Quá trình hình thành viêm cầu thận cấp pps

1

VIÊM CẦU THẬN CẤP TRẺ EM (VCTC)
GLOMERULONEPHRITIS
Bs.CKI Cao Thị Vui

1. Định nghĩa:
- VCTC là bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên ở trẻ em
thường gặp nhất là nhiễm liên cầu trùng ? tan huyết nhóm A
chiếm tỉ lệ 84,98%, là bệnh viêm cầu thận lan toả, do rối
loạn miễn dịch lưu hành ở hai thận.
- VCTC thường gặp ở tuổi mẫu giáo và học tiểu học.
- Bệnh diễn biến lành tính, tự khỏi 90% trường hợp, (người
lớn thường dưới 50%) nhưng có thể gây ra những biến
chứng ngay trong giai đoạn cấp và dẫn đến tử vong
4. Triệu chứng lâm sàng:
4.1. Thời kỳ tiềm ẩn:
Trong trường hợp điển hình bệnh diễn tiến từ từ sau khi bị
nhiễm trùng ở tai mũi họng, thời kỳ tiềm ẩn nầy là 3 - 10 ngày, còn
nhiễm trùng da 2 -3 tuần.
Nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp là Liên cầu trùng β tan
máu nhóm A dòng độc cho thận là M type: 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49,
55, 57, 60. Tuy nhiên chỉ có khoảng 15% trẻ bị nhiễm liên cầu β tan
máu nhóm A dòng độc cho thận gây ra Viêm cầu thận cấp.Tuỳ vào

2

vị trí nhiễm trùng, nếu nhiễm trùng da nguy cơ gây VCTC là 25%,
trong khi nhiễm trùng ở họng chỉ có 5%.
4.2. Thời kỳ toàn phát :

Trong thời kỳ này các triệu chứng rất điển hình với những triệu
chứng :Phù đa số là phù kín đáo 11,8%, phù không rõ chiếm tỉ lệ
3,3%. Phù mức độ nhẹ, trung bình và phù toàn thân74,9%(1). Phù to
toàn thân có kèm cổ trướng chiếm 12,5%(4).
- Cao huyết áp : (1) 90% bệnh nhân có cao huyết áp, huyết áp
cao cả tối đa lẫn tối thiểu. Có những trường hợp huyết áp
cao nhưng không cần điều trị hạ áp sau 1 - 2 tuần huyết áp
sẽ ổn định. Nhưng đối với cao huyết áp thể phối hợp với
bệnh tự miễn khác thì cần sử dụng thêm Prednisone, huyết
áp sẽ nhanh chóng trở lại bình thường.
- Nếu huyết áp cao trong VCTC không được theo dõi và dùng
thuốc hạ áp, huyết áp cao nhiều có thể gây biến chứng tim
mạch. Để đánh giá nhanh huyết áp ở trẻ em ta cần dùng
công thức: HAmax= 80 + 2n (n= tuổi).
Huyết áp gọi là cao nếu huyết áp bình thường +20mmHg
và huyết áp cao có khả năng biến chứng tim mạch nếu +
trên 30mmHg.

3

-Cơ chế cao huyết áp có thể do nhiều yếu tố: thể tích nội mạch
tăng, hệ thống Renin- Angiotensin, vai trò của Cytokines gây co
mạch.
- Suy tim cấp : là biến chứng của huyết áp cao, bệnh nhân
khó thở nhanh, tim có tiếng ngựa phi, mạch nhanh, gan to,
môi tím. Giai đoạn này nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn đến
phù phổi cấp và dễ dàng tử vong.
- Thần kinh : khỏang 5% bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu,
huyết áp cao nhiều có thể gây co giật, hôn mê.
- Thiểu niệu : số lượng nước tiểu giảm rõ rệt, thậm chí có thể

vô niệu (11,27% có thiểu niệu,vô niệu) gây suy thận cấp.
- Đái máu vi thể : khoảng 30-50% có tiểu máu đại thể.
- Viêm cầu thận cấp có thể kết hợp các thể lâm sàng của bệnh
tự miễn nhiễm như : sốt cao kéo dài, viêm phổi kẻ,
Schonlein Henoch, Lupus đỏ, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
vô căn.
5. Cận lâm sàng :
5.1. Xét nghiệm nước tiểu trước tiên phải làm và có kết quả nhanh
:
+ Hồng cầu niệu, trụ hồng cầu là triệu chứng quan trọng
nhất và hay gặp nhất.

4

+ Đạm niệu dưới 2g/24giờ, giai đoạn thiểu niệu nồng độ
protein niệu có thể rất cao, sau đó giảm dần. Có khoảng 2-5% tiểu
đạm có ngưỡng của thận hư
+Cặn Addis : hồng cầu > 2000HC/phút.
5.2. Xét nghiệm máu :
+Ure, Creatine máu có thể tăng
+ Lắng máu (Vs), CRP tăng ít trong thể hậu nhiễm liên
cầu.
+ Bổ thể C
3
, C
4
giảm trong đợt cấp, chủ yếu là C
3

+ Đo ASO (anti streptolysin O) : những bệnh nhân nhiễm
liên cầu sẽ có ASO tăng>125 đơn vị chiếm tỉ lệ 90% tăng cao
nhất tuần thứ 3 đến 5 và giảm dần trong nhiều tháng sau
(6 tháng)(1).
5.3. Cấy dịch họng chỉ dương tính 25% những bệnh nhân có viêm
cầu thận hậu nhiễm liên cầu.
5.4. Sinh thiết thận có chỉ định trong VCTC trẻ em khi bệnh kéo
dài trên 6 tháng với mục tiêu là đánh giá mức độ tổn thương ở thận
và có chỉ định sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Nếu tổn thương nội
và ngoại mạch > 80% là tiên lượng xầu
6. Chẩn đoán :

5

- Chẩn đoán tuỳ vào từng cấp cơ sở, huyện, tỉnh mà ta có
những tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.
- Tuyến cơ sở : Chẩn đoán VCTC chỉ cần dựa vào một số dấu
hiệu :
+ Tuổi tác.
+ Triệu chứng phù.
+ Đo huyết áp, đếm nhịp tim.
+ Xem màu sắc, số lượng nước tiểu.
+ Khám da, họng.
- Tuyến huyện :
+ Những dấu hiệu ở tuyến cơ sở thêm
+ Xét nghiệm nước tiểu, soi cặn lắng có: hồng cầu, trụ
hồng cầu, đạm niệu.
- Tuyến tỉnh : thêm một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân
Các xét nghiệm cần phải làm :
+ Cặn Addis : dùng trong đái máu vi thể.

+ ĐO ASO tìm nguyên nhân nhiễm liên cầu.
+ Cấy dịch họng.
+ Đo Urê, Creatine theo dõi chức năng thận.

6

- Tuyến trung ương : làm một số xét nghiệm cao hơn để đánh
giá mức độ tổn thương ở cầu thận khi bệnh nhân có diễn
tiến kéo dài > 6 tháng.
+ Sinh thiết niệu thận.
+ Đo bổ thể C3, C4 để theo dõi tiến triển VCTC.
- Chẩn đoán phân biệt :
+ Viêm thận bể thận cấp : ngoài đái máu đại thể, trong
nước tiểu có rất nhiều bạch cầu, cấy nước tiểu có vi
khuẩn gây bệnh.
+ Hội chứng thận hư.
7. Các thể lâm sàng :
7.1. Theo điều trị chia ra làm 2 nhóm :
+ Nhóm nhiễm liên cầu : VCTC ở trẻ em chỉ cần điều trị
triệu chứng.
+ Nhóm không do liên cầu ngoài điều trị triệu chứng cần
phối hợp thuốc ức chế miễn dịch.
7.2. Theo nguyên nhân :
+ Ngoài liên cầu trùng ? tan huyết nhóm A, còn ít trường
hợp do vi trùng (tụ cầu, phế cầu, thương hàn), siêu vi
(quai bị, viêm gan, sởi ), ký sinh trùng (SR,
Toxoplasmose)

7

+ Không rõ nguyên nhân : thường có kèm theo các thể
lâm sàng của bệnh tự miễn : HCTH, Schửnlein Henoch,
Lupus đỏ, Guillain Barré.
7.3. Theo vi thể và miễn dịch huỳnh quang :
+ Thể tăng sinh tế bào nội mạch > Tốt.
+ Thể tăng sinh nội bào và ngoại mạch khu trú, số lượng
cầu thận bị tổn thương dưới 40% > Tiên lượng vừa.
+ Thể tăng sinh nội và ngoại mạch tổn thương lan toả >
80% > Tiên lượng xấu
8. Diễn tiến- theo dõi:
8.1. Diễn tiến:
+ Đối vớiVCTC có nguyên nhân, bệnh thường tự khỏi
sau khi điều trị nguyên nhân. Chiếm tỉ lệ 90 - 95% khỏi
hoàn toàn (hết đái máu vi thể dưới 12 tháng, lượng C3
trở lại bình thường sau 8 tuần, protein trong nước tiểu âm
tính sau 3- 6 tháng)
+ Đối với VCTC không rõ nguyên nhân, bệnh thường
diễn tiến mãn tính. Có 2 thể:
. Tiến triển nhanh: Gọi là VCTC bán cấp. Các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng không thay đổi nhiều
mà tiếp tục tiến triển sang hội chứng thận hư, cao

8

huyết áp kéo dài và dẫn đến suy thận trong vòng 6
tháng đến 2 năm. Lâm sàng thường gặp thể tăng sinh
nội_ngoại mạch, tăng sinh ngoại mạch, tăng sinh
màng chiếm 50%.
. Tiến triển từ từ : triệu chứng lúc đầu khỏi hoàn toàn
về sau diễn tiến tiềm tàng sang hội chứng thận hư, cao

huyết áp. Theo J.Carte và cộng sự , thể này chiếm 5 -
15% ở trẻ em (4).
Tử vong : 1- 2%.
8.2. Theo dõi :
+ Lúc nằm viện : đang điều trị cần theo dõi các dấu
hiệu nặng, lượng nước nhập vào, lượng và màu sắc nước tiểu,
đo huyết áp trong ngày, thời gian đo tuỳ thuộc vào cao huyết
áp ít hay nhiều và sử dụng thuốc hạ áp loại nào, Urê, Creatinin
máu.
+ Lúc ra viện cần theo dõi lâu dài. Vì tỉ lệ khỏi từ 80 -
90%. Tuy nhiên theo báo cáo gần đây cho thấy theo dõi lâu dài
VCTC về mô học, tỉ lệ các di chứng về hình thái học sau 5 - 10
năm có thể còn tới 20%. Tuy nhiên đối với VCTC theo dõi về
mô học là chính xác nhất, nhưng chỉ có chỉ định ở trẻ VCTC
kéo dài. Vì vậy phải theo dõi kéo dài trên 1 năm bằng những
xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận phải bình thường.