm.
Thời gian khâu nối trong cơ thể trung bình trong 2 trường hợp là 70
phút, không quá lâu so với kỹ thuật khâu ngoài cơ thể của Tobias-Machado:
40 phút
(19)
. Thời gian mổ trung bình là 140 phút, gần tương đương với loạt
24 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản của chúng tôi:136 phút
(9)
,
và cũng không lâu hơn trường hợp khâu nối ngoài cơ thể của Tobias-
Machado bao nhiêu: 130 phút
(19)
. Nếu so với nhiều tác giả trước thì thời gian
mổ của chúng tôi cũng ngắn hơn nhiều (bảng 1).
Bảng 1: Các thông số của cuộc mổ
Tác
giả
S
ố
B
N
Đư

ờng vào
Số

tro
car
Th
ời gian
m
ổ
(p
hút)
T
hời
gian
khâu
nối
(phút)
M
áu mất

(
ml)
Nằ
m viện
(n
gày)
Baba
, 1994
1
Qu

a PM
5
56
0
1
50
- -
Mats
uda, 1996
1
Qu
a PM
5
45
0
- - -
Polas
cik, 1998
1
Qu
a PM
3
22
5
- - -
Salo
mon, 1999

1
Sau

PM
4
27
0
- - -
Ame
da, 2001
2
Qu
a PM
4
45
0
- - -
Sau
PM
4 40
0
Dũn
g, 2004
1
Sau
PM
-
30
0
- - 6
Tobi
as-
Machado,

2005
1
Sau
PM
3
13
0
4
0
5
0
2
2
trư
ờng hợp
này
2
Sau
PM
3 -
4
14
0
7
0
2
3
5,5

KẾT LUẬN

Tạo hình niệu quản qua ngã nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng
cho niệu quản sau tĩnh mạch chủ – qua 2 trường hợp của chúng tôi - cho
thấy tính khả thi của nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh lý này mà không cần
đến kỹ thuật khâu nối ngoài cơ thể. Thời gian mổ tương đương với loạt tạo
hình khúc nối bể thận-niệu quản. Thời gian khâu nối có thể lâu hơn nếu đoạn
niệu quản sau tĩnh mạch chủ dính chặt không kéo tuột xuống được làm đầu
niệu quản khá nhỏ.