PHẪU THUẬT STEREOTAXY VÀ CÁC THƯƠNG TỔN NÃO Ở TRẺ EM ppt

PHẪU THUẬT STEREOTAXY VÀ CÁC THƯƠNG
TỔN NÃO Ở TRẺ EM



TÓM TẮT
Phẫu thuật stereotaxy (P.T.S.) là kỹ thuật quan trọng để chẩn đoán và
điều trị các bệnh thần kinh, với sự, giảm thiểu biến chứng và tốn kém. Mục
tiêu nhằm đạt được là gây tổn thương tối thiểu mô não lành xung quanh.
P.T.S. cho thấy sự an toàn ở các bệnh nhi, trong lô nghiên cứu của
chúng tôi không có tử vong. Biến chứng thấp ở trẻ em khi sinh thiết bằng
P.T.S. có C.T. scan yểm trợ.
Có chỉ định sinh thiết bằng kim khi cần chẩn đoán mô học quan trọng
: u sao bào, u vùng tuyến tùng, áp xe não P.T.S. đã được để dùng chẩn
đoán và điều trị các thương tổn sâu trong não: đồi thị, não thất ba, vùng
tuyến tùng.
SUMMARY
STEREOTAXY AND BRAIN LESIONS IN CHILD PATIENTS
Duong Minh Man * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 3 - 2002:
158 – 161
Stereotactic surgery is an important technique for making diagnosis
and treating certain neurological diseases, which reduces complications as
well as expenses. A common aim is to achieve the treatment goal with
minimal trauma to surrounding normal brain.
Stereotactic neurosurgery appears to be safe in the child patients. In
our study there were no deaths. C.T. scan associated with stereotactic biopsy
appears to have low complications in children.
Needle biopsy is indicated when tissue diagnosis is really needed:
astrocytomas, tumors in the pineal region, brain abcesses. Stereotaxy was
used to diagnose and treat deep-seated lesions of the brain: thalamus, third
ventricle and the pineal region.

Đặt vấn đe
Phẫu thuật Stereotaxy (P.T.S) là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có hiệu
quả cao trong chẩn đoán mô học tế bào não.
P.T.S đạt được các mục tiêu: an toàn, chính xác, rẻ tiền (thời gian nằm
viện ngắn), Với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, P.T.S đã mang nhiều lợi
ích trong chẩn đoán và điều trị các sang thương ở não.
P.T.S đã được áp dụng trong chẩn đoán, điều trị các sang thương ở
não từ lâu, ít gây biến chứng và gần như không có tử vong
(4)
.
U não ở trẻ em, có tần suất xảy ra từ 1-5/100.000 dân
(2)
; các con số
này có ý nghĩa cho công tác chăm sóc sức khởe ban đầu ở trẻ em.
Ngoài u não, nhiễm trùng não ở trẻ em cũng thường có như áp xe não,
nhiễm ký sinh trùng, đặc biệt ở các bệnh tim bẩm sinh.
Các sang thương ở vùng đại não của các bệnh nhi thường ở các vị trí
sâu như vùng đồi thị, não thất ba, vùng tuyến tùng Các vùng này, nếu mổ
bằng các phương pháp cổ điển, dễ làm tình trạng bệnh nặng hơn do tổn
thương thêm các mô não lành chung quanh sang thương.
Từ 01/1996 đến 6/2002, chúng tôi áp dụng P.T.S cho các bệnh nhi có
các thương tổn sâu trong não. Thực hiện nghiên cứu này chúng tôi muốn
đánh giá thêm vai trò P.T.S trong chẩn đoán và điều trị các sang thương não
– đặc biệt ở trẻ em – nhằm đóng góp kinh nghiệm, phát huy hơn nữa vai trò
P.T.S trong chẩn đoán, điều trị.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi khảo sát tiền cứu các bệnh nhi từ mười lăm tuổi trở xuống.
Tất cả bệnh nhi đều được làm P.T.S và có mẫu mô gởi giải phẫu bệnh để
chẩn đoán tế bào học. Các bệnh nhi được theo dõi trước mổ, trong lúc mổ,
sau mổ bằng một bệnh án mẫu; Các dữ liệu về triệu chứng lâm sàng, hình

ảnh học, giải phẫu bệnh được thu thập và xử lý bằng phần mềm Epi Info.
Các thân nhân của bệnh nhi có chỉ định làm P.T.S đều được giải thích
kỹ trước mổ. Trẻ em dưới bốn tuổi hay kích động, không hợp tác thường
được gây mê nội khí quản, còn phần lớn các trường hợp khác được gây tê tại
chỗ.
Chúng tôi dùng bộ khung P.T.S của Leksell kiểu G cho các bệnh nhi.
Bệnh nhi được đặt khung cơ bản và được chuyển xuống phòng C.T để tính
tọa độ tiêu điểm sang thương. Đi kèm theo bệnh nhi có phẫu thuật viên,
người phụ, nhân viên gây mê và cha mẹ, người thân của bệnh nhi để các bé
đỡ lo sợ. Sau khi tính tọa độ tiêu điểm, bệnh nhi được chuyển lên phòng mổ
để làm P.T.S. Các thương tổn trong não được sinh thiết bằng Kim Sedan.
Mẫu mô sinh thiết được gởi khoa giải phẫu bệnh để đọc kết quả. Dịch
u, mủ được gởi khoa vi sinh, sinh hoá để làm xét nghiệm nuôi cấy và kháng
sinh đồ.
Kết qua
- Tổng số bệnh nhi: 30
- Giới tính: nam: 16, nữ: 14
- Phân bố tuổi: dưới 5t: 2 bệnh nhân, 5-10t: 15 bệnh nhân, 5-15t: 13
bệnh nhân
Dấu hiệu lâm sàng
Tiền căn
Có nhiễm trùng: 4, bệnh tim bẩm sinh: 3
Triệu chứng
Nhức đầu: 26; ói: 24; dấu Parinaud: 8; phù gai thị: 14; yếu nửa người:
12; động kinh: 4; liệt dây VI: 2; dậy thì sớm: 1; tri giác trước mổ: điểm
Glasgow 15đ: 22, 14-12đ: 5, <12đ: 3
Dấu hiệu hình ảnh
Dãn não thất: 16; kích thước sang thương: <2cm: 4, 2-4cm: 23, >4cm:
3
- Vị trí u trên C.T scan, M.R.I scan: trán: 1, đỉnh: 3, thái dương: 1, đồi

thị: 9, não thất ba: 1, tuyến yên: 4, tuyến tùng: 11.
Qui trình phẫu thuật
- Tê tại chỗ: 24;
- mê-nội khí quản: 6;
- tư thế bệnh nhân khi đặt khung P.T.S.: nằm: 11, ngồi:
19;
- làm VP shunt trước mổ: 10.
Biến chứng của P.T.S
- Chảy máu: lúc mổ: 9;
- chảy máu sau mổ và có triệu chứng lâm sàng nặng hơn
trước mổ: 0;
- thâý chảy máu trên C.T chụp kiểm tra sau mổ nhưng
không có dấu hiệu chèn ép trên lâm sàng: 4.
- Viêm màng não: 0
Tình trạng bệnh nhi sau mo
- giống như trước mổ: 30
- phải mổ cầm máu: 0
- động kinh: 0
- lâm sàng nặng hơn: 0
- tử vong: 0
Kết quả giải phẫu bệnh
- u sào bào: 10
- u mầm bào: 6
- u sọ hầu: 3
- u tế bào thần kinh ít nhánh: 1
- nang dạng keo: 1
- tăng sinh mô thần kinh đệm: 1
- áp xe não: 3
- viêm lao: 1
- mô não viêm:1

- xuất huyết: 1
- mô bình thường: 2.
Bàn luận
Từ 01/96 – 06/2002 khoa bộ môn ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
đã tiến hành P.T.S trên 30 bệnh nhi có tổn thương não. Sơ bộ có các vấn đề
cần bàn sau:
Tuổi
P.T.S được làm cho các bệnh nhi trên 4 tuổi vì dưới tuổi này xương sọ
rất mỏng có thể bị xuyên thủng khi cố định khung P.T.S bằng đinh vặn chặt
vào sọ. Có tác giả áp dụng P.T.S vào bệnh nhi dưới hai tuổi, họ dùng khung
BRW với đinh gắn vào sọ dài 1,5cm, phần ghim vào xương sọ dài 3mm
(2)
.
Dấu hiệu lâm sàng
Phần lớn các bệnh nhi đều có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ với triệu chứng
nhức đầu thường co (26/30), phù-teo gai thị. Dấu hiệu liệt nửa người (12/30); ở
u vùng tuyến tùng dấu Parinaud hay gặp (8/30). Tính chất lâm sàng nói lên hiệu
ứng khối choán chỗ của u rất quan trọng và bệnh nhân thường đến trễ với u có
đường kính khá to: 2-4 cm (24/30).
Vị trí u thường ở sâu: kim thường chọc sâu trên 5cm, ở vùng tuyến
tùng cần chọc với độ dài kim trên 10cm. Cần tính toán kỹ đường đi của kim
cũng như kỹ thuật chọc để tránh gây thương tổn mạch máu.
Biến chứng: trong số liệu nghiên cứu P.T.S trên các bệnh nhi, chúng
tôi không có biến chứng nặng do P.T.S gây ra. Biến chứng thường gặp của
P.T.S là chảy máu. Có 9/30 trường hợp chảy máu lúc làm P.T.S, máu thường
tự cầm khi giữ yên kim SEDAN 10-15 phút. Biến chứng này đã giảm khi
chúng tôi dùng lỗ sọ phía trước (trán sau), ngoài (cách đường giữa 4-5 cm),
để đi vào tuyến tùng. Với đường chọc này, chúng tôi có thể tránh các mạch
máu nguy hiểm vùng tuyến tùng như tĩnh mạch não trong nằm ngay trên
tuyến tùng, tĩnh mạch Galen và động mạch sau-bên nằm phía sau tuyến tùng.

Đường chọc này sẽ đi dưới tĩnh mạch não trong và phía trên tĩnh mạch
Rosenthal
(4)
.
- Nếu kết hợp P.T.S. với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
chụp mạch máu não (D.S.A.), các dữ kiện về : tọa độ tiêu điểm, hình ảnh
học sẽ được phối hợp và xử lý bằng vi tính để vạch đường vào tiêu điểm
một cách chính xác và an toàn.
- Kết quả giải phẫu bệnh rõ ràng (27/30) giúp việc điều trị dễ dàng, đặc
biệt là các loại u nhạy với hóa, xạ trị như u mầm bào. Với các trường hợp
nhiễm trùng như áp xe, lao, thì việc đẩy mạnh điều trị sau P.T.S thường có kết
qủa tốt. Với áp xe não, u nang, có thể dùng P.T.S để điều trị bằng cách hút
dịch, mủ lúc mổ. Với hai trường hợp có kết quả mô não bình thường, bệnh nhi
được theo dõi liên tục sau khi làm P.T.S, nhưng tình trạng không nặng hơn.
Kết luận
- P.T.S là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, áp dụng tốt trên các bệnh nhi
có sang thương ở não.
- P.T.S giúp chẩn đoán chính xác giải phẫu bệnh các sang thương não,
đặc biệt là các sang thương ở vị trí sâu như vùng tuyến tùng.
- Tiến trình P.T.S thường không gây biến chứng nặng.
- Cần phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như C.T, M.R.I,
chụp mạch máu não với vi tính để củng cố chẩn đoán và điều trị bằng P.T.S.
Tài liệu tham khảo
1. CHASTAGNERS. P. “La chimothérapie des tumeurs
cérébrales de l’enfant”. Arch. FR. Pediat. 1990: 147-154
2. DHEELLEMMES. P., Tumeurs sustentorielles de
l’enfant. Neurochirurgie. Kéravel. Y., Ellipses, 1995: 230-238
3. DULAC. D. Neurologie et neuroradiologie infantiles.
Springer-Verlag, 1990:289-347.
4. DYSTE. GN, HITCHON. PW, Stereotaxic surgery in the

treatment of multiple brain abcess. J. Neurosurgery 1988: 188-194.
5. KELLY, PJ. Tumors stereotaxis. W.B Saunder Company
1991: 183-223
6. TASKER, RA. Stereotactic surgery. Neurosurgery. Wolfe
1994; 49.1-49.24