CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG – PHẦN 1 pps

CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG –
PHẦN 1

A. Giới thiệu:
1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa
điều trị tích cực.
2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính.
3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết.
4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại.
5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ.
6. Sự cho phép với các thủ thuật:
a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một
mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật.
b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân
không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU.
c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi
hỏi có một người thứ ba.
7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại
rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết.
8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ.
Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này.
9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ
thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn.
B. Các thủ thuật:
1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui.
2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự
giám sát chặt chẽ của họ.
3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở
các phần tiếp theo.
Các thủ thuật thường qui trong ICU:
1. Đặt NKQ

2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi
3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
4. Đặt catheter động mạch
5. Đặt catheter động mạch phổi
6. Đặt sonde tiểu
7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng
8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước
9. Chọc khoang màng phổi
10. Chọc khoang màng bụng
11. Đặt sonde dạ dày đường mũi
Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU
1. Mở khí quản qua da
2. Soi phế quản ống mềm
3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch
4. Chọc khoang màng tim
5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản
6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ

C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi
1. Chỉ định:
a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm
có truyền máu.
b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa.
2. Qui trình tiến hành:
a. Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện
không vô trùng càng sớm càng tốt
b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu
không còn dùng.
c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh
d. Kỹ thuật vô trùng:

- Rửa tay +đeo găng
- Sát trùng da
e. Băng
f. Thay đổi /rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ.
3. Biến chứng:
a. Nhiễm trùng
b. Huyết khối
c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh
D. Đặt catheter động mạch
1. Chỉ định
a. Theo dõi huyết áp động mạch
b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần
2. Qui trình tiến hành:
a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô
trùng càng sớm càng tốt
b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có
thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.
c. Kỹ thuật vô trùng:
- Rửa tay + đeo găng
- Sát trùng da
d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh.
e. Canun:
- Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn.
- 20G Jelco.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động
mạch bẹn.
f. Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn.
g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc
h. Băng: Loại opste bít, có cố định.
i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch.

j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau:
- Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng.
- Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu)
- Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng
hạn các đường truyền trung tâm)
- Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần
thiết.
k. Đo huyết áp:
- Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa.
l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter:
- Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực
(Intraflow)với tốc độ 3ml/h.
3. Biến chứng:
a. Nhiễm trùng.
b. Huyết khối.
c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng.
d. Tổn thương mạch máu/phình mạch.
e. HITS (thứ phát sau truyền heparin).

E. Cathter tĩnh mạch trung tâm
Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các
thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh
nhân nặng.
1. Chỉ định:
a. Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU:
- Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn)
- Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine, )
- Các dung dịch vận mạch
b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP)
c. Cần đường truyền tĩnh mạch để:

1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC)
2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương
3. Đặt tạo nhịp tim qua da
d. Hồi sức
- Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều
chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đ/m phổi)
2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC)
a. Loại:
1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3
nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook
.
2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa
không chuyên sâu(như TPN)
3. Catheter Vascath được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương
4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC)
b. Vị trí:
1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông
thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong.
2. Đường bẹn được ưu tiên khi:
 Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều
đường tĩnh mạch trung tâm)
 Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ:
+ Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150).
+ Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng).
+ Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).
 Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn
người giám sát)
c. Bệnh nhân có bệnh lý đông máu:
 INR>2.0 hoặcAPTT>50s  điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh
 Tiểu cầu<50,000  truyền 5 đơn vị tiểu cầu

 Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền  tránh đường dưới đòn
 Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được  dùng đường bẹn
d. Đường lối về kỹ thuật:
 Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh
 Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt:
 Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút.
 Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm
chắn.
 Sát trùng da
 Cố định các dây, ống, đường truyền.
 Băng.
 Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin.
 Chụp phổi sau thủ thuật.
e. Duy trì:
 Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần.
 Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện
nhiễm trùng bất kể thời gian đặt.
 Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay
khi:
+ Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân:
 Mới sốt, không giải thích được.
 Tăng bạch cầu không giải thích được.
 Suy tạng.
 Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật
có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc
+ Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt.
 Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn. Có thể chỉ định kỹ thuật
này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư
vấn:
+ Có cá vấn đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn)

+ Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng).
 Duy trì sự thông suốt của catheter:
+ Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh
nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha
heparin 8h/lần.
+ Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ)
 Hút 2ml máu và bỏ đi.
 Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý.
 Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml).
3. Biến chứng:
a. Ở vị trí chọc:
 Chọc vào động mạch
+ Tụ máu có đè ép
+ Huyết khối động mạch/nghẽn mạch.
 Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi.
 Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi)
b. Cơ học do đầu catheter, dây dẫn
 Loạn nhịp tim.
 Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim.
c. Do sự có mặt của catheter:
 Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau:
+ Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths)
+ Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn.
+ Số lượng nòng có trong catheter.
+ Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các
dung dịch đường.
 Huyết khối.
 Ngẽn mạch do catheter/khí.
 Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi).
 Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi)

 HITS thứ phát do heparin.
F. Sonde bàng quang:
1. Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU.
2. Qui trình tiến hành:
a. Kỹ thuật vô trùng khi đặt.
 Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút
 Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng.
 Sát trùng da: chlorhexidine 1%
b. Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân.
c. Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu
hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày)
d. Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu
có chỉ định.
G. Catheter động mạch phổi
1. Đường lối:
a. Đặt catheter đ/m phổi phải do chuyên gia tư vấn có trách nhiệm quản
lý.
b. Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đ/m phổi và các biến
chứng của nó.
c. Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức
bệnh nhân sốc.
d. Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ
phận chuyển đổi.
e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng thường qui nữa.
2. Chỉ định:
a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR)
 Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể
tích)
 Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên.
b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) :

 Tăng áp lực động mạch phổi.
 Nghẽn mạch phổi
 Ép tim
c. Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải
 Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP)
 LVF
 Đáp ứng với đưa dịch vào
d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp)
e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong
đơn vị này.
3. Qui trình tiến hành:
a. Qui trình đặt như với CVC
b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi:
 Qui trình đặt:
 Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống
nhiễm bẩn bằng nhựa.
 Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông
đi vào đ/m phổi.
 Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm
 Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha
heparin trước khi đặt.
 Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về "0" và thước đo chính
xác (0-40 mmHg) trên monitor trước khi đặt.
 Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổi (nhĩ trái thất
trái đ/m phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá
lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động
mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các
bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường
cảnh trong phải là 40 cm.
 Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đ/m phổi. Điều chỉnh độ

sâu của catheter cho tới khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 1-
1,5 ml khí được bơm trong bóng.
 Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn.
 Băng loại không bít kín.
 Đảm bảo chuyển đạo của đ/m phổi luôn hiện trên monitor:
 Các chuyển đạo" bít" phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt:
 Tráng lòng ống bằng 2 ml dd muối sinh lý
 Rút catheter tới khi nhìn thấy dạng sóng của đ/m phổi
 Đo các áp lực:
 Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa
 Đo ở cuối thì thở ra
 Không được tháo máy thở khi đo
 Đo PAOP:
+ Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy,
điểm cao nhất ở b/n tự thở.
+ Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu
kỳ thở.

 Đo các thông số huyết động:
 Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ
mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này.
 Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi.
+ Lưu lượng tim:
· Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng.
· Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở
· Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung
bình 10 %.
+ Các thông số được suy ra:
· C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ
định) bảng theo dõi.

· Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI
được ghi lại trên bảng theo dõi huyết động.
· Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng
sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ
bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy
đồng thời.
· Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng)
4. Biến chứng
a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC)
b. Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC
 Nhịp tim nhanh
 RBBB
 Thủng tim
 Nghẽn mạch huyết khối
 Nhồi máu phổi (bít liên tục 2)  0-1,4 %
 Thủng động mạch phổi  0,06-0,2 % (tử vong 50 %)
 Nhiễm trùng do catheter
 Viêm nội tâm mạc
 Thiểu năng van đ/m phổi
 Thắt nút catheter
 Vỡ bóng / nghẽn mạch
Các thông số huyết động chuẩn

Thông số Công thức Giá trị bình
thường
Chỉ số tim
CI = CO/BSA 2,5-5
L/phút/m2

Sức cản mạch hệ thống

SVR =
MAP –
RAP

CO
x79,9
750-1500
dyn.sec/cm5/m
2

Chỉ số sức cản mạch hệ thống


SVRI
=
MAP –
RAP

CO

x 79,9x
BSA
1400-2400
dyn.sec/cm5/m
2

MAP –
RAP
150-250

dyn.sec/cm5/m
Chỉ số sức cản mạch phổi

PVR =
CI
x 79,9 2

Chỉ số thể tích nhát bóp


SVI =
CI

HR

33-47
ml/nhịp/m2

Chỉ số công co bóp của thất
trái


LVSWI = (MAP -
PAOP)xSVIx0,0136
50-120
g/m2/nhịp

Chỉ số công co bóp của thất
phải

RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx
0,0136

25-55
g/m2/nhịp

Lượng oxy máu động mạch


CaO2 =
(Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003
17-20
ml/100ml

Lượng oxy máu tĩnh mạch


CvO2 =
(Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003
12-15
ml/100ml

Chỉ số phân phối oxy


DO2I = CI x CaO2 x 10
550-750
ml/phút/m2

Chỉ số tiêu thụ oxy


VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10
115-160
ml/phút/m2
VO2I 0,24 – 0,4
Chỉ số chiết xuất oxy

O2ER =
DO2I

Phương trình shunt

Qs Cc’O2 – CaO2
= x 100
Qt Cc’O2 – CvO2
5 –15%

Lượng oxy cuối mao mạch


Cc’O2
=(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003
80 – 100
ml/100ml

Phương trình khí phế nang

PAO2 = FiO2(760-47)-
PaCO2x1,25
100 – 650
mmHg