TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG (TACHYCARDIES A COMPLEXES LARGES) pptx

TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG
(TACHYCARDIES A COMPLEXES LARGES)


I/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG (TACHYCARDIES
A COMLEXES LARGES)
Một loạn nhịp nhanh phức hợp rộng được gây nên bởi :
- một tim nhịp nhanh phát xuất trong tâm thất ở một nơi dưới chĩa của
bó His : đó là tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire).
- một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire) với
một bất thường dẫn truyền (anomalie de conduction) đến các tâm thất (bloc
nhánh phái hay trái).
Nhũng hậu quả lâm sàng tùy thuộc nhất vào :
- tần số trong khi loạn nhịp.
- sự hiện diện của một bệnh tim hay của một suy tim.
- thời gian của tim nhịp nhanh.
Tim nhịp nhanh thất có thể thoái biến thành rung thất (fibrillation
ventriculaire), nhất là khi tim nhịp nhanh thất có tần số 200/phút hoặc hơn,
nếu tim không ổn định do một thiếu máu cục bộ cấp tính hay do một nhồi
máu cơ tim, hay khi có một rối loạn các chất điện giải (giảm kali-huyết hay
giảm magie-huyết)
Tất cả các tim nhịp nhanh phức hợp rộng (tachycardies à complexes
larges) phải được điều trị như thể là tim nhịp nhanh thất (tachycardie
ventriculaire), trừ phi có những lý do đúng đắn nghĩ rằng tim nhịp nhanh này
có nguồn gốc trên thất.
Những bệnh nhân với một hội chứng WPW có những bó phụ
(faisceau accessoire) giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất. Một sự dẫn truyền nhĩ-thất
có thể được thực hiện qua các bó này cũng như qua nút nhĩ-thất. Điều này có
thể dẫn đến QRS rộng với một sóng delta. Những bệnh nhân này cũng có thể
có những cơn tim nhịp nhanh kịch phát. Với sự hiện diện của một đường dẫn
truyền bất thường không đi qua nút nhĩ-thất, một rung nhĩ có thể gây nên

một tần số tâm thất nhanh đến độ lưu lượng máu suy sụt một cách tai họa.
Dạng điện tâm đồ là dạng của một tim nhịp nhanh phức hợp rộng rất nhanh
và rất đều, thường với sự biến thiên trong chiều rộng của những phức hợp
QRS. Nhịp này có thể bị lầm với một rung thất hay được giải thích một cách
không đúng như là tim nhịp nhanh thất không đều. Nhìn toàn bộ nhịp này có
tổ chức hơn rung thất và thiếu một hoạt động hỗn loạn có biên độ thay đổi.
II/ ALGORITME CUA TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG
Mặc dầu các tim nhịp nhanh phức hợp rộng có thể được gây nên bởi
các nhịp trên (rythme supraventriculaire avec conduction aberrante), trong
khung cảnh péri-arret cardiaque, các tim nhịp nhanh này được giả định là có
nguồn gốc tâm thất. Điều trị một tim nhịp nhanh trên thất như thể là nguồn
gốc tâm thất ít có nguy cơ dẫn đến một sự suy thoái hơn so với điều trị như
một tim nhịp nhanh trên thất.
Trước hết xem xét điện tâm đồ để xác lập xem đó là một tim nhịp
nhanh phức hợp rộng đều hay không đều.
1/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG ĐỀU
Nếu không có những dấu hiệu nghiêm trọng, cho amiodarone 300 mg
tiêm tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo bởi tiêm truyền tĩnh mạch
900 mg/ 24 giờ.
Tiếp tục monitoring và theo dõi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân,
đòi hỏi hội chẩn chuyên khoa và sẵn sàng thực hiện một cardioversion
électrique nếu những dấu hiệu nghiêm trọng phát triển hoặc nếu loạn nhịp
kéo dài trong vài giờ.
Nếu có những chứng cớ rõ ràng là nhịp có nguồn gốc trên thất với
bloc nhánh điều trị như tim nhịp nhanh phức hợp hẹp. Tuy nhiên trong
trường hợp nghi ngờ thái độ xử trí là điều trị như tim nhịp nhanh thất.
Một tim nhịp nhanh thất có khả năng hơn trong giai đoạn cấp tinh của
nhồi máu cơ tim nơi những bệnh nhân với bệnh tim do thiếu máu cục bộ
được xác lập.
2/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG KHÔNG ĐỀU

Có khả năng nhất đó là một rung nhĩ với bloc nhánh, nhưng một xem
xét cẩn trọng một điện tâm đồ 12 chuyển đạo (nếu cần bởi một chuyên gia)
có thể cho phép xác định chính xác nhịp. Một khả năng khác là rung nhĩ với
một tiền hưng phấn tâm thất trái (pré-excitation ventriculaire) (nơi những
bệnh nhân với hội chứng WPW). Có một biến đổi lớn hơn trong hình dáng
và bề rộng của phức hợp QRS, hơn so với rung nhĩ với bloc nhánh trái. Một
khả năng thứ ba là tim nhịp nhanh thất đa hình thái (tachycardie
polymorphe) (thí dụ xoắn đỉnh) nhưng một tim nhịp nhanh thất đa hình thái
ít có khả năng nơi một bệnh nhân không có dấu hiệu nghiêm trọng.
Điều đúng đắn là tìm kiếm một ý kiến chuyên khoa lúc thăm khám và
điều trị một loạn nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng. Nếu điều trị rung
nhĩ với bloc nhánh, hãy điều trị nó như rung nhĩ. Nếu rung nhĩ với tiền hưng
phấn (hay flutter nhĩ) được nghi ngờ, hay tránh adénosine, digoxine,
vérapamil và diltiazem. Những thuốc này phong bế nút nhĩ thất và gây nên
gia tăng quan trọng tiền hưng phấn. Khử rung điện thường là phương cách
điều trị an toàn nhất.
Phải điều trị một tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh (TV par torsade de
pointes) ngay, đồng thời ngừng ngay tất cả các thuốc được biết kéo dài
khoảng QT. Phải điều chỉnh những bất thường điện giải, chủ yếu là giảm
kali-huyết và cho sulfate de magnésium 2g tiêm tĩnh mạch trong 10 phút.
Một ý kiến chuyên khoa cho những điều trị khác (thí dụ overdrive bằng
pacing) được chỉ định để ngăn ngừa những tái phát một khi loạn nhịp đã
được điều chỉnh. Nếu những dấu hiệu nghiêm trọng phát triển (điều này
thường xảy ra), phải quyết định cardioversion synchrone tức thời. Nếu mạch
của bệnh nhân không bắt được, phải thực hiện một khử rung tức thời
(algorithme ngừng tim).
BS NGUYỄN VĂN THỊNH