CHẨN ĐOÁN U NẤM PHỔI ASPERGILLUSTÓM TẮT Đặt vấn đề: U nấm phổi thường do pdf

CHẨN ĐOÁN U NẤM PHỔI ASPERGILLUS

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: U nấm phổi thường do nấm Aspergillus fumigatus gây ra.
Hầu hết các tuyến y tế cơ sở chưa có thể chẩn đoán được bệnh này.
Mục tiêu: Xác định chẩn đoán được bệnh U nấm phổi Aspergillus
sớm nhất bằng những phương tiện đơn giản nhất.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Gồm 18 trường
hợp bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám phổi BV ĐH Y Dược
và nhập viện khoa cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/4/2006 đến
1/11/2006 với chẩn đoán U nấm phổi Aspergillus.
Kết quả: Với các xét nghiệm mà chúng tôi đã thực hiện như: huyết
thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm. Nội soi phế quản, lấy dịch rửa
soi kính hiển vi và cấy tìm nấm Aspergillus, CT Scan thì chúng tôi nhận
thấy phương tiện chẩn đoán quan trọng nhất và cũng dễ thực hiện chính là
chụp X quang phổi với dấu hiệu điễn hình là hình “lục lạc” kèm theo triệu
chứng lâm sàng rất dễ nhận biết là ho ra máu tái đi tái lại, trên bệnh nhân có
bệnh phổi tạo hang trước đó.
Kết luận: Bệnh nhân bị u nấm phổi Aspergillus, khi ho ra máu thì có
diễn tiến rất phức tạp vì vậy những bệnh nhân này cần được chẩn đoán sớm
và nên nhập viện sớm đđể được theo dõi điều trị và xử trí kịp thời.
ABSTRACT
Introduction: Pulmonary Aspergilloma is caused by Aspergillus
fumigatus. Almost all grassroots level of public heath haven’t been
diagnosed this diseases yet.
Objectives: To determine the earliest diagnosis of Pulmonary
Aspergilloma with the simples methods.
Methods: Crossed -sectional study. 18 patients with diagnosis of
pulmonary Aspergilloma were admitten to University Medical hospital and
Pham Ngoc Thach hospital from 01.4.2006 to 01/11/2006.
Results: We were to realize: Serious diagnosis find anti-A. fumigatus

antibody, endoscopy find A. fumigatus in bronchial washed fluid , computed
tomography (CT) scans of the chest…. Among those methods, we realized
method of the most impotant on chest radiographs with “fungus ball” and a
recuring hemoptysis occurs in preexisting pulmonary cavities.
Conclusion: The patient was a pulmonary aspergilloma, when they
are hemoptysis may be massive and even fatal. For this reason this patient
need the earliest diagnosis and hospitalized soon keeping to follow and
timely treatment.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nấm phổi thường do nấm Aspergillus fumigatus gây ra Triệu
chứng của bệnh thường rất nghèo nàn và ít gây chú ý. Lý do thường gặp
nhất khiến bệnh nhân đi khám bệnh là ho ra máu; ho dai dẳng, ra máu lượng
nhiều hoặc ít, dính lẫn với đàm. Đối tượng dễ bị u nấm phổi nhất là người có
tiền sử bệnh lao. Lao phổi thường đđể lại di chứng xơ sẹo, dính hoặc hang
trống - những nơi có nhiệt độ, độ ẩm và nguồn oxy thích hợp cho vi nấm
phát triển. Ngoài ra u nấm phổi cũng có thể phát triển; đặc biệt là ở những
người có sức đề kháng kém như mắc bệnh AIDS, dùng corticoids kéo dài,
dùng thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép, suy nhược cơ thể, lạm dụng
kháng sinh phổ rộng (gây rối loạn hệ thống vi sinh đường ruột).
Hầu hết tuyến y tế cơ sở chưa đủ khả năng chẩn đoán bệnh này nên
khi chụp phim thấy có hình ảnh hang lao trong phổi là kết luận bệnh nhân bị
lao. Bệnh nhân đđược cho uống thuốc điều trị lao cho đến lúc bị ho ra máu
dữ dội.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đúc kết một số kinh
nghiệm góp phần chẩn đoán xác định sớm các trường hợp U nấm phổi
Aspergillus. Khi đã chẩn đoán là u nấm phổi, bệnh nhân nên nhập viện sớm
để được theo dõi điều trị và xử trí kịp thời.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang. Gồm 18 trường hợp bệnh nhân đến khám và

điều trị tại phòng khám phổi BV ĐH Y Dược và nhập viện khoa cấp cứu BV
Phạm Ngọc Thạch từ 1/4/2006 đến 1/11/2006 với chẩn đoán U nấm phổi
Aspergillus.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân ho ra máu dai dẳng
- X quang phổi thấy tổn thương nghi lao cũ và tổn thương giống hình
lục lạc
- Vi trùng lao trong đàm (-) ít nhất 3 lần
- Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên phát hay di căn
KẾT QUẢ
Trong thời gian 7 tháng , chúng tôi có 18 trường hợp thoả tiêu chuẩn
chọn bệnh, trong đó có 8 nam và 10 nữ. Tuổi nhỏ nhất là 28 tuổi và lớn nhất
là 82 tuổi. Thường gặp nhất ở lứa tuổi trung niên 40-55 tuổi.
Cơ địa bệnh nhân
Chúng tôi đặc biệt chú ý đến các bệnh kèm theo hoặc các bệnh có
trước kia, vì nó liên quan mật thiết đến khả năng phát triển của vi nấm:
Bảng 1
Cơ
Địa
Số
tr.hợp
Tỉ lệ
%
Hút
thuốc
8 44,4%
Uống
rượu
5 27,7%
Nhiễm

HIV
1 1,5%
Lao
phổi
17

94,4%

Loét
dạ dày
3 16,6 %

Tiểu
đường
4 22,2%

Dãn
phế quản
3 16,6%

Không
có gì lạ
2 11,1%

Trên cùng 1 bệnh nhân có thể có nhiều yếu tố cơ địa khác nhau, chẳng
hạn, 1 bệnh nhân vừa có lao phổi, vừa hút thuốc lá và loét dạ dày. Vì vậy,
tổng số các tỉ lệ phần trăm sẽ > 100%. Trong 8 bệnh nhân hút thuốc có đến 7
bệnh nhân hút trên một gói một ngày kéo dài trên 10 năm. Các bệnh khác
như tiểu đường, loét dạ dày, viêm xoang đều được điều trị phối hợp.
Thời gian phát bệnh

Riêng 17 bệnh nhân có lao phổi cũ, chúng tôi ghi nhận khỏang thời
gian phát bệnh u nấm phổi sau điều trị lao như sau:
Bảng 2:
1 -
<
6 Tháng
½ -
<
1 năm
1-2
năm
> 2
năm
S
ố
ca
1 4 8 4
T
ỉ
lệ %
5,8%

23,5%

47%

23,5%

Như vậy phần lớn các ca lao phổi cũ ( 70,5%) đều có thời gian sau
điều trị lao đến khi mắc bệnh U nấm phổi là trên 1 năm hoặc trên 2 năm.

Các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3
S
ố
TT
Tri
ệu
chứng
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
1 Sốt 15

83,3%

2 Ho
khạc đàm
17

94,4%

3
Ho ra
máu
18

100%

4 Khó 10

55,5%

S
ố
TT
Tri
ệu
chứng
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
thở
5 Đau
ngực
12

66,6%

Trên một bệnh nhân có thể xuất hiện cùng lúc nhiều triệu chứng lâm
sàng, trong số đó ho ra máu chiếm tỉ lệ 100%.
Các hình ảnh X quang phổi
Bảng 4
Các hình
ản

h trên
X.quang phổi
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
Hình “l
ục
lạc”
16

88,8%

Tổn th
ương
xơ hoá do lao cũ
17

94,4%

Các n
ốt vôi
hoá
12

66,6%

Nhi

ều kén
khí bẩm sinh
1

1,5%
Chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp bệnh nhân có nhiều kén khí bẩm
sinh mà không có tiền căn lao phổi, nấm Aspergillus đã phát triển lên 1
trong những kén khí đó.
Còn lại chiếm đa số 94,4 % các trường hợp là có tổn thương xơ hóa và
vôi hóa do lao cũ.
CT Scan
Chúng tôi chỉ thực hiện được CT Scan trên 14 trường hợp
Bảng 5
Các
hình ảnh
trên CT
Scan
Số
ca
Tỉ lệ
%
Hình 14

100%
liềm hơi trên
quả cầu nấm
Tổn
thương xơ
hoá, co kéo
do lao cũ

12

85,7%

Các
nốt vôi hoá
9 64,2%

Tất cả các trường hợp CT Scan ( 100%) đều giúp thấy rõ hơn hình
“lục lạc” mà có 2 trường hợp X quang phổi thẳng không thấy được. Rất
nhiều hình ảnh xơ hoá, co kéo và vôi hóa trên cùng một phim CT Scan.
Soi tươi đàm tìm nấm Aspergillus
Thực hiện được 12 ca và chỉ tìm được sợi nấm Aspergillus 8 ca chiếm
tỉ lệ: 66,6%.
Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm
Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm chỉ thực hiện được ở
Bộ môn Ký sinh Đại học Y dược Tp HCM. Vì vậy số ca thực hiện được rất
hạn chế chỉ có 3 ca và đều dương tính cả 3 ca.
Soi phế quản
Số ca soi phế quản bằng ống soi mềm: 4 trường hợp.
Vì đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều ho ra máu nên soi phế quản
chỉ định rất hạn chế; chỉ thực hiện được 4 ca. Trong quá trình nội soi có chọc
hút dịch tìm nấm Aspergillus và cho kết quả dương tính cả 4 ca.
BÀN LUẬN
- Nghiên cứu của chúng tôi là 18 trường hợp u nấm phổi trong 7 tháng
từ tháng 1/4 /2006 đến 1/11/2006. So với một thống kê của Trung tâm Lao
& Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch ; chỉ trong 8 tháng đđầu năm 2002, đđã
nhận đđược 27 ca có bệnh cảnh ho ra máu trên bệnh nhân bị u nấm phổi.
Các cơ sở y tế khác ở TP HCM cũng tiếp nhận hằng trăm ca u phổi hoặc
biến chứng nặng màng não do các loại nấm phổi gây nên.

- Cơ địa của những bệnh nhân U nấm phổi rất phức tạp. Nghiên cứu
của chúng tôi có: 17/18 (94,4%) bệnh nhân có bị lao phổi trước đó, ngoài ra
có kèm theo những bệnh mãn tính khác như: Tiểu đường (22,2%) Loét dạ
dày (16,6%). Theo Bệnh Viện Lao & Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch cho biết,
số bệnh nhân bị nấm phế quản - phổi gần đây đang gia tăng. Trong số các
nguyên nhân có thể kể đđến việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng (gây rối
loạn hệ thống vi sinh đđường ruột) và các bệnh gây tổn thương hệ miễn dịch
(như bệnh AIDS). Theo nghiên cứu của Beaumont và cộng sự thì bệnh u
nấm phổi thường liên quan đến một bệnh phổi mãn tính như: lao, bệnh
sarcoid, histoplasmosis, dãn phế quản, nang phế quản, kén phổi bẩm sinh,
abcès phổi mạn tính hoặc ung thư phế quản tạo hang.
Theo Babatasi có 18% u nấm phổi không có triệu chứng lâm sàng.
Theo Jewkes và cộng sự là 22%. Bệnh thường diễn tiến chậm và thầm trong
nhiều tháng, có khi đến vài năm. Vi nấm xâm nhập qua đường hô hấp, sinh
sôi và phát triển dần dần, tạo thành một khối u nằm trong phổi. Triệu chứng
sốt nếu có thường sốt không cao, từng đợt, biểu hiện của sự dị ứng với nấm,
hiếm khi sốt kéo dài có thể do cơ chế kích hoạt miễn dịch hoặc do nhiễm
trùng thứ phát. Triệu chứng khó thở có thể do các bệnh phổi mãn tính có sẵn
(lao, dãn phế quản,khí phế thủng) hơn là do u nấm phổi.
Theo Clausen triệu chứng ho thường dai dẳng, nổi bật nhất là ho ra
máu , chiếm 50-95 % các trường hợp, có thể từ lượng ít đến lượng nhiều, tái
đi tái lại , trong đó có 10-20 % ho ra máu lượng nhiều và có thể gây tử vong.
Đối với u nấm phổi, vấn đđề đđáng ngại nhất là ho ra máu đđột ngột và ồ ạt.
Trong trường hợp này, tỷ lệ tử vong rất cao, ngay cả khi được đđưa đđến
bệnh viện. Do đó khi đã chẩn đoán là u nấm phổi, bệnh nhân nên nhập viện
sớm đđể các bác sĩ có thể theo dõi và xử trí kịp thời.
Nguyên nhân của ho ra máu là do trong quá trình phát triển, nấm
Aspergillus tạo ra các chất thúc đẩy mạnh quá trình tăng sinh, tạo ra nhiều
mạch máu xung quanh khối u nấm, đồng thời tạo ra các chất làm bào mòn
thành mạch máu, khiến mạch máu dễ vỡ.

- U nấm phổi Aspergillus là hình ảnh một khối tròn đặc , nằm tự do
trong một hang, hình cầu hoặc hình bầu dục, gọi là quả cầu nấm: gồm có tế
bào viêm , sợi nấm, fibrin và những mãnh mô hoại tử.
Quả cầu nấm hoàn toàn cách biệt vách thành hang, cùng với một
khoảng không khí có kích thước và hình dạng thay đổi.
Dấu hiệu điễn hình trên Xquang là hình ảnh của 1 lục lạc. Bóng mờ
cách biệt với thành trên của một hang bằng một liềm khí.Khi thay đổi tư thế
thấy hình ảnh u nấm di chuyển xuống phần thấp của hang.
Đối với nghiên cứu của chúng tôi X quang phổi chính là yếu tố quan
trong nhất để chẩn đoán xác định. Trong tình hình hiện nay của nước ta, các
phương tiện chẩn đoán khác như huyết thanh chẩn đoán, CT Scan còn ít
phổ biến vì đắt tiền và chưa có đủ cơ sở vật chất thì Xquang phổi là một cận
lâm sàng cần thiết khi có hình “lục lạc” kèm với triệu chứng ho ra máu dai
dẳng trên bệnh nhân có bệnh phổi tạo hang trước đó ; là đã đủ để chẩn đoán
xác định U nấm phổi Aspergillus.

Hình “lục lạc” đỉnh phổi (T)
- Theo Daly chụp CT Scan cho phép nhận ra hình ảnh bọt khí trong vùng
đặc của khối nấm, khi quả cầu nấm phát triển bít đầy hang không còn liềm khí
sáng trên phim Xquang. Chúng tôi thực hiện được 14 trường hợp CT Scan và
cả 14 (100%) đều giúp thấy rõ hơn liềm hơi trên quả cầu nấm.

Hình liềm hơi thấy rõ trên hình CT scan
- Soi tươi bệnh phẩm thường là đàm nếu tìm thấy sợi nấm cũng không
thể kết luận chắc chắn. Vì vậy tuy chúng tôi có 66,6% tìm được sợi nấm
Aspergillus nhưng đây chỉ là yếu tố góp phần chẩn đoán mà thôi. Tuy nhiên
nếu chọc hút được bằng kim xuyên vào hang nấm hoặc tìm thấy Aspergillus
tại mô phổi cắt ra sau phẫu thuật thì có thể chẩn đoán xác định.


Hình ảnh vi nấm Aspergillus fumigatus
- Theo Broderick huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm
thường cho kết quả dương tính cao (93-100%). Chúng tôi chỉ thực hiện được
3/18 trường hợp nhưng tỉ lệ dương tính là 100%.
- Soi phế quản với mục đích lấy dịch rửa phế quản soi kính hiển vi và
cấy tìm nấm Aspergillus. Nhưng phần lớn bệnh nhân bị bệnh này đều ho ra
máu nên soi phế quản được chỉ định rất hạn chế.
KẾT LUẬN
Vì vậy khi nghi ngờ bệnh nhân bị u nấm phổi Aspergillus , cần thực
hiện các xét nghiệm chẩn đđoán sau: các xét nghiệm máu, huyết thanh chẩn
đđoán tìm kháng thể kháng nấm. Nội soi phế quản, lấy dịch rửa soi kính hiển
vi và cấy tìm nấm Aspergillus Phim CT Scan cũng rất cần thiết để chẩn
đoán xác định. Tuy nhiên trong tình hình hiện nay thì phương tiện chẩn đoán
tốt nhất là Xquang phổi với hình “lục lạc” kèm theo triệu chứng ho ra máu
dai dẳng, trên bệnh nhân có bệnh phổi tạo hang trước đó. Bệnh nhân khi đã
chẩn đoán là U nấm phổi Aspergillus nên được nhập viện để theo dõi và
điều trị kịp thời.