SO SÁNH PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH THEO TRIỆU CHỨNG VÀ THEO HIỆP HỘI QUỐC TẾ pdf

SO SÁNH PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH
THEO TRIỆU CHỨNG VÀ THEO HIỆP HỘI
QUỐC TẾ CHỐNG ĐỘNG KINH

Tóm tắt
Cơ bản: Phân loại cơn động kinh giúp điều trị bệnh nhân.
Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, đối tượng là
những bệnh nhân động kinh tại khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy và Phòng
Khám Động Kinh, BV ĐHYD TPHCM.
Kết quả: 183 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, Phân Loại Cơn Động
Kinh Quốc Tế (PLCĐK quốc tế): 72,1% là loại cơn cục bộ, trong đó 31,2%
là cơn cục bộ phức tạp, kế đó là 22,3% là cơn toàn thể và 21,3% là cơn cục
bộ đơn giản. Phân Loại Cơn Động Kinh Triệu Chứng (PLCĐK TRIỆU
CHƯNG) chiếm nhiều nhất 65,6%, kế đó là cơn thay đổi ý thức riêng biệt
16,4%. PLCĐK TRIỆU CHỨNG phân loại được tất cả bệnh nhân, PLCĐK
QUỐC TẾ không phân loại được 5,5% các trường hợp, 3,8% không xác
định được cơn toàn thể hóa thứ phát từ loại cơn cục bộ nào. Chỉ 19,7% điện
não đồ phù hợp với phân loại cơn động kinh quốc tế.
Kết luận: PLCĐK TRIỆU CHỨNG phân loại dễ hơn và cung cấp
nhiều thông tin hơn PLCĐK quốc tế.
Summary
Background: Classification of seizures help for managing better the
epileptic patients.
Method: This is prospective, cross-sectional study in patients at
Deparment of Neurology, Cho Ray Hospital and Clinic of Epilepsy, Medical
University Hospital.
Results: 183 patients in study. ILAE seizure classification: partial
seizures 72,1% in which complex partial seizures 31,2%, generalized
seizures 22,3%, simple partial seizures 21,3%, unclassified seizures 5,5%,
secondarily generalized partial seizures that cann’t determine from complex
or simple partial seizures 3,8%. Semiologic seizure classification: motor

seizures 65,6%, dialeptic seizures 16,4%. Only 19,7% EEG compatible with
ILAE seizure classification.
Conclusion: semiologic seizure classification was applied easier and
supplied more information than ILAE seizure classification.
Đặt vấn đề
Phân loại cơn động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
(PLCĐK QUỐC TẾ) đã được dùng từ lâu và rất hữu ích trong thực hành lâm
sàng hàng ngày. Phân loại này dựa vào các biểu hiện lâm sàng của cơn động
kinh và các đặc điểm điện não đồ trong và ngoài cơn động kinh. Trong thực
hành lâm sàng hàng ngày, không phải lúc nào bệnh nhân cũng được làm
điện não đồ, đặc biệt là điện não đồ chuẩn hoặc đôi khi người thầy thuốc gặp
khó khăn khi phải xác định bệnh nhân có rối loạn ý thức hay không để phân
biệt giữa cơn động kinh cục bộ đơn giản với cơn động kinh cục bộ phức tạp,
hoặc những khó khăn khi phân loại cơn động kinh là cục bộ hay toàn thể,
hoặc những khó khăn khi phân loại cơn động kinh ở trẻ em. Ngoài ra, những
tiến bộ gần đây cũng cho thấy phân loại cơn động kinh của Hiệp Hội Quốc
Tế Chống Động Kinh ít giá trị trong phẫu thuật động kinh. Để khắc phục
những khuyết điểm này của PLCĐK Quốc Tế, một phân loại cơn động kinh
chỉ đơn thuần dựa vào triệu chứng cơn động kinh (PLCĐK triệu chứng) đã
được đề nghị và cũng đã được chứng minh hữu ích trong một số trung tâm
trên thế giới
(6)
.
Những tình huống trên cũng gặp trong thực hành động kinh tại Việt
Nam, đặc biệt là các vấn đề liên quan điện não đồ. Do vậy, nghiên cứu này
được thực hiện nhằm so sánh hai phân loại này trong hoàn cảnh của một
nước đang phát triển mà vẫn còn nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật chẩn đoán
y khoa nhằm mục đích tìm xem phân loại nào dễ dàng ứng dụng hơn.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy

và phòng khám Động Kinh Bệnh Viện Đại học Y Dược từ 1-2005 đến 8-
2006.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân phải có ít nhất hai cơn động kinh và các cơn cách
nhau tối thiểu 24 giờ
(3)
.
Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những trường hợp có nhiều cơn động kinh nhưng xảy ra cách
nhau dưới 24 giờ.
Loại trừ những trường hợp cơn động kinh xảy ra trong các tình huống
triệu chứng cấp như hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, tai
biến mạch máu não cấp, chấn thương sọ não cấp
Loại trừ những trường hợp giả động kinh như ngất, migraine, rối loạn
tâm thần, cơn thoáng thiếu máu não
Loại trừ những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng.
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả.
Các yếu tố khảo sát
Tuổi, giới, loại cơn động kinh theo PLCĐK Quốc Tế và loại cơn động
kinh theo triệu chứng của Luders và cộng sự, điện não đồ.
Bảng 1: phân loại cơn động kinh theo triệu chứng
(5)

Cơn động kinh
Tiền triệu
- Tiền triệu cảm giác cơ thể
a

- Tiền triệu thính giác

a

- Tiền triệu thị giác
a

- Tiền triệu vị giác
- Tiền triệu khứu giác
- Tiền triệu thần kinh thực vật
a

- Tiền triệu tâm thần
Cơn động kinh thần kinh thực vật
a

Cơn động kinh thay đổi ý thức riêng biệt
b

- Cơn thay đổi ý thức riêng biệt điển hình
b

Cơn động kinh vận động
a

- Cơn vận động đơn giản
a

- Cơn giật cơ
a

- Cơn co cứng

a

- Cơn co giật
a

- Cơn co cứng-co giật
- Cơn quay
a

- Co thắt động kinh
a

- Cơn vận động phức tạp
b

- Cơn tăng vận động
b

- Cơn vận động tự động
b

- Cơn cười
Cơn động kinh đặc biệt
- Cơn mất trương lực
a

- Cơn mất thăng bằng tư thế
- Cơn giảm vận động
b

- Cơn không vận động
a

- Cơn giật cơ âm tính
a

- Cơn mất ngôn ngữ
b

Biến cố kịch phát
a
trái/phải/trục/toàn thể/hai bên không cân xứng
b
bán cầu trái/bán cầu phải
Phân tích thống kê
Tính trung bình của biến định lượng và tỉ lệ phần trăm của biến định
tính. Tìm tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình
phương hay Fisher’s exact nếu có giá trị dự đoán của một ô trong bảng dưới
5.
Các phép thống kê được sử dụng bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5
Kết quả nghiên cứu
Có 183 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu.
Bảng 2: Tỉ lệ các loại cơn động kinh theo triệu chứng so với loại cơn
động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
PLCĐK TRIỆU CHỨNG
PLCĐK
QUỐC TẾ
Ti
ền
triệu

R
ối
lo
ạn ý
thức
V
ận
động
Cơn
đặc biệt
T
ổng
s
ố (%)
Cơn
toàn thể
0 2 37 2 41
(22,3%)
Co
cứng-co giật
0 0 22 0 22
(12%)
Co cứng

0 1 4 0 5
(2,7%)
Co giật 0 0 7 0 7
(3,8%)
Giật cơ 0 0 4 0 4
(2,2%)

Mất
trương lực
0 0 0 2 2
(1,1%)
V
ắng ý
0 1 0 0 1
PLCĐK TRIỆU CHỨNG
PLCĐK
QUỐC TẾ
Ti
ền
triệu
R
ối
lo
ạn ý
thức
V
ận
động
Cơn
đặc biệt
T
ổng
s
ố (%)
thức (0,5%)
Cơn
cục bộ

21 25 78 8 132
(72,1)
Cơn c
ục
bộ đơn giản
12 1 22 4 39
(21,3%)
Cảm
giác
8 0 0 0 8
(4,4%)
Thị giác

2 0 0 0 2
(1,1%)
Khứu
giác
1 0 0 0 1
(0,5%)
Tâm 1 0 0 0 1
PLCĐK TRIỆU CHỨNG
PLCĐK
QUỐC TẾ
Ti
ền
triệu
R
ối
lo
ạn ý

thức
V
ận
động
Cơn
đặc biệt
T
ổng
s
ố (%)
thần (0,5%)
Vận
động
0 1 22 4 27
(14,8%)
Cơn c
ục
bộ phức tạp
7 18 30 2 67
(31,2%)
T
ừ cục
bộ đơn giản
7 0 3 2 12
(6,6%)
Ngay t
ừ
đầu
0 18 27 0 45
(24,6%)

Toàn
th
ể hóa thứ
phát
2 6 26 2 36
(16,9%)
PLCĐK TRIỆU CHỨNG
PLCĐK
QUỐC TẾ
Ti
ền
triệu
R
ối
lo
ạn ý
thức
V
ận
động
Cơn
đặc biệt
T
ổng
s
ố (%)
T
ừ cục
bộ đơn giản
1 0 8 0 9

(4,9%)
T
ừ cục
bộ phức tạp
0 4 9 0 13
(7,1%)
T
ừ cục
bộ đơn gi
ản
r
ồi cục bộ
phức tạp
1 0 4 2 7
(3,8%)
Không
xác định được

0 2 5 0 7
(3,8%)
Không
phân lo
ại
được
0 3 5 2 10
(5,5%)
PLCĐK TRIỆU CHỨNG
PLCĐK
QUỐC TẾ
Ti

ền
triệu
R
ối
lo
ạn ý
thức
V
ận
động
Cơn
đặc biệt
T
ổng
s
ố (%)
T
ổng số
(%)
21
(11,5%)
30
(16,4%)
120
(65,6%)
12
(6,6%)
183
(100%)
Phân loại cơn động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động

Kinh 1981
Điện não đồ với các sóng động kinh phù hợp với cơn động kinh lâm
sàng chiếm 19,7% (với P<0,05).
Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng
Trong các loại cơn động kinh tiền triệu thì loại cơn cảm giác chiếm
nhiều nhất: 12 (57,1%) các trường hợp; kế đến là tiền triệu với triệu chứng
bụng: 3 (14,3%). Đối với cơn tiền triệu thị giác và thính giác thì mỗi loại có
2 (9,5%) các trường hợp; một trường hợp (4,8%) là cơn tiền triệu khứu giác
và một trường hợp (4,8%) là cơn tiền triệu tâm thần. Không có trường hợp
nào là loại cơn tiền triệu vị giác.
Trong số các cơn thay đổi ý thức riêng biệt thì không có trường hợp
nào biểu hiện với cơn thay đổi ý thức loại điển hình.
Tỉ lệ các loại cơn vận động
Bảng 3: các loại cơn vận động của phân loại cơn theo triệu chứng
Loại
cơn vận động

Tần
số
T
ỉ lệ
(%)
Cơn gi
ật
cơ
6 5
Cơn co
cứng
8 6,7
Cơn co

giật
62 51,7
Cơn co
cứng-co giật
24 20
Cơn co
thắt
1 0,8
Loại
cơn vận động

Tần
số
T
ỉ lệ
(%)
Cơn
xoay
12 10
Cơn
tăng vận động
1 0,8
Cơn v
ận
động tự động
4 3,3
Không
xác định được

2 1,7

Tổng số

120 100
Vị trí loại cơn vận động ở bên phải hay bên trái chiếm 58,4% các
trường hợp; ở trục chiếm 0,8%; toàn thể chiếm 32%; hai bên không cân xứng
chiếm 1,6% và không xác định được 7,2% trường hợp.
Trong nhóm cơn đặc biệt thì có 6 (42,9%) là loại rối loạn ngôn ngữ; 4
(28,6%) là loại mất trương lực cơ; 2 (14,3%) là loại mất thăng bằng tư thế 1
(7,1%) là loại không vận động và 1 (7,1%) là loại giảm vận động. Về vị trí
thì bên phải 2 trường hợp, bên trái 4 trường hợp, trục 2 trường hợp, toàn thể
2 trường hợp và không xác định được 4 trường hợp.
Không có trường hợp nào được phân loại là cơn động kinh thần kinh
thực vật.
Mối liên quan giữa loại cơn động kinh theo triệu chứng và loại
cơn động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh
Trong số 10 (5,5%) cơn không phân loại được theo Hiệp Hội Quốc Tế
Chống Động Kinh thì 3 trường hợp là loại thay đổi ý thức riêng biệt, 5
trường hợp là loại vận động (1 không xác định được, 4 là co giật) và 2
trường hợp là loại đặc biệt mất thăng bằng tư thế.
Bàn luận
Nghiên cứu này cho thấy khi áp dụng phân loại cơn động kinh theo
triệu chứng thì có thể phân loại được tất cả các cơn động kinh, ngoại trừ một
tỉ lệ rất ít có thể khó xác định loại triệu chứng cơn động kinh (như loại cơn
vận động). Nếu áp dụng phân loại cơn động kinh theo PLCĐK QUỐC TẾ
thì tỉ lệ phân loại cơn động kinh thấp hơn (tỉ lệ này là 5,5%) vì khó khăn khi
xác định cơn động kinh khởi đầu là cục bộ hay toàn thể. Ngoài ra, PLCĐK
QUỐC TẾ cũng gặp khó khăn khi phân loại cơn động kinh toàn thể hóa thứ
phát từ loại cơn cục bộ đơn giản hay phức tạp.
Nếu phân loại cơn động kinh theo PLCĐK QUỐC TẾ chặc chẽ thì
cần phải có tiêu chuẩn điện não đồ. Trong nghiên cứu này thì tỉ lệ điện não

đồ phát hiện sóng động kinh phù hợp với loại cơn động kinh (19,7%) thấp
hơn nhiều so với tỉ lệ điện não đồ bình thường hay có các kết quả không đặc
hiệu (81,3%). Thật sự trong thực hành lâm sàng hàng ngày thì ít khi nào
bệnh nhân bị động kinh được làm điện não đồ trong cơn động kinh vì cơn
động kinh xảy ra rất ngắn. Thường điện não đồ được làm khi có cơn nếu
bệnh nhân bị trạng thái động kinh, bệnh nhân có nhiều cơn và cơn rơi vào
lúc làm điện não đồ hay cơn động kinh xuất hiện khi có kích thích lúc làm
điện não đồ như tăng thông khí, kích thích ánh sáng. Mặc dầu phân loại cơn
động kinh hiện tại của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh dựa vào các
tiêu chuẩn lâm sàng và điện não đồ, nhưng theo hướng dẫn nghiên cứu dịch
tễ học động kinh của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh thì phân loại cơn
động kinh chủ yếu vẫn dựa vào thông tin lâm sàng vì điện não đồ thường
không được làm
(2)
.
PLCĐK QUỐC TẾ thường gặp khó khăn khi xác định bệnh nhân có
rối loạn ý thức trong cơn động kinh hay không, đặc biệt ở những bệnh nhân
nhỏ tuổi, những bệnh nhân không nói được hay những bệnh nhân chậm phát
triển tâm thần. Tuy nhiên, đối với PLCĐK TRIỆU CHỨNG thì vấn đề này
được giải quyết đơn giản hơn bằng loại cơn giảm vận động (hypomotor)
(4)
.
Parra và cộng sự
(7)
ghi nhận PLCĐK TRIỆU CHỨNG cung cấp sự mô
tả các cơn động kinh tốt hơn sự mô tả các cơn động kinh trong PLCĐK
QUỐC TẾ, PLCĐK TRIỆU CHỨNG cung cấp nhiều thông tin hơn PLCĐK
QUỐC TẾ khi áp dụng cho những bệnh nhân động kinh cục bộ hơn là ở
những bệnh nhân động kinh toàn thể. Vài loại cơn như cơn tăng vận động
được xem như cung cấp thông tin đặc biệt, ngược lại cơn như cơn vận động

tự động được xem như chuyển tải nhiều thông tin hơn các cơn tương đương
trong PLCĐK QUỐC TẾ chỉ trong một số ít các trường hợp. Trong PLCĐK
QUỐC TẾ đề cập đến cơn động kinh không phân loại được và điều này cũng
cho thấy sự không đồng thuận cao khi so sánh với PLCĐK TRIỆU CHỨNG
trong đó không có đặc điểm này và buộc nhà lâm sàng phải đưa ra một chẩn
đoán cụ thể.
Nếu dùng video-điện não đồ để phân loại lại sau khi đã phân loại dựa
vào các dữ liệu lâm sàng thì PLCĐK TRIỆU CHỨNG có tính ổn định cao
hơn PLCĐK QUỐC TẾ
(1)
.
Một số loại cơn trong PLCĐK TRIỆU CHỨNG không được ghi nhận
trong nghiên cứu này như cơn tiền triệu thần kinh thực vật, cơn thần kinh
thực vật, cơn giật cơ âm tính. Chẩn đoán xác định các triệu chứng này là các
cơn động kinh thường phải có điện não đồ với biểu hiện động kinh trong
cơn. Ngoài ra, đối với các cơn như cơn tiền triệu thần kinh thực vật thường
hiếm khi chẩn đoán khi chỉ dựa vào mô tả của bệnh nhân vì loại cơn này
thường nhầm lẫn với các triệu chứng không phải động kinh. Đối với cơn
thần kinh thực vật thì chẩn đoán được triệu chứng khi có thêm các bằng
chứng khác như điện tâm đồ. Đối với cơn giật cơ âm tính thì phải nhìn thấy
cơn động kinh rõ ràng.
Kết luận
PLCĐK TRIỆU CHỨNG của Luders và cộng sự cho tỉ lệ phân loại
cao, không lệ thuộc vào điện não đồ và dễ dàng được áp dụng trong thực
hành lâm sàng hàng ngày. Tuy nhiên, một số điểm trong PLCĐK TRIỆU
CHỨNG cần phải được điều chỉnh thêm để có thể được áp dụng trên lâm
sàng.