VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE XUYÊN HẬU MÔN TÓM TẮT ppsx

VAI TRỊ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT
SOAVE XUN HẬU MƠN

TĨM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trị của phương pháp cắt lạnh trong
phẫu thuật Soave xuyên hậu mơn của bệnh Hirschsprung thơng qua tính
chính xác và nhanh chóng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 55 mẫu tươi được lấy từ những
vị trí nghi ngờ ở bệnh nhân có đại tràng to. Đối chiếu với kết quả giải phẫu
bệnh của cắt thường để đưa ra chẩn đốn chính xác.
Kết quả: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 9 ngày tuổi, lớn tuổi nhất là 7
tuổi. Nam/nữ là 3/1. Độ nhạy của phương pháp cắt lạnh là 100%, độ đặc
hiệu 83,3%.
Kết luận: Cắt lạnh trở thành một phương pháp có giá trị trong việc hỗ
trợ phẫu thuật viêntrong chẩn đoán và điều trị bệnh Hirschsprung.
.ABSTRACT


THE ROLE OF FROZEN SECTION IN TRANSANAL SOAVE
PROCEDURE OPERATION IN HUE CENTRAL HOSPITAL
Pham Nguyen Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 –
Supplement of No 3 - 2007: 101 - 105
Purpose: Evaluating the role of the frozen section method in
Transanal Soave procedure operation through its accuracy and rapidity.
Materials and methods: Prospective study on 55 fresh samples taken
from the suspective position of Megacolon patients during operation and
after that compare with the post-operation result (H.E staining) to confirm
the accuracy of the diagnosis.
Results: 55 patients were assigned into study, the youngest: 9 dayold, the oldest: 7 y.o. Male/ female: 3/1. Age under 1 month: 58,2%.
Sensitivity of frozen section is 100%, specificity is 83,3%.
Conclusion: The method of frozen section is valuable to the

Transanal Soave procedure operation because of its accuracy and rapidity,
therefore, it had played a very important role in diagnosing and treating the
Hirschprung’ Disease..


ĐẶT VẤN ĐỀ
*

Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Trung ương Huế

Bệnh Hirschsprung là một rối loạn bẩm sinh thường gặp khoảng
1/5000 trẻ sơ sinh, trẻ em trai nhiều hơn trẻ em gái với tỷ lệ nam/nữ = 4/1,
80-90% các trường hợp bệnh nhân có biểu hiện ngay ở thời kì sơ sinh(2,5,7).
Bệnh Hirschsprung là một dị tật đặc trưng bởi tắc ruột hồn tồn hoặc khơng
hồn tồn do khơng có tế bào hạch thần kinh ở đoạn cuối của ống tiêu hố
và lan rộng lên phía trên ở các mức độ khác nhau. Đoạn vô hạch thường ở
trực tràng và đại tràng xích ma nhưng có thể lên đến hết đại tràng, một phần
ruột non và thậm chí kéo dài từ trực tràng đến tá tràng(7). Điều này dẫn tới
đoạn ruột phía trên dãn to, thành dày (phình đại tràng) trong khi đoạn phía
dưới có kích thước nhỏ hơn bình thường. Biến chứng quan trọng nhất là tắc
ruột và viêm ruột cấp tính. Chẩn đốn xác định bệnh Hirschsprung dựa vào
hình ảnh mơ bệnh học. Đây là một bệnh lý ngoại khoa chiếm tỷ lệ hàng đầu.
Phương pháp cắt lạnh (frozen section) được sử dụng thường quy để
kiểm tra sự tồn tại hay không tồn tại tế bào hạch thần kinh và xác định mức
độ cắt ruột trong phẫu thuật(2,3). Đây là một phương pháp rất có giá trị trong


chẩn đốn và giúp cho hướng xử trí phẫu thuật được chính xác kịp thời. Tuy
nhiên, ở Miền Trung Việt Nam và Bệnh Viện Trung ương Huế chưa có một
cơng trình nào nghiên cứu đầy đủ về giá trị của phương pháp này. Vì vậy

chúng tơi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Đánh giá vai trò của sinh thiết tức thì trong việc chẩn đốn bệnh
Hirschsprung trong phẫu thuật Soave xun hậu mơn thơng qua tính chính
xác và tính nhanh nhậy của nó.
2. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ của bệnh Hirschsprung.
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Gồm 55 bệnh nhi được mổ cắt đoạn đại tràng do mắc bệnh
Hirschsprung tại Bệnh viện Trung ương Huế theo phương pháp Soave
đường hậu môn.
Phương pháp
Chúng tôi tiến hành phương pháp nghiên cứu tiến cứu.


Lâm sàng
Các bệnh nhân được ghi nhận đầy đủ các thơng tin lâm sàng: tuổi
giới, vị trí bị bệnh và một số xét nghiệm khác.
Chẩn đốn Sinh thiết tức thì
- Bệnh phẩm
Các vùng nghi ngờ tổn thương được bấm sinh thiết ngay trong phẫu
thuật.
- Bệnh phẩm tươi (không cố định formol 10%) được cắt mảnh và làm
lạnh bằng gel Tissue-tek (của hãng Sakura-Nhật) trên máy cắt lạnh
(Microtome cryostal HM505E) ở nhiệt độ -30oC.
- Mẫu mơ được cắt các lát có độ dày 3-5

m, dàn trên ít nhất 4 tiêu

bản.
- Các tiêu bản được nhuộm bằng phương pháp H-E.

- Kết quả được đánh giá trên kính hiển vi quang học có các độ phóng
đại khác nhau (từ 300 – 600 lần). Thời gian từ khi mẩu mô được lấy ra khỏi
cơ thể bệnh nhân đến khi có kết quả khoảng 15-20 phút.


- Mẫu mơ cịn lại được cố định, chuyển đúc và cắt nhuộm thường quy để
kiểm định độ chính xác của chẩn đốn sinh thiết tức thì. Kết hợp với một đoạn
đại tràng tổn thương được mổ cắt sau mổ, chúng tôi chuyển đúc làm sinh thiết
nến để đưa ra kết luận cuối cùng.
Địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài tại khoa GPB bệnh viện Trung
Ương Huế.
Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu nghiên cứu thu được sẽ được xử lý theo phương
pháp thống kê và phần mềm Epi-Info 6.0. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của cắt
lạnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân bố tuổi của bệnh Hirschsprung
Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi mắc bệnh Hirschsprung

<

1

1-3

3 –

>

Tổng


tháng

Số

tháng

12 tháng 12 tháng

32

2

16

5

55

58,2%

3,6%

29%

9%

100%

trường
hợp

Tỉ
lệ %

Nhận xét: Độ tuổi sơ sinh chiếm tỉ lệ lớn nhất (58,2%). Bệnh nhân
thấp tuổi nhất là 9 ngày tuổi, lớn tuổi nhất là 7 tuổi.
Phân bố theo giới
Bảng 2: Phân bố theo giới

Giới

Số

Tỉ lệ %

trường
hợp

Nam

43

78%


Nữ

12

22%

Tổng

55

100%

Nhận xét: Phần lớn nam giới mắc bệnh Hirshprung, chiếm 78%. Tỉ lệ
nam/nữ là 3,6.
Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh thiết nến sau phẫu thuật
Bảng 3: Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh thiết nến sau phẫu
thuật

Dương tính

Âm tính

N

N

Chính
xác

STTT

55

Chính
xác

100%

5

83,3%


ST

55

6

nến

Nhận xét: kết quả dương tính chính xác 100%, kết quả âm tính chính
xác 83,3%
Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh nhân
Bảng 4: Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh nhân

Số

1

2

3

Số

50

4

1

90,9

7,3

1,8

lần

trường
hợp

Tỉ
lệ %


Nhận xét: Có 4 trường hợp chúng tơi phải lấy mẫu lần 2, 1 lấy mẫu
lần 3 và làm tiếp sinh thiết tức thì.
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm lâm sàng:
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 1), 55 bệnh nhi được phẫu

thuật điều trị bệnh Hirschsprung theo phương pháp Soave có độ tuổi từ 20
ngày tuổi đến 7 tuổi. Teeraratkul và cs (2003) thấy rằng tuổi mắc bệnh mở
rộng từ 1 tháng tới 6 tuổi(6). Trong nghiên cứu của Thepcharoennirund và cs
(2004) độ tuổi mắc bệnh từ 7 tháng tuổi đến 10 tuổi và từ 8 ngày tới 14 tuổi
theo nghiên cứu của Elhalaby và cs (2004)(1,8). Như vậy độ tuổi mắc bệnh
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả
trên.
Chúng tôi nhận thấy rằng nam giới thường mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ
lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là: 3/1. Một số tác giả nước ngoài
cũng đồng ý rằng tỷ lệ mắc bệnh Hirschsprung ở nam giới có thể lên tới
80%(2,5). Theo nghiên cứu của Thepcharoennirund và cs (2004) nam giới mắc
bệnh nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 2,2 và 3,5 trong nghiên cứu của
Elhalaby và cs (2004)(1,8). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết


quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước là nam giới mắc bệnh
Hirschsprung chiếm ưu thế.
Chẩn đoán Sinh thiết tức thì
Bệnh Hirschsprung là một dị tật bẩm sinh thường gặp, đặc trưng bởi
tắc ruột hoàn toàn hoặc khơng hồn tồn do khơng có tế bào hạch thần kinh
ở đoạn cuối của ống tiêu hoá và lan rộng lên phía trên ở các mức độ khác
nhau. Đoạn vơ hạch thường ở trực tràng và đại tràng xích ma nhưng có thể
lên đến hết đại tràng, một phần ruột non và thậm chí kéo dài từ trực tràng
cho đến tá tràng(7). Điều này dẫn tới đoạn ruột phía trên dãn to, thành dày
(phình đại tràng) rồi nhỏ dần hoặc chuyển tiếp đột ngột đến đoạn phía dưới
có kích thước nhỏ hơn bình thường. Vùng chuyển tiếp có hình dáng đặc biệt
giống chiếc phễu. Thành ruột phía trên đoạn vơ hạch dày do cơ phì đại, phù
nề. Phân có thể tích tụ thành khối rắn chắc trong lịng đại tràng bị dãn dẫn
tới biến chứng quan trọng nhất của bệnh là tắc ruột và viêm ruột cấp(2,5).
Hình ảnh vi thể đặc trưng của bệnh là khơng có tế bào hạch

(aganglionosis) ở cả 2 đám rối của đoạn đại tràng. Điều này được kết hợp
với các sợi thần kinh của cả giao cảm và phó giao cảm bị mất myelin, rối
loạn tổ chức và bị q dưỡng ở đoạn khơng có tế bào hạch, quá sản sợi thần
kinh thành ruột(2,5).


Tuỳ thuộc vào phạm vi và vị trí của đoạn khơng có tế bào hạch, bệnh
được chia làm nhiều thể:
- Thể kinh điển: đoạn khơng có tế bào hạch bắt đầu ở đoạn đại trực
tràng xa và lan rộng một khoảng đáng kể tới đoạn ruột gần bị dãn gần kề.
- Thể đoạn ngắn: đoạn khơng có tế bào hạch liên quan tới trực tràng và
trực đại tràng xích ma một khoảng chỉ vài cm, khoảng 3cm đoạn đại tràng xa bị
ảnh hưởng (thể phổ biến nhất).
- Thể đoạn cực ngắn: trong biến thể này, đoạn khơng có tế bào hạch hẹp
đến nỗi chẩn đốn có thể bị nhầm nếu sinh thiết được lấy quá cao.
- Thể đoạn dài: bất thường rộng hơn, liên quan tới hầu hết hoặc tất cả
đại tràng và đôi khi lan tới cả ruột non. Các bệnh nhân này biểu hiện các
triệu chứng tắc ruột khơng có megacolon.
Khơng có tế bào hạch đại tràng vùng: Chỉ một đoạn đại tràng ngắn bị
ảnh hưởng. Ngược lại với các thể trên, ở biến thể này các tế bào hạch có
khơng chỉ ở trên mà cịn cả ở dưới đoạn khơng có hạch.
Để chẩn đốn bệnh Hirshprung cần sinh thiết thành cơ dày của trực
tràng và kiểm tra sự có mặt của tế bào hạch trong đám rối myenteric. Vì tế


bào hạch bình thường nằm rải rác gần cơ thắt hậu môn trong. Theo chuẩn
mực, sinh thiết nên lấy ở điểm cách van hậu môn 2 cm ở trẻ nhỏ và 3 cm ở
trẻ lớn, thậm chí một vài tác giả tin rằng sinh thiết cách van hậu môn 1-1,5
cm cũng đủ chẩn đốn. Nếu trên sinh thiết có biểu mơ vảy hoặc biểu mơ
chuyển tiếp thì sinh thiết là quá thấp(2,6,9,10).

Cắt lạnh (frozen section) được sử dụng thường quy để kiểm tra sự
khơng có tế bào hạch và xác định mức độ cắt ruột trong phẫu thuật. Sinh
thiết mảnh toàn bộ bề dày thành ruột và cần được bấm vng góc để tổ chức
có thể được định vị thích hợp. Để đánh giá độ tin cậy của cắt lạnh, mảnh
sinh thiết được kiểm tra nên dài ít nhất 4mm và nên cắt hàng loạt nhiều
mảnh(2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhi đều được bấm mảnh
sinh thiết để chẩn đốn sinh thiết tức thì. Đây là một quy trình có lợi ích rất
lớn, nó giúp cho q trình chẩn đốn được chính xác và giúp phẫu thuật viên
đưa ra hướng xử trí thích hợp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3 và
4) cho thấy rằng trong 55 bệnh nhi kết quả sinh thiết tức thì dương tính phù
hợp với kết quả sinh thiết nến, chiếm tỷ lệ 100%. Tuy nhiên với 6 trường
hợp kết quả âm tính, có 1 trường hợp sinh thiết nến cho kết quả dương tính,
tỷ lệ chính xác là 83,3%. Sự khác biệt giữa tỷ lệ chẩn đốn dương tính giữa


sinh thiết tức thì và sinh thiết nến trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có ý
nghĩa thống kê, với p>0,05. Trong nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện và cs
(2006) cũng có 3 bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 10% sinh thiết tức thì lần 1 âm tính,
cần phải sinh thiết lại lần 2(4). Chúng tôi nhận thấy rằng với tỷ lệ chẩn đốn
dương tính của sinh thiết tức thì trong bệnh Hirshprung có vai trị rất quan
trọng trong xử lý phẫu thuật cắt đoạn ruột cho bệnh nhân. Chính nhờ sự xử
lý kịp thời và đúng mực này đã đem lại cho bệnh nhân một kết quả phẫu
thuật tốt hơn.
Tỉ lệ âm tính giả trong nghiên cứu của chúng tơi có thể do các yếu tố
như:
- Kỹ thuật đặt bệnh phẩm trong gel chưa đúng chiều, phụ thuộc vào số
mảnh được cắt làm tiêu bản.
- Kỹ thuật chất lượng và đặc điểm thuốc nhuộm, kỹ thuật nhuộm, và nhiệt
độ, gel chuyển.

- Điều quan trọng nhất để tránh được hiện tượng âm tính giả trong
chẩn đốn sinh thiết tức thì bệnh Hirshprung là khi bấm sinh thiết các nhà
lâm sàng cần phải xác định được đúng vùng nghi ngờ tổn thương khơng có
hạch giao cảm và kỹ thuật sinh thiết cần phải chuẩn mực và đúng kỹ thuật.


Phẫu thuật viên nên sinh thiết một mảnh toàn bộ thành cơ và được bấm
vng góc để tổ chức có thể được định vị thích hợp. Để đánh giá độ tin cậy
của cắt lạnh, mảnh sinh thiết được kiểm tra nên dài ít nhất 4mm và nên cắt
hàng loạt nhiều mảnh.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 55 trường hợp Hirschsprung được chẩn đốn bằng
sinh thiết tức thì chúng tơi rút ra một số kết luận sau:
1. Bệnh nhân nam chiếm ưu thế trong bệnh Hirschprung, tỉ lệ
nam/nữ mắc bệnh là 3/1. Độ tuổi mắc bệnh từ 9 ngày tuổi đến 7 tuổi, nhóm
tuổi thường gặp là nhóm tuổi sơ sinh chiếm 58,2%.
2. Sinh thiết tức thì trở thành một phương pháp chẩn đốn có giá trị
giúp các Phẫu thuật viên căn cứ vào đó để tìm kiếm hạch thần kinh nhanh,
trong mổ, chủ động cắt đúng và đủ các đoạn đại tràng vô hạch thần kinh ở
những bệnh nhân Hischprung trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn, nhằm
đem lại kết quả phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nhân.