PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT MÔ MỀM VÙNG GÓT pptx

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT
MÔ MỀM VÙNG GÓT


Tóm tắt
Tác giả trình bày phương pháp phục hồi chức năng cho 16 trường hợp
bàn chân mất mô mềm vùng gót đã được che phủ bằng cơ lưng rộng tự do.
14 trường hợp chức năng đi lại tốt. 2 trường hợp hoại tử vạt có chức năng đi
lại kém. 3 trường hợp loét chợt nông tự lành với điều trị nội khoa. Tác giả
cũng lưu ý đến các biện pháp dự phòng và điều trị các biến chứng có thể xảy
ra trong quá trình điều trị.
SUMMARY
REHABILITATION FOR WEIGHT-BEARING HINDFOOT
LOSING SOFT TISSUE AND BEING COVERED BY FREE
LATISSIMUS DORSI FLAP
Nguyen Quang Long, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh *
Vol. 6 - No 1 - 2002: 89 - 93
The author presents the way to rehabilitate 16 cases of weight-bearing
hindfoot losing soft tissue and being covered with free latissimus dorsi flap.
14 cases achieved good walking function. 1 cases were failed resulting in
bad function. 3 cases suffered superfical ulcer and healed with conservative
treatment. The author also noticed the ways to prevent and manage the
complications which can be met with during treatment.
Đặt vấn đề
* Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng - Khoa
Y Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Thương tổn mô mềm vùng gót thường được xem là một bài toán lý
thú đối với các nhà tạo hình. Điều lý thú không chỉ dừng lại ở việc che phủ
và làm lành vết thương cho vùng có cấu trúc đặc biệt giúp cho cơ thể đứng
đi chạy nhảy. Mục đích cuối cùng của điều trị là đem lại cho bệnh nhân chức
năng đi đứng không đau. Do vậy sẽ thiếu sót nếu việc điều trị chỉ dừng lại

che phủ và làm lành. Với hoàn cảnh giao thông hiện nay đặc biệt là xe hai
bánh chiếm ưu thế, các tổn thương vùng gan chân xuất hiện ngày càng nhiều
hơn với diện tích và tính phức tạp tăng dần. Một số trường hợp phải sử dụng
vạt cơ lưng rộng tự do để che phủ vùng mất mô. Sau khi được che phủ bằng
bằng vạt cơ cần có thời gian tập luyện để cấu trúc này thích nghi dần với
chức năng mới. Mặc khác một số biến chứng có thể xảy ra trong thời gian
này như rối loạn dinh dưỡng, loãng xương, cứng khớp, teo cơ, khớp bị co rút
ở tư thế xấu gây trở ngại rất lớn cho quá trình phục hồi. Loét tái phát cũng là
vấn đề đáng được quan tâm. Vì vậy vấn đề phục hồi chức năng sau che phủ
có tầm quan trọng đặc biệt. Tuy nhiên phẫu thuật viên đôi khi ít chú ý hoặc
tỏ ra lúng túng khi phải trả lời các câu hỏi như bao giờ cho bênh nhân đi, lúc
nào cho tì chống, làm thế nào để phòng chống loét Bệnh nhân ít được
thông tin giải thích nên khó hợp tác tốt với thầy thuốc để có thể tự luyện tập
và bảo vệ bàn chân của mình. Các tài liệu chúng tôi có được cũng ít đề cập
chi tiết đến vấn đề này.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá phương pháp phục hồi chức năng nhằm góp phần tìm ra một
phác đồ phục hồi thích hợp trả lại chức năng đi đứng không đau sớm đồng
thời phòng tránh các biến chứng trước mắt và lâu dài.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chọn bệnh
Các bệnh nhân mất mô mềm vùng vùng gót chịu lực được che phủ
bằng cơ lưng rộng tự do.
Cách tiến hành
Đánh giá bệnh nhân trước khi áp dụng các biện pháp phục hồi
Bao gồm:
* Tình trạng vận động các khớp cổ chân, bàn đốt, liên đốt, khớp gối,
sức cơ
* Tình trạng phù nề bàn chân: chúng tôi chia làm 4 độ: độ 0: không
phù nề, độ 1: da giảm hoặc mất các nếp nhăn tự nhiên, độ 2: da phù mềm ấn

lõm, độ 3 da phù căng bóng.
* Các biến chứng nhiễm trùng, biến chứng của vùng cho vạt
* Cảm giác ở lòng bàn chân ở vùng mất da: cảm giác nông, sâu
* Tổng trạng chung: khỏe mạnh hay ốm yếu, hoạt động hay thụ
động
Các biện pháp phục hồi chức năng
Dự phòng và điều trị co rút
Khi bệnh nhân nằm nghỉ đặt gối ở tư thế duỗi thẳng, cổ chân được đặt
trong máng bột cẳng bàn chân 90 độ (nếu không có chống chỉ định) với
chiều dài qua khớp liên đốt xa các ngón. Trường hợp co rút nhiều hoặc vết
thương lớn chúng tôi sử dụng khung cố định ngoài Muller với 2 đinh
Steimann (một xuyên qua xương bàn 1, 2; một xuyên qua xương chày) vừa
tiện việc chăm sóc vết thương vừa có thể nắn chỉnh dần co rút. Tập kéo dãn
các khớp bàn đốt và liên đốt. Tập kéo dãn gân cơ chân ngỗng và cơ nhị đầu
đùi bằng cách ấn duỗi gối. Tập kéo dãn gân gót càng sớm càng tốt nếu có
thể. Sau khi tập kéo dãn tiếp tục tập vận động chủ động các cơ, khớp không
bị bất động từ có trợ giúp đến có đề kháng.
* Dự phòng và làm giảm phù nề, nằm giác chân cao 20 cm so với mặt
giường, sử dụng các băng chun dãn băng từ bàn chân lên đến dưới gối. Tập
giơ cao chân tại giường, tập cử động chủ động các khớp không bị bất động.
* Tạo dính và tạo dáng cho vạt che phủ, chống khoảng chết ứ động
dưới vạt: băng ép nhẹ nhàng tăng dần từ ngày thứ 4 – 5 cho đến 2 - 3 tháng.
* Chuẩn bị cho việc đi nạng: tập cơ chi trên bằng tạ tay 2 - 5kg, tập cơ
tứ đầu đùi chi lành bằng đá bao cát từ 2 - 5kg.
Tập đi
Đi nạng không tì chống chân đau: sau 3 tuần mới được phép để thõng
chân đau. Tập đứng chịu lực: với hai nạng xen kẽ với tập đi hai nạng không
tì chống chân đau. Chú ý sao cho trọng lực tác động vuông góc với vạt che
phủ vùng chịu lực, tránh các lực giằng xé theo các chiều khác nhau. Tập đi 2
nạng tì chống một phần và toàn phần chân đau xen kẽ với tập trụ chân đau

với một nạng. Tập đi với một nạng tì chống chân đau toàn phần xen kẽ tập
dậm chân tại chỗ. Bỏ nạng khi đã thấy đi vững, thường sau 3 tháng.
- Các điểm chú ý khi tập đi: Tập đi phải qua từng bước từ dể đến khó,
bước trước đã thuần phục mới được phép tập qua bước kế tiếp. Thời gian tập
phụ thuộc vào từng bệnh nhân. Khi tập đi phải có tấm độn bằng mút để làm
giảm áp lực lên vùng này.
Các biện pháp phòng chống loét
Dùng tấm độn bằng muốt
Băng chun làm giảm độ “lắc lư” của vạt. Không được phép đi chân
trần. Kiểm tra bàn chân hàng ngày. Chống co rút gân gót, tập khỏe cơ tam
đầu cẳng chân. Tập phục hồi cảm giác ở vạt che phủ.
Tập phục hồi cảm giác ở vạt che phu
Nhận dạng hình thể: đầu tiên cho bệnh nhân nhắm mắt lại, đặt chân
lên các vật có hình dáng khác nhau tròn (trái banh, quả chanh ), hình trụ
(ống nước, ống tre, cây viết ), vật co góc cạnh (viên sỏi, đá ), nếu bệnh
nhân không nhận diện được cho phép bệnh nhân mở mắt ra và cảm nhận lại,
đầu tiên với chân lành sau đó với chân bệnh, bệnh nhân cố gắng liên hệ giữa
cảm giác bất thường ở chân bệnh với vật nhìn thấy và cảm giác nhận được từ
chân lành; nhận dạng các bề mặt khác nhau: trơn láng (nền gạch ) nham
nhám (nền cát, thảm chùi chân), lồi lõm (nền đất ) theo phương pháp tương
tự;nhận dạng độ cao thấp của địa hình;nhận dạng áp lực khác nhau: cho cả
hai bàn chân cùng nhịp trên một mặt phẳng cứng, cùng đứng thẳng trên hai
chân hai vai cao đều nhau hoặc nhấn lên xương gót bằng đầu bút chì chưa
vót với hai lực đều nhau
Phục hồi vùng cho vạt
Càng sớm càng tốt. Các cơ và khớp hoạt động hết tầm hoạt động của
nó.
* Có chương trình hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân các
cách tập luyện, các tình huống có thể gặp khi đang tập đi như phù nề, bàn
chân ứ máu tím, loét chợt

Đánh giá kết qua
- Chức năng đi lại được đánh giá qua khả năng đi lại của bệnh bằng
bảng của Volpicelli
(2)

- Độ 0: Chỉ nằm trên giường, không thể đi lại bằng xe lăn.
- Độ 1: Tự sử dụng được xe lăn.
- Độ 2: Đi lại giới hạn trong nhà, có người giám sát.
- Độ 3: Đi lại giới hạn trong nhà (<30m) khi đi xa phải có
nạng hoặc gậy chống
- Độ 4: Đi lại không giới hạn trong nhà, ít nhất 30m, khi đi xa
phải có nạng hoặc gậy chống.
- Độ 5: Đi lại giới hạn trong cộng đồng, đi bộ từ 600m –
3000m.
- Độ 6: Đi lại không giới hạn trong cộng đồng.
- Phục hồi cảm giác: theo MRC(Medical Research Council)
(5)

- S0 không cảm giác,
- S1 Đau da sâu,
- S2 đau nông, có cảm giác xúc giác,
- S2+ Cảm giác xúc giác và đau nhưng có phản ứng quá mức.
- S3 như S2+ nhưng không có phản ứng quá mức.
- S3+: định vị trí tốt với cảm giác phân biệt được 2 điểm,
- S4: Cảm giác bình thường
Số liệu nghiên cứu
16 vạt cơ lưng rộng được sử dụng để che phủ 16 trường hợp mất da
hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn gan bàn chân. Cuống của vạt được nối vào bó
mạch chày sau bằng kỹ thuật vi phẫu. Bề mặt của vạt được ghép da mỏng
lấy từ đùi. 4 trường hợp dùng thần kinh bắp chân của chân lành làm mảnh

ghép nối vào thần kinh hiển lớn của chân bị tổn thương để phục hồi cảm
giác cho 4 trường hợp mất cảm giác đau gần hoàn toàn. Mảnh ghép đươc đặt
trong cơ theo kỹ thuật Gould cải biên
(2)
. 12 trường hợp S1. Cảm giác sâu
giảm từ 40-60% so với bên lành. 10 trường hợp có sử dụng cố định ngoài
Muller như đã miêu tả ở trên. 16 trường hợp đều có co rút gấp cổ chân và
gối 20 – 30 độ. 3 trường hợp phù nề độ 3, 11 trường hợp phù nề độ 2, 2
trường hợp phù nề độ 1. Sức cơ tam đầu chày trước đều giảm còn 2 3+. Cơ
tứ đầu đùi 4+. Vòng chi cẳng chân và đùi teo nhỏ so với bên lành 3-4cm.
Các bệnh nhân đều không thể đi lại được nếu không có hai nạng.
Kết quả
Một trường hợp bị hoại tử vạt do tắc mạch. Thời gian theo dõi ngắn
nhất 7 tháng, dài nhất là 8 năm. Trung bình là 2 năm. Loét chợt nông 3
trường hợp tự lành. Bệnh nhân chưa bị loét lại sau khi được hướng dẫn
chống loét bằng độn lót thích hợp và cách tự chăm sóc bàn chân. Không có
trường hợp nào bị rối loạn dinh dưỡng kéo dài. Sức cơ cải thiện từ 4 5+. Cơ
giảm teo. Chỉ có 3 bệnh nhân chân tổn thương nhỏ hơn chân lành 2cm. Các
trường hợp co rút khớp cổ chân và khớp gối đều được chỉnh trở về vị trí bình
thường. Về chức năng đánh gia theo Volpicelli: 1 trường hợp độ 2 (hoại tử
vạt), 7 trường hợp độ 5, 8 trường hợp độ 6. Ở độ 5 và 6 bệnh nhân hoàn toàn
không đau khi đi. Về cảm giác: 4 trường hợp ghép thần kinh có phục hồi
cảm giác từ S0 lên S2. 11 trường hợp S1 tăng lên S2. Trường hợp hoại tử vạt
S3. Cảm giác sâu phục hồi gần như hoàn toàn. Bệnh nhân nhận biết được
tình trạng địa hình đang đi, đứng.
Bàn luận
Thời điểm áp dụng phục hồi chức năng
Không nên chỉ bắt đầu các biện pháp phục hồi sau khi vết thương đã
lành bởi vì các yếu tố xấu làm cản trở quá trình phục hồi có thể xuất hiện rất
sớm sau tổn thương. Trong lô nghiên cứu hầu như các bệnh nhân ít nhiều bị

co rút khớp ở tư thế xấu. Vì vậy các biện pháp phục hồi cần được tiến hành
càng sớm càng tốt ngay khi bệnh nhân vào viện. Ap dụng cho tại chỗ và toàn
thân.
Phù nề
Phù nề làm vết thương lâu lành tạo thuận lợi cho hội chứng rối loạn
dinh dưỡng. Việc xen kẻ nằm gác chân cao với việc tập vận động chủ động,
để thõng chân với việc giơ chân cao tại giường kết hợp với băng ép góp
phần đáng kể trong việc giảm phù nề, tạo lưu thông máu tốt.
Sử dụng cố định ngoài
Sử dụng cố định ngoài rất hữu ích trong việc nắn chỉnh dần các co rút
gấp cổ chân, duy trì khớp ở tư thế chức năng nhưng vẫn không cản trở việc
chăm sóc vế thương. Chúng tôi chỉ lưu giữ cố định ngoài trong thời gian
ngắn (trung bình 6 tuần). Không có trường hợp nào bị dò mủ chân đinh.
Tạo dáng, tăng dính, tránh khoảng trống ứ động bằng băng ép.
Đây cũng là biện pháp khá quan trọng. Nhằm để theo dõi vạt cơ chúng
tôi chỉ tiến hành băng ép từ tuần lễ thứ hai trở đi. Việc kết dính không tốt sẽ
làm vạt “mất vững” dể “lắc lư” mà hậu quả là không chịu được lực tì đè
giằng xé, cuối cùng là loét
(6)
.
Thời điểm tập đi
Sau 3 tuần chúng tôi mới cho phép bệnh nhân tập để thõng chân đau
vì đây là các trường hợp chuyển vạt tự do ở chi dưới. Từ tuần lễ thứ 4 mới
cho tập chịu lực. Chịu lực nặng phải sau tuần thứ 6 vì lúc này các sợi
collagen trửơng thành sẽ sắp xếp theo hướng ưu tiên chịu lực, tạo sự kết
dính tốt
(7)
.
Vấn đề phục hồi cảm giác
Phục hồi tính nhạy cảm sau hồi phục sự dẫn truyền cảm giác ở người

trưởng thành không bao giờ hoàn toàn
(1)
. Chất lượng phục hồi phụ thuộc rất
nhiều vào việc tái thiết lập phân tích ở trung ương về các tín hiệu đưa vào
theo đường dẫn truyền mới. Các bài tập thích hợp kích thích việc tái huấn
luyện lại sự tiếp nhận ở trung ương nói riêng cũng như sự phục hồi thần kinh
nói chung
(1)
. Chúng tôi mong muốn tái tạo lại “cảm giác bảo vệ” nhằm tránh
loét. Trong lô nghiên cứu chúng ta thấy cảm giác sâu tiếp nhận rung từ âm
thoa phục hồi hoàn toàn. Mặc dầu dùng âm thoa để đánh giá cảm giác bảo vệ
không được chính xác vì chúng tôi không có bộ sợi đơn Semmes-Weinstein
nhưng kết quả trên đáng được khích lệ. Việc phục hồi cảm giác đến S2 trong
4 trường hợp ghép thần kinh cũng là một kết quả lý thú cần nghiên cứu
thêm.
Chống loét
Hai yếu tố chính gây loét là tổn thương về thần kinh và bất thường cơ
học
(3,5)
. Để tránh tập trung lực lên một vài điểm nào đó chúng tôi rất chú
trọng việc tập luyện cơ tam đầu cẳng chân. Co rút gân gót dẫn đến tập trung
lực lên các chỏm đốt bàn, suy yếu co cơ này dẫn đến tập trung nhiều lực ở
vùng gót
(3,5)
. Chúng tôi còn sử dụng các tấm đệm lót để làm giảm độ tì đè
lên gan chân. Noever cho rằng không loét dù cảm giác hồi phục không hoàn
toàn nếu vạt che phủ vững chắc
(1)
. Chúng tôi không thể đo được ngưỡng cảm
giác bảo vệ, do đó các biện pháp nhằm giảm áp lực lên bàn chân là cần thiết.

Giáo dục
Chúng tôi tận dụng các vật dụng thông thường hàng ngày để làm công
cụ cho việc tập luyện. Bệnh nhân dễ tiếp thu và thực hiện được ở nhà.
Kết luận
Phục hồi chức năng cho bàn chân mất mô mềm vùng gót chịu lực
được che phủ bằng cơ lưng rộng là vấn đề mới mẻ. Các phương pháp phục
hồi nêu trên bước đầu đã đáp ứng được yêu cầu điều trị. Chống loét cần có
thời gian đánh giá thêm.