NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỆN THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ TRÊN pptx

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỆN THẾ
GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Tóm tắt
Cơ sở: Điện thế gợi cảm giác thân thể (SEPs) giúp đánh giá tiên lượng
phục hồi chức năng trong đột quỵ.
Phương pháp: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã ghi xét nghiệm
SEPs bằng kích thích dây thần kinh giữa trên 35 bệnh nhân đột quỵ lần đầu
trong giai đọan cấp và tổn thương trên lều. Đánh giá vận động và mức độ hồi
phục chức năng theo thang điểm sức cơ của hội đồng nghiên cứu y học Anh
(MRC Scale), thang điểm đột quỵ NIHSS, thang điểm đột quỵ Bắc Âu (SSS)
và chỉ số Barthel.
Kết quả: cho thấy rằng tỉ lệ biên độ N20 được đánh giá trong giai
đọan cấp đột quỵ là một tiêu chí tốt đánh giá phục hồi vận động và chức
năng của bệnh nhân sau 3 tháng.
Kết luận: biên độ N20 giúp tiên lượng phục hồi chức năng trong đột
quỵ.
SUMMARY

Background: Somatosensory Evoked Potentials help to make a
prognosis of rehabilitation in stroke patients.
Method: Median Somatosensory Evoked Potentials (SEPs) were
performed on 35 patients during the first week after a first acute
supratentorial stroke. The relation ship with motor and functional outcome
as mesured by Bristish Medical Scale, National Institute of Health Stroke
Scale, Scadinavian Stroke Scale and Barthel Index were searched.
Result: the N20 amplitude ratio mesured during one week after a
stroke is a good indicator of motor and funcional outcome after three
months.
Conclusion: the N20 amplitude help to make a prognosis of
rehabilitation in stroke patients.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Phương pháp đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory
Evoked Potentials – SEPs) là một phương pháp chẩn đóan có giá trị trong
thần kunh học, thực hiện bằng cách kích thích vào thân dây thần kinh cảm
giác, và ghi các làn sóng điện đáp ứng tại đám rối thần kinh, tủy sống, và
não, gọi là các điện thế (potential). SEPs giúp khảo cứu hệ cảm giác thân
thể (somatosensory), chủ yếu là cảm giác sâu, từ dây thần kinh ngọai vi, lên
tới vỏ não cảm giác. Thường người ta tìm hiểu những điện thế có thời gian
tiềm ngắn (short latiencies) của bản ghi SEPs gọi là SSEPs. Đó là những
điện thế có thời gian tiềm dưới 25 ms khi kích thích dây thần kinh ở tay, và
dưới 50 ms khi kích thích dây thần kinh ở chân. Định danh các điện thế của
SSEPs theo thông lệ quốc tế: nếu điện thế âm ký hiệu là N (Negative), nếu
dương ký hiệu là P (Positive), và đánh số bằng số tính tròn của thời gian
tiềm trung bình. Ví dụ N9 nghĩa là sóng âm có thời gian tiềm xấp xỉ 9 ms.
Đối với dây thần kinh giữa (median nerve), các tác giả thường mô tả các
điện thế gợi hằng định là N9, N13,và N20. Các tác giả đều thống nhất nguồn
phát của N9 là từ đám rối cánh tay; N13 phản ánh hoạt động của những nhân
của các cột sau tủy sống. Nguồn phát của N20 được coi là phóng chiếu đồi
thị - vỏ não (thalamocortical radiation) tạo nên.
Ở Châu Âu và Bắc Mỹ người ta đặc biệt ứng dụng SSEPs trong bệnh
xơ rải rác (MS). Người đầu tiên nghiên cứu về ý nghĩa tiên lượng của SSEPs
trong đột quỵ là Van Buskirk và Webster, sau đó lần lượt là các tác giả
Kovala, Chester và Mc.Leren. Gần đây, B.Fierro và cộng sự(4)công bố
thông báo SSEPs có ý nghĩa trong tiên lượng và theo dõi tiến triển bệnh của
đột quỵ.
Tình hình nghiên cứu tại Việt nam
Tiên lượng phục hồi chức năng của bệnh nhân đột quỵ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố thuộc hình ảnh học, siêu âm xuyên sọ, điểm hôn mê Glassgow,

sốt và tiểu đường Các yếu tố tiên lượng này đã được nhiều tác giả nghiên
cứu và công bố tại Việt nam. Tuy nhiên, việc ứng dụng SSEPs trong tiên
lượng đột quỵ mới có công trình nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Công
vào năm 2001.
Với hy vọng đóng góp một phần nhỏ bé trong việc ứng dụng điện sinh
lý thần kinh để tiên lượng khả năng phục hồi của bệnh nhân đột quỵ, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu nhỏ này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
35 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy
thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu, xác định chẩn đóan bằng CT Scan hoặc
MRI.
Chẩn đóan hình ảnh: Tổn thương não trên lều và chỉ ở một bên (chỉ
tổn thương một bán cầu).
Thời gian ghi SSEPs trong vòng 7 ngày sau khởi phát đột quỵ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có Urê và/ hoặc Creatinin máu cao.
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tiểu đường.
- Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tiểu đường, nhưng đường huyết
lúc đói kể từ khi nhập viện cho tới lúc ra viện luôn luôn ở mức cao (> 6,1
mmol/L) trong 3 lần thử cách quãng nhau vài ngày.
- BN có tiền căn bị đột quỵ trước đó, hoặc bị cơn thiếu máu não cục
bộ thoáng qua (do nghiên cứu BN bị đột quỵ lần đầu).
Phương pháp nghiên cứu
- Số hoá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: Đánh giá lần 1 ngay lúc
ghi SSEPs (trong giai đoạn cấp), lần 2 vào thời điểm 3 tháng sau đó. Tính độ
liệt theo thang điểm sức cơ MRC scale. Đánh giá mức độ nặng của đột quị
bằng thang điểm đột quị NIHSS, thang điểm đột quị Bắc Âu (SSS). Đánh

giá mức độ hồi phục chức năng theo chỉ số Barthel.
- Kỹ thuật ghi SSEPs : Máy điện cơ Medtronic Keypoint. Kích thích
dây thần kinh giữa tại nếp gấp cổ tay, xung điện tần số 5 Hz, thời khỏang
100 – 200 ms, cường độ đủ gây co nhẹ cơ đối chiếu ngón cái (thường 4 -
10mA). Điện cực ghi: Dùng các cặp điện cực ghi, mỗi cặp gồm một điện cực
họat động và một điện cực đối chiếu.
Bảng 1: Cách nối điện cực ghi SSEPs khi kích thích dây giữa bên trái


Điện cực hoạt động (-)

Điện cực đối chiếu (+)
Kênh 1

EP1 (Hố thượng đòn trái)

EP2 (Hố thượng đòn phải)
Kênh 2

C5s (sau mỏm gai C5)’

Fpz
Kênh 3

C4’

EP2
Kênh 4

C4’ (sau C4 2cm)

Fpz
Với kích thích dây giữa bên phải, thì vị trí C3’ (2cm sau C3) thay cho
C4’, và đổi EP1 cho EP2. Như vậy, kênh 1 ghi từ đám rối cánh tay(N9),
kênh 2 ghi từ tủy cổ(N13), kênh 3 và 4 ghi các điện thế từ vỏ não cảm giác
(N20). Ghi SSEPs cả hai bán cầu trên cùng một người. Mỗi bên ghi 2 lần rồi
tính trung bình. Đo các thông số : biên độ(mV), thời gian tiềm (ms), hiệu số
thời gian tiềm N20 - N13(ms), còn gọi là thời gian dẫn truyền trung ương.
Trên bệnh nhân đột quỵ, định nghĩa SSEPs bên lành là SSEPs có được khi
kích thích điện vào dây giữa của tay không liệt và ghi trên não khônng tổn
thương, SSEPs bên bệnh là ngược lại.
- Xử lý thống kê: Xử lý số liệu thống kê dựa vào phần mềm Stata/ E
8.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Số liệu chung: Ghi SSEPs được trên 35 bệnh nhân đột quỵ, 25 nam,10
nữ, tuổi trung bình là 56,75.
(SD =12,85), 25 nhồi máu não (71,43%),10 xuất huyết não (28,57%).
Có 6 người biên độ N20 bên bệnh = 0mV. trên những bệnh nhân này vẫn ghi
được N13 và N9, nhưng không tính được thời gian tiềm N20 và thời gian
dẫn truyền trung ương.
Bảng 1: Tương quan giữa tỷ lệ biên độ N20 với tình trạng lâm sàng
của đột quỵ.


MRC lần 1

MRC lần 2

SSS lần 1

SSS lần 2

BI lần 1

BI lần 2
Hệ số r

0,365

0,740

0,375

0,715

0,486

0,714
Hệ số a

1,029

3,58

10,75

22,70

22,61

29,40
Hệ số b

2,10

1,58

32,09

32,2

29,83

57,59
SE

1,65

1,403

14,28

11,04

7,42

6,79
2SE

3,30

2,81

28,56

22,08

14,84

13,58
Hệ số r: Hệ số tương quan tuyến tính (Correlation coefficient).
Hệ số a và Hệ số b: là các hệ số trong phương trình tương quan tuyến
tính
y = ax +b± 2SE, trong đó x là giá trị của tỷ lệ biên độ N20, y là điểm
số của tình trạng lâm sàng (đã số hóa)
SE và 2SE: SE là sai chuẩn, khoảng ± 2SE là khoảng tin cậy 95%.
Nhận xét: Tỷ lệ biên độ N20 có tương quan rất chặt chẽ (r > 0,7) với
sức cơ tay (MRC), SSS và Barthel lần 2 (3 tháng sau đột quỵ). Như vậy có
thể dùng thông số này trong tiên lượng khả năng hồi phục của đột quỵ.
Trong khi đó, tương quan của tỷ lệ biên độ N20 với sức cơ tay (MRC), SSS,
Barthel ngay tại thời điểm ghi SSEPS, thì chỉ ở mức vừa phải (0,3< r <0,5).
Nếu chia các bệnh nhân ra 2 nhóm, nhóm có tỷ lệ biên độ ³ 0,5 và nhóm có
tỷ lệ <0,5, ta có bảng sau:
Bảng 2: Chia 2 nhóm đột quỵ dựa theo tỷ lệ biên độ


Tỷ lệ ³ 0,5

Tỷ lệ <0,5

p
Sức cơ lần 2

4,5 ± 0,51

2,6 ± 1,341

<0,0011
Điểm đột quỵ lần 2

54,15 ± 4,42

30,2 ± 11,67

0,00114
Chỉ số Barthel lần 2

78 ±10,93

67 ±10,046

0,0037
(trung bình ± SD)
Nhận xét: Sau 3 tháng đột quỵ, nhóm có tỷ lệ biên độ N20 ³ 0,5 có sức
cơ tay (MRC) và điểm đột quỵ (SSS), điểm số Barthel cao hơn hẳn so với
nhóm có tỷ lệ biên độ < 0,5. khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Như
vậy, bệnh nhân đột quỵ có tỷ lệ biên độ N20 từ 0,5 trở lên, thì có tiên lượng
hồi phục khá hơn.
Từ bảng trên, ta lập phương trình hồi quy dựa theo tỷ lệ biên độ N20
và có thể dự đóan được tình trạng lâm sàng 3 tháng sau đột quỵ của BN :

Phương trình hồi quy như sau:
MRC lần 2 = 3,58x (tỷ lệ biên độ N20) +1,58 ± 2,81
SSS lần 2 =22,70 x (tỷ lệ biên độ N20) + 32,20 ±22,08
Chỉ số Barthel lần 2= 29,40 x(tỷ lệ biên độ N20) +57,59 ±13,58
Từ đó ta lập được bảng cụ thể như sau:
Bảng 3: Bảng dự đoán tiên lượng 3 tháng sau
Tỷ lệ biên độ

Dự đoán MRC tay

Dự đoán SSS

Dự đoán Barthel
0

1,580 ±2,81

32 ± 22,08

57,59 ± 13,58
0,1

1,938 ±2,81

34 ± 22,08

60,53 ± 13,58
0,2

2,298 ±2,81

36 ± 22,08

63,47 ± 13,58
0,3

2,654 ±2,81

39 ± 22,08

66,41 ± 13,58
0,4

3,012 ± 2,81

41 ± 22,08

69,35 ± 13,58
0,5

3,370 ± 2,81

43 ± 22,08

72,29 ± 13,58
0,6

3,728 ± 2,81

45 ± 22,08

75,23 ± 13,58
0,7

4,016 ± 2,81

48 ± 22,08

78,17 ± 13,58
0,8

4,444 ± 2,81

50 ± 22,08

81,11 ± 13,58
0,9

4,802 ± 2,81

52 ± 22,08

84,05 ± 13,58
³ 1,0

5,160 ± 2,81

54 ± 22,08

86,99 ± 13,58

Một vài hình ảnh minh họa:




Trần Văn H. -29 tuổi. Chẩn đoán: NMN ĐM cảnh P / Hẹp hai lá hậu
thấp.
Hình SSEPs của cả bên lành và bệnh trên cùng một bản ghi.
Nhận xét: BN bị NMN nhưng chừa vùng chi phối vận động và cảm
giác nên biên độ N20 tương đối cân xứng nhau giữa bên phải và bên trái. Và
mặc dù trên CT Scan ta thấy tổn thương nhiều như vậy nhưng trên bản ghi
điện thế gợi cảm giác thân thể ta tính được tỷ lệ biên độ N20 ngày thứ 4 của
đột quỵ là 1,04, và dự đóan là kết quả hồi phục tốt. Thực tế trên lâm sàng,
sau 3 tháng đột quỵ BN có sức cơ tay(MRC)= 5/5, Barthel = 100, NIHSS =
0. Kết luận hồi phục tốt.
BÀN LUẬN
SSEPs giúp khảo cứu được hệ thống hướng tâm từ các dây thần kinh
ngoại vi, qua rễ sau vào trong tủy sống, tới đồi thị rồi vỏ não cảm giác thân
the bên đối diện.Trong não, có những khu vực đường dẫn truyền vận động
và cảm giác đi sát gần nhau. Ngòai ra theo Aminoff, SSEPs đôi khi cũng bất
thường trong các bệnh nguyên phát của hệ vận động, ví dụ bệnh xơ cột bên
teo cơ. Điều này giải thích phần nào cho việc sử dụng N20 để đánh giá tổn
thương vận động trong bệnh lý đột quỵ, dù điện thế này thuộc về đường dẫn
truyền cảm giác. Aminoff gọi N20 là chỉ số về đáp ứng vỏ não đầu tiên đối
với kích thích dây giữa bên đối diện, biểu thị hoạt hóa đồi thị – vỏ não có
thời gian tiềm ngắn (short – latency thalamocortical activation) ở vùng 3b,
trên bờ sau của khe Rolando. Theo Aminoff và Fierro(4), ghi SSEPs có thể
cung cấp thêm cho thầy thuốc lâm sàng một chỉ số đo lường khách quan.
Mặt khác SSEPs đặc biệt có giá trị ở những BN rối loạn ngôn ngữ, không
hợp tác hay hôn mê. Trên thế giới , người ta dùng phép ghi SSEPs để thăm

khám nhiều lọai bệnh lý khác nhau như Guillain – Barré, tổn thương đám rối
cánh tay, bệnh lý tủy sống và rễ cổ do thoái hóa cột sống cổ, xơ rải rác, hôn
mê, đôt quỵ SSEPs không có giá trị chẩn đoán đột quỵ như CTScan và
MRI được mà SSEPs là xét nghiệm chẩn đóan chức năng. Trên CT Scan và
MRI, có thể có tổn thương não lớn về giải phẫu, nhưng trên lâm sàng và trên
bản ghi SSEPs thì tình trạng chức năng lại không nặng. Thực vậy, trong
phần minh họa của BN Trần Văn H. -29 tuổi là một bằng chứng cho thấy sự
khác biệt giữa CT Scan (chẩn đoán tổn thương về giải phẫu) với SEPs (chẩn
đóan tổn thương về chức năng). Bệnh nhân có tổn thương lớn trên CT Scan
nhưng trên bản ghi SSEPs thì không nặng. Ngược lại, có thể có tổn thương
trên CT Scan và MRI không lớn hoặc thậm chí chưa nhìn thấy được, nhưng
lâm sàng lại rất nặng nề và bản ghi SSEPs có biến đổi rõ. Do vậy SSEPs là
một xét nghiệm chức năng, có giá trị bổ trợ cho đánh giá tình trạng đột quỵ.
Riêng trong bệnh lý đột quỵ, đã từ lâu các nhà nghiên cứu trên thế giới nhận
thấy có thể dùng các chỉ số của SSEPs, đặc biệt N20 của dây giữa để dự báo
khả năng hồi phục của bệnh. Có một câu hỏi là: liệu phép ghi SSEPs, vốn là
một xét nghiệm về đường cảm giác, có thể dùng để tiên lượng chung cho
tòan bộ tình trạng lâm sàng, gồm cả vận động được không?. Theo y văn, vào
năm 1955, dù chưa dùng tới phương pháp ghi SSEPs, Van Buskirk và
Webster(4) đã có những công trình nghiên cứu chứng minh về khả năng
dùng khám nghiệm cảm giác để tiên lượng phục hồi vận động của BN liệt
nửa người. Vào năm 1993, Kovala và cộng sự(4) lần đầu tiên thực nghiệm
trên động vật, đã chứng minh là biên độ của thành phần vỏ não của SSEPs
có mối liên quan mật thiết lưu lượng dòng máu ở não. Trong khi đó thời
gian tiềm của thành phần đó lại không có liên quan nhiều đến lưu lượng.
Giải thích về việc biên độ nhạy cảm hơn thời gian tiềm, Kovala cho rằng
biên độ vốn thể hiện hoạt động của các neuron vỏ não, còn thời gian tiềm
phụ thuộc vào cấu trúc dưới vỏ. Trong các tổn thương do thiếu oxy hay giảm
lưu lượng máu , thì các neuron vỏ não nhậy cảm hơn so với các cấu trúc
dưới cỏ. Do vậy trên cả động vật lẫn người, biên độ của thành phần vỏ não

SSEPs liên quan với tổn thương thiếu máu chặt chẽ hơn so với thời gian
tiềm của chính nó. Mauguiere và cộng sự cũng nghiên cứu và chứng minh
rằng tổn thương vỏ não có liên quan chủ yếu tới bất thường về biên độ hoặc
thời khỏang của các thành phần vỏ não của SSEPs, trong khi thời gian tiềm
(latency) thì thường là bình thường hoặc tăng nhẹ. Các dẫn chứng vừa nêu
trên hòan tòan phù hợp với các kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chứng tỏ
thời gian tiềm của N20 và thời gian dẫn truyền trung ương ít có giá trị trong
đánh giá và tiên lượng đột quỵ.
Vào năm 1999, Fierro và cộng sự(4) đã sử dụng SSEPs của dây giữa
và dây chày sau nghiên cứu trên những BN đột quỵ vào thời điểm 3 tuần và
12 tuần sau khởi phát đột quỵ. Các tác giả đánh giá sức cơ bằng MRC, đánh
giá phục hồi chức năng bằng Barthel Index. Sử dụng phép phân tích hồi quy
bội, các tác giả đã chứng minh các yếu tố như tuổi, giới tính, bên (phải hay
trái) bị đột quỵ không phải là những yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục của
đột quỵ. Trong biên độ và thời gian tiềm của N20, các tác giả thấy biên độ
của N20 có liên quan chặt chẽ tới khả năng hồi phục hơn so với thời gian
tiềm. Kết luận có được từ nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Fierro và
tác giả Nguyễn Hữu Công ở chỗ không nên lấy biên độ tuyệt đối, mà nên
dùng tỷ lệ biên độ. Fierro chỉ ghi SSEPs sau 3 tuần, còn chúng tôi ghi SSEPs
ngay trong tuần đầu. Chúng tôi thấy biên độ N20 ghi ngay trong tuần đầu
tương quan chặt chẽ với cả sức cơ lẫn chỉ số chức năng (SSS), chỉ số Barthel
của 3 tháng sau đột quỵ.
Từ các kết quả nghiên cứu trong bảng 4, ta thấy trong tuần đầu của
đột quỵ, tỷ lệ biên độ N20 tương quan không chặt chẽ với sức cơ, thang
điểm đột quỵ, chỉ số Barthel nhưng lại tương quan rất chặt vào thời điểm 3
tháng sau đột quỵ. Vậy nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng, nhưng tỷ
lệ biên độ N20 > 0,50 thì có thể hy vọng hồi phục nhiều sau 3 tháng. Ngược
lại nếu tỷ lệ biên độ bằng 0, tức là mất N20 ở bên bệnh, khả năng hồi phục