ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER pps

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG
VATER






ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER

TÓM TẮT
Đặt vấn đề : Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai
biến, biến chứng, kết quả điều trị ngắn hạn v thời gian sống cịn của phẫu
thuật mở tá tràng khoét u Vater tại chỗ để điều trị ung thư bóng Vater
Phương pháp : Từ tháng 7/2004, các trường hợp bệnh nhân già co
tổng trang kém, nhiều bệnh nội khoa đi kèm, từ chối phẫu thuật Whipple
v.v nhưng chưa có xâm lấn rộng tại chỗ hay di căn xa, (thường kích thước u
từ 1-3cm) thay vì chỉ được phẫu thuật tạm bợ (nối mật- ruột, nối vị tràng )
thì được chỉ định mở tá tràng khoét bỏ u, tái tạo cơ vòng mật- tụy. Bệnh
nhân được theo dõi sau mổ, ghi nhận tai biến, biến chứng,thời gian sống cịn

và so sánh với các bệnh nhân được phẫu thuật triệt để hoặc phẫu thuật tạm
bợ trong thời gian 1995-2004 tại khoa Ngoại Gan- mật bệnh viện Chợ Rẫy
Kết quả: 15 bệnh nhân (9 nam, 6 nữ) có độ tuổi trung bình là 67,8
tuổi, có tổng trạng yếu, nhiều bệnh nội khoa đi kèm (suy tim, lao phổi, cao
huyết áp, tiểu đường ) hoặc không đồng ý làm phẫu thuật Whipple, được áp
dụng phẫu thuật mở tá tràng, khoét u bóng Vater và tái tạo lại ngã ba mật-
tụy. Thời gian mổ trung bình la 62 phút, có 1 trường hợp bị rò ruột non sau
mổ do khâu phải ruột non khi đóng bụng, 14 trường hợp còn lại không có
biến chứng hậu phẫu. Có 4 trường hợp tử vong (1 trường hợp tử vong sau 6
tháng do lao phổi di căn gan,1 trường hợp tử vong sau 9 tháng do ăn uống
kém và suy kiệt, 1trường hợp tử vong sau 14 tháng do di căn và suy kiệt; 1
trường hợp tử vong sạu 25 thángdo u tái phát và suy kiệt), 1 trường hợp tái
phát u sau 19 tháng phải làm phẩu thuật Whipple (trường hợp này trước đó
bệnh nhân không đồng ý làm phẩu thuật Whipple) số còn lại sống cho đến
nay chưa thấy có biểu hiện tái phát hay di căn. Nếu so sánh với 49 trường
hợp mổ triệt để trong giai đoạn 1995-2004 với tỉ lệ tử vong là 12,2%, tỉ lệ
biến chứng sau mổ chiếm 44,4%. Thì phẫu thuật khoét u bóng Vater nhẹ
nhàng hơn, không có tử vong, tai biến và biến chứng thấp (12,5%).
Kết luận Với số lượng bệnh nhân còn hạn chế và thời gian theo dõi
đang tiếp tục chúng tôi nhận thấy phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư
bóng Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên đối
tượng bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, với
biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn cắt khối tá- tụy, chất lượng và thời
gian sống sau mổ tốt hơn phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vị- tràng.
ABSTRACT
Methods: From July 2004, those patients with advanced age, multiple
medical health problems, those denied Whipple procedure but having no
evidence of local invasion or distant metastasis were indicated local
resection of ampullary adenocarcinoma instead of temporary bypass
procedures (biliary- intestinal anastomosis or gastro-jejunostomy). Post-

operative morbidity and complications were noted and compare with radical
pancreato-duodenectomy and temporary bypass procedures done during the
period of 1995-2004 at the department of heato- biliary-pancreatolgy at Cho
Ray hospital
Resultst: Fifteen patients (9 male and 6 female) with mean age of
67.8 y.o who were seriously sick with many concomitant illnesses (heart
failure, pulmonary tuberculosis, hypertension, diabetes etc ) or those
denying Whipple procedure, were attributed to duodenum opening and
resection of the ampullary tumor followed by reconstruction of the
choloedocho- pancreatic sphincter. Mean operative time was 62 minutes.
One patient having fecal fistula due to inadvertent suture of the small bowel
during suturing of the abdominal wall. He died 6 months later because of
pulmonary tuberculosis and liver metastasis. There are not accomplication
post-operative all fourteen case other. Comparing to 49 pancreato-
duodenectomy of ampullary cancer at Cho ray hospital during 1995-2004
with mortality rate 12.2% and complications of 44.4%, then local resection
had a favorable results with trivial complications and no mortality.
Conclusions: With limited number of patients and short follow-up
time, local resection of Ampullary cancer seemed to be a promising study
which may be applied to aging patients with high surgical risk
Complications and mortality was lower than Whipple procedure and survival
rate may be better than temporary biliary- intestinal anstomosis and/or
gastro-jejunostomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
U bóng Vater là bệnh lý ít gặp, thường là ác tính. Theo y văn chúng
đứng hàng thứ hai sau ung thư đầu tụy trong các bệnh lý ung thư quanh bóng
Vater. Do tắc mật xuất hiện sớm so với các loại u khác quanh bóng Vater,
đồng thời nhờ các phương tiện như ERCP, CT- scan, siêu âm nên bệnh
được phát hiện sớm hơn so với trước đây. Điều trị ung thư bóng Vater chủ
yếu bằng phẫu thuật triệt để (phẫu thuật Whipple), tuy nhiên không phải

trường hợp nào cũng làm được phẫu thuật triệt để vì những lý do: bệnh nhân
đến trễ, già yếu, thể trạng kém, bệnh lý nội khoa kèm theo không cho
phép kéo dài cuộc mổ. Trong trường hợp đó, trước đây các phẫu thuật viên
chọn lựa phương pháp phẫu thuật tạm bợ như là nối túi mật hoặc ống mật
chủ với hỗng tràng có hoặc không nối vị tràng kèm theo. Phương pháp khoét
u đã được Halsted thực hiện từ 1899, tuy nhiên tại nước ta chưa có công
trình nào báo cáo phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi bắt
đầu thực hiện phương pháp này từ tháng 7/2004 trên 15 bệnh nhân. Đây chỉ
là bước đầu thực hiện một phương pháp khc vì vậy chúng tôi báo cáo đề tài
này nhằm giới thiệu với qúi đồng nghiệp thêm một phương pháp điều trị mà
các trung tâm ngoại khoa ở nước ta chưa công bố.
MỤC TIÊU - PP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu
Giới thiệu một phương pháp điều trị ung thư bóng Vater nhẹ nhàng, ít
tai biến - biến chứng trong và sau phẫu thuật, có thể hiệu quả hơn so với các
phương pháp phẫu thuật tạm bợ khác.
Đối tượng nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại Khoa Ngoại gan - mật - tụy, bệnh viện Chợ
Rẫy từ tháng 7/2004 đến nay bằng phương pháp mở tá tràng khoét u cho các
đối tượng: lớn tuổi, thể trạng kém, có các bệnh lý nội khoa kèm theo, bệnh
nhân từ chối phẫu thuật Whipple
PP Nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả cắt ngang
KẾT QUẢ
Trong 15 trường hợp phẫu thuật từ 7/04 đến nay, chúng tôi có các kết
quả như sau:
Tuổi và giới
Có 9 BN nam và 6 BN nữ; tỉ lệ nam/ nữ là 6/4
- Tuổi trung bình 67,8 (từ 40 đến 80 tuổi.)
- Tuổi trên 62 là 14 BN chiếm tỉ lệ 93,33%

Lâm sàng
Triệu
ch
ứng lâm
sàng
SỐ
BN
T
Ỉ LỆ
%
Chán ăn

11 73,33
Sụt cân 10 66,66
Vàng da

10 66,66
Đầy
bụng
6 40,00
Sốt 10 66,66
Đau âm
ỉ
hạ sườn phải
4 26,66
Sờ đư
ợc
túi mật
2 13,33
Tiêu

phân đen
1 6,66
Bệnh đi kèm
Stt

Giới

Tuổi

B
ệnh đi
kèm
Lý do
chỉ định
1 Nam

63 Lao
ph
ổi, COPD,
viêm gan C
Từ
chối
PT.Whipple
2 Nữ 70 Bệnh
mạch vành, h
ở
van 2 lá, h
ở
van ĐM chủ
Bệnh

lý n
ội khoa,
già, suy ki
ệt,
đã đ
ặt stent
đư
ờng mật 9
tháng và b
ị từ
ch
ối thay
stent lần 3
3 Nữ 73 Không Già,
suy kiệt
4

Nam


74 Cao
HA

Cao
HA, l
ớn
tuổi

5 Nam

67 Xuất
huyết ti
êu
hoá trên
Thi
ếu
máu, l
ớn
tuổi
6 Nữ 75 Tiểu
đường
Lớn
tu
ổi, tiểu
đường
7 Nam

62 Lao
phổi
Lao
ph
ổi, lớn
tu
ổi, suy
kiệt
8 Nữ 39 Không

GPB
trư
ớc mổ: u

nhú lành
tính vùng
bóng Vater

9 Nam

80 CHA,
TBMMN
CHA,
TBMMN,
già suy kiệt

10

Nam

72 Già,
suy kiệt
Già,
suy kiệt
11

Nữ 66 CHA,
tiểu đường
CHA,
tiểu đường
12

Nam

69 Già,
suy kiệt
Già
suy kiệt
13

Nam
61 K Tiểu
bàng quang,
tiểu đường
đư
ờng, ung
thư t
ạng
khác
14

Nữ

68 Già,
suy kiệt
Già,
suy kiệt
15

Nữ

70 CHA,
liệt ½ ngư
ời

P
CHA,
TBMMN
Cận lâm sàng
Dung tích HC: Số BN thiếu máu Hct<30% là 53,33%.
Bilirubin TP: Trung bình 8.56mg% (từ 0,8mg% đến 26,4mg%).
Trong đó Bilirubin máu tăng (>2mg%): 9BN (60%),không tăng 5
(40%), bilirubin máu không tăng là do có làm ERCP đặt stent giải áp đường
mật trước đó.
Siêu âm
Phát hiện u 4 BN chiếm 26,66%, sỏi OMC kèm theo 2 BN.
Kích thước OMC trung bình 13mm (từ 8 đến 20mm).
Tỉ lệ pht hiện được u thấp thường cho hình ảnh gián tiếp.
CT- scan bụng
Thực hiện trên 14 BN, phát hiện u 7 BN (tỉ lệ 50%). Cũng như siu m
CT thường cho hình ảnh gián tiếp.
ERCP
Thực hiện 14 BN, phát hiện u cả 14 BN (tỉ
lệ 100%).
Kết quả sinh thiết qua ERCP: 11 carcinoma vùng bóng Vater, 3 u nhú
Vater lành tính. Như vậy ERCP l phương tiện cận lâm sàng hữu hiệu phát
hiện u Vater.
Nội soi tá tràng bằng ống soi thẳng
Thực hiện trên 2 BN, kết quả sinh thiết 1 BN là viêm tăng sinh bóng
Vater, 1 BN là u bóng Vater lành tính. Như vậy sinh thiết qua nội soi t trng
cho tỉ lệ dương tính khơng cao.
Kỹ thuật
Thủ thuật Kocher di động tá tràng
Mở tá tràng D2 # 3-4cm, bộc lộ u Vater
Chích Adrenalin pha loãng dưới niêm mạc tá tràng quanh chân u

Khoét bỏ u Vater với giới hạn 1 cm quanh khối u, lộ rõ đoạn cuối OMC
và ống Wirsung, gửi GPB: u Vater, niêm mạc tá tràng, thành OMC và mô đầu
tụy.
Khâu tái tạo ngã ba mật tụy, đính ống mật chủ và ống tụy với nhau,
sau đó khâu ống mật chủ và ống tụy với niêm mạc tá tràng chung quanh, có
đặt catheter nhỏ vào ống tụy và đặt Kehr có nhánh T dài vào lòng tá tràng.
Khâu lại chỗ mở tá tràng.
Thời gian phẫu thuật
Nhanh nhất 50’, 1âu nhất 90’, trung bình 62’.



Giải phẫu bệnh
Đại thể: 11 trường hợp là u sùi, 4 trường hợp là dạng loét, kích thước tối
thiểu 1 cm, tối đa 3 cm.
Vi thể: 15 trường hợp đều là papillary adeno- carcinoma
Hậu phẫu
Ngày sau mỗ
S
ớm
nhất
Lâu
nhất
Trung
bình
Trung
tiện
2 4 3.25
Rút
tube Levin

2 5 3.88
Rút
ODL dư
ới
gan
3 6 4.87
Xuất
viện
7 13 7.65
Có 1 BN sau xuất viện 07 ngày bị dò ruột non phải mổ lại (ruột non bị
khâu dính vào vết mổ lúc đóng bụng), 6 tháng sau BN tử vong do di căn gan,
lao phổi và suy kiệt. Các trường hợp khác không có biến chứng sau mổ
Theo dõi sau mổ
BN phải mang ống dẫn lưu Kehr xuất viện, 1 tháng sau trở lại chụp
hình đường mật kiểm tra và rút ống dẫn lưu Kehr.
Điều trị hỗ trợ sau PT
BN ch
ịu hoá
trị
BN
không
ch
ịu hóa
trị
S
ố
Đ
ã
Đang
04

BN HT
10

HT
01
Lý
do:
không
đ
ồng ý, ở
xa
BÀN LUẬN
Ung thư bóng Vater là một bệnh lý ít gặp. Theo y văn chúng đứng
hàng thứ hai (chiếm 7- 10%) trong ung thư quanh bóng Vater, sau ung thư
đầu tụy
(6)
. Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu của bóng Vater liên quan với đường
mật nên bệnh thường biểu hiện lâm sàng sớm hơn so các loại ung thư quanh
bóng Vater khác. Hiện nay, với sự phát triển của nội soi mật tụy ngược dòng
nên bệnh càng được chẩn đoán sớm hơn nữa, do đó bệnh nhân có cơ hội
được điều trị triệt để hơn. Tuy nhiên hình ảnh qua ERCP có khi biểu hiện rõ
bằng dạng u sùi hoặc loét, có khi u lại chỉ hiển hiện sau khi đã cắt cơ vòng
Oddi. (Skordilis -2002). Tác giả này báo cáo 20 bệnh nhân thì có 17 dạng
chồi, 3 trường hợp còn lại sau khi cắt cơ vòng Oddi mới thấy được u. Có 3
trường hợp được chỉ định mổ khoét u dựa trên hình ảnh của siêu âm qua nội
soi mặc dù nội soi cho thấy bóng Vater hầu như bình thường, kết quả giải
phẫu bệnh cả 3 trường hợp này là adeno-carcinoma. Theo nghiên cứu này thì
siêu âm chỉ thấy được hình ảnh u trực tiếp ở 3 trường hợp (15%), 14 trường
hợp (70%) thấy các hình ảnh gián tiếp (dãn ống mật chủ, dãn ống tụy hoặc
hạch bạch huyết phì đại); CT-scan thường và xoắn ốc chỉ xác định có khối u

ở 4 trường hợp (20%), còn lại là các hình ảnh gián tiếp (80%), trong khi siêu
âm qua nội soi giúp chẩn đoán chính xác khối u ở 100% các trường hợp.
Theo nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ
1995 đến 2004, trên 107 trường hợp ung thư bóng Vater, siêu âm là phương
tiện đầu tiên giúp tầm soát ở BN bị vàng da tắc mật. Tỉ lệ phát hiện u trên
siêu âm là 53,6%, ống tụy dãn chiếm 34%, OMC dãn(> 10mm) chiếm
96,9%. Nội soi dạ dày- tá tràng và ERCP cho phép quan sát trực tiếp bóng
Vater và bơm thuốc giúp quan sát ống mật chủ, ngoài ra còn giúp sinh thiết
nếu có tổn thương và giải áp đường mật. Chúng tôi thưc hiện ERCP trên 75
BN, về đại thể chủ yếu là u sùi (91,6%). Tỉ lệ sinh thiết dương tính rất cao
(95,8%), giải áp mật (28%) bằng cắt cơ vòng Oddi, xẻ đoạn cuối ống mật
chủ phồng vào tá tràng hoặc đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng giúp
cải thiện chức năng gan trước mổ. Còn CT-scan bụng: phát hiện u 28%, giúp
đánh giá giai đoạn trước mổ và tiên đoán khả năng cắt bỏ triệt để u. Về
phương diện chẩn đoán, CT-scan có tỉ lệ xác định sang thương thấp hơn siêu
âm và giá thành cao hơn nên không thể là phương tiện chẩn đoán đầu tay
(11)

Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mới mắc hàng năm ít hơn 2000 ca mỗi năm và chiếm
khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư của đường tiêu hoá. Trong các thống
kê về mổ tử thi Howard và Jordan gặp khoảng 0,02-2%. Ung thư bóng Vater
chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư được phẫu thuật. Hội ngoại khoa Pháp
báo cáo ung thư bóng Vater chiếm khoảng 8% các ung thư đường mật được
phẫu thuật. Edmonson (Mỹ) xác định được tỉ lệ các ung thư đường mật như
sau: ung thư túi mật 81%, ung thư đường mật 10%, ung thư bóng Vater 9%
(9)
.
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về loại ung thư này với
cỡ mẫu lớn như 459 BN từ 57 trung tâm tại Nhật bản (1949 – 1974), 120 BN
tại BV Johns Hopkins (1969 – 1996), 123 BN từ trung tâm ung thư

Memorial Sloan- Kettering từ 1983-1995
(15)
.
Các báo cáo trong nước liên quan đến ung thư bóng Vater rất ít và
thường mang tính thông báo ca lâm sàng, Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt
Đức -1971) thông báo 4 trường hợp chẩn đoán trong mổ, Nguyễn văn Tấn
(bệnh viện C- 1973) thông báo 1 trường hợp
(11)
, Đỗ Kim Sơn (bệnh viện
Việt Đức- 1993) thông báo 4 trường hợp
(6)
. Gần đây có các báo cáo với số
liệu nhiều hơn, như Văn Tần (bệnh viện Bình Dân- 1995) tổng kết 54 trường
hợp mổ Whipple trong giai đoạn từ 1980-1995, trong đó có 23 ung thư đầu
tụy, 26 ung thư bóng Vater, 2 trường hợp u tá tràng, 3 trường hợp ung thư
ống mật chủ
(8)
. Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72
trường hợp phẫu thuật Whipple, trong đó có 28 ung thư đầu tụy, 36 ung thư
bóng Vater, 4 ung thư tá tràng và 4 viêm tụy mạn tính
(10)
. Các báo cáo này
đều không cho biết tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để ung thư bóng Vater là bao
nhiêu và thời gian sống sau mổ là bao lâu. Tại BV Chợ Rẫy từ 1995 – 2004
có 107 BN ung thư bóng Vater, trong đó phẫu thuật triệt để được thực hiện ở
49 bệnh nhân trong số 88 bệnh nhân được phẫu thuật (55%), hoặc cắt khối tá
tụy (44 bệnh nhân), hoặc cắt toàn bộ tụy (1 bệnh nhân), hoặc mở tá tràng
khoét bỏ u (4 trường hợp). Phẫu thuật tạm bợ chiếm 45%. Tỉ lệ tử vong sau
mổ triệt để là 12,2% (6 bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4%.
Trong lô theo dõi 6 bệnh nhân được phẫu thuật nối tắt và 3 bệnh nhân được

điều trị tạm bợ không mổ thì hầu hết thời gian sống thêm không quá 1 năm,
trừ 1 trường hợp sống thêm 27 tháng
(11)
. Do thời gian theo dõi chưa nhiều và
số bệnh nhân theo dõi còn ít nên thời gian sống thêm trung bình cũng như tỉ
lệ sống 5 năm sau phẫu thuật triệt để còn thấp hơn nhiều so với các tác giả
khác. Theo các tác giả trên thế giới đã theo dõi đủ 5 năm thì tỉ lệ sống thêm
5 năm từ 30% đến 50%, cao nhất 58,8% như đã được Trede báo cáo.
Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Do việc phát
hiện sớm nên tỉ lệ bệnh nhân được làm phẫu thuật triệt để cao và tiên lượng
sống còn tốt hơn so với ung thư quanh bóng Vater khác
(1,6,16,15,2,16)
. Ở nhiều
trung tâm ngoại khoa lớn trên thế giới tỉ lệ phẫu thuật triệt để là 80-96%. Tỉ
lệ biến chứng và tử vong sau mổ thấp
.(16)
Điều trị chủ yếu ung thư bóng
Vater là phẫu thuật cắt khối tá tụy. Theo số liệu của các tác giả nước ngoài
thì tỉ lệ phẫu thuật triệt để rất cao: 77% trong 459 BN từ 57 trung tâm tại
Nhật Bản từ năm 1949-1974, 83% trong 69 BN tại trung tâm ung thư
Memorial-Sloan Kettering, 88% trong 120 BN tại bệnh viện Johns
Hopkins
(9)
. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chiếm
55%. Tỉ lệ này cao so với ung thư quanh bóng Vater khác, nhưng so với
nhiều trung tâm trên thế giới vẫn còn thấp. Các trung tâm ngoại khoa trên
thế giới đã mở rộng chỉ định mổ triệt để trên BN > 60 tuổi thậm chí trên 70
tuổi mà không tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong
(2,3,5)
.

Trong những trường hợp BN có nguy cơ cao không thể phẫu thuật thì
đặt stent vĩnh viễn qua nội soi giúp giải áp đường mật cải thiện chất lượng
sống và giảm mất nước và điện giải (2 BN). Bất lợi chính là khả năng nghẹt
stent, phải thay stent nhiều lần, chi phí điều trị cao và việc vàng da tái phát,
viêm đường mật nhiều lần làm cho chất lượng sống kém hơn phẫu thuật nối
tắt mặc dù thời gian sống của hai nhóm tương đương nhau. Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 1 BN đặt stent đến 9 tháng phải vào bệnh viện thay
stent 2 lần, lần thứ 3 bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật tái phát do tắc
stent, bác sĩ nội soi đã từ chối thay stent tiếp tục vì thấy tổng trạng yếu, có
bệnh tim mạch kèm theo. Bệnh nhân này đã được mổ khoét u, nạo hạch to
đầu tụy, hậu phẫu không biến chứng và sống được 25 tháng
Dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) cũng là phương pháp điều trị
tạm bợ không phẫu thuật, sử dụng cho những trường hợp không thể đặt stent
qua nội soi do nhú tá lớn bị chít hẹp không thể thông được, mặc dù có nhược
điểm gây mất nước và rối loạn điện giải do mất dịch
Những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, khối u xâm lấn, di căn hoặc có
yếu tố nguy cơ cao nếu phẫu thuật triệt để thì trước kia chúng tôi nối tắt. Chỉ
định nối tắt chủ yếu do yếu tố lớn tuổi (> 67 tuổi) chiếm 41%, khối u di căn
hoặc xâm lấn chiếm 17,9%, ngoài ra bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý nội
khoa khác: như xơ gan, bệnh tim mạch, tiểu đường, cao huyết áp, tai biến
mạch máu não Phương pháp nối tắt chúng tôi thường sử dụng là nối túi
mật – hỗng tràng chiếm 59%, kèm theo miệng nối Braun (43,6%). Ngoài ra,
chúng tôi còn sử dụng phương pháp nối ống mật chủ – tá tràng (35,9%), nối
ống mật chủ – hỗng tràng, chọn phương pháp nào tùy thuộc kinh nghiệm của
mỗi phẫu thuật viên và thương tổn bệnh lý.
Trong số 107 bệnh nhân, chúng tôi chỉ theo dõi được 36 trường hợp
(33,6%), trong đó số bệnh nhân theo dõi được sau phẫu thuật triệt để là
27/39 bệnh nhân chiếm 69,2% (có 6 trường hợp tử vong sau mổ) và sau
phẫu thuật nối tắt 6/39 chiếm 15%, sau phương pháp tạm bợ không mổ 3
bệnh nhân. Trong quá trình theo dõi, có 6 trường hợp tái phát tại chỗ, di căn

hạch phải nhập viện trở lại vì vàng da, sốt để làm dẫn lưu đường mật xuyên
gan qua da và đã tử vong (3 trường hợp sống được 3 năm, 3 trường hợp sống
được 2 năm). Còn lại 17 trường hợp hiện vẫn còn đang sống khoẻ mạnh.
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ nhấn mạnh tầm quan trọng của việc di căn
vào tụy và hạch bạch huyết như là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng, kích
thước u ít có ảnh hưởng đến phân giai đoạn. Phân giai đoạn ung thư bóng
Vater theo TNM được qui định như sau:
-U nguyên phát
+TX – U nguyên phát không phát hiện được
+T0 – Không có bằng chứng của u nguyên phát
+Tis – U phát triễn tại chỗ
+T1 – U giới hạn ở bóng Vater
+T2 – U xâm lấn vào tá tràng
+T3 – U xâm lấn mô tụy <2cm
+T4 – U xâm lấn mô tụy >2cm hoặc xâm lấn cơ quan lân cận
-Hạch vùng
+NX – Hạch vùng không thể xác định được
+N0 – Không có di căn hạch bạch huyết
+N1 – Có di căn hạch bạch huyết
-Di căn xa
+MX – Di căn xa không thể xác định được
+M0 – Không có di căn xa
+M1 – Có di căn xa
Bảng 1. Phân giai đoạn của ung thư bóng Vater theo hệ thống TNM
Giai
đoạn
T N M
Giai
đoạn 0
Tis

N0

M0

Giai
đoạn I
T1

N0

M0

Giai
đoạn II
T2-
3
N0

M0

Giai
đoạn III
T1-
3
N1

M0

Giai

T4

N0-
M0

đoạn IV 1

T1-
4
N0-
1
M1

Phẫu thuật Whipple đối với ung thư bóng Vater cho kết quả khích lệ.
Trong thập niên 1990, tỉ lệ sống 5 năm từ 20-61%, trung bình cao hơn 35%.
Bảng 2- Kết quả cắt khối tá- tụy điều trị ung thư bóng Vater
Cơ sở Năm

Số
BN
PT
Whipple

Tỉ
l
ệ tử
vong %
T
ỉ
l

ệ sống
5 năm
%
Cleveland
Clinic, Mỹ
1950-
1984
59 59 8 37

Leicester
Royal Infirmary,
Anh
1972-
1984
52 24 13

56

Đ
ại học
Alabama, Mỹ
1953-
1988
24 24 13

61

Mayo Clinic,
Mỹ
1965-

1989
104

104

5.7

34

Mont
ebelluna
Hospital, Ý
1971-
1990
36 31 3 56

US Veterans
Hospital, Mỹ
1971-
1993
123

64 14

20

Academic
Medical Center,
Amsterdam
1984-

1992
67 62 6 50

Hannover
Hospital, Đức
1971-
1993
87 85 9 38

Johns
Hopkins, Mỹ
1969-
1996
120

106

4 38

Memorial
Sloan Kettering
1983-
1995
123

101

5 44

Phẫu thuật triệt để