GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG ppsx

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG
PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN
KHÍ VÀO Ổ BỤNG






GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP
CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội
soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu
có bơm thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ
tháng 4/2004 đến tháng 10/2005.

Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70%
nam, 69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94 ± 15,68. Bệnh nhân phẫu thuật cắt
ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 67,97%, có 85,62% bệnh nhân sốt. T hời
gian mổ trung bình 68,71 ± 32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở,
thời gian điều trị trung bình 4,61 ± 2,19 ngày. HA, PetCO
2
tăng lên sau bơm
hơi nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO
2
, ECG thay đổi không có ý
nghĩa thống kê so với trước bơm hơi.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là
một phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu
thuật.
ABSTRACT
Objectives:Sstudy anesthesia on emergency laparoscopy with carbon
dioxide intraperitoneal.
Study design: Prospective, description, crossection study.
Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent
emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April to
2005 October at Binh Dan hospital were propective studies.
Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30.70% men, 69.30%
women, the average age was 38.94 ± 15.68, 67.97% laparoscopic
appendectomy, 85.62% fever. The average duration was 68.71 ± 32.23
minutes, 4.9% conversion to open operating. MAP, PetCO
2
were significant
increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes
in heart rate, SpO
2

, ECG throughout the study.
Conclusions: Emergency laparoscopy with carbon dioxide
intraperitoneal make a lot of difficulties for anesthesia and surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một xu thế của y học, tuy nhiên
đây là một phẫu thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp và tuần hoàn
cho bệnh nhân, nhất là phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng.
Những thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là do tác động của tư thế bệnh
nhân trên bàn mổ, do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của thán khí
vào máu
(8,10)
.
Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng nghiêm trọng hơn khi thể
tích tuần hoàn chưa được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm
cấp chưa được giải quyết, các bệnh lý kèm theo chưa được phát hiện hoặc
chưa điều trị triệt để. Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi không được dùng
trong mổ cấp cứu
(6)
.
Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội
soi cấp cứu rộng rãi. Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến
hàng trăm trường hợp
(11)
.
Trên thế giới, trong nước đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi
cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu
thuật này
(5,11,12)
. Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp
cứu còn ít được nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi muốn thực hiện đề tài: “Đặc

điểm Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí
vào ổ bụng” với mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội
soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng.
- Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số hô hấp, tuần hoàn trong phẫu
thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng.
- Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi
cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng.
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Đối tượng, địa điểm
Bệnh nhân nhập vào BV. Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 4 năm
2004 đến tháng 10 năm 2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có
bơm thán khí vào ổ bụng.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi > 16.
ASA I, II.
* Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: bệnh nhân được phẫu
thuật cấp cứu khi điều trị nội khoa thất bại
* Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.
* Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai
ngoài tử cung
Tiêu chuẩn loại
- Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim,
suy vành, tăng áp lực nội sọ
- Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi:
+ Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ.
+ Sốc nhiễm trùng đường mật.
Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp. Dựa vào công
thức chọn kích thước mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang:
Z
2
( 1-a/2)
´ p´ ( 1-p)
n =
e
2

Để xác định được tỷ lệ tai biến về tim mạch, hô hấp trong phẫu thuật
nội soi cấp cứu khoảng 15%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác mong
muốn 5% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau:
(1,96)
2
´ 0,15 ´ 0,85
n = = 195,92
(0,05)
2

n tối thiểu là 196 trường hợp.
Vật liệu nghiên cứu
+ Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu.
+ Thuốc tiền mê, thuốc gây mê.
+ Dụng cụ theo dõi: sinh hiệu, SpO
2
,

PetCO
2

.
+ Thuốc dùng cấp cứu hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate,
Lidocaine; dịch truyền Gelatin, Lactated Ringers, Glucose 5 %.
Phương pháp nghiên cứu
Khám tiền mê, đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA.
Kỹ thuật gây mê hồi sức: Tất cả bệnh nhân được hồi sức nội khoa
trước mổ, dùng 500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch
Natri Clorua 0,9% trước khi mổ. Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương
tiện kiểm báo. Bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật
gây mê cân bằng.
- Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1 -2mg/kg
trước khi dẫn đầu mê 5- 10phút.
- Dẫn đầu:
* Thuốc mê tĩnh mạch: Propofol liều 1,5 - 2mg/kg. Bệnh nhân có
bệnh lý tim mạch kèm theo thì dùng Etomidate để dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3
mg/kg hoặc Thiopental 4 - 7 mg /kg.
* Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg. Bệnh nhân có chức năng gan
thận giảm dùng Atracurium 0,4mg/kg.
- Duy trì mê: Isoflurane + Fentanyl.
- Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg.
Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO
2
: lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước
khởi mê, sau khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi, sau
thay đổi tư thế 5 phút, trước và sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30
phút, 90 phút sau phẫu thuật.
Theo dõi PetCO
2
trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi. Điều
chỉnh thông khí phút để duy trì PetCO

2
trong khoảng 35 ± 5mmHg.
Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định,
kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt được tỷ lệ T4 /T1 ³ 90%.
Các biến số theo dõi và phân tích
+ Tai biến tim mạch chu phẫu:
Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút; nhanh trên 100 lần /phút
trên 5 phút.
Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên 5 phút; giảm dưới 30% trị
số ban đầu trên 5 phút.
Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG.
Nhồi máu cơ tim trên ECG.
+ Tai biến hô hấp chu phẫu
Co thắt thanh quản, phế quản.
Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược.
Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi.
+ Tai biến do CO
2

PetCO
2
tăng ³ 50mmHg.
Tràn khí dưới da.
Thuyên tắc khí.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
+ Kết quả gây mê phẫu thuật:
Độ 0: không tai biến.
Độ 1: tai biến nhẹ, bệnh nhân cảm thấy không thoải mái.
Độ 2: tai biến trung bình, và kéo dài thời gian nằm viện.
Độ 3: tai biến nặng, nguy hiểm đến tính mạng hoặc cần theo dõi, điều

trị ở săn sóc đặc biệt.
Độ 4: tử vong.
Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows.
Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0,05.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng của mẫu
Từ tháng 4/2004 đến tháng 10/2005, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã
chọn được 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu như sau:
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu:
Tuổi

38,94 ± 15,68 (16 -82 )
Nữ
212 (
69,30%)
Giới

Nam
94 (
30,70%)
I
198
(64,70%)
ASA
II
108
(35,30%)
VRTC
208

(67,97%)
Loại
bệnh
VTMC
VRTC +
84(27,45%)

VTMC 5(1,63%)
U nang
buồng trứng
4(1,31%)
Thai
ngoài t
ử cung
vỡ
2(0,66%)
Áp xe tai
vòi tử cung
3(0,98%)
Cao huy
ết
áp
24(7,84%)
TMCTCB

27(8,82%)
B
ệnh
lý kèm
theo

Lao ph
ổi
cũ
4(1,31%)
Tiểu
đường
3(0,98%)
Suy thận 2(0,66%)
B
ệnh lý
gan
16(5,22%)
Bệnh
khác
4(1,31%)
Tình trạng BN trước mổ
Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân trước mổ
Tình
trạng trư
ớc
mổ
Số
TH
T
ỉ lệ
%
Sốt 262

85,62%

Bạch
cầu>
10.000/mm
3

235

76,79%

Nôn ói 34 11,11%

Xuất
huyết nội
2 0,66%
Cao HA
³140/90 mmHg

37 12,09%

Mạch
nhanh >100
l/ph
79 25,81%

Mạch
chậm < 60 l/ph

3 0,98%
Nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02 ± 0,17
0

C (37, 5
- 39,0
0
C).
Không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp.
Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77 ± 295,96ml (100 -1500ml).
Thời gian điều trị trước mổ 4,58 ± 2,69 giờ (0,5 -14,5 giờ).
Phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê
Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản.
Tiền mê tâm lý.
Tiền mê bằng dược chất với Midazolam 0,05 mg/kg + Fentanyl 2 mg/kg.
Liều dẫn đầu trung bình:
Propofol: 1,81 ± 0,26 mg/kg hoặc Thiopental: 5,78 ± 0,21 mg/kg hoặc
Etomidate: 0,24 ± 0,04 mg/kg.
Rocuronium: 0,52 ± 0,04 mg/kg hoặc Atracurium: 0,45 ± 0,06mg/kg.
Bảng 3: Thuốc dùng dẫn đầu
Lo
ại thuốc
dùng
Số
TH
T
ỉ lệ
%
Propofol 251 82,03%

Thiopental 38 12,42%

Etomidate 17 5,55%
Rocuronium

216
70,59%

Atracurium

90

29,41%

Thuốc giảm đau dùng trong mổ là Fentanyl, liều 50 -100mg.
Duy trì mê bằng Isoflurane
Lượng dịch tinh thể dùng trong mổ: 460,20 ± 226,64 ml (100 -
1000ml).
2 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ phải dùng dung dịch keo (1000ml).
Và 1 trường hợp mất máu nhiều (1000ml) phải truyền 2 đơn vị máu trong mổ.
Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu
Có 15 bệnh nhân (4,90%): chuyển sang mổ mở.
Thời gian phẫu thuật trung bình:68,71 ± 32, 23 phút (25-205 phút).
Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,61 ± 2, 19 ngày ( 1-18 ngày).
Thay đổi huyết động và PetCO
2
,SpO
2
giữa các thời điểm
Bảng 4: M, HATB, PetCO
2
, SpO
2
giữa các thời điểm

Thời điểm
Mạch
(L/phút)

HAĐM
TB (mmHg)
PetC
O
2

(mm
Hg
Sp
O
2

%
Lúc vào PM:
T0
93,70
±15,34
91,93 ±
11,26

98,4
6
Sau tiề
n mê:
T1
86,68

±12,46*
85,89 ±
8,73*

98,5
6
Thời điểm
Mạch
(L/phút)

HAĐM
TB (mmHg)
PetC
O
2

(mm
Hg
Sp
O
2

%
Sau đ
ặt
NKQ: T2

90,59 ±
13,06
89,55 ±

9,33
31,33
± 1,21
98,1
0
Trư
ớc khi
bơm hơi T3
89,93 ±
12,34
83,89 ±
8,53
32,46
± 1,67
99,2
6
Sau thay đ
ổi
tư thế T4
89,63 ±
12,22
86,04 ±
8,38**
32,79
± 1,72
99,3
5
T
5
91,33 ±

13,14
90,44 ±
9,81**
35,50
±2,50**
99,4
1
Sau
bơm hơi
T
6
90,61 ±
11,26
88,27 ±
7,72**
35,80
±1,96**
99,3
8
Thời điểm
Mạch
(L/phút)

HAĐM
TB (mmHg)
PetC
O
2

(mm

Hg
Sp
O
2

%
Sau xả hơi T7

88,75 ±
13,88
85,48 ±
8,59**
33,59
±1,73**
99,3
5
T
30ph
89,70 ±
9,30
86,57 ±
8,64**

98,1
2
Phò
ng hồi tỉnh

T
90ph

86,72±8,
40 **
83,95 ±
7,71

98,7
1
* Khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm sau tiền mê so với lúc vào phòng
mổ, p < 0,05.
** Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi, p < 0,05.
Tai biến chu phẫu
Không có trường hợp nào tử vong chu phẫu.
Không có tai biến hô hấp hay tai biến do CO
2
.
Không có trường hợp nào thay đổi sóng trên ECG.
Tai biến tim mạch chiếm đa số.
Bảng 5: Tai biến tim mạch chu phẫu
Tai biến

Số
TH
Tỉ lệ %

HA tăng

15 4,90%
HA
giảm
6 1,96%

M tăng 48 15,68%

M giảm 4 1,31%
Tổng 73 23,85%

Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng tai biến chu phẫu
Yếu tố
Không
TB
TB
Tim
mạch
p
ASA

I
II
152
81
46

27

P > 0,05

B
ệnh
kèm
Có
Không

64
169
16

57

P > 0,05

Tình trạng trư
ớc
PT

Nôn ói 30 4
Yếu tố
Không
TB
TB
Tim
mạch
p
Không nôn ói 203 69

P > 0,05
Sốt
Không sốt
200
33
62

11


P > 0,05
Mạch ³ 100l/ph
Mạch < 100l/ph
35
197
45

29

P<0,001


HA³140/90mmHg

HA<140/90mmHg

23
210
14

59


P < 0,05
Th
ời gian phẫu
thuật

Yếu tố
Không
TB
TB
Tim
mạch
p
< 35 ph
35 - 100 ph
> 100 ph
25
125
83
2
41

30


P > 0,05
Kết quả gây mê phẫu thuật
Có 228 trường hợp (74,51%) độ 0, 63 trường hợp (20,59%) độ 1 và 15
trường hợp (4,90%) độ 2.
Không có tai biến nặng hay tử vong chu phẫu.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có
bơm thán khí vào ổ bụng:
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày, chiếm
60 -70% các cấp cứu về bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 208 bệnh

nhân viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 67,97%, số lượng gấp đôi các bệnh
khác.
Tỷ lệ nam/nữ: 94/212 # 1/2, tỷ lệ này phù hợp tình hình phân bố bệnh
của bệnh viêm ruột thừa và viêm túi mật cấp, bệnh lý xảy ra ở nữ nhiều hơn
nam.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ASA I
và II. Vì trước đây chưa có nghiên cứu về tai biến xảy ra trong gây mê phẫu
thuật nội soi cấp cứu nên chúng tôi chưa dám mạnh dạn chọn bệnh nhân
nặng.
Bệnh nhân thường vào viện trong tình trạng nhiễm trùng, chúng tôi
gặp 262 bệnh nhân (85,62%) sốt. Kèm theo, bệnh nhân còn bị nôn ói, bệnh
nhân nôn ói chiếm 11,11 % (34 trường hợp).
Đau, sốt, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ gây nên mất nước là những
nguyên nhân gây rối loạn nước điện giải, rối loạn huyết động. Tuy vậy, bệnh
lý viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp khi chưa có biến chứng chỉ gây sốt
nhẹ khoảng và nôn ít, nên tình trạng huyết động ít bị ảnh hưởng. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là