PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN 5 pdf

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN 5

1. Nhiễm trùng catheter mạch:
a. Đây là thủ thuật xâm nhập.
b. Nghi ngờ có nhiễm trùng khi:
- Có biểu hiện của nhiễm trùng toàn thân.
+ Sốt mới xuất hiện hoặc không giải thích được.
+ Không giải thích được tình trạng tăng hoặc giảm bạch cầu.
+ ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan.
+ Cấy máu dương tính với vi sinh vật gây bệnh phù hợp ( tụ cầu
không có men coagulase, candida ) và, hoặc
- Có biểu hiện của nhiễm trùng tại chỗ: sưng nề hoặc có mủ tại vị trí chọc
của catheter.
- Những bệnh nhân sau có nguy cơ nhiễm trùng catheter:
+ Thời gian lưu catheter dài ( > 7 – 10 ngày ), tỉ lệ nhiễm trùng tăng
theo hàm số mũ sau ngày thứ tư.
+ Nhiễm trùng trong lòng mạch ( SBE, nhiễm trùng đoạn ghép mạch
).
+ Nhiễm trùng da.
+ Bỏng.
+ Nhiễm trùng nặng ổ bụng ( viêm tuỵ cấp) hoặc nhiễm trùng sâu (
viêm mủ màng phổi, ap xe ).
- Tỷ lệ nhiễm trùng đối với catheter có tráng kháng sinh khoảng 1% và
phần lớn là do candida.
c. Protocol:
- Lấy máu để cấy ở ven ngoại vi.
- Kết quả cấy máu dương tính từ catheter có thể là vi khuẩn cololisation
vì vậy chai cấy máu phải ghi cẩn thận cả vị trí của nơi lấy máu.
+ Các vi sinh vật gây bệnh thường nằm ở trong catheter nhiễm khuẩn
và chúng thường là các vi khuẩn phát triển ở trên da như tụ cầu, C.

albical nhưng tại ICU cũng có thể bao gồm cả vi khuẩn Gram âm.
- Khi cathter nghi ngờ bị nhiễm khuẩn thì nên được rút ngay.
- Đầu của catheter được gửi đi để nuôi cấy, để tránh nhiễm bẩn đầu
catheter với các vi khuẩn trên da thì nên sát trùng sạch vùng da xung
quanh bằng cồn, đợi ít nhất 1 phút cho cồn khô sau đó mới rút catheter.
- Catheter có liên quan đến nhiễm trùng máu được định nghĩa khi vi sinh
vật gây bệnh tìm thấy trong máu và ở đầu catheter là một.
d. Điều trị:
- Rút catheter nhiễm khuẩn thường sẽ giải quyết được vấn đề , nhiệt độ sẽ
giảm và sẽ giải quyết được các dấu hiệu nhiễm trùng.
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi các dấu hiệu nhiễm trùng vẫn còn sau khi đã
rút cathter, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao ( cấy mạch nhân tạo )
- Nếu điều này xảy ra thì nên cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.
- Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn.
e. Đặt đường truyền khác:
- Trong ICU, đường truyền TMTT cần có để dùng thuốc vận mạch hoặc
để nuôi dưỡng, rút catheter thường đi đôi với việc đặt catheter khác.
- Nếu có thể nên đợi 24h trước khi đặt lại catheter khác.
- Bất cứ khi nào có thể đặt lại catheter ở vị trí khác.
- Thay catheter bằng guidewire thường không được thực hiện trừ khi :
+ Có vấn đề về cơ giới ở catheter mới ( dò, xoắn và catheter được đặt
< 4 ngày )
+ Đường vào TM khó ( bỏng ).
2. Nhiễm trùng nấm:
a. Các nguyên tắc chung:
- Tỉ lệ nhiễm trùng nấm toàn thân ở bệnh nhân ICU đã tăng lên
- trong những năm gần đây.
- Tỷ lệ này tăng là do tăng các bệnh nhân suy giảm miễn dịch được vào
ICU, dùng kháng sinh phổ rộng, lưu catheter mạch máu.
- Mặc dù nhiễm nấm máu nói chung là một chỉ định cho việc dùng liệu

pháp chống nấm, nhưng ý nghĩa thực sự của nó còn chưa rõ,đặc biệt khi
bệnh nhân có catheter mạch. Trong khi nhiễm candida máu kết hợp với
tỷ lệ tử vong cao, nhiễm trùng toàn thân có thể xảy ra mặc dù cấy máu
âm tính.
b. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng máu do candida;
- Giảm bạch cầu trung tính.
- Lưu catheter TMTT kéo dài.
- Candida colonisation.
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
- Lọc máu.
- Suy giảm miễn dịch.
c. Dự phòng chống nấm:
- Dự phòng toàn thân không được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh
nhân ICU nói chung.
- Những bệnh nhân được ghép tạng cũng không cần phải dự phòng.
- Dự phòng bằng Fluconazole là có hiệu quả và dung nạp tốt trong trường
hợp ghép tuỷ xương và giảm bạch cầu ở bệnh nhân ung thư.
d. Chỉ định điều trị chống nấm;
- Candida niệu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và có tình trạng tổn
thương trên lâm sàng.
- Cấy máu dương tính 1 lần ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Phân lập được candida từ bất cứ vị rí vô khuẩn nào trên cở thể ( trừ
nước tiểu ).
- Soi tìm thấy nấm đối với nấm men ở các bệnh phẩm vô khuẩn.
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh của nấm mem hoặc các sợi nấm tìm thấy
ở các mô của các bệnh nhân có nguy cơ cao.
e. Điều trị chống nấm đặc hiệu:
- Fluconazole:
+ Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 200 mg tiêm TM hàng
ngày.

+ Bệnh nhân nhiễm candida máu không ổn định: 400 mg tiêm TM
hàng ngày.
- Amphotericin B ( khi bị kháng với fluconazole ):
+ Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 1 mg/kg/ ngày.
+ Nhiễm nấm ở các khoang vô khuẩn/ mô: 1,0 – 1,5 mg/kg/ ngày
3. Protocol đối với bệnh nhân bị hoại tử mô mềm nhiễm khuẩn
a. Các nguyên tắc chung:
- Đây là một nhóm bệnh nhân có đặc điểm chung với nhiễm trùng có thể
đe doạ đến tính mạng bao gồm sự kết hợp mủ ở da, viêm cân cơ.
- Những nhiễm trùng này là những cấp cứu nội khoa: bệnh nhân có thể có
sốc nhiễm trùng nặng và nhanh chóng tiến triển thành suy đa phủ tạng.
- Đối với những nhiễm trùng tiến triển nhanh, các dấu hiệu viêm tại chỗ
thường không phản ánh đúng mức độ hoại tử của tổ chức phía dưới.
- Các nhiễm trùng này thường do một hoặc nhiều vi khuẩn sau gây ra:
+ Vi khuẩn kỵ khí ( clostridium, bacteroide ).
+ Vi khuẩn Gram dương ( liên cầu nhóm A, tụ cầu )
+ Vi khuẩn Gram âm ( vi khuẩn đường ruột ).
b. Protocol điều trị:
- Hướng dẫn đầy đủ cho mỗi cá nhân, gia đình về tình trạng nặng của
bệnh nhân và có đầy đủ phương tiện chăm sóc, nhất thiết phải kết hợp
với bệnh nhân trong tất cả các giai đoạn của quá trình điều trị.
- Điểm nổi bật của điều trị là biện pháp mang tính kỷ luật cao, chi tiết
được điều hành bởi chuyên gia về hồi sức và bao gồm như sau:
+ Hồi sức nhanh chóng và có hiệu quả, phục hồi lại tưới máu của các
cơ quan và kiểm soát các tình trạng cấp cứu về chuyển hoá ( tăng
kali máu, hạ đường huyết, bệnh lý về đông máu ). Đây là sự kết hợp
giữa bác sĩ hồi sức và việc phẫu thuật không được chậm trễ.
+ Trong giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử triệt để và nhắc
lại nhiều lần.
· Sự phân công phẫu thuật một cách rõ ràng đối với hoại tử nhiễm

trùng mô mềm đã có từ năm 1999.
· Bác sĩ gây mê phải được mời hội chẩn sớm để có kế hoạch mổ.
+ Nhận diện nhanh chóng vi sinh vật gây bệnh và sử dụng kháng sinh
sớm và phù hợp dựa theo kinh nghiệm, sau đó sử dụng kháng sinh
đặc hiệu nếu cần thiết. Bác sĩ cố vấn của chuyên khoa truyền nhiễm
cần phải đượcc hội chẩn càng sớm càng tốt.
+ Liệu pháp oxy cao áp được sử dụng tuỳ thuộc vào bệnh nhân. Hội
chẩn với bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp càng sớm càng tốt.
· Liệu pháp oxy cao áp phải không được làm trì hoãn quá trình cắt
bỏ mô hoại tử và quá trình hồi sức phải duy trì trong suốt quá
trình điều trị.
· Chỉ định cho liệu pháp oxy cao áp:
1. Tiến triển của vi khuẩn hoại thư sinh hơi ( clostridial ).
2. Bệnh nhân có nhiều bệnh nặng kết hợp, không đáp ứng với
quá trình hồi sức, kháng sinh và phẫu thuật.
· Số lần điều trị băng oxy cao áp trong một ngày phụ thuôc vào
tình trạng ổn định của bệnh nhân, khả năng về nhân lực và thời
gian phẫu thuật.
· Theo nguyên tắc chung, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tổ
chức hoại tử sẽ được chuyển về ICU sau khi mổ để ổn định và
đánh giá trước khi chuyển bệnh nhân đi điều trị bằng oxy cao áp.
Quyết định này sẽ dựa trên sự bàn bạc giữa bác sĩ hồi sức và bác
sĩ chuyên khoa về oxy cao áp.
A. CHẾT NÃO
1. Công bố chết não:
a. Thủ tục này là bắt buộc trước khi hiến phủ tạng.
b. Phải được thực hiện bởi 2 bác sỹ chính trong khoa ĐTTC
c. Thủ tục phải được hoàn thành theo mẫu có trong khoa.
2. Bảng chứng nhận chết não trên lâm sàng:
a. Ghi lại thời gian và diễn biến của hôn mê.

b. Tình trạng trước đó:
- Phải xác định rõ ràng nguyên nhân của hôn mê.
- Các nguyên nhân về hôn mê có thể phục hồi phải được loại trừ:
+ Hôn mê do thuốc hoặc do ngộ độc.
+ Dùng thuốc block thần kinh cơ.
+ Hạ nhiệt độ. Nhiệt độ trung tâm phải > 35 độ.
+ Rối loạn chuyển hoá và nội tiết:
· Chức năng gan và thận bình thường.
· Đường máu bình thường.
· Điện giải bình thường.
c. Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được
thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ
được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê ( thời gian
này dài hơn trong trường hợp bệnh nhân hôn mê thiếu oxy não hoăc do tổn
thương thiếu máu nguyên phát ).
- Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, cả trực tiếp lẫn đồng cảm.
- Mất phản xạ giác mạc.
- Mất phản xạ tiền đình mắt ( vestibulo – ocular refex ).
+ Không có biểu hiện rung giật nhãn cầu khi bơm 20 ml nước đá vào
trong tai.
+ Phải kiểm tra màng nhĩ trước khi thực hiện thủ thuật này.
+ Phản xạ mắt – đầu ( occulo – cephalic ) thường được thử, nhưng
không phải là đòi hỏi bắt buộc.
- Mất phản xạ nôn và ho.
- Mất đáp ứng với kích thích đau do tổn thương thần kinh sọ não.
- Ngừng thở khi bỏ máy thở:
+ Tăng oxy hoá máu cho bệnh nhân bằng cách cho thở oxy 100%.
+ Bỏ máy thở và nối với túi có chứa oxy 100% với dòng thấp ( 1 – 2
l/phút).
+ Đợi cho đến khi PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,3.

· Khẳng định bằng xét nghiệm khí máu.
· Đảm bảo PaO2 > 60 mmHg.
+ Tìm kiếm dấu hiệu ngừng thở trên lâm sàng.
d. Hai người thực hiện được chọn phải có mặt ở mỗi lần khám, tuy nhiên mỗi
người phải thực hiện và chịu trách nhiệm về công việc của mình ở một
trong 2 lần khám này.
e. Từ thời điểm bắt đầu hôn mê cho đến khi thực hiện lần test thứ hai thì quá
trình theo dõi bệnh nhân vẫn phải được thực hiện bởi y tá.
f. Thời điểm tử vong là thời điểm khi mà bảng chứng nhận chết não được
hoàn thành ( tại lần khám nghiệm thứ hai).
g. Không có đòi hỏi nào về mặt pháp luật đối với việc chứng nhận