PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN 4 ppt

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA
HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN 4


A. PROTOCOL VỀ VI SINH
1. Đường lối:
a. Chẩn đoán nhiễm trùng ở những bệnh nhân nặng thường quan trọng và khó.
b. Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm
kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ
định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp.
c. Các biện pháp dự phòng đơn giản là những yếu tố quan trọng nhất ảnh
hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện cũng như sự phát triển của vi khuẩn
kháng thuốc:
- Tất cả các nhân viên y tế phải rửa tay khi tiếp xúc với bệnh nhân.
- Đảm bảo vô trùng đối với các thủ thuật xâm nhập.
- Tránh sử dụng kháng sinh một cách chồng chéo.
d. Thực hiện xét nghiệm vi sinh như thường qui đối với các bệnh nhân nặng
thường không có hiệu quả. Các xét nghiệm chỉ nên được làm trong các chỉ
định đặc hiệu.
e. Các sàng lọc về nhiễm khuẩn phải theo các hướng dẫn dưới đây
2. Các định nghĩa.
a. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS )
- Diễn tả quá trình viêm xuất hiện do đáp ứng của cơ thể đối với nhiều
yếu tố có hại kết quả là dẫn đến một bệnh cảnh lâm sàng là nhiễm
khuẩn.
- Hội chứng bao gồm ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
+ Nhiệt độ > 38
o
hoặc < 36
o

+ Nhịp tim > 90 lần/phút.
+ Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc
PaCO2 <32 mmHg
+ Bạch cầu > 12000/mm3, hoặc
< 4000/mm3, hoặc
bạch cầu đũa > 10%
- SIRS thường không đặc hiệu và có thể do các nguyên nhân không phải
nhiễm trùng gây ra:
+ Chấn thương.
+ Sốc do mất máu.
+ Sau những cuộc mổ lớn.
+ Viêm tuỵ cấp.
+ Bỏng.
+ Truyền máu.
+ Phản ứng thuốc.
+ Bệnh lý sọ não đặc biệt là tràn máu não thất và bệnh lý vùng dưới
đồi.
b. Nhiễm khuẩn ( sepsis ): Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + biểu hiện
của nhiễm trùng.
c. Sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu tổ chức trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn (
sepsis ).
d. Nhiễm trùng bệnh viện được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra trong quá
trình nằm viện chứ không phải nhiễm trùng xảy ra hoặc ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện.
e. Colonisation được định nghĩa là sự có mặt của các vi khuẩn mà không gây
ra đáp ứng viêm.
3. Các thăm dò về nhiễm khuẩn:
a. Thông thường, chỉ thực hiện khi trên lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn:
- Xuất hiện sốt.
- Tăng bạch cầu hoặc giảm BC một cách đáng kể.

- Giảm tiểu cầu.
- Rối loạn trao đổi khí hoặc pH.
- Huyết động không ổn định.
+ Tụt HA, giảm thể tích tương đối.
+ Tăng liều thuốc vận mạch hoặc phải dùng thêm thuóc vận mạch.
- Thiểu niệu hoặc tăng creatinine.
b. Thăm dò:
- Nước tiểu ( soi hoặc nuôi cấy )
- Dịch hút khí quản ( nhuộm Gram, nuôi cấy ).
- Nuôi cấy máu 2 lần.
- Nhuộm Gram và nuôi cấy tất cả các dịch dẫn lưu ( vết thương, dich
màng phổi ).
c. Các thăm dò khác:
- Nuôi cấy tìm nấm.
- Dịch não tuỷ.
- Chọc hút dịch màng phổi.
- Chụp XQ xoang.
- Lấy bệnh phẩm nội soi phế quản.
d. Đánh giá kết quả:
- Nước tiểu:
+ Được gọi là nhiễm trùng tiết niệu khi xét nghiệm nước tiểu có > 105
vi khuẩn/nuôi cấy dương tính + > 50 bạch cầu/HPF.
+ Vi khuẩn và bạch cầu thường thấy ở những bệnh nhân được đặt
sonde tiểu.
+ Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại
trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp
tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân
là do các vi khuẩn này.
+ Chỉ có một điều trị hiệu quả là rút sonde.
+ Rửa bàng quang có thể có hiệu quả.

- Dịch hút phế quản:
+ 30% xét nghiệm dịch hút khí quản là dương tính giả do vi khuẩn
phát triển ở vùng họng miệng. Chúng có thể bao gồm các cầu khuẩn
Gr ( + ) (như tụ cầu vàng, phế cầu), H. influenzae, các trực khuẩn
Gr (-) khác
+ Xét nghiệm dịch hút phế quản cũng có tỷ lệ âm tính giả 30%. Kết
quả nuôi cấy đối với Legionnelle và các virut đường hô hấp đã
chứng minh điều đó.
+ Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại
trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp
tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân
là do các vi khuẩn này.
- Cấy máu:
+ Có thể bị nhiễm bẩn bởi các vi khuẩn trên da: do vậy phải làm cẩn
thận kỹ thuật này:
· Sát trùng sạch vùng da bằng cồn hoặc betadin.
· Sát trùng sạch nắp của chai nuôi cấy bằng cồn, để nắp chai được
khô hoàn toàn trước khi chọc kim vào.
· Dung kim vô trùng và kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình lấy máu.
· Tiêm máu ngay lập tức vào chai bằng kim vừa lấy máu, chú ý
không được chạm vào kim.
+ Máu nuôi cấy tốt nhất là lấy máu tĩnh mạch, kết quả kém hơn nếu
lấy máu động mạch.
+ Sự phát triển của vi khuẩn trên da ở một chai nuôi cấy thường được
coi như là do nhiễm bẩn, tuy vậy cũng cần phải phân tích dựa trên
tình trạng thực tế của bệnh nhân.
4. Điều tra về viêm phổi:
a. Viêm phổi cộng đồng:
- Thường gặp: phế cầu, H. influenzae.
- ít gặp hơn:

+ Vi khuẩn: Legionella, trực khuẩn Gr (-), tụ cầu vàng.
+ Virut: influenzae A, B, Parainfluenzae, Adenovirut, RSV.
+ Các nguyên nhân khác: mycoplasma, chlamydia psittaci ( chim ),
Coxiella burnetti ( cừu, gia súc ), vi khuẩn lao, Chlamydia
pneumoniae.
- Các thăm dò:
+ Máu:
· Tăng bạch cầu ( > 15000 ) hoặc giảm ( < 3000 ).
· Bệnh lý đông máu.
+ Sinh hoá: chú ý chức năng thận và LFTs.
+ Chụp phim phổi.
+ Khí máu.
+ Xét nghiệm vi sinh: tốt nhất là trước khi sử dụng kháng sinh nếu có
thể
· Cấy máu: 2 lần.
· Xét nghiệm dịch hút phế quản.
1. M, CS + nhuộm soi Gram cấp.
2. Nuôi cấy tìm Legionella.
3. Kháng nguyên virut hô hấp, nuôi cấy.
Chú ý: nếu bệnh nhân không được đặt NKQ, có thể xét
nghiệm dịch hút mũi hầu.
· Huyết thanh chẩn đoán:
Legionella, Mycoplasma, virut đường hô hấp.
· Nước tiểu: Kháng nguyên L.pneumoniae 1
chỉ làm khi thật nghi ngờ hoặc khi có biểu hiện rõ
· Dịch màng phổi: M, CS.
b. Viêm phổi cộng đồng ở những những đối tượng suy giảm miễn dịch;
- Nguyên nhân vi sinh:
+ Giống như ở trên và cộng thêm:
· Virut: CMV, HSV, EBV, varicella zoster.

· Nấm: candida, cryptococcus, nocardia, aspergillus,
actinomycosis.
· Pneumocystis carinii.
+ Xem xét các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn nhưng có bệnh
cảnh lâm sàng tương tự ví dụ như ARDS.
- Các thăm dò: tương tự như đã trình bày ở trên cộng thêm:
+ Đờm hoặc dịch hút phế quản:
· Soi nhuộm và nuôi cấy tìm nấm.
· Nhuộm soi tìm Pneumocystis.
· Acid fast bacilli.
+ Các xét nghiệm về virut, cần phải tìm CMV, HSV, EBV.
+ Xem xét lấy bệnh phẩm dịch soi phế quản trong trường hợp nuôi
cấy lần đầu âm tính.
+ Huyết thanh chẩn đoán HIV.
- Điều trị trước khi có chẩn đoán vi sinh: sử dụng kháng sinh theo hướng
dẫn.
c. Viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện tại ICU
- Các nguyên tắc:
+ Chẩn đoán và điều trị đúng là rất quan trọng nhưng khó.
+ Tỷ lệ mắc: 20% ở tất cả các bệnh nhân ICU
70% ở bệnh nhân ARDS. Là nguyên nhân chủ yếu gây
tử vong ở bệnh nhân ARDS.
+ Trên lâm sàng không thể phân biệt được xơ phổi, chảy máu phế
nang, xẹp phổi và các nguyên nhân khác của tình trạng thâm nhiễm
phổi.
+ Chẩn đoán lâm sàng, bao gồm sử dụng dịch hút phế quản, có độ
nhạy và độ đặc hiệu thấp.
+ Sử dụng kháng sinh đúng sẽ cải thiện được kết quả điều trị, sử dụng
kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm có thể có hại.
- Nghi ngờ là có viêm phổi do nhiễm trìng bệnh viện khi;

+ Trên phim chụp phổi có hình ảnh tổn thương mới và kéo dài.
+ Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh.
+ Sốt hoặc hạ nhiệt độ: nhiệt độ > 37.5 hoặc < 35.5
+ Tăng hoặc giảm bạch cầu: số lượng BC > 10 hoặc < 4  109/l.
+ Đờm mủ.
+ Rối loạn chức năng phổi.
- Chẩn đoán xác định nhiễm trùng phổi:
+ Xét nghiệm dịch hút phế quản với việc nuôi cấy định lượng là một
phương pháp chẩn đoán có tính thực tế nhất đối với viêm phổi do
nhiễm khuẩn bệnh viện. Nuôi cấy định lượng cần được yêu cầu cụ
thể khi cần thiết.
+ Độ nhạy và độ đặc hiệu có thể so sánh được với biện pháp bơm rửa
và chải phế quản.
+ Kết quả ban đầu để hướng dẫn cho điều trị có thể đạt được bằng
cách soi nhuộm Gram.
+ Xem xét lấy bệnh phẩm của phổi bằng cách rửa phế quản phế nang (
hoặc sinh thiết phổi mở ) đối vơí các bệnh nhân;
· Có triệu chứng dai dẳng ở phổi.
· Đáp ứng với điều trị kháng sinh kém.
· Không thể lấy được đủ dịch hút phế quản.
· Loại trừ các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn của suy hô
hấp ( ví dụ bệnh phổi kẽ, chảy máu phế nang ).
+ Bơm rửa phế quản phế nang chỉ có giá trị đối với bệnh nhân không
còn được dùng kháng sinh trong vòng > 48h. Refer to BAL in
procedure section.
+ Thăm dò nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu cũng nên được thực hiện.