CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA potx

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá kết quả của can thiệp động mạch vành qua da
(CTĐMVQD) tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
trong 2 năm (2004-2006).
Phương pháp nghiên cứu: mô tả
Kết quả: Số lượt CTĐMVQD: 229 lượt, ở 206 bệnh nhân (156 nam,
50 nữ). 19,2% là CTĐMVQD cấp cứu. Vị trí can thiệp thường nhất là ĐM
vành xuống trước trái (43,8%), rồi đến ĐM vành phải (37,5%) và ít nhất là
ĐM mũ (18,3%). Theo phân loại AHA/ACC thì kiểu sang thương thường
gặp nhất là B2 (66,8%). Can thiệp theo kiểu kinh điển được sử dụng nhiều
nhất (69,9%). Tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu, thành công thủ thuật và
thành công lâm sàng lần lượt là 95,6 – 93,9 và 92,6%. Có sự khác biệt về tỉ
lệ thất bại khi can thiệp sang thương type C so với các sang thương khác
(15,4% ở type C so với 2% ở type B2 và 2,8% ở type B1) và khi can thiệp
cấp cứu so với can thiệp chương trình (9,1% so với 3,2%). Tỉ lệ biến chứng
chung là 1,75% và tỷ lệ tử vong là 0,9%, tập trung chủ yếu ở các trường hợp
can thiệp ĐM vành cấp cứu.
Kết luận: Với sự chỉ định cẩn thận, CTĐMVQD tại bệnh viện Đại
Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã đạt được kết quả tốt với tỷ lệ biến
chứng và tử vong thấp.
ABSTRACT
Objectives: Evaluating outcomes of percutaneous coronary
intervention (PCI) at University Medical Center (UMC) of HCMC during 2
years (2004-2006).
Methodes: Descriptive
Results: 229 interventional procedures were performed on 206
patients (156 males and 50 females). Primary PCI rate was 19,2%. 43,8%
interventioned lesions were located at LAD, 37,5% at LCx, and 18,3% at
RCA. According to ACC/AHA lesion morphology criteria: 66,8% was type

B2. Classic stenting was used in 66,9%. Angiographic, procedural, clinical
success were 95,6% – 93,9% và 92,6%. Procedural failure was high in
primary intervention compare to in elective intervention (9,1% vs 3,2%; p<
0,001), and in intervention for type C lesions compare to in type B (15,4%
for type C vs 2% for type B2). The total complication rate was 1,75% and
mortality was 0,9%, majority occurred in primary interventions.
Conclusions: With careful indications, PCI at UMC of HCMC
achieved satisfactory results with low complication/ mortality rates.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Can thiệp động mạch vành qua da để điều trị bệnh tim thiếu máu cục
bộ đã được khởi đầu từ thập niên 70 của thế kỷ trước và hiện nay biện pháp
điều trị này đã trở nên phổ biến trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, số lượng bệnh
nhân được CTĐMVQD đã vượt qua con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành.
Tại Việt nam, CTĐMVQD bắt đầu được thực hiện đầu tiên vào những
năm cuối thập niên 1990. Và hiện tại, đã có gần 10 bệnh viện trong cả nước
thực hiện được biện pháp điều trị này. Đánh giá kết quả của thủ thuật
CTĐMVQD là việc phải được thực hiện thường xuyên đối với các trung tâm
thực hiện thủ thuật này, nhất là các trung tâm mới triển khai thực hiện (8).
Do đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của
CTĐMVQD tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
(BVĐHYD TPHCM) qua hai năm hoạt động (2004 - 2006).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được CTĐMVQD tại phòng thông tim
BVĐHYD TPHCM trong 2 năm (2004 – 2006).
Các bước tiến hành
Chẩn đoán lâm sàng: bệnh nhân được chẩn đoán là nghi ngờ có bệnh

động mạch vành (khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, điện tâm đồ
gắng sức, chụp CT 64 lát cắt) hoặc bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng
động mạch vành cấp.
CTĐMVQD: thực hiện tại phòng thông tim BVĐHYD TPHCM trên
máy chụp mạch xoá nền AXIOM Artis của hãng Siemens.
Theo dõi: lâm sàng, xét nghiệm cần thiết sau thủ thuật.
Thu nhận và xử lý số liệu: về đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải
phẫu, kỹ thuật can thiệp, kết quả và biến chứng.
So sánh với các nghiên cứu và số liệu có được trong nước.
Qui trình theo dõi sau thủ thuật:
- Bệnh nhân được theo dõi tại phòng hậu thủ thuật trong 1 giờ. Sau
đó, bệnh nhân được chuyển đến phòng cấp cứu của khoa tim mạch và được
theo dõi tiếp trong vòng 24 giờ sau thủ thuật. Điện tâm đồ và men tim được
làm lại ngay sau thủ thuật, 6 giờ, 24 giờ sau thủ thuật hoặc khi có biểu hiện
bất thường trên lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt huyết áp
- Bệnh nhân tái khám định kỳ: 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1
năm sau thủ thuật.
Một số tiêu chuẩn và kỹ thuật dùng trong nghiên cứu
- Đánh giá tổn thương động mạch vành. Tổn thương động mạch vành
được đánh giá theo phân loại tổn thương của Hội Tim/ Trường Tim Hoa Kỳ
(ACC/AHA) có cải biên với các type A, B1, B2, C
(8)
.
Kỹ thuật can thiệp: Chỉ nong mạch vành bằng bóng, đặt stent theo
kiểu cổ điển ( nong bóng tổn thương trước đặt stent), đặt stent trực tiếp.
Đánh giá kết quả
(1,8)

- Thành công về giải phẫu hay trên chụp mạch máu: Khi hẹp tồn lưu sau
can thiệp < 20% đường kính (sau đặt stent) hay < 50% (sau nong bóng đơn

thuần) và dòng chảy bình thường TIMI 3.
- Thành công về thủ thuật: Khi đạt được thành công trên chụp mạch
máu và không kèm các biến chứng lâm sàng nặng xảy ra trong vòng 30 ngày
sau thủ thuật.
- Thành công về lâm sàng: Thành công về giải phẫu và thủ thuật kèm
giảm dấu hiệu và/ hoặc triệu chứng thiếu máu cục bộ sau thủ thuật can thiệp
mà không cần tái thông bằng ngoại khoa hay làm lại PCI cấp cứu trong vòng
30 ngày sau thủ thuật
(8)
.
Đánh giá biến chứng
(8,2)

- Biến chứng nội khoa: Tụt huyết áp, loạn nhịp, đau ngực nặng, suy
tim nặng lên, biến chứng liên quan thuốc cản quang (suy thận, phản ứng
phản vệ).
- Biến chứng mạch máu tại chổ chọc động mạch: Chảy máu, máu tụ,
giả phình mạch, dò động tĩnh mạch, huyết khối thuyên tắc
- Biến chứng mạch vành: Tắc mạch cấp (do bóc tách, huyết khối, co
thắt) gây NMCT cấp, CABG cấp cứu hay tử vong; thủng mạch vành gây
tràn máu màng ngoài tim; đứt dây dẫn; rớt stent; tái hẹp; lặp lại tái thông
mạch máu hay sang thương đích
Xử lý số liệu nghiên cứu
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình SPSS phiên bản
9.05 và được trình bày theo tỉ lệ phần trăm (biến định tính), trị trung bình ±
độ lệch chuẩn (biến định lượng) và được so sánh theo phép kiểm chi bình
phương (biến định tính) và phép kiểm t (biến định lượng).
KẾT QUẢ
Số lượng lượt can thiệp
Bảng 1: Số lượng lượt can thiệp

Năm

2004

(4
tháng)
2005

(12
tháng)
2006

(9
tháng)
Tổng

Số
ca
22 74 133 229
229 lượt can thiệp được thực hiện trên 206 bệnh nhân
Bệnh nhân
Bảng 2: Số lượng BN và giới tính
Tuổi

Nam
n (%)
N
ữ
n (%)
Tổng

n (%)
< 60

66 12

78
(37,9%)
³ 60 90 38

128
(62,1%)
Tổng

156
(75,7%)
50
(24,3)
206
(100%)
Phân loại can thiệp theo lâm sàng
Bảng 3: Phân loại can thiệp theo bệnh cảnh lâm sàng
Loại
can thiệp
Lâm
sàng
n %
Cấp
cứu
NMCT

c
ấp có ST
chênh lên
NMCT
c
ấp ST
không chênh
lên
ĐTN
không
ổn
định nguy c
ơ
cao
27
11
6
11,8

4,8
2,6
Loại
can thiệp
Lâm
sàng
n %
Chương
trình
ĐTN
không

ổn
định
ĐTN
ổn định
Đau
ng
ực sau
nhồi máu
Suy
tim sau
NMCT

NPGS
(+)
54
62
36
14
19
23,6

27
15,7

6,2
8,3
Loại
can thiệp
Lâm
sàng

n %
Tổng 229 100

NMCT: nhồi máu cơ tim;
ĐTN: đau thắt ngực;
NPGS: nghiệm pháp gắng sức.
Đặc điểm về hình ảnh chụp ĐM vành
Số lượng nhánh ĐM vành bị tổn thương
Bảng 4: Số lượng nhánh ĐM vành bị tổn thương
Số
nhánh ĐM
vành
n %
1 nhánh 88 42,7
2 nhánh 72 35
3 nhánh 46 22,3
Tổng 206

100
Vị trí tổn thương được can thiệp
Bảng 5: Vị trí tổn thương
Vị trí n %
Liên th
ất
trước
Nhánh mũ
Nhánh phải
Nhánh chéo

Nhánh bờ tù

112

42
82
3
6
42,7
16
31,3
1,1
2,3
Nhánh liên
thất sau
Nhánh
Ramus
Nhánh ti
ếp
nối của ĐM v
ành
phải
10
1
6
3,9
0,4
2,3
Tổng 262

100

Mỗi lượt can thiệp có thể thực hiện trên hơn 1 nhánh hoặc hơn 1 sang
thương. 229 lượt can thiệp trên 262 sang thương
Phân loại theo AHA/ACC
Bảng 6: Phân loại theo AHA/ACC
Loại

A B1 B2 C

Tổng

n 1 36 153

39

229
% 0,4 15,7 66,8 17

100
Kỹ thuật can thiệp
Bảng 7: Kỹ thuật can thiệp
Kỹ
thuật
n %
Nong
bóng đơn
thuần
10 3,8
Nong
bóng + Stent

183 69,9
Stent
trực tiếp
58 22,1
Kissing 11 4,2
Tổng 262 100
Kết quả can thiệp (229 lượt)
Bảng 8: Kết quả can thiệp
K
ết
quả
Th
ất
bại
Thành
công gi
ải
phẫu
Thành
công th
ủ
thuật
Thành
công lâm
sàng
n 10 219 215 212
% 4,4 95,6 93,9 92,6
Các trường hợp thất bại: 10
- 4 can thiệp cấp cứu hội chứng vành cấp (không có dòng chảy hoặc
không đạt được dòng chảy TIMI 3 sau nong bóng).

- 4 can thiệp sang thương tắc hoàn toàn mạn tính (3 trường hợp không
đi guidewire qua được, 1 trường hợp không đi bóng qua được).
- 2 can thiệp sang thương vôi hóa nặng nề (1 trường hợp không đi
bóng qua được, 1 trường hợp bóng không nong rộng được sang thương).
Phân loại kết quả theo tính chất can thiệp
Cấp cứu: Tổng số: 44
Bảng 9: Kết quả can thiệp cấp cứu
K
ết
quả
Th
ất
bại
Thành
công gi
ải
phẫu
Thành
công th
ủ
thuật
Thành
công lâm
sàng
n 4 40 38 36
% 9,1 90,9 86,4 81,8
Chương trình: Tổng số: 185
Bảng 10: Kết quả can thiệp chương trình
K
ết

quả
Th
ất
bại
Thành
công gi
ải
phẫu
Thành
công th
ủ
thuật
Thành
công lâm
sàng
n 6 179 177 176
% 3,3 96,7 95,7 95,1
Phân loại kết quả theo tính chất sang thương được can thiệp
Bảng 11: Kết quả can thiệp theo type sang thương
Lo
ại
sang
thương
Th
ất
bại
n
(%)
Thành
công

giải
phẫu
n (%)

Thành
công
thủ
thuật
n (%)

Thành
công
lâm
sàng
n (%)

A 0 1 1 1
(1) (0%) (100%) (100%) (100%)
B1
(36)
1
(2,8%)
35
(97,2%)
34
(94,4%)
33
(91,7%)
B2
(153)

3
(2%)
150
(98%)
147
(96%)
145
(94,8%)
C
(39)
6
(15,4%)
33
(84,6%)
33
(84,6%)
33
(84,6%)
Biến chứng
Số biến chứng là 4, chiếm 1,75%.
- Tử vong: 2 (1 ngay trong thủ thuật can thiệp cấp cứu, 1 sau thủ thuật
can thiệp chương trình 6 ngày), chiếm 0,9%.
- Tụt HA: 1 (sau can thiệp cấp cứu, phải chuyển viện, đặt bóng dội
nghịch trong ĐM chủ).
- Máu tụ vùng bẹn bên phải với đường kính > 5 cm: 1 (sau can thiệp
cấp cứu).
BÀN LUẬN
Về đặc điểm lâm sàng
Phái tính
Nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi (75,7%). Tỉ lệ này

cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước (từ 15 đến 38%)
(5,2)
.
Bảng 12: So sánh về phái tính với các nghiên cứu khác
Nghiê
n cứu
Việ
n tim
TPHCM
Việ
n tim
Quố
c gia
BV
115
BV
TW Huế

Ho
a Kỳ
NC
này
Phái
nam (%)
83,
7
79,4

71,
3

82,
8
67 75,
7
Phái
nữ (%)
16,
3
20,6

28,
7
17,
2
33 24,
3
Tuổi
So sánh tuổi trung bình của BN CTĐMVQD ở các phòng thông tim trong
nước được trình bày ở bảng 13.
Bảng 13: So sánh tuổi bệnh nhân
(6,5,9)

Tuổi

Viện
Tim
Qu
ốc
Gia
Viện

Tim
TPHCM
BV
TƯ Huế
BV
115

NC
này
trung
bình
59,95

±
8,35
61,5
±12,5
58,3
±
4,7
62,11
± 10,74
64,2
± 10,61
nhỏ
nhất
35 33 38 31 36
lớn 78 84 79 82 81
nhất
Bảng trên cho thấy lứa tuổi được CTĐMVQD tương tự nhau qua các

nghiên cứu trong nước, đều khoảng 60 tuổi.


Chẩn đoán lâm sàng trước CTMV
Bảng 14: So sánh chẩn đoán lâm sàng trước CTMVQD
(6,5,9)

Chẩn
đoán lâm sàng
Viện
Tim
Quốc
gia
BV
TƯ Huế
BV
ND 115
NC
này
NMCT
cấp có
ST chênh
7,6% 3,45%

28,9%

11,8%

lên
NMCT

c
ấp không ST
chênh lên +
CĐTNKOĐ
10,7%

37,9%

22,7%


31%
CĐTNOĐ

27,5%

32,8%

21,3%

27%
Trong 31% BN có bệnh cảnh NMCT cấp không ST chênh lên và
CĐTNKOĐ chỉ có 7,4% được can thiệp cấp cứu, số còn lại được điều trị nội
khoa bảo tồn ngay từ đầu và sau đó mới được chụp và can thiệp ĐM vành
theo chương trình. Số liệu của các trung tâm có khác nhau nhưng đa số đều
cho thấy rằng tỷ lệ BN có bệnh cảnh hội chứng mạch vành cấp khá cao.
Điều này cũng phù hợp với số liệu của nghiên cứu ở Hoa Kỳ (mỗi năm có
khoảng 1,7 triệu người có hội chứng vành cấp)
(7)
.

Về đặc điểm giải phẫu học trên CMV cản quang của các tổn
thương
Về vị trí tổn thương
Bảng 15: So sánh về vị trí tổn thương được can thiệp
(4,5,10)

Vị trí

Viện
Tim
Qu
ốc
gia %
BV
TƯ
Hu
ế
%
BV
ND 115%

NC
này %
ĐM
xuống trư
ớc
trái và các
nhánh c
ủa
nó

62 51,5

49,6

43,8
ĐMV
phải
23,9 30,3

25,6

37,5
ĐM
mũ trái
14,1 18,2

11,4

18,3
Vị trí các tổn thương được can thiệp cũng có phân bố tương tự như
các nghiên cứu trong nước (chủ yếu là tổn thương ở ĐM xuống trước trái, kế
đến là ĐMV phải rồi đến ĐM mũ trái).
Đặc điểm sang thương phân loại theo ACC/AHA
Có 66,8% sang thương thuộc loại B2. Đây là loại sang thương phức
tạp khi can thiệp. Nếu tính cả loại B2 và C thì tỷ lệ chiếm trên 80%. Điều
này chứng tỏ rằng biện pháp can thiệp ĐM vành qua da ngày càng giải quyết
được những sang thương phức tạp mà trước đây phải chuyển sang phẫu
thuật bắc cầu ĐM vành. Tuy nhiên, tỷ lệ có nhiều sang thương phức tạp
trong nhóm can thiệp sẽ có ảnh hưởng đến tỷ lệ thàn công và biến chứng của
thủ thuật can thiệp.

Về đặc điểm can thiệp
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ can thiệp cấp cứu là 19,2%. Tỷ lệ này cũng
tương tự như tỷ lệ của các trung tâm trên thế giới. Có lẽ BVĐHYD TPHCM
nhận bệnh nhân của Thành phố Hồ Chí Minh cho nên những bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp nhập viện tương đối sớm. Điều này cũng cho thấy là
bệnh nhân của chúng ta cũng đã có thông tin về triệu chứng của hội chứng
mạch vành cấp và đến ngay bệnh viện để được can thiệp.
Chúng tôi chỉ nong bằng bóng đơn thuần với những sang thương ở
nhánh bên, có đường kính lòng mạch nhỏ <2,5mm. Gần 70% trường hợp
sang thương được nong bằng bóng trước rồi sau đó mới đặt stent. Tỷ lệ đặt
stent trực tiếp trong nghiên cứu này chỉ là 22,1%. Nếu so sánh với BV TƯ
Huế thì tỉ lệ đặt stent trực tiếp tại BV chúng tôi không khác biệt có ý nghĩa
thống kê (22,1% so với 17%)
(5)
, nhưng lại thấp hơn so với BV Chợ Rẫy
(41,84%)
(4)
, BV Nhân Dân 115 (48%)
(9)
. Kỹ thuật đặt stent trực tiếp có
nhiều ưu điểm (giảm thời gian làm thủ thuật, giảm giá thành của thủ thuật,
giảm lượng thuốc cản quang, giảm tổn thương thành mạch). Vì vậy, đặt
stent trực tiếp đang là kiểu can thiệp khá phổ biến (20-45%) trong thực
hành tim mạch can thiệp
(10)
.
Về kết quả can thiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công giải phẫu – thành công
thủ thuật và thành công lâm sàng lần lượt là 95,6 – 93,9 và 92,6%. Tỷ lệ thành
công này cũng tương tự như kết quả của những phòng thông tim ở trong nước

(93-95%)
(5,2,4)
.
Tỉ lệ can thiệp thất bại là 4,4%. Đây là tỷ lệ thất bại chung cho tất cả
các trường hợp can thiệp. Khi phân tích sâu hơn theo từng loại sang thương
hay theo tính chất của thủ thuật (chương trình hay cấp cứu) chúng tôi đã có