Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi

BỘ GIÁO GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI Y HÀ NỘI



TRẦN TRUNG DŨNG




NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẢNH GHÉP ĐỒNG LOẠI
BẢO QUẢN LẠNH SÂU TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC KHỚP GỐI QUA NỘI






LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC



Hà nội - 2011






BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




TRẦN TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẢNH GHÉP ĐỒNG LOẠI
BẢO QUẢN LẠNH SÂU TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC KHỚP GỐI QUA NỘI SOI

Chuyên nghành: Ngoại chấn thương chỉnh hình
M· sè : 62. 72. 07. 25


LUẬN ÁN TIẾN SỸ


NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
1. PGS.TS. §µo Xu©n TÝch
2. TS. Ng« Duy Th×n
Hà nội - 2011



1
đặt vấn đề
Dây chằng chéo tr-ớc khớp gối (DCCT) và dây chằng chéo sau khớp
gối (DCCS) là thành phần quan trọng đảm bảo sự vững chắc về mặt động học
theo chiều tr-ớc sau của khớp gối [80], [81], [84], [127].

Đứt DCCT là tổn th-ơng th-ờng gặp nhất trong chấn th-ơng khớp gối.
Phẫu thuật tạo hình lại dây chằng chéo tr-ớc khớp gối hiện nay cũng là phẫu
thuật phổ biến nhất trong các phẫu thuật vùng gối [50], [62], [83], [107].
Những phát hiện đầu tiên về tổn th-ơng DCCT đ-ợc thông báo từ cuối
thế kỷ 19 bởi Amedet Bonnet [18], [66]. Những năm gần đây, việc chẩn đoán
và điều trị tổn th-ơng đứt DCCT đã đạt đ-ợc những tiến bộ lớn nhờ sự hiểu
biết về động học của khớp gối và vai trò của DCCT và DCCS, nhờ sự phát
triển của các ph-ơng tiện chẩn đoán cận lâm sàng (MRI) và sự phát triển của
phẫu thuật nội soi khớp. Phẫu thuật nội soi khớp xuất hiện khoảng đầu thế kỷ
20 [18], [40], [50], [66] và phát triển mạnh mẽ trong khoảng 20 năm trở lại
đây nhờ những cải tiến mạnh mẽ về trang thiết bị. Sử dụng nội soi để tạo hình
DCCT đ-ợc thực hiện lần đầu tiên bởi D J Dandy (Anh) năm 1981 với vật liệu
là sợi carbon tổng hợp. Sử dụng gân bán gân và gân cơ thon để tạo hình qua
nội soi đ-ợc thực hiện và thông báo năm 1992 bởi các tác giả Larson, Howell,
Rosenberg và Pinczewski [50] và đến nay, tạo hình DCCT qua nội soi đã
chiếm -u thế tuyệt đối so với mổ mở.
Tại Việt Nam, tổn th-ơng DCCT đã đ-ợc chẩn đoán và điều trị thành
công qua mổ mở, với những ca đầu tiên đ-ợc thông báo trên Y văn tiếng Việt
từ năm 1983 bởi D-ơng Đức Bính và cộng sự [5]. Những tổn th-ơng của
DCCT ở vị trí bám cũng đã đ-ợc mô tả và điều trị thành công [22], [33], [37].
Phẫu thuật tạo hình DCCT đã đ-ợc tiến hành ở nhiều nơi, với nhiều chất liệu
khác nhau nh- gân bánh chè [1], [7], [8], [9], [10], [11], [15], [16], [19], [20],
[38] gân hamstring (gân bán gân và gân cơ thon) [2], [3], [13], [16], [17],



2
[21], [24] đã cho những kết quả khả quan, cải thiện đ-ợc chất l-ợng cuộc sống
của bệnh nhân cũng nh- khả năng thi đấu của vận động viên
Đối với phẫu thuật tạo hình DCCT, các nghiên cứu hiện nay tập trung

vào 3 khía cạnh chính, đó là:
+ Ph-ơng tiện cố định mảnh ghép: vit cố định tự tiêu hay không
tiêu, endo-button, cross pin, [133].
+ Kỹ thuật phẫu thuật kiểu 1 bó, 2 bó hay kiểu "lai" nhờ những
hiểu biết sâu hơn về động học của gối và siêu cấu trúc của DCCT [60], [183].
+ Chất liệu sử dụng cho tạo hình: tự thân, đồng loại, dị loại hay
tổng hợp [196].
Lựa chọn chất liệu cho tạo hình DCCT là vấn đề đã đ-ợc đ-a ra và tranh
luận rất nhiều, chất liệu đ-ợc lựa chọn phải đảm bảo đ-ợc vai trò của DCCT
và phải bền vững theo thời gian. Tính đến hiện tại, những chất liệu tổng hợp
ch-a đáp ứng đ-ợc yêu cầu do khả năng thích ứng kém, giá thành quá cao
[183], [196] chất liệu dị loại còn đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm
trên động vật [180]. Hai chất liệu chính đ-ợc lựa chọn là mảnh ghép tự thân và
mảnh ghép đồng loại. Sử dụng mảnh ghép tự thân có những -u điểm nh- rẻ
tiền, sẵn có và dễ đ-ợc chấp nhận, tuy nhiên, mảnh ghép tự thân lại có những
hạn chế nh- để lại những vấn đề tại vị trí lấy mảnh ghép nh- đau, giảm cơ
năng và kích th-ớc mảnh ghép nhỏ hơn DCCT thực tế [1], [13], [19], [72],
[73], [111]. Những nh-ợc điểm này lại là những -u thế của mảnh ghép đồng
loại. Sử dụng mảnh ghép đồng loại trong tạo hình DCCT qua nội soi đã đ-ợc
thông báo trên y văn thế giới từ những năm cuối thập kỷ 80 [143], [173] và
sau đó, rất nhiều nghiên cứu ở nhiều nơi về loại vật liệu này đã đ-ợc tiến hành
và cho những kết quả rất tốt [61], [75], [85], [86], [96], [117], [118], [141],
[143], [145], [153], [156], [170], [181], [192].
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của hệ thống các Labô bảo quản
mô là sự ra đời của Luật Hiến, Lấy Ghép Mô, Bộ Phận Cơ Thể Ng-ời và Hiến



3
Lấy Xác đã tạo điều kiện cho lĩnh vực ghép mô, tạng và cơ quan phát triển.

Trong lĩnh vực ghép mô, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng nh- ghép x-ơng,
ghép da, ghép giác mạc, ghép màng cứng, ghép mô sụn [4], [14], [25], [26],
[28], [29], [30], [34] nh-ng ch-a có thông báo nào về ghép mô gân đồng loại
mà cụ thể hơn là tạo hình DCCT bằng vật liệu đồng loại.
Xu thế sử dụng mảnh ghép đồng loại ngày càng tăng do sự tiến bộ về kỹ
thuật sàng lọc ng-ời cho mô, xử lý và bảo quản mảnh ghép làm giảm tối đa
nguy cơ về bệnh truyền nhiễm và l-u giữ đ-ợc mảnh ghép dài lâu đồng thời
nhu cầu về vật liệu tạo hình ngày càng nhiều tạo hình lại DCCT, tạo hình
nhiều dây chằng, tạo hình DCCT với kỹ thuật hai bó, tạo hình DCCT ở bệnh
nhân đang độ tuổi phát triển ) [47], [51], [52], [61], [74], [75], [76], [94],
[119], [124], [144], [168] mà vật liệu tự thân không đáp ứng nổi về số l-ợng
hoặc là để lại những vấn đề tại vị trí lấy mảnh ghép lâu dài.
Nhằm xây dựng một quy trình thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép
gân đồng loại đảm bảo chất l-ợng cho phẫu thuật và b-ớc đầu đánh giá kết
quả của việc tạo hình DCCT bằng vật liệu này, chúng tôi tiến hành đề tài
Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình
dây chằng chéo tr-ớc khớp gối qua nội soi với hai mục tiêu nh- sau:
1. Nghiên cứu b-ớc đầu quy trình sàng lọc và thu nhận mảnh ghép gân
đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối.
2. Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối qua nội soi
bằng mảnh ghép gân Achille đồng loại, bảo quản lạnh sâu.

4
Ch-ơng 1: tổng quan
1.1. Giải phẫu dây chằng chéo tr-ớc khớp gối
1.1.1. Giải phẫu bào thai của dây chằng chéo tr-ớc khớp gối [53],[78],
[185]
Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy, DCCT hình thành vào tuần
thứ 8 của thời kỳ bào thai, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9, và từ tuần thứ 20,
DCCT khớp gối đã có cấu trúc giải phẫu gần t-ơng tự ở ng-ời tr-ởng thành.
Từ lúc này, DCCT chỉ phát triển về kích th-ớc mà không có sự thay đổi đáng
kể về cấu trúc.
1.1.1.1. Đại thể:
DCCT đã đ-ợc bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó tr-ớc
trong và bó sau ngoài nh- ở ng-ời tr-ởng thành, tên hai bó này đ-ợc đặt theo
t-ơng quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở ng-ời tr-ởng thành. Tuy nhiên, ở
khớp gối bào thai, t-ơng quan này của chúng ch-a thật sự giống nh- ở ng-ời
tr-ởng thành, cụ thể là ở t- thế 0
o
, hai bó này song song với nhau. Khi gối từ
từ gấp lại thì bó sau ngoài có xu h-ớng di chuyển ra tr-ớc so với bó tr-ớc
trong và ở t- thế 90
o
, bó tr-ớc trong có xu h-ớng nằm ngang hơn còn bó sau
ngoài có xu h-ớng nằm dọc.

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của dây chằng chéo tr-ớc khớp gối bào thai
(LFC: lồi cầu ngoài, PCL: dây chằng chéo sau,

5
AM: bó tr-ớc trong, PL: bó sau ngoài) [trích từ 78]
1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chầy và lồi cầu x-ơng đùi
Khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi cũng t-ơng
tự nh- ở ng-ời tr-ởng thành, đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài
x-ơng đùi. Diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở t- thế duỗi và nằm
ngang khi gối ở t- thế gấp.

Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi ở t-
thế duỗi gối( A) và t- thế gấp gối(B) [trích từ 78]
ở mâm chầy, bó tr-ớc trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám
của sừng tr-ớc sụn chêm trong và mở rộng ra sừng tr-ớc của sụn chêm ngoài
còn bó sau ngoài nằm giữa sừng tr-ớc và sau của sụn chêm ngoài, phía sau và
ngoài so với bó tr-ớc trong.

Hình 1.3: Vị trí bám của bó tr-ớc trong(AM) và bó sau ngoài(PL) so
với 2 sụn chêm (LM: sụn chêm ngoài và MM: sụn chêm trong) [trích từ 78]



6
1.1.2. Giải phẫu dây chằng ng-ời tr-ởng thành
1.1.2.1. Đại thể [31], [46], [50], [63], [67], [152], [201]
DCCT có nguyên uỷ từ hố liên lồi cầu của x-ơng đùi, nằm ở mặt trong của
lồi cầu ngoài x-ơng đùi và bám tận ở diện phía tr-ớc của mâm chầy theo
h-ớng từ trên xuống d-ới, từ ngoài vào trong và từ sau ra tr-ớc. Nhìn bề
ngoài, DCCT nh- một dải xơ nội khớp đ-ợc màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT có chiều dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đ-ờng
kính khoảng 1,1cm. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự
khác biệt một chút, sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở t- thế gấp

hay duỗi gối, cẳng chân xoay trong hay ngoài. DCCT không có cấu trúc hình
tròn mà là dạng bầu dục, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp
nhất,với diện tích t-ơng ứng là 36mm
2
ở nữ và 42mm
2
ở nam, tức là nhỏ hơn
3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng.
Trục của DCCT so với trục cơ thể là khoảng 26,6
o
so với trục chi.
1.1.2.2. Vi thể [12], [44], [201]
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi Collagen (có đ-ờng kính từ 150-250nm),
các sợi này không chạy song song mà đan chéo nhau, tạo thành những sợi có
đ-ờng kính lớn hơn (1-20 micromet), các sợi này tập trung thành các bó sợi
nhỏ có kích th-ớc 100-250 micromet. Các bó này có mô liên kết chứa mạch
máu nuôi bao quanh. Các bó này tập trung thành các bó lớn hơn, chúng có thể
đi thẳng từ vị trí bám đùi đến vị trí bám chầy. Toàn bộ DCCT đ-ợc bao bọc
bởi mô liên kết có cấu trúc t-ơng tự nh-ng dầy hơn lớp nội mô.
Tại vị trí bám vào x-ơng, các sợi Collagen của DCCT hoà lẫn vào các sợi
collagen của vùng x-ơng lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi
sang mô x-ơng cứng thông qua một vùng chuyển tiếp đ-ợc cấu tạo bởi mô
sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá, tạo thành 4 lớp t-ơng đối rõ rệt là: các sợi



7
collagen, vùng sụn không khoáng, vùng sụn khoáng hóa và mô x-ơng d-ới
sụn.

Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm Toluidin cho thấy rõ 4 vùng tại vị trí
bám của dây chằng vào x-ơng[trích từ 201]
Do diến bám ca DCCT vo mâm chầy rộng, giống chân vịt v lan ra rất
sát bờ tr-ớc của mâm chầy với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp, dây
chng sẻ bị két vo khe liên lồi cầu, hiến tợng ny gọi l két sinh lỹ
(physical impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này cho
thấy, vùng này có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng.
Vùng này không có mạch máu, có nhiều tế bào gân và các tế bào dạng sụn.
Cấu trúc này đ-ợc giải thích là do tính thích nghi chức năng của dây chằng
khi chịu các lực tiếp xúc tái diễn liên tục của x-ơng vào dây chằng[60], [201].
1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối
giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối d-ới trong và động mạch
gối d-ới ngoài [201]. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt
dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau.



8

Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [trích từ 201]
(có thể quan sát thấy vùng vô mạch ở vị trí bám vào x-ơng chầy)
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp
sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng
và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh của
dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm
khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những
thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi
chậm (Pacini) giúp ý thức đ-ợc sự vận động, t- thế và góc xoay. Các thụ thể
này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong

kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm
giác đau [44], [201].
1.1.3. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu x-ơng đùi
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài x-ơng đùi,
diện bám đ-ợc mô tả nh- một phần của hình tròn với bờ phía tr-ớc thẳng và
bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ diện bám này đến mặt sụn của lồi cầu
ngoài x-ơng đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác thì cho kết quả là vị trí
bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình ovan hơn với kích th-ớc là dài 18mm



9
và rộng 11mm và vị trí bám của DCCT ra sau hơn và sát vào sụn khớp của lồi
cầu [138].
Sự khác nhau trong mô tả vị trí bám của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi cũng
chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này đ-ợc Phillip Colombet [67]
khẳng định trong nghiên cứu của ông.

Hình 1.6: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu đùi của DCCT[trích từ 67]
(trong đó bó tr-ớc trong màu đỏ và bó sau ngoài màu xanh)
T-ơng quan vị trí bám của hai bó của DCCT cũng rất khác nhau, bó tr-ớc
trong nằm cao hơn và tr-ớc hơn so với bó sau ngoài (tức là nằm cao và sâu về
phía khe liên lồi cầu đùi khi gối gấp). Khoảng cách từ trung tâm của bó tr-ớc
trong đến đ-ờng liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng
ngang, vị trí trung tâm ca bó trớc trong tơng ững khong 10h30 (đối với
bên phi v 1h30 đối với bên trái).

Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó tr-ớc trong và bó sau ngoài
đến bờ sụn của lồi cầu x-ơng đùi [trích từ 134]

10
Bó sau ngoài nằm phía tr-ớc và d-ới so với bó tr-ớc trong, khoảng cách từ
trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía d-ới của lồi cầu ngoài x-ơng đùi
là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài t-ơng
ững l 9h30 (đối với bên phi v 2h30 đối với bên trái). Khong cách giữa
trung tâm của hai bó vào khoảng 8-10mm [138], một số tác giả mô tả kết quả
có khác biệt một chút [67], [134].

Hình 1.8: T-ơng quan vị trí của tâm bó tr-ớc trong và bó sau ngoài trên mặt
phẳng đứng ngang[trích từ 134]
(hình minh họa cho gối trái, t-ơng ứng với vị trí tâm của bó tr-ớc trong
khong 1h40 v tâm của bó sau ngoi khong 3h10)
Vị trí giải phẫu điểm bám của bó tr-ớc trong và sau ngoài trên phim
Xquang th-ờng quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa trong đánh giá sau phẫu
thuật và trong việc sử dụng Xquang trong mổ để định vị đ-ờng hầm. Việc xác
định các vị trí này dựa trên đ-ờng Blumensat và tính theo tỷ lệ phần trăm.
Đ-ờng Blumensat là hình ảnh của khe liên lồi cầu x-ơng đùi trên phim X
quang gối nghiêng giới hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của
đ-ờng này với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía tr-ớc là điểm gặp nhau của
đ-ờng này với bờ d-ới của lồi cầu đùi. Dựa trên những đo đạc chính xác thì
tâm của bó tr-ớc trong bằng 26,4% chiều dài đ-ờng Blumensat và tâm của bó
sau ngoài chiếm khoảng 32,4% [67] tính từ điểm phía sau của đ-ờng này. Bên
cạnh việc xác định vị trí của đ-ờng hầm x-ơng đùi theo di tích của DCCT,



11
còn 1 số mốc gii phẫu củng đợc mô t nh: gờ liên bó, gờ Residents

ridge,[104].

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa vị trí tâm của hai bó trên Xquang
th-ờng quy dựa vào đ-ờng Blumensat theo Bernard [trích từ 67]
1.1.4. Giải phẫu điểm bám vào mâm chầy
Vị trí bám của DCCT vào mâm chầy cách bờ tr-ớc mâm chầy 10-14mm,
kéo dài về phía trong và nằm phía trong của gai chầy ngoài. Kích th-ớc của
diện bám trên mặt phẳng đứng dọc là 10-13mm và trên mặt phẳng đứng
ngang là 15-19mm (sự khác nhau tùy theo kích th-ớc cơ thể) [67]. Do DCCT
xòe ra nh- hình cái quạt khi bám vào mâm chầy do đó diện bám của DCCT
vào mâm chầy lớn hơn tiết diện của phần thân DCCT và lớn hơn diện bám
của DCCT vào lồi cầu đùi, -ớc tính khoảng 120%. Về đại thể, bờ sau của
DCCT cách bờ tr-ớc của DCCS khoảng 6-7mm, tuy nhiên DCCS không phải
là tổ chức cứng nên không thể sử dụng làm mốc giải phẫu đ-ợc. T-ơng tự nh-
ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy, có một mốc giải phẫu đ-ợc mô tả và có vai trò
định h-ớng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó l retro-eminence ridge
(viết tắt là RER). Gờ này nằm ngay phía tr-ớc vị trí bám của DCCS vào mâm
chầy [48].



12

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa vị trí của retro-eminence ridge (RER).
Vị trí của gờ này đánh dấu bởi điểm g [trích từ 67]
Trong t-ơng quan hai bó thì bó tr-ớc trong nằm phía tr-ớc bó sau ngoài.
Tâm của bó tr-ớc trong cách bờ tr-ớc của mâm chầy 13-17mm và thẳng hàng
với sừng tr-ớc của sụn chêm ngoài [152]. Khoảng cách từ tâm của bó tr-ớc
trong đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách giữa tâm của bó tr-ớc trong tới
tâm của bó sau ngoài là 8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó sau trong đến bờ

tr-ớc của mâm chầy là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ
RER rất thay đổi do sự đa dạng về hình thái giải phẫu chỗ bám của DCCT
nh-ng nhỏ nhất là 7mm [67].
Vị trí của chỗ bám DCCT vào mâm chầy trên X quang đ-ợc xác định dựa
trên đ-ờng Amis Jacob. Đ-ờng này là đ-ờng kẻ từ điểm sau nhất của mâm
chầy ngoài và song song với mặt mâm chầy. Dựa trên những đo đạc chính xác
thì tâm của bó tr-ớc trong chiếm 36% chiều dài đ-ờng Amis Jacob và tâm
của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đ-ờng này [67].



13

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí của tâm bó sau ngoài (điểm f) và
tâm của bó tr-ớc trong (điểm e) trên đ-ờng Amis Jacob [trích từ 67]
1.2. Chức năng của dây chằng chéo tr-ớc khớp gối [81], [84],
[146], [198]
DCCT tham gia làm vững gối theo chiều tr-ớc sau, đảm bảo cho mâm chầy
không bị tr-ợt ra tr-ớc trong các động tác gấp và duỗi gối, đặc biệt khi gối gấp
30
o
. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh rằng, ở t- thế này,
DCCT là thành phần duy nhất chống sự tr-ợt ra tr-ớc của mâm chầy so với lồi
cầu đùi [127]. Ngoài ra, DCCT còn đảm bảo sự vững chắc của gối trong động
tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn th-ơng, gối sẽ mất vững, do
đó khả năng vận động của gối giảm.
Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co cơ sẽ truyền qua gân bánh
chè tới lồi củ tr-ớc x-ơng chầy tạo ra lực kéo mâm chầy ra phía tr-ớc, DCCT
sẽ đối kháng với lực này. Trong tr-ờng hợp DCCT bị đứt, sừng sau của sụn
chêm và các cấu trúc sau trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên, và đôi

khi, các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò
của DCCT. Điều này giải thích tại sao, một số tr-ờng hợp, bệnh nhân có chức
năng khớp gối gần nh- bình th-ờng sau khi bị đứt DCCT.



14
Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều tr-ớc sau và
quan trọng hơn, quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho vận động khớp gối
bình th-ờng với 2 động tác chính là tr-ợt và xoay nhờ vào hệ thống "4 thanh
chéo" (4 bars cruciate linkage system) [80].

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa mối liên quan giữa DCCT và DCCS
trong đảm bảo cho hoạt động của khớp gối [trích từ 80]
Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm đẳng
tr-ờng (isometricity). Khái niệm này có thể hiểu đơn giản là chiều dài của
DCCT không thay đổi khi gối vận động, tuy nhiên trong thực tế không tồn tại
điểm đẳng tr-ờng vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau, Matzar Veselko và
Ivan Godler cho rằng, điểm này có thể tồn tại và vị trí nó nằm cách tâm của
chỗ bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [191].
1.3. Chẩn đoán tổn th-ơng dây chằng chéo tr-ớc khớp gối
1.3.1. Lâm sàng [1], [13], [19], [37], [126]
Chủ yếu là các nghiệm pháp thăm khám đánh giá sự vững của khớp gối
theo chiều tr-ớc sau theo h-ớng di lệch ra tr-ớc.
Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính để đánh giá là:
- Nghiệm pháp ngăn kéo tr-ớc: đ-ợc thực hiện ở t- thế gối gấp 90
o
.

15
- Nghiệm pháp Lachman: đ-ợc thực hiện ở t- thế gối gấp 30
o
.
- Nghiệm pháp chuyển trục (nghiệm pháp Pivot shift): đánh giá sự tr-ợt
của mâm chầy khi cho gối duỗi từ từ ở t- thế cẳng chân xoay trong.
Ngoài ra còn có các nghiệm pháp thăm khám để đánh giá tổn th-ơng của
DCCS, DCBN, DCBT và sụn chêm nh-: nghiệm pháp ngăn kéo sau, nghiệm
pháp vẹo trong, nghiệm pháp vẹo ngoài, nghiệm pháp Mc Murray, nghiệm
pháp Apley,
1.3.2. Cận lâm sàng: chủ yếu là phim Cộng h-ởng từ [27], [39], [114], [151],
[146]
Với cộng h-ởng từ khớp gối, tổn th-ơng của các dây chằng khớp gối cũng
nh- sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng. Các dấu hiệu tổn th-ơng của
DCCT trên cộng h-ởng từ có thể thấy là:
- Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp là DCCT chỉ có đoạn
d-ới và nằm ngang và dấu hiệu dây chằng chùng là hay gặp nhất.
- Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: là hình ảnh dấu hiệu tăng
tín hiệu khu trú.
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác nh- mâm chầy di lệch ra
tr-ớc, dây chằng chéo sau chùng, đụng dập khối x-ơng ngoài,
Ngoài ra, còn có thể đánh giá bằng các thăm khám độ vững của gối nh- đo
độ di lệch bằng máy KT 1000 hay đánh giá nghiệm pháp Lachman l-ợng giá
trên X quang[122].
1.4. Điều trị phẫu thuật đứt dây chằng chéo tr-ớc khớp gối
1.4.1. Chỉ định phẫu thuật
1.4.1.1. Hậu quả của tổn th-ơng DCCT

16
- Tổn th-ơng sụn chêm thứ phát: Sụn chêm trong lúc đầu có thể còn
nguyên vẹn và gắn chặt vào mâm chầy. Do tổn th-ơng DCCT, mâm chầy bị di
động ra tr-ớc và sụn chêm bị kẹt d-ới lồi cầu trong x-ơng đùi và khi gối gấp,
nó bị nghiền và do đó sẽ bị rách ở sừng sau. Sự lặp đi lặp lại của hiện t-ợng
này có thể làm cho đ-ờng rách lan rộng thêm ra sừng tr-ớc và sừng giữa. Hiện
t-ợng này cũng có thể gặp ở sụn chêm ngoài nh-ng ít hơn vì sụn chêm ngoài
di động hơn so với sụn chêm trong.
- Tổn th-ơng thoái hoá khớp: Do sự thay đổi về động học của khớp gối nên
dẫn đến những tổn th-ơng thoái hoá do tổn th-ơng x-ơng sụn ở khoang trong,
khoang ngoài hoặc khớp bánh chè lồi cầu đùi. Điều này đ-ợc Jennifer M
Scarvell và cộng sự cho rằng, đó là do sự thay đổi kiểu tiếp xúc của khớp lồi
cầu đùi và mâm chầy mà cụ thể là quan hệ tiếp xúc về phía sau của mâm chầy
nhiều hơn và ở mâm chầy ngoài nhiều hơn mâm chầy trong[165]. Trong 1 số
tr-ờng hợp sau tạo hình DCCT vẫn thấy có tiến triển của thoái hóa khớp và
đ-ợc cho rằng đó là do động học gối ch-a đ-ợc phục hồi đầy đủ nh- tr-ớc khi
chấn th-ơng[182].
- Hội chứng Cyclops: Hội chứng Cyclops là tình trạng mất duỗi gối do kẹt
của tổ chức xơ ở sau bánh chè, tổ chức xơ này hình thành sau khi phẫu thuật
tạo hình DCCT. Tuy nhiên Martin Tonin[187] đã thông báo 4 tr-ờng hợp có
hội chứng Cyclops sau chấn th-ơng gối, có tổn th-ơng DCCT và đã đ-ợc chỉ
định mổ vì hội chứng này.
1.4.1.2. Chỉ định phẫu thuật
- Tổn th-ơng đứt DCCT hoàn toàn là có chỉ định phẫu thuật tạo hình. Việc
tạo hình DCCT nhằm 2 mục đích:
+ Cải thiện cơ năng khớp gối
+ Ngăn ngừa tổn th-ơng thứ phát: sụn chêm và thoái hoá khớp gối.

17
- Đối với một số tr-ờng hợp, tổn th-ơng đứt DCCT không hoàn toàn
nh-ng phần còn lại không đảm bảo chức năng mà bệnh nhân lại có nhu cầu
vận động cao (ví dụ: vận động viên).
1.4.1.3. Một số yếu tố cân nhắc khi thực hiện phẫu thuật
Tạo hình DCCT là một phẫu thuật chức năng và thuộc về cơ quan vận
động, do đó khi thực hiện phẫu thuật cần cân nhắc một số yếu tố liên quan để
đảm bảo cho kết quả phẫu thuật đạt đ-ợc hiệu quả nh- mong muốn:
- Biên độ vận động gối: phẫu thuật chỉ nên thực hiện khi không có tình
trạng hạn chế vận động khớp gối vì sẽ ảnh h-ởng đến việc phục hồi chức năng
sau phẫu thuật.
- Sức mạnh của khối cơ tứ đầu đùi.
- Có biểu hiện viêm nhiễm hay không?
- Có tổn th-ơng x-ơng kèm theo hay không? Nếu có tổn th-ơng x-ơng
kèm theo thì sẽ ảnh h-ởng đến sự vững chắc của cố định dây chằng và việc tập
phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
- Tổn th-ơng DCCT trên gối dị tật?
- Tuổi và nhu cầu vận động là một yếu tố cần cân nhắc. Thông th-ờng, chỉ
định tạo hình DCCT chỉ thực hiện đối với ng-ời trẻ( d-ới 50 tuổi) và hoặc có
nhu cầu vận động cao. Tuy nhiên, cũng có những báo cáo về kết quả tạo hình
DCCT ở ng-ời cao tuổi cho kết quả rất tốt [117].
1.4.2. Các ph-ơng pháp phẫu thuật
Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCT dẫn đến
sự đa dạng trong các ph-ơng pháp phẫu thuật tạo hình. Có thể phân chia các
ph-ơng pháp tạo hình DCCT theo nhiều tiêu chí khác nhau nh-:
- Theo cách thức tạo đ-ờng hầm.
- Theo kỹ thuật cố định dây chằng.

18
- Theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng hay còn gọi là theo nguyên lý
phẫu thuật (kỹ thuật 1 bó hay kỹ thuật 2 bó).
- Theo loại mảnh ghép đ-ợc sử dụng.
1.4.2.1. Các kỹ thuật theo cách tạo đ-ờng hầm x-ơng (inside out, outside in,
all inside, )
Cơ sở để phân loại các kỹ thuật này dựa trên cách thức đ-a mảnh ghép
cũng nh- ph-ơng tiện cố định mảnh ghép ở đ-ờng hầm x-ơng đùi từ ngoài
vào (outside in) hay từ trong ra (inside out). Hai kỹ thuật này còn đ-ợc gọi là
kỷ thuật hai đờng rạch da (2 incision technique) hay một đờng rạch da
(single incision technique). Cả hai kỹ thuật trên khi tạo đ-ờng hầm x-ơng
chầy đều phải khoan từ ngoài. Về sau này, khi các ph-ơng tiện nội soi phát
triền hơn nửa thệ xuất hiến kỷ thuật tất c bên trong (all inside) hay còn gọi
l kỷ thuật không rạch da (no incision technique) l kỷ thuật m viếc tạo hai
đ-ờng hầm x-ơng đùi và x-ơng chầy đều từ trong ra



Hình 1.13: Minh họa hai kỹ thuật trong ra(A) v kỹ thuật ngoi
vo(B) [trích từ 68]
* Kỹ thuật ngoi vo (outside in) hay còn gọi l kỹ thuật hai đờng rạch
da (2 incision technique)
A
B



19
Đặc tr-ng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đ-ờng rạch da: đ-ờng rạch da phía

tr-ớc trong để tạo đ-ờng hầm mâm chầy và đ-ờng rạch da phía ngoài đùi để
tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi.


Hình 1.14: Hình ảnh khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi với kỹ thuật ngoài vào
(C). A là hình ảnh curet đang đỡ vào vị trí mũi khoan sẽ vào trong khớp, B là
hình ảnh đ-ờng hầm đã hoàn thành quan sát qua nội soi [trích từ 88]
* Kỹ thuật trong ra (inside out) hay còn gọi l kỹ thuật một đờng rạch
da (single incision technique)
Kỹ thuật này đ-ợc thực hiện với việc sử dụng 1 đ-ờng rạch da cho việc tạo
đ-ờng hầm mâm chầy, sau đó tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi từ trong ra d-ới sự
h-ớng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 ph-ơng
pháp nhỏ hơn là: kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi thông qua đ-ờng hầm
mâm chầy (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi qua
đ-ờng vào nội soi khớp gối tr-ớc trong (anteriomedial technique) [91].
* Kỹ thuật tất c bên trong (all inside) hay còn gọi l kỹ thuật không
rạch da (no incision technique)
Kỹ thuật này đ-ợc thực hiện với việc khoan cả hai đ-ờng hầm x-ơng đùi
và đ-ờng hầm mâm chầy đều theo h-ớng từ trong khớp ra ngoài khớp và do
A
B
C



20
đó đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt để khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi và
x-ơng chầy đều từ trong ra [113], [125], [176], [177]. Vì chỉ cần rạch da rất
nhỏ để đ-a 1 kim Kirchner dẫn đ-ờng cho việc tạo đ-ờng hầm x-ơng chầy
nên ph-ơng pháp này còn đ-ợc gọi l phơng pháp không rạch da.

Hình 1.15: Minh họa kỹ thuật tất c bên trong với dụng cụ Dual
Retrocutter (DR) của James H Lubowitz [trích từ 125]. Đầu DR đ-ợc gắn với
thanh định vị mâm chày (1), sau khi khoan định vị đ-ờng hầm mâm chày
xong, đầu DR sẽ đ-ợc chuyển sang kim định vị (2) và thực hiện khoan tạo
đ-ờng hầm mâm chầy (3) và đ-ờng hầm x-ơng đùi (4).
1
2
3
4



21

Hình 1.16: Cấu trúc mũi khoan của Sung-Gon Kim [trích từ 113]. Khi khoan
thuận chiều kim đồng hồ, phần cấu trúc ở đầu mũi khoan sẽ
đóng lại(A), khi khoan ng-ợc chiều kim đồng hồ thì cấu trúc
này sẽ mở ra để khoan mở rộng đ-ờng hầm(B)
Nhận xét: Đối với 3 kỹ thuật này, sự phổ biến nhất vẫn là kỹ thuật
trong ra. Kỹ thuật ngoi vo đòi hỏi phi sử dụng 2 đờng rạch da,
-u thế duy nhất của kỹ thuật này là kiểm soát đ-ợc bề dày của bờ sau lồi
cầu đùi khi khoan đ-ờng hầm, tuy nhiên với phẫu thuật viên có kinh
nghiệm, việc kiểm soát bề dày của bờ sau lồi cầu không khó khăn gì. Kỹ
thuật tất c bên trong phức tạp hơn v đòi hỏi dụng cụ chuyên biệt
nên không phổ biến.

1.4.2.2. Các kỹ thuật theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo tr-ớc
* Kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó
Nguyên tắc của kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó là tạo ra vị trí bám của
dây chằng mới gần đúng nhất của vị trí giải phẫu của dây chằng chéo tr-ớc
nguyên thủy đồng thời tạo ra đ-ợc khoảng cách đẳng tr-ờng (isometricity)
giữa hai vị trí của đ-ờng hầm. Nghĩa là khoảng cách giữa vị trí đ-ờng hầm
mâm chầy và đ-ờng hầm x-ơng đùi là không đổi khi gấp duỗi gối. Nh-ng do
chuyển động của lồi cầu ngoài x-ơng đùi trên mâm chầy ngoài là chuyển
động tr-ợt và xoay do đó không tồn tại điểm đẳng tr-ờng tuyệt đối. Bằng
những nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm, về căn bản hiện nay các tác



22
giả cũng có sự thống nhất t-ơng đối trong kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi
và mâm chầy để có đ-ợc điểm đẳng tr-ờng t-ơng đối [191].
* Kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó
Nếu nguyên lý của kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó đ-ợc gọi là nguyên lý
đằng trờng (isometricity) dứa trên cơ sở sinh lỹ ca DCCT thệ nguyên lý
của kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫu (anatomy) dựa
trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của DCCT. Kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó dựa
trên những hiểu biết về cấu trúc giải phẫu 2 bó của dây chằng, chức năng
chống xoay của dây chằng để hình thành nên kỹ thuật tạo hình 2 bó [44].

Hình 1.17: Tạo hình DCCT với kỹ thuật 2 bó [trích từ 177]
* Kỹ thuật tạo hình dây chng kiểu hybrid (kiểu lai)
Kỹ thuật này đ-ợc coi là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật 1 bó và 2 bó, đó là sử
dụng 1 đ-ờng hầm chung ở x-ơng đùi và 2 đ-ờng hầm riêng rẽ ở mâm chầy
nh- Darren A Frank [69] thực hiện hay là 1 đ-ờng hầm chung ở mâm chầy và
2 đ-ờng hầm riêng rẽ ở x-ơng đùi nh- của Jin Hwan Ahn [41].

23
Nhận xét chung: Kỹ thuật 1 bó là kỹ thuật đ-ợc thực hiện sớm nhất và
phổ biến nhất, những kết quả lâm sàng cho thấy kỹ thuật này vẫn đảm
bảo đ-ợc yêu cầu về mặt chức năng gối. Kỹ thuật 2 bó mang tính học
thuật hơn và dựa trên những hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu và chức
năng của Acl tuy nhiên các kết quả ch-a thể hiện sự khác biệt rõ rệt so
với kỹ thuật 1 bó. Kỹ thuật tạo dây chằng kiểu hybrid mới chỉ đ-ợc 1 số
tác giả giới thiệu ở 1 số l-ợng bệnh nhân nhất định.
1.4.2.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép
Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu
nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây
chằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày
càng phát triển giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đ-ờng hầm dễ
dàng thuận tiện và đạt kết quả cao hơn.
Trong các kỹ thuật cố định mảnh ghép trong đ-ờng hầm, kỹ thuật cố định
mảnh ghép trong đ-ờng hầm mâm chầy ít thay đổi nhất, phổ biến là kỹ thuật
vít chốt dọc và về sau này là kỹ thuật vít chốt ng-ợc (retrograde screw) khi kỹ
thuật tất c bên trong phát triền. Ngợc lại, viếc cố định dây chng trong
đ-ờng hầm x-ơng đùi có rất nhiều kỹ thuật khác nhau, chủ yếu là 3 nhóm kỹ
thuật chính: kỹ thuật vít chốt ngang, kỹ thuật endobutton và kỹ thuật vít chốt
dọc.
* Kỹ thuật vít chốt dọc:
Là kỹ thuật xuất hiện sớm nhất và cũng phổ biến nhất. Kỹ thuật này đ-ợc
thực hiện với việc bắt 1 vít chốt nằm song song với mảnh ghép trong đ-ờng
hầm. Kỹ thuật này xuất hiện đầu tiên và có thể sử dụng để cố định tất cả các
loại mảnh ghép khác nhau. Sự khó khăn của kỹ thuật này, đòi hỏi kỹ năng của
phẫu thuật viên phải tốt, là khi bắt vít cố định dây chằng trong đ-ờng hầm

phải đảm bảo cố định chắc dây chằng nh-ng không để vít gây nát hoặc đứt