KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ ppt

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ


Tóm tắt
Cơ sở: Hôn mê là tình huống lâm sàng thường gặp và các nguyên
nhân của hôn mê thì rất đa dạng.
Phương pháp: Nghiên cứu này khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và nguyên nhân hôn mê của 200 bệnh nhân tại BV Cấp Cứu Trưng
Vương để giúp việc điều trị bệnh nhân hôn mê tốt hơn.
Kết quả: có 105 trường hợp hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh,
chiếm tỷ lệ 52,5% và 95 trường hợp hôn mê do chuyển hóa, chiếm tỷ lệ
47,5%. 99/200 bệnh nhân hôn mê độ III- IV (49,5%), trong đó nhóm hôn mê
có dấu thần kinh định vị chiếm 73 trường hợp, có 62/200 bệnh nhân hôn mê
độ I (31%) và thuộc nhóm hôn mê không có dấu thần kinh định vị với 51
trường hợp. Nguyên nhân chủ yếu của hôn mê do tổn thương cấu trúc thần
kinh là tổn thương trên lều (xuất huyết não và nhồi máu não trên lều) chiếm
tỷ lệ 88,57%. Bệnh phổi, đái tháo đường, bệnh thận là những nguyên nhân
chủ yếu của hôn mê do chuyển hóa.
Kết luận: tỉ lệ hôn mê sâu chiếm khá cao và nguyên nhân do thần kinh
thường là tai biến mạch máu não.
Summary
Background: Coma is the common situation and its causes are
heterogenous.
Method: This study analysed the clinical, paraclinical characteristics
and the causes of 200 comatose patient at Trung Vuong hospital for better
treatment.
Results: 105 (52,5%) neurologic causes; 95 (47,5%) metabolic
causes. Stage of coma: III-IV 99/200 (49,5%) in which 73 with localizing
signs; stage I 62/200 (31%) in which 51 without localizing signs. The most
common neurologic causes were supratentorial lesions (stroke) 88,57%.

Pulmonary diseases, diabetes mellitus, nephropathy are the main metabolic
causes.
Conclusion: deep coma with high frequency and stroke is the main
neurologic cause.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hôn mê là tình huống lâm sàng thường gặp và là một thử thách lớn đối
với khả năng chẩn đoán và xử lý của người thầy thuốc. Các nguyên nhân của
hôn mê rất đa dạng, mang tính chất nhất thời hay thường trực, có thể phục hồi
hay không phục hồi được. Tỷ lệ tử vong rất cao vì thế hôn mê là một tình
huống cần được chẩn đoán và xử trí khẩn cấp
(5,2)
.
Hôn mê là biểu hiện của rất nhiều bệnh lý khác nhau. Mỗi loại hôn mê
gắn liền với nguyên nhân sinh bệnh khác nhau và phương pháp điều trị cũng
khác nhau
(5,7,8,9)
. Chính vì thế chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu khảo sát đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân hôn mê tại Bệnh Viện Cấp
Cứu Trưng Vương. Sự thành công của đề tài sẽ góp một phần vào trong
công tác chẩn đoán và điều trị bệnh.
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân hôn mê
tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương.
Mục tiêu cụ thể
Khảo sát đặc điểm lâm sàng hôn mê.
Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng hôn mê.
Phân loại hôn mê theo nguyên nhân thường gặp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu
Những nguyên nhân hôn mê nhập viện tại Bệnh Viện Cấp Cứu Trưng

Vương.
Phưong pháp chọn mẫu
Nghiên cứu khảo sát tất cả bệnh nhân hôn mê nhập viện từ 1/2005 –
7/2005 thỏa mản tiêu chuẩn và loại trừ.
Cỡ mẫu
200 bệnh nhân.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân hôn mê nhập bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ
1/2005 – 7/2005.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân hôn mê sau chấn thương sọ não.
- Những bệnh nhân tử vong trước khi nhập viện.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Thu thập dữ liệu
Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ được
đưa vào lô nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu
Người nghiên cứu trực tiếp hỏi bệnh sử từ thân nhân bệnh nhân, thăm
khám và đánh giá bệnh nhân lúc nhập viện, theo dõi bệnh nhân trong quá
trình điều trị, đánh giá bệnh nhân đến khi hoàn toàn tỉnh táo hoặc tử vong.
Các dữ liệu cận lâm sàng được ghi nhận từ hồ sơ.Các xét nghiệm sinh hóa
được làm và đối chiếu với trị số bình thường tại khoa xét nghiệm BVCC
Trưng Vương. Hình ảnh CT scanner sọ não được làm và đọc kết quả tại
khoa chẩn đoán hình ảnh BVCC Trưng Vương.
Cách thu thập số liệu
Bảng thu thập số liệu.
Các số liệu thu thập bao gồm
Tuổi, giới, thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện, tiền sử bệnh
nội khoa, huyết áp, nhịp thở, kích thước đồng tử, phản xạ mắt búp bê dọc,

ngang, dấu thần kinh định vị. Các xét nghiệm thực hiện: CT sọ não, điện tâm
đồ, XQ phổi, ion đồ máu, urê và creatinine máu, men gan, đường máu, tổng
phân tích nước tiểu, pH và khí trong máu động mạch, độc chất trong dịch dạ
dày và nước tiểu, nồng độ rượu trong máu.
Phương pháp sử lý số liệu
Các số liệu được đưa vào xử lý trên phần mềm SPSS 11.5 for
Windows.
KẾT Quả VÀ BÀN LUẬN.
Đặc tính dân số nghiên cứu
Giới
Nghiên cứu khảo sát 200 bệnh nhân, trong đó nam có 96 trường hợp
chiếm 48% và nữ có 104 trường hợp chiếm 52%. Tuy nhiên trong số 105
trường hợp hôn mê có dấu thần kinh định vị thì nam giới có 70 trường hợp,
chiếm tỷ lệ 66,67% và nữ giới có 35 trường hợp, chiếm tỷ lệ 33,33%. Như vậy
trong nhóm bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh, tỷ lệ nam giới
nhiều gấp đôi nữ giới. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của tác giả Trần
Thanh Hùng 1: tỷ lệ đột quị cấp ở nam giới chiếm 65,9%, nữ chiếm 34,1% và
nghiên cứu của Steiner và cộng sự 1 trong đó nam chiếm 64,5% và nữ chiếm
35,5%. Điều này có thể giải thích là do bệnh nhân nam có tỷ lệ đột quị cấp
nặng nhiều hơn nữ, nhất là đột quị xuất huyết não.
Ngược lại trong số 95 trường hợp hôn mê không có dấu thần kinh
định vị, nữ giới có 69 trường hợp, chiếm tỷ lệ 72,63% và nam giới có 26
trường hợp, chiếm tỷ lệ 27,37%. Như vậy trong nhóm bệnh nhân hôn mê do
chuyển hóa, tỷ lệ nữ giới nhiều gần gấp 3 lần nam giới.
Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là lớn
hơn 60 tuổi ở cả hai nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh và do
chuyển hóa (73,5%), nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhỏ hơn 20 tuổi và
tất cả là hôn mê do chuyển hóa (4,5%). Điều này được giải thích là do trong
dân số chung tỷ lệ đột quị gia tăng theo tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 trở lên

do tuổi càng lớn thì nguy cơ đột quị: tăng huyết áp, xơ mỡ động mạch, đái
tháo đường càng tăng. Mặt khác, ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh nội
khoa như : bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính, suy thận, bệnh lý gan càng lớn
tuổi thì bệnh càng diễn tiến phức tạp và nặng nề hơn. Tỷ lệ bệnh nhân nhập
viện vì uống thuốc tự tử, ngộ độc thuốc gây nghiện, ngộ độc rượu đa phần là
giới trẻ, điều này giải thích cho nguyên nhân hôn mê không có dấu thần kinh
định vị ở nhóm tuổi dưới 20.
Tiền sử bệnh nội khoa
Nghiên cứu khảo sát 200 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh
nội khoa đa phần là: tăng huyết áp (112/200 bệnh nhân), đái tháo đường
(72/200 bệnh nhân), bệnh phổi (63/200 bệnh nhân) và tỷ lệ bệnh nhân có
tiền sử nghiện rượu cũng rất cao (44/200 bệnh nhân). Mỗi bệnh nhân có thể
có tiền sử một hay nhiều bệnh lý khác nhau. Chính vì thế, theo nghiên cứu
của chúng tôi, đây là những nguyên nhân chính của hôn mê nhập bệnh viện
cấp cứu Trưng Vương.
Phân loại hôn mê
Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 105 trường hợp hôn mê do tổn
thương cấu trúc thần kinh, chiếm tỷ lệ 52,5% và 95 trường hợp hôn mê do
chuyển hóa, chiếm tỷ lệ 47,5%. Như vậy tỷ lệ hôn mê do tổn thương cấu trúc
thần kinh theo nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của
tác giả Plum and Posner là 176/492 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 36% 5,3 và nghiên
cứu tại tỉnh Cook và bệnh viện thành phố Boston là 121/386 bệnh nhân, chiếm
tỷ lệ 31% 5. Sự khác biệt này có thể được giải thích do tần suất bệnh nhân tăng
huyết áp, đái tháo đường, xơ mỡ động mạch là các nguy cơ của tai biến mạch
máu não trong dân số thành phố Hồ Chí Minh ngày càng tăng và không được
theo dõi, điều trị thường xuyên.
Theo mức độ hôn mê
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 99/200 bệnh nhân hôn mê độ III-
IV (49,5%), trong đó đa phần thuộc nhóm hôn mê có dấu thần kinh định vị
với 73 trường hợp, có 62/200 bệnh nhân hôn mê độ I (31%) và đa phần

thuộc nhóm hôn mê không có dấu thần kinh định vị với 51 trường hợp.
Theo thang điểm Glasgow.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 101/200 bệnh nhân hôn mê có
điểm Glasgow nhỏ hơn 8 điểm (50,5%), trong đó có 65 trường hợp hôn mê
có dấu thần kinh định vị và 99/200 bệnh nhân hôn mê có điểm Glasgow lớn
hơn 8 điểm (49,5%), trong đó có 59 trường hợp hôn mê không có dấu thần
kinh định vị. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân hôn mê có điểm Glasgow thấp đa
phần là ở nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh.
Các dấu hiệu lâm sàng
Huyết áp khi nhập viện ³ 160/90 mmHg, suy hô hấp (nhịp thở > 30
lần/phút hoặc < 10 lần/phút), đồng tử dãn một bên hoặc hai bên, mất các
phản xạ mắt búp bê là các dấu hiệu thường gặp ở những bệnh nhân hôn mê
do tổn thương cấu trúc thần kinh.
Các đặc điểm cận lâm sàng
Các xét nghiệm sinh hóa : bạch cầu máu, đường huyết, đường niệu –
ceton niệu, uree - creatinine máu, men gan và tổn thưong trên hình ảnh XQ
phổi đều có thể biến đổi trong cả hai nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần
kinh và hôn mê do chuyển hóa với tỷ lệ tương đương nhau.
Giảm nồng độ natri máu thường gặp hơn ở nhóm hôn mê do tổn
thương cấu trúc thần kinh (21/105 trường hợp) so với nhóm hôn mê do
chuyển hóa (9/95 trường hợp).
Nồng độ rượu trong máu, độc chất trong dịch dạ dày và nước tiểu
chiếm tỷ lệ thấp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu (6% và 2,5%).
Hầu hết các trường hợp hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh đều
có tổn thương trên hình ảnh CT scanner sọ não, 96/105 trưòng hợp (91,4%),
trong đó đa phần là tổn thương xuất huyết não trên lều.
Nguyên nhân hôn mê
Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 105 trường hợp hôn mê do tổn
thương cấu trúc thần kinh (52,5%) và 95 trường hợp hôn mê do chuyển hóa
(47,5%). Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi nhận thấy hôn mê do tổn

thương cấu trúc thần kinh đa phần là do đột quị xuất huyết não và những
nguyên nhân chính của hôn mê do chuyển hóa là bệnh phổi (35,79%) và đái
tháo đường (20%).
Phân loại hôn mê
Tỷ lệ bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh (52,5%) và
do chuyển hóa (47,5%) là tương đương nhau.
Tổn thương cấu trúc thần kinh đa phần là do đột quị xuất huyết não
trên lều (68,57%).
Bệnh phổi (35,79%), đái tháo đường (20%) là những nguyên nhân chính
của hôn mê do chuyển hóa.
Ngộ độc thuốc do tự tử hoặc nghiện (2,5%), ngộ độc rượu (2,5%)
chiếm tỷ lệ thấp trong 200 bệnh nhân nghiên cứu.
Tỷ lệ tử vong
Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 87 trường hợp sống (43,5%) và
113 trường hợp tử vong (56,5%). Các trường hợp tử vong đa phần thuộc
nhóm hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh với 70/105 trường hợp,
chiếm tỷ lệ 66,67%. So sánh với các tác giả khác nghiên cứu tỷ lệ tử vong ở
những bệnh nhân đột quị cấp và nặng chúng tôi nhận thấy kết quả tương tự,
như nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hùng kết quả tỷ lệ tử vong là
63,7%
(1)
. Điều này phản ánh mức độ tổn thương cấu trúc thần kinh nặng nề ở
nhóm bệnh nhân hôn mê có dấu thần kinh định vị. Trong 95 bệnh nhân hôn
mê do chuyển hóa có 43 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 45,26% và theo
nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân tử vong trong nhóm này đa phần là
do bệnh lý về phổi và bệnh lý thận.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
nguyên nhân hôn mê tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương trong 6 tháng đầu
năm 2005, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

- Hầu hết bệnh nhân hôn mê nhập viện đều thuộc nhóm > 60 tuổi và
có tiền sử bệnh nội khoa trước đó chủ yếu là: tăng huyết áp, đái tháo đường
và bệnh phổi.
- Tỷ lệ nam giới nhiều gấp đôi nữ giới trong hôn mê do tổn thương
cấu trúc thần kinh, ngược lại tỷ lệ nữ giới nhiều gấp đôi nam trong hôn mê
do chuyển hóa.
- Đa phần bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh nhập
viện là ở mức độ nặng: hôn mê độ III-IV hoặc điểm Glasgow < 8 điểm.
- Đa phần bệnh nhân hôn mê do chuyển hóa nhập viện là ở mức nhẹ:
hôn mê độ I hoặc điểm Glasgow > 10 đi ểm.
- Tất cả bệnh nhân hôn mê nhập viện đều được chụp CT scanner sọ
não. Hầu hết những bệnh nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh đều
được phát hiện tổn thương trên hình ảnh CT scanner sọ não (91,45%).
- Nguyên nhân chủ yếu của hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh
là tổn thương trên lều (xuất huyết não và nhồi máu não trên lều). chiếm tỷ lệ
88,57%. Bệnh phổi, đái tháo đường, bệnh thận là những nguyên nhân chủ
yếu của hôn mê do chuyển hóa.