CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG pps

CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI BỤNG


TÓM TẮT
Mục đích: Trình bày 2 trường hợp đầu tiên tại Việt Nam nội soi bụng
cắt bàng quang tận gốc.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phẫu thuật thực hiện ở 1
bệnh nhân nam 66 tuổi và 1 bệnh nhân nữ 70 tuổi. Chúng tôi sử dụng 5
trocars (3 trocars 10mm và 2 trocars 5 mm).
Kết quả: Thời gian mổ là 280 phút, máu mất ước lượng 200ml.
Chuyển lưu nước tiểu kiểu Bricker bằng mổ mở. Diễn tiến sau mổ ổn định.
Bệnh nhân xuất viện ngày hậu phẫu thứ 8.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc hoàn toàn khả thi
tại Việt Nam
ABSTRACT
Objective: The authors presented the first two cases of laparoscopic
radical cystestomy in Vietnam.
Materials and methods: one male patient 66 year-old and one female
patient 70 year-old were performed laparoscopic radical cystectomy. We
used 5 trocars.
Results: Time of operation was 280 minutes with estimated blood loss
of 200ml. Patients had incontinence urinary diversion. Post-op recovery was
uneventfull. Patients discharge 8 days after operation.
Conclusion: Laparoscopic radical systectomy is technically feasible
in Vietnam.
MỞ ĐẦU
Tại Hoa Kỳ
(0)
, ung thư bàng quang đứng hàng thứ tư trong các bệnh
ung thư ở nam và hàng thứ mười trong các bệnh ung thư của nữ. Tần suất

bệnh lưu hành hàng năm từ 300 đến 400 ngàn bệnh nhân. Ở các nước đã
phát triển, 90% ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp. Đối với
các nước đang phát triển, 75% ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển
tiếp. Ung thư tế bào chuyển tiếp ở bàng quang tái phát rất cao; khoảng 80%
bệnh nhân bị bướu tái phát ít nhất một lần. Khi bướu xâm lấn cơ bàng
quang, điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Bài viết này
trình bày 2 trường hợp cắt bàng quang tận gốc bằng phẫu thuật nội soi bụng,
lần đầu tiên thực hiện ở Việt Nam.
BỆNH ÁN
Bệnh án 1
*Bệnh nhân nam 66 tuổi, nhập viện do tiểu máu.
*Tiền sử bệnh
Tháng 7/2003: cắt bướu bàng quang nội soi niệu đạo. Giải phẫu bệnh:
ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 1. Sau mổ hóa trị tại chỗ với Mitomycin-C
(40mg/1 tuần x 6 tuần liên tục)
Tháng 11/2004: bướu tái phát. Cắt bán phần bàng quang. Giải phẫu
bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 3.
*Tháng 11/2006: tiểu máu. Soi bàng quang thấy bướu 1,5cm vách trái
và nhiều bướu nhỏ rải rác vùng tam giác bàng quang. Kết quả sinh thiết: ung
thư tế bào chuyển tiếp, grade 3. Đánh giá giai đoạn trước mổ: T2-3 N0 M0.
Bệnh nhân có chỉ định cắt bàng quang tận gốc. Phẫu thuật nội soi bụng cắt
bàng quang tận gốc ngày 24/11/2006 tại Bệnh viện ĐHYD


Hình 1 – CT bụng: bướu thâm nhiễm mô mỡ quanh bàng quang

Hình 2 – Hình ảnh giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp
Bệnh án 2
Bệnh nhân nữ 70 tuổi, nhập viện do tiểu máu.
Tiền sử bệnh: tháng 8/2006: cắt bướu bàng quang nội soi niệu đạo.

Giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 1. Sau mổ hóa trị tại chỗ
với Mitomycin-C (40mg/1 tuần x 6 tuần liên tục)
Tháng 11/2006: tiểu máu tái đi tái lại. Soi bàng quang cắt sinh thiết
lớp cơ bàng quang ở vị trí chân bướu cũ. Kết quả sinh thiết: ung thư tế bào
chuyển tiếp, grade 4 xâm nhập. Đánh giá giai đoạn trước mổ: T2-3 N0 M0.
Bệnh nhân có chỉ định cắt bàng quang tận gốc. Phẫu thuật nội soi bụng cắt
bàng quang tận gốc ngày 25/11/2006 tại Bệnh viện ĐHYD

Hình 3 - CT bụng: bướu thâm nhiễm mô mỡ quanh bàng quang

Hình 4 - Hình ảnh giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp xâm
nhập
Kỹ thuật mổ
Đối với bệnh nhân nam
Mở phúc mạc thành sau dọc theo mạch máu chậu để tìm niệu quản.
Bộc lộ và bóc tách niệu quản đến sát bàng quang. Kẹp cắt niệu quản.
Mở túi cùng Douglas. Bộc lộ ống dẫn tinh và túi tinh. Mở cân
Denonvilliers, bóc tách mặt sau của tuyến tiền liệt.
Bóc tách 2 cánh bên của bàng quang cho đến sát cân đáy chậu. Rạch
mở cân đáy chậu. Kẹp cắt động mạch rốn.
Kẹp cắt 2 cánh bên của bàng quang và của tuyến tiền liệt.
Cắt dây chằng rốn, vào khoang Retzius. Dùng bipolar đốt phức hợp
tĩnh mạch lưng dương vật.
Bóc tách phần đỉnh của tuyến tiền liệt chỗ nối với niệu đạo. Lấy thông
Foley ra khỏi niệu đạo. Dùng clip polymer (Hemolock) kẹp niệu đạo tại vị
trí sát cổ bàng quang. Sau đó cắt niệu đạo.
Nạo hạch chậu mở rộng hai bên.
Ngưng bơm hơi. Mở thành bụng. Đường rạch da nối chân của 2 trocar
B và C. Lấy toàn bộ bệnh phẩm ra ngoài.
Tiến hành chuyển lưu nước tiểu bằng một đoạn hồi tràng (kiểu

Bricker). Đặt 2 ống thông niệu quản 6Fr đưa ra ngoài.
Dẫn lưu 2 hố chậu. Đóng bụng
Đối với bệnh nhân nữ
Tiến hành tương tự. Thay vì cắt tuyến tiền liệt, chúng tôi cắt toàn bộ
tử cung và 2 phần phụ. Bệnh phẩm được đưa ra ngoài qua ngả âm đạo.
Dẫn lưu bụng đưa ra ngoài qua mỏm cắt âm đạo.
Thời gian mổ: 280 phút. Máu mất ước lượng khoảng 200mL
Không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong và sau mổ
Diễn tiến sau mổ
Rút dẫn lưu bụng ngày thứ 3 sau mổ.
Rút thông nòng niệu quản ngày thứ 7 sau mổ
Cắt chỉ vết mổ và xuất viện ngày thứ 8 sau mổ.
Tại thời điểm xuất viện:
-Siêu âm bụng kiểm tra 2 thận không ứ nước
-Vết mổ lành. Miệng chuyển lưu nước tiểu hồng, lành tốt.

Hình 5 – Tư thế bệnh nhân

Hình 6 – Vị trí trocar. Phẫu thuật viên thao tác 2 trocar D,E. Người
phụ dùng 2 trocar B,C Trocar A, B, E: 10mm Trocar C,D: 5mm
-Riêng bệnh nhân nam có hiện tượng phù nhẹ 2 chi dưới. Trên siêu
âm Doppler mạch máu chi dưới không có hiện tượng thuyên tắc tĩnh mạch.
Hai tuần sau mổ hiện tượng này hết hẳn.
Kết quả giải phẫu bệnh: không có di căn hạch. Đánh giá giai đoạn sau
mổ: ung thư tế bào chuyển tiếp T3 N0 M0
Một tháng sau mổ: cả hai bệnh nhân đều có chức năng thận ổn định,
hai thận và niệu quản không ứ nước, miệng chuyển lưu nước tiểu hoạt động
tốt
BÀN LUẬN
Chỉ định cắt bàng quang tận gốc

(0)

Hiện nay cắt bàng quang tận gốc vẫn là “tiêu chuẩn vàng” điều trị ung
thư bàng quang xâm lấn cơ. Vì các tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt
bàng quang tận gốc đã giảm đi rất nhiều, do đó bác sĩ tiết niệu không nên
chần chừ chỉ định cắt bàng quang tận gốc cho bệnh nhân.
Theo Chang, những trường hợp đã có chỉ định căt bàng quang tận gốc,
nếu thời gian từ lúc nội soi niệu đạo sinh thiết bướu đến khi tiến hành cắt
bàng quang tận gốc kéo dài trên 90 ngày thì tỷ lệ bướu xâm lấn ra ngoài lớp
cơ bàng quang (giai đoạn T3) cao hơn đáng kể so với những trường hợp cắt
bàng quang trong vòng 90 ngày (81% so với 51%, p=0,01 với phân tích Chi-
bình phương).
Cắt bàng quang tận gốc: mổ mở hay mổ nội soi?
Theo Gaston
(0)
, phẫu thuật nội soi và mổ mở có tỷ lệ tai biến – biến
chứng như nhau (từ 25 – 30%). Ưu điểm nổi bật của cắt bàng quang tận gốc
bằng nội soi là ít bị liệt ruột kéo dài sau mổ và ít mất máu trong mổ. Về mặt
ung thư học, do phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc chỉ mới thực hiện
gần đây nên chưa đủ thời gian để đánh giá tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau 5
hoặc 10 năm cũng như chưa thể đánh giá được chính xác tỷ lệ tái phát sau mổ.
Tác giả đề nghị chỉ nên thực hiện cắt bàng quang tận gốc bằng nội soi ở những
trung tâm tiết niệu lớn với các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật
nội soi ở vùng chậu.
Basillote
(0)
so sánh 13 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bàng quang
tận gốc với 11 trường hợp mổ mở: thời gian mổ, lượng máu mất, tỷ lệ biến
chứng giữa hai nhóm bệnh nhân như nhau. Tuy nhiên, bệnh nhân được phẫu
thuật nội soi dùng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện và thời

gian phục hồi sau mổ nhanh hơn. Phẫu thuật nội soi và mổ mở đều đạt được
ranh giới an toàn ở bệnh phẩm.
Sau cắt bàng quang, chuyển lưu nước tiểu hoàn toàn bằng nội soi
hay mổ mở?
Theo chúng tôi, sau cắt bàng quang tận gốc bằng phẫu thuật nội soi,
nên mổ mở chuyển lưu nước tiểu.
So sánh giữa chuyển lưu nước tiểu ho
àn
toàn bằng nội soi với chuyển lưu bằng mổ mở (0)

Chuy
ển
lưu nước tiểu

Hoàn
toàn b
ằng
nội soi
M
ổ
mở
Giá tr
ị
p
S
ố bệnh
nhân
17 20
Thời
gian mổ (giờ)

9.4 7.4

0.00004

Máu
mất (mL)
788 472

0.01
T
ỷ lệ
truy
ền máu
24 5 0.1
(%)
Thời
đi
ểm bệnh
nhân ăn đư
ợc
(ngày)
6 2.8

0.01
Thời
gian h
ồi phục
(ngày)
16.8 2.5

0.02
Biến
ch
ứng nhẹ
(%)
41 20 0.16
Biến
ch
ứng nặng
(%)
29 5 0.04
Biến
ch
ứng muộn
(%)
17.6 20 0.86
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc hoàn toàn khả thi về mặt kỹ
thuật. Hiệu quả điều trị về mặt ung thư của phẫu thuật cần thời gian để kiểm
chứng. Phẫu thuật chỉ nên thực hiện tại những trung tâm Tiết Niệu lớn.