CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ( Computed tomography ) pot

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
( Computed tomography )


I. KHÁI NIỆM VÀ KỸ THUẬT:
1) Kỹ thuật dựa trên sự đâm xuyên của tia X qua một cấu trúc giải phẫu theo lớp
cắt ngang đã được lựa chọn trước, tỷ trọng của mô mà tia X đi qua trước khi đến
detector sẽ qui định mức độ suy yếu của chùm tia X. Tín hiệu về tỷ trọng của mô
nhận được từ detector sẽ được máy tính xử lý chuyển đổi thành hình ảnh Xquang.
2) Bề dày của lớp cắt thường từ 1-10 mm. Lớp cắt càng dày càng có nhiều tỷ trọng
của cấu trúc lân cận lẫn vào tỷ trọng trung bình của cấu trúc được quan tâm. Lớp
cắt càng mỏng hình ảnh quan tâm càng rõ. Tổn thương được phát hiện phụ thuộc
vào sự chênh lệch tỷ trọng giữa mô bệnh và mô bình thường xung quanh. Lớp cắt
dày thích hợp cho việc phát hiện các bệnh lý của nhu mô phổi. Tỷ trọng của phổi
thấp trong khi tỷ trọng của phần lớn các loại tổn thương nhu mô đều cao (chênh
lệch tỷ trọng lớn). Trên lớp cắt 10 mm có thể phát hiện được tổn thương có đường
kính 1 mm. Bề dảy lớp cắt 10 mm thường dùng để phân biệt hình ảnh tiết diện
ngang của mạch máu với tổn thương dạng nốt. Lớp cắt mỏng hơn thường lợi cho
việc xác định tổn thương ở trung thất, nơi mà sự chênh lệch tỷ trọng giữa tổn
thương và tổ chức lân cận ít hơn. (ví dụ, phát hiện hạch trung thất). Khoảng cách
giữa các lớp cắt phụ thuộc vào kích thước của tổn thương trên Xquang.
Thời gian quét: chuyển động của hô hấp, làm giảm chất lượng hình ảnh CT. Mỗi
lớp cắt cần thời gian của 1 nhịp thở. Thường chụp vào cuối thở vào hoặc cuối thở
ra.
Trường cắt: chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng nhiều bởi các yếu tố tạo hình ảnh
(pixels). Tốt nhất mỗi pixel nên nhỏ hơn khoảng cách tối thiểu, dưới 0,6-1 mm.
Kích thước pixel lớn hơn làm mất đi sự phân giải không gian. Nhưng kích thước
pixel nhỏ quá cũng không cần thiết vì làm tăng khối lượng xử lý của máy tính. Sự
lựa chọn trường cắt dựa vào đường kính lồng ngực của bệnh nhân. Làm tăng
tương phản (cản quang). Các thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch hay dùng
trong CT, đặc biệt khi xem xét cấu trúc mạch máu rốn phổi-trung thất.

Làm tăng sự tương phản ( cản quang )
Các thuốc cản quang dùng đưỡng tĩnh mạch hay dùng trong CT, đặc biệt khi xem
xét vùng cấu trúc mạch máu rốn phổi-tâm thất .
Khi dùng thuốc cản quang, mức cản quang tốt nhất của MM rốn phổi và TT đạt
được bằng cách quét từ dưới carina lên đỉnh phổi sau khi tiêm » 100 ml thuốc cản
quang. Sau đó chụp lại từ carina tới cơ hoành.
Chụp động: chụp nhiều lớp cắt trong thời gian ngắn để xác định bản chất mạch của
tổn thương (thành động-tĩnh mạch, giãn mạch) hoặc kiểm tra phình quai động
mạch chủ.
Đơn vị Hounsfilds: từ -1000H tới + 1000 H ; Khí : - 1000; khối lượng ( vỏ xương )
: + 1000; Mỡ : - 100; H2O : 0
Liều tia. 1,2 rad với phổi, 3,1 rad với da ( chụp thường qui 20 rad với phổi, 40 rad
với da).
II. HÌNH ẢNH CT LỒNG NGỰC BÌNH THƯỜNG:
III. CHỈ ĐỊNH DỰA TRÊN HÌNH ẢNH XQUANG THƯỜNG QUI.
1. U trung thất:
Phân tích hình ảnh u trung thất ( trên Xquang thường qui ) có thể hiệu quả hơn CT
vì CT có thể phân biệt sự khác nhau rất nhỏ về tỷ trọng. Tổn thương trên CT có
thể phân bịêt rõ kén, môi trường hoại tử hoặc các nốt canxi hoá. Các lớp cắt ngang
giúp xác định sự liên quan giữa tổn thương và các cấu trúc xung quanh. Điều đó
rất có ích cho phẫu thuật.
* Tuyến giáp:
CT có giá trị chẩn đoán tuyến giáp ở tuyến giáp vì tỉ trọng của nó cao hơn các u
trung thất khác ( chức Iod ). Ngoài ra CT còn xác định sự xâm lấn của u tuyến
giáp từ TT lên vùng cổ, bờ tuyến giáp, vôi hoá , Đ2+ không thuần nhất ( tỉ
trọng thấp, không tăng tỉ trọng , rải rác ). Đôi khi, TG ở TT có tỉ trọng nhỏ hơn
UTT khác vì thiếu Iod ở vùng thoái hoá dạng kém. CT không xác định được KTG
trừ khi phát hiện được sự xâm lấn K sang cấu trúc lân cận.
2. Tuyến ức ( TU )
TU vuông góc có 2 thuỳ hình đầu mũi tên, nhìn rõ ở mức ngang quay động mạch

chủ và thường lấn từ TM ban đầu T tới quai động mạch chủ và động mạch phải.
KT thay đổi theo tuổi. Người > 30 tuổi giảm chiều cao và dầy, tỷ trọng ngang mờ.
Tuy nhiên TU vẫn trông rõ mặc dù ở người > 40 tuổi. ậngười 40 tuổi, nếu cso 1
khối hình cầu hoặc trái xoan ở vị trí bình thường của TU, nhất là khi khối đó làm
biến đổi màng phổi lân cận thì rất gợi ý Thymoma.
Bệnh lý TU rất khó loại ở người trẻ vì họ TU chưa bị thấm nhiều mỡ. TU to lan
toả và đối xứng có thể do thấm nhiều bệnh Hodglein. Tia thường làm cho TU xuất
hiện kém hơn và bị đặc lại.
U TU bờ luôn rõ chứng tỏ tính chất lành tính khi hình ảnh xâm lấn TC mờ lân cận
chứng tỏ TC ác tính. CT không phân biệt u lành-ác tới khi có bằng chứng của di
căn vào trung thất, màng phổi. CT không thể phân biệt hạch TT với u tuyến ức.
3. Teratomas
Teratomas khó phân biệt với tổn thương TU nên chỉ dựa vào CT: cả 2 bệnh
thường là u cứng và có thể có canxi hoá. Nhưng không giống như prelvicdermoid
Teratomas cũng rất hiếm có răng. CảTeratomas tổn thương TU có thể có vùng tỉ
trọng thấp lẫn cùng với vùng cứng. Teratomas vùng tỉ trọng thấp có thể là kén
hoặc là mớ ở trong lòng khối u cứng. U tâm thất có tỉ trọng thấp là chính gợi ý
Teratomas dạng kén hặoc u tế bào mầm ở trung thất.
4. Bệnh hạch Lympho:
Bệnh hạch ( trong thất biểu hiện hình ảnh là u cứng. Trong hạch có thể có vùng tỉ
trọng thấp do hoại tử hoặc canxi hoá bệnh u hạt hoặc do ktra ). Hạch đôi khi tăng
tỉ trọng sau tiêm cản quang giúp phân biệt với mạch máu trung thất.
5. Kén:
Các kén lành tính của TT có hình ảnh thuần nhất, tỉ trọng H2O, không tăng tỉ
trọng sau tiêm cản quang.
Kén màng ngoài tim xuất hiện cả bên phải và trái góc tâm hoành. Kén PQ điển
hình có hình tròn, ô van , tỉ trọng thấp ( = H2O ) chứa cavina hoặc bên phải KQ.
Tỉ trọng của kén màng ngoài tim và PQ đôi khi cao hơn H2O. Mặc dù phần lớn
kén có tỉ trọng cao hơn H2O một chút vì có chứa dịch nhầy và chất hoại tử, việc
khắng định Э = CT lúc đó không thực hiện được. Lúc đó cần sinh thiết hoặc phẫu

thutật.
6. U mỡ:
U mỡ lành tính Э = CT : tỉ trọng thấp ( giữa u mỡ và hạch ) Liposaccom ( chất
hiếm ) có tỉ trọng cao > mỡ ( Э = ST , soi lượng mỡ )
7. U thần kinh.
Đa số ở trung thất sau, đánh giá bằng CT: vị trí, phát hiện phá huỷ chất sống, xâm
lấn trong tuỷ.
Khi có biến chứng, CT + dùng metrimide trong ống tuỷ có gt / omyclography.
8. Trung thất rộng.
Khi TT rộng / phim chuẩn , NN có thể là vuông góc ( nhiều mỡ hoặc tortourus cũ )
phình động mạch, khối u của mô mềm ( u nguyên lát và hạch to ). CT là PP lí
tưởng để phân tích TT rộng. CT giúp phân biệt NN không phải MM và thường cho
Э đại QĐ.
Thừa mỡ ở trung thất có thể Э vì đặc điểm tỉ trọng thấp. Đây là bệnh thường gặp ở
người cashcoid hoặc người có he cushing.
Dãn phình ĐM Э ở đa số sau tiêm cản quang TM ( tăng tỉ trọng ). Còn Э các bệnh
lý bẩm sinh MM của quai ĐMC, MM trung thất ( làm thay đổi bờ trung thất ).
Phình mạch hoặc hẹp quai ĐMC = CT động. Hẹp ( dusseetion ) (+) bằng thay đổi
vị trí giữa của lớp canxi hoá lớp áo trong ( intima ) trước khi bơm cản quang. Sau
khi bơm cản quang, thấy phát triển tỉ trọng màn áo trong cả đường kính thật và
giả.
Ngoài ra còn phát hiện chảy máu trong lồng ngực ( hemotharax ) tràn dịch máu
màng ngoài tim . Đôi khi phình mạch quang đọng, không tăng cản quang vì có
máu cục ở trong lấp đầy, lúc này rất khó phân biệt với 1 khối u cứng.
Thường dùng CT để xác định hình ảnh rộng trong ở phía sau cạnh cột sống:
thường phân biệt giữa to hạch và MM. CT cùng xác định tổn thương xâm lấn đốt
sống từ các khối u cạnh sống ( ác tính hoặc nhiễm trùng ). CT còn hướng dẫn để
sinh thiết, giúp chẩn đoán xác định
9. Rốn phổi.
Rốn phổi bao gồm đơừng thở ( PQ thuỳ và phân thuỳ ), đuôi phổi và TM phổi.

Mối quan hệ giữa các thành phần trên được CT xác định tơưng đối tốt.
Phân tích rốn phổi dựa trên GP phế quản ( trên hình ảnh CT ) không cần dùng
thuốc cản quang ( không phải MM ) . Thuốc cản quang dùng phân biệt giữa 2
thành phần tăng cản quang ( MM ) và không tăng cản quang ( không phải MM ).
Thành phần không tăng cản quang thường là hạch hoặc u . Đôi khi ( hiếm gặp ) có
thể thấy L cũng tăng cản quang, do đó khó phân biệt với MM phổi. Hiện tượng
này cũng có thể gặp trong bh hạch L miễn dịch ( angroimmumoblastch
bymphadenopathy ), k tế bào nhỏ, di căn đường máu từ k thận, tuyến giáp, nhiễm
vi rút.
Bệnh lý hạch rốn phổi k xác định được trên phim XQ, có thể xác định = CT, đặc
biệt có hạch ở phía sau rốn phổi. Lúc này CT có giá trị ngang TOMO nghiêng. CT
là PP hình ảnh tốt nhất bệnh lý rốn phổi.
10. U tròn đơn độc:
XQ thường phân biệt u lành và ác phụ thuộc vào cách thức phát triển của nó và sự
có mặt canxi hoá. 1 u tròn lành tính là u phát triển quá 2 năm hoặc có vôi hoá dạng
ngô rang ( popcom ) hoặc trung tâm . Tổn thương canxi hoá khó xác định trên
phim thường qui hoặc cắt lớp qui ước. CT là PP lí tưởng để phân biệt giữa u lành
và u ác tính dựa vào tỉ trọng . 1 hạn chế của CT trong trường hợp này là để chụp
lớp mỏng nhằm nâng cao giá trị tỉ trọng thấp 1 cách nhân tạo để tránh “ trung bình
thể tích “ của tổ chức phổi xung quanh có tỉ trọng thấp.
11. Nhu mô phổi ( cửa sổ phổi ): có nhiều hạn chế , sử dụng CT lớp mỏng phân
giải cao.
- Tổn thương phổi lan toả
- Kén khí
- Tổn thương hang.
Kích thước, bề dày của thành hang, sự đều đặn của bờ có thể nhận định tốt trên
phim CT> XQ thường qui.
- Dâu PQ = (+) .
- Tổn thương MM ( bã đậu hoá ) phát hiện các hang ẩn .
- Phát hiện cácc cấu trúc khác ở trong hang ( u nấm aspergollus )

- Dò PQ-MP.
- áp xe phổi: phân biệt với mủ MP. áp xe: khối tròn, thành dày, không đều, bờ
trong. Mủ MP: thành nhẵn, mỏng .
- Bóng ( bullours ): CT đánh giá sự phát triển của bệnh ( emphysema )
12. Xẹp phổi.
- Xẹp thuỳ : XQ thường qui + soi PQ = .
CT: KPQ: vị trí, tổn thương nối PQ, bất thường TT, thành ngực, rốn phổi, nhu mô
xung quanh.
Xẹp thuỳ: thuỳ phổi mất đi hình dạng bán cầu và hình quả lê ( pear-shaped ). Phần
trung tâm của thuỳ có hình V với đỉnh là phần gốc của PQ bị tổn thương. Tỉ trọng
của thuỳ tăng lên. Một khối u lớn có thể biểu hiện = bờ của thuỳ xẹp phồng lên.
Nếu thuỳ xẹp bị thay thế bằng khối u, hình ảnh của thuỳ xẹp giống 1 thuỳ phổi >
hình chém .
CT phát hiện dịch MP và phân biệt MP xẹp với dịch dựa vào tỉ trọng.
13. Màng phổi:
CT xác định chính xác vị trí của tổn thương nhu mô.
- Rãnh liên thuỳ lớn : mảnh, dạng đường bờ, đôi khi như 1 dải.
- Rãnh liên thuỳ nhỏ: ngang với PQ thuỳ giữa.
Hình ảnh rãnh liên thuỳ giúp xác định vị trí của thành nhiễm nhu mô ( hoặc nốt )
và phân biệt giới hạn giữa dịch và nhu mô.
CT không phân biệt dịch thấm tốt.
CT khó phân biệt dịch-dày dính-xơ hoá nêú không thay đổi tư thế.
CT khó phân biệt khối u gần MP với bóng mờ ở MP hoặc ngoài MP ( tương tự XQ
thường qui ).
CT xác định được u MP nhờ phân biệt với mass của nhu mô ( ?) và nhờ cso dịch
bao quanh.
CT lao hoạt động trên nền xơ hoá lồng ngực = sự di chuyển vừa phải ( medial )
của các nốt can xi và có ổ dịch tỉ trọng thấp không thuần nhất ( apparent ) trên XQ
thường qui trong màng xơ hoá lồng ngực.
IV. CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG.

1. Di căn K đến phổi.
Trên 1 len không bị K ở 1 CQ khác, để xác định có di căn đến phổi không. CT là 1
PP có độ nhạy cao ( XĐ được những di căn còn rất nhỏ ). Phần lớn di căn phổi
nằm dưới MP nên XQ thường qui không xác định được, kể cả cắt lớp thường qui.
CT xác định được những nốt có d < 6 mm. Nốt mỡ do di căn được phân biệt với
bóng mỡ MM như sau:
- ở khu vực ngoại vi: nốt mỡ di căn tách khỏi MM, đường kính lớn hơn bóng mỡ
MM lân cận ( vỏ cùng 1 khoảng cách tính từ thành ngực ).
- Nếu 2 bóng mỡ liên tục với nhau, bóng mỡ MM là bóng mỡ thay đổi về kích
thước và hình dạng.
Tuy nhiên độ đặc hiệu của CT phát hiện di căn thể ẩn không cao. ở Châu âu người
ta thấy có tới 25% người có các nốt mờ ngoại vi không phải do di căn mà là tổn
thương lành tính ( u hạt trong bệnh histo plasmosis ).
Ở người có nguy cơ cao mắc bệnh melanoma CT CT là phát hiện tốt nhất để phát
hiện các nốt di căn không nhìn thấy trên phim.
Bệnh nhân với các bệnh lý ác tính ngoài lồng ngực, khi có 1 chức vụ đơn độc ở
XQ thường qui, CT giúp phân biệt giữa K phổi nguyên phát với di căn phổi.
2. Thymoma.
Bài giảng cao học
PGS.TS. Đồng Khắc Hưng