TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA NIMESULIDE TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH ppsx

TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA
NIMESULIDE TRONG PHẪU
THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI
LỆCH




TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA NIMESULIDE TRONG PHẪU
THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH


TÓM TẮT
Mở đầu: Nimesulide là một kháng viêm nonsteroid thuộc họ
Sulfonanilide, có hiệu quả kháng viêm, giảm đau, hạ sốt mà không gây loét
dạ dày và được cơ thể dung nhận tốt. Tác động của Nimesulide đã được
chứng minh rõ ràng qua nhiều nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm.
Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả giảm đau của liều
uống 200mg Nimesulide sau phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch bằng
cách so sánh với hiệu quả của liều uống 1000mg paracetamol.
Kết quả cho thấy Nimesulide có hiệu quả giảm đau cao hơn
Parcetamol một cách có ý nghĩa.

ABSTRACT
Background: Nimesulide is a nonsteroid anti-inflammatory drug of
the sulfonanilide class, it is a compound with potent anti-inflammatoty,
analgesic and antipyretic properties that does not induce gastrointestinal
ulceration and is well toleratedin humans. Its activities have been
demonstrated in several widely used animal experimental models and in
numerous clinical trials.
Objectives: The aim of this study is to determine the analgesic
efficacy of 200mg Nimesulide comparing it with 1000mg of Paracetamol for
post-operative pain relief in patients undergoing third molar surgery.
Conclusion: This study allows to conclude that the use of nimesulide
200mg in single oral dose yields a pain relief significantly greater than that
provided by 1000mg Paracetamol under similar circumstances.
MỞ ĐẦU
Trong các can thiệp nha khoa, phẫu thuật nhổ răng khôn dưới lệch gây
ra cho bệnh nhân những cơn đau đáng kể do có các tổn thương mô chung
quanh như: nướu, xương ổ … , việc điều trị giảm đau sau những can thiệp
này hoàn toàn cần thiết và chủ yếu là dùng các thuốc giảm đau bằng đường
uống.
Các thuốc giảm đau hiên nay có hai loại giảm đau trung ương và giảm
đau ngoại biên. Thuốc giảm đau trung ương ít được sử dụng rộng rải trong
thực hành nha khoa vì các tác dụng phụ đi kèm như: chóng mặt, buồn nôn,
hoa mắt, ức chế hô hấp ….Thuốc giảm đau ngoại biên được sử dụng rộng rải
và phổ biến nhất là Paracetamol với hiệu quả giảm đau tương đối ổn định và
ít tác dụng phụ: không gây kích ứng dạ dày, ruột, ít dị ứng, xuất huyết, tuy
nhiên hiệu qu ả của Paracetamol chỉ phải. Bên cạnh đó, các thuốc giảm đau
AINS ngày càng chứng tỏ hiệu quả giảm đau mạnh hơn do hạn chế đồng
thời đau và phản ứng viêm nên càng được nghiên cứu sâu rộng hơn, một

trong những biệt dược mới thuộc nhóm AINS với hiệu quả giảm đau và ưu
điểm ngày càng gia tăng đó là Nimesulide (Nidol). Nimesulide là một thuốc
kháng viêm non-steroid thuộc họ Sulfonanilide, có đặc tính kháng viêm,
giảm đau, hạ nhiệt và được cơ thể dung nhận tốt.
Các thuốc kháng viêm non-steroid tác động chủ yếu là ức chế sự tổng
hợp Prostaglandin, tuy nhiên đặc tính này lại đi đôi với việc giảm dung nạp
và kích ứng ở dạ dày và ruột, hợp chất AINS mới với phương thức hoạt
đông thay đổi như Nimesulide đã cải thiện được đặc tính này.
Nimesulide ức chế nhẹ sự tổng hợp Prostaglandin, nhưng lại có nhiều
tác động khác nhau trên hiệu quả kháng viêm: nó ngăn cản sự phóng thích
oxy từ bạch cầu trung tính đã hoạt hoá và có hiệu lực thải trừ acid
hypochlorous mà không ảnh hưỡng đến chức năng bạch cầu trung tính, nó
còn làm giảm sự phóng thích Histamin từ các tương bào và ức chế sản xuất
yếu tố hoạt hóa tiểu cầu từ các bạch cầu aí kiềm.
Để đánh giá tác dụng giảm đau của Nimesulide trong việc giảm đau
sau phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu tác dụng giảm đau của Nimesulide trong phẫu thuật nhổ răng
khôn dưới mọc lệch”.
Mục tiêu tổng quát của đề tài
Đánh giá tác dụng giảm đau của liều uống 200mg Nimesulide bằng
cách so sánh với liều 1000mg Paracetamol sau phẫu thuật nhổ răng khôn
dưới mọc lệch
Mục tiêu chuyên biệt l
Theo dõi sự dung nhận trên lâm sàng của cả hai loại thuốc trên.
Đưa ra những ý kiến về việc sử dụng thuốc giảm đau trong nhổ răng
và phẫu thuật răng miệng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Chọn lựa bệnh nhân
60 bệnh nhân Việt Nam ở cả hai phái có chỉ định và nhu cầu nhổ răng
khôn dưới lệch ở cả hai bên với mức độ lệch tương đương. Bệnh nhân có

sức khỏe toàn thân tốt, tuổi từ 18 đến 40.
Bệnh nhân được giải thích và thông báo đầy đủ về mục đích của nghiên
cứu, đựơc hướng dẩn kỹ càng về các yêu cầu phải tuân theo từ đó đồng ý hợp
tác để thực hiện nghiên cứu, có khả năng thực hiện và cung cấp đầy đủ những
thông tin cần thiết trong nghiên cứu.
Không chọn trong nghiên cứu những bệnh nhân: Đang dùng một loại
thuốc giảm đau khác. Đang điều trị các loại thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc
chống đông máu. Có tiền sử dị ứng thuốc. Có tiền sử dị ứng với các loại
AINS. Có tiền sử xuất huyết dạ dày tá tràng. Có tiền sử bệnh gan, thận, rối
loạn chuyển hóa. Bệnh nhân có thai, đang cho con bú, những người không
hợp tác trong việc cung cấp những thông tin cần thiết theo nghiên cứu hay
theo các chỉ định của phẫu thuật viên
Vật liệu
Nimesulide viên nén 100mg; Paracetamol viên nén 500mg. Công thức
hoá học của Nimesulide khác với các AINS trước đây là không có nhóm
Carboxyl nhưng có một nữa cấu tạo là Sulfonanilide, một nhóm acid. Đối
với các AINS, hoạt động chủ yếu là ức chế việc tổng hợp Prostaglandin, tuy
nhiên đặc tính này lại đi đôi với việc không dung nạp ở dạ dày và ruột. Cơ
chếhoạt động Nimesulide có nhiều điểm khác biệt so với các AINS khác, nó
chỉ ức chế yếu sự tổng hợp Prostaglandin nhưng còn có hiệu lực trên sự sản
xuất và hoạt tính của các chất trung gian khác như là các men, chuyển hoá
Oxygene độc tố, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, histamin.
Hoạt động kháng viêm
- Nimesulide có tác động trong việc chuyển hoá Oxygen độc tố
Bạch cầu đa nhân phản ứng với vi khuẩn hay virus tạo nên chuyển hóa
Oxygen độc tố từ đó phóng thích ra các gốc oxygen gây tổn hại mô chung
quanh, gia tăng phản ứng viêm đau, tác động này bị ức chế bởi việc sử dụng
các tác nhân làm tăng cAMP (cyclic adenosine monophosphate), lượng
cAMP sẽ gia tăng nhờ việc ức chế men PDE nhóm 4 (phosphodiesterase).
Nimesulide ở liều điều trị ngăn cản việc sản xuất ion superoxide (nghiên cứu

của Capsoni và CS, 1988) và có hiệu quả ức chế PDE nhóm 4 (nghiên cứu
của Bevilacqua và CS, 1991) mà không ảnh hưỡng đến hoạt động thực bào
của bạch cầu, nó cũng ức chế sản sinh ra gốc Oxy từ việc hoạt hoá Phorbol
diester của Protein kinase C.
Ức chế sự phóng thích Histamin
Nimesulide ức chế sự phóng thích Histamin từ các bạch cầu aí kiềm
do việc ức chế PDE nhóm 4 và hoạt hoá cAMP, ngoài ra trong thực nghiệm
nó còn làm giảm sự tổng hợp quá mức IgE. Histamin gây kích thích các thụ
thể Histamin H2 ở các bạch cầu nên ngăn cản các bạch cầu xâm nhập vào
vùng viêm, điều này giải thích khi có sự hiện diện của Nimesulide thì số
lượng bạch cầu ở vùng viêm cao hơn còn đối với các kháng viêm khác thì sự
thâm nhiễm lại giảm.
Hiệu quả trên yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF)
Tác động quan trọng nữa của Nimesulide thông qua cơ chế ức chế
PDE nhóm 4 là ức chế sự phóng thích PAF từ các bạch cầu ưa kiềm, đây là
một chất trung gian liên quan đến sự lan rộng của quá trình viêm.
Hiệu quả giảm nhiệt:
Người ta đã tìm thấy mối liên hệ mật thiết giữa khả năng ức chế PDE
nhóm 4 và hoạt động giảm nhiệt, các chất ức chế PDE nhóm 4 thường cũng
có tác động giảm nhiệt, từ đó có thể suy đoán rằng Nimesulide cũng có tác
động giảm nhiệt thông qua việc ức chế PDE nhóm 4 ở não.
Sự tập họp đồng chất và dị chất của bạch cầu đa nhân
Sự kiện các bạch cầu đa nhân dính với nhau (tập họp đồng chất) hay
dính với các khung Protein ngoại tế bào hoặc tế bào nội mô (tập họp dị chất)
làm gia tăng sự phóng thích các gốc Oxygen độc tố từ 10 đến 100 lần so với
các bạch cầu không kết dính. Nimesulide ức chế sự tập họp này của bạch cầu
bằng cách cản trở sự hoạt hóa các yếu tố cần thiết cho hoạt động kết dính.
Sử dụng Nimesulide rất hiệu quả trong một số bệnh viêm da dị ứng vì sự gắn
kết của các bạch cầu vào tế bào nội mô ở các mạch máu ở da.
Tác động kháng Protein của Nimesulide: vai trò căn bản của

Stromelysin và Metaloproteinase.
Đây là các men chính gây mất cân bằng trong chuyển hoá
Proteoglycans, thành phần chính của cấu trúc sụn ở người từ đó làm tổn
thương sụn trong cấu trúc của khớp ở những người bị viêm xương khớp.
Nimesulide khi thấm vào các tế bào sụn làm giảm hoạt động của cả 2 men
này: nó ngăn cản Stromelysin phóng thích vào môi trường và
Metaloproteinase không hoạt hóa được. Ngoài ra hoạt động ức chế PDE
nhóm 4 của Nimesulide còn góp phần kiểm soát các thụ thể glucocorticoid
trong các tế bào sụn người vì khi các thụ thể này mất đi thì hoạt động kháng
viêm của Cortisol nhất là Cortisol nội sinh sẽ bị giảm. Các hiểu biết mới về
cơ chế hoạt động của Nimesulide giải thích được hiệu quả kháng viêm mạnh
hơn so với các loại thuốc khác.
Thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và nhanh chóng phân bố
trong dịch ngoại bào, thuốc liên kết mạnh với Protein huyết tương, thời gian
bán hủy khỏang 1,96 đến 4,73 giờ. Với liều uống 100mg nồng độ đỉnh trung
bình trong huyết tương đạt khỏang 2,86 đến 4,73 mg/l trong thời gian từ
1,22 đến 3,83 giờ, sự hiện diện của thức ăn không làm giảm mức độ lẫn tốc
độ hấp thu của thuốc. Thuốc được thải trừ dưới dạng đã chuyển hoá: 80%
qua nước tiểu và 20% qua phân.
Cả hai loại đều bỏ vào hộp giống hệt nhau, sau mỗi lần nhổ răng bệnh
nhân được phát hai hộp thuốc: một hộp thuốc điều trị gồm hai viên
Nimesulide hay Paracetamol, một hộp thuốc cứu trợ gồm 6 viên Paracetamol
500mg.
Phương pháp nghiên cứu
So sánh theo kiểu mù đơn.
Mô tả phương pháp
Bệnh nhân được khám tổng quát, xét nghiệm thường qui, chụp phim
quanh chóp cả hai răng khôn cần nhổ và ký tên vào mẩu đồng ý tham gia
nghiên cứu sau khi đã được giải thích kỹ các qui định. Phẫu thuật được thực
hiện ở cả hai bên bởi cùng một phẫu thuật viên, mỗi lần phẫu thuật một bên

và hai lần cách nhau sau hai tuần, các răng bên cạnh răng khôn nếu có chỉ
định nhổ cũng có thể được nhổ cùng một lần. Phẫu thuật được thực hiện
dưới gây tê vùng gai Spix và gây tê tại chỗ, thuốc tê sử dụng là Lidocain 2%
có thuốc co mạch là Adrenalin 1:100.000.
Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên ghi nhận
Tổng liều thuốc tê được dùng cho mỗi trường hợp. Số răng nhổ. Thời
gian bắt đầu gây tê. Thời gian phẫu thuật. định lượng máu chảy. Định mức
độ chấn thương. Sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ nhận hai hộp thuốc. Một hộp
có ghi là thuốc điều trị (Nimesulide cho lần nhổ đầu tiên và Paracetamol cho
lần nhổ sau). Một hộp có ghi là thuốc cứu trợ (6 viên Paracetamol 500mg).
Một bảng câu hỏi.
Về nhà, bệnh nhân tự ghi nhận
Thời gian hết cảm giác tê. Thời gian và cường độ đau ngay trước khi
uống hai viên thuốc trong hộp thuốc điều trị (bệnh nhân đã được thông báo
chỉ bắt đầu uống thuốc khi cơn đau vừa phải hay dữ dội). Cường độ đau sau
mỗi giờ trong khoảng 6 giờ liên tiếp kể từ khi dùng hai viên thuốc đầu tiên.
Nếu sau khi uống thuốc trong hộp thuốc điều trị mà cơn đau vẫn còn dữ dội
không thể chịu đựng được thì bệnh nhân uống thêm hai viên trong hộp thuốc
cứu trợ, nhưng chỉ uống sau khi uống thuốc điều trị hai giờ còn thì nên cố
gắng chiụ đựng trừ trường hợp đau không chịu nổi.
Khi dùng thuốc trong hộp thuốc cứu trợ, bệnh nhân ghi lại thời gian
và liều dùng.
Trong thời gian này, bệnh nhân không dùng thêm thuốc giảm đau nào
khác, chỉ được dùng kèm với thuốc kháng sinh phổ rộng thông thường như
Amoxicicline 500mg, 1 viên x 3 lần /ngày.
Trong khi dùng thuốc, nếu gặp các tai biến thì ghi lại loại tai biến, thời
gian xảy ra.
Đánh giá kết quả
Thời gian tê: được tính từ khi bắt đầu chích cho đến khi bệnh nhân hết
cảm giác tê. Thời gian dùng thuốc: được tính từ khi bắt đầu gây tê cho đến

khi bệnh nhân uống viên thuốc giảm đau đầu tiên. Thời gian phẫu thuật:
được tính từ khi bắt đầu rạch trên niêm mạc cho đến khi khâu xong mũi
khâu cuối cùng. Thời gian từ khi dùng thuốc điều trị đến khi dùng thuốc cứu
trợ nếu có. Định lượng máu chảy: có ba mức độ (nhiều – trung bình - ít,
được cho theo điểm 3-2-1). được ghi nhận tùy kinh nghiệm của phẫu thuật
viên và dựa vào lượng dịch hút trong bình chứa. Định mức độ chấn thương:
có ba mức độ (nhiều-trung bình-ít, được cho theo điểm 3-2-1,), dựa vào
chiều sâu, chiều dài và bề dày của rãnh xương mặt ngoài.
Ít: rãnh sâu dưới 5mm, rộng 1mm, khu trú tại mặt ngoài răng cần nhổ;
Trung bình: rãnh sâu trên 5mm, rộng 1mm, chạy dài từ góc ngoài gần đến
góc ngoài xa của răng cần nhổ; Nhiều: rãnh sâu trên 5mm, rộng trên 1mm,
đến tận mặt xa của răng cần nhổ.
Cường độ đau trước và sau khi dùng thuốc điều trị được bệnh nhân
đánh giá bằng cách sử dụng:
Thang đánh giá tương đồng nhìn được (visual analogue scale), thang
này có chỉ số thay đổi từ 0 (không đau) đến 10 (đau dữ dội).
Thang đánh giá cường độ đau theo mô tả: cơn đau của tôi lúc này là:
Không đau – Đau nhẹ – Đau trung bình – Đau nặng, được cho theo điểm 0-
1-2-3.
Mức độ giảm đau và hiệu quả của thuốc được đánh giá bằng cách sử
dụng thang đánh giá mức độ giảm đau: cơn đau của tôi từ lúc bắt đầu cho
đến bây giờ là: Không giảm – Giảm ít – Giảm một ít – Giảm nhiều – Giảm
hòan toàn, được cho theo điểm 0-1-2-3-4.
Phân tích thống kê
Sử dụng chương trình Epi-info 6.02 để phân tích số liệu, dùng t test để
so sánh kết quả giữa hai nhóm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,chỉ có 50 trường hợp đáp
ứng được đầy đủ các thông tin cần thiết, các trường hợp còn lại hoặc là bỏ
dở không tham gia đến cùng hoặc là không thực hiện theo đúng chỉ dẩn của

phẫu thuật viên sau phẫu thuật.
Số liệu bệnh nhân
Phái: Số
lượng
Tỉ lệ
Nam 24 48 %

Nữ 26 52 %

Tuổi: thay đổi từ 19 đến 38, trung bình 25.660  4.680.
Cân nặng: thay đổi từ 35 đến 68 kg, trung bình 51.020  8.522.
Số liệu kỹ thuật
Đánh giá thời gian phẫu thuật: (phút)

Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
Nimesulide

8,300

2,452
Paracetamol

8,560

3,913

P=0,398
> 0,05
Đánh giá thời gian tê:
Trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
Nimesulide

166,000
59,632
Paracetamol

168,000 48,096

P=0,258
> 0,05
Đánh giá thời gian dùng thuốc:
Trung
bình
Độ
lệch chuẩn
Nimesulide

166,120 66,087
Paracetamol


170,000

64,539
p
=0,297 >
0,05
Đánh giá mức độ chấn thương
Nhi
ều
(3)
Trung
bình (2)
Ít
(1)
TB
ĐLC
Nimesulide

0 19 31 1.380
 0.490
Paracetamol

0 26 24 1.520
 0.505

P=0.16
> 0.05
Đánh giá mức độ chảy máu:
Nhi
ều
(3)
Trung

bình (2)
Ít
(1)
TB
ĐLC
Nimesulide

0 2 48
1,040
 0,039
Paracetamol

0 1 49
1,020
 0,020
P=
0,56 > 0,05

Lượng thuốc tê dùng cho tất cả các trường hợp đều là 3.6ml.
Như vậy không có sự khác biệt có ý nghiã giữa hai nhóm về lượng
thuốc tê, thời gian phẫu thuật, thời gian tê, thời gian dùng thuốc, mức độ
chấn thương và mức độ chảy máu.
Đánh giá cường độ đau sau phẫu thuật:
Dùng thang đánh giá tương đồng nhìn được:
Nimesulide


0
1
2

4
5
1
0
L
úc
uống
0
1
4
4
1
2
3
1
giờ
sau
3
5
5
6
8
0


0
1
2
4
5

1
0
2
giờ
sau
1
1
3
7
1
0
2
0
3
giờ
sau
1
2
1
1
8
2
5
0
4
giờ
sau
2
0
5

1
4
3
3
0
5
giờ
sau
2
2
1
2
9
1
0
0


0
1
2
4
5
1
0
6
giờ
sau
2
7

1
1
9
0
0
0
Paracetamol


0
L
úc
uống
0
1
giờ
sau
0


0
2
giờ
sau
0
3
giờ
sau
1
4

giờ
sau
0 3 0
5
giờ
sau
3 0 2


0
6
giờ
sau
5 4 0
So sánh giữa hai nhóm
Nimesulide

Paracetamol

t p
Lúc
uống
thuốc
5,720

2,176
5,720

2,204
0,000

1
1
giờ sau
4,280

2,548
4,680

2,217
0,837

0,404
2 3,00

3,640

1,384

0,169
giờ sau 2,222 2,329
3
giờ sau
2,220

2,093
2,900

2,188
1,588

0,115
4
giờ sau
2,378

1,542
3,685

1,920
2,067

0,041
5
giờ sau
1,060

1,150
1,880

1,934
2,576

0,01
6
giờ sau
0,760

0,960
1,580


1,885
2,740

0,007
Dùng thang đánh giá cường độ đau theo mô tả:
Nimesulide:

Không
đau (0)
Đau
nhẹ (1)
Đau
trung
Đau
nặng (3)
bình (2)
Lúc
uống
thuốc
0 10 31 9
1
giờ sau
3 23 16 8
2
giờ sau
12 22 15 1
3
giờ sau
15 26 8 1

4
giờ sau
22 24 4 0
5
giờ sau
25 25 0 0