VIÊM CẦU THÂN MẠN TÍNH (Chronic glomerulonephritis) – Phần 2 potx

VIÊM CẦU THÂN MẠN TÍNH
(Chronic glomerulonephritis) – Phần 2


4. TRIỆU CHỨNG CỦA VIÊM CẦU THÂN MẠN.
Triệu chứng viêm cầu thân mạn tính hết sức đa dạng, với những hình thái khác
nhau. Có thể biểu hiện kín đáo chỉ có protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu
chứng lâm sàng; hoặc biểu hiện rầm rộ với các triệu chứng: phù to toàn thân,
protein niệu nhiều, giảm protein máu, tăng lipit máu và không ít trường hợp biểu
hiện của suy thân mạn tính giai đoạn mất bù. Triệu chứng chủ yếu của viêm cầu
thân mạn tính là:
4.1. Phù:
Phù là một triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho bệnh lý cầu thân, các loại
bệnh thân khác không có phù. Chính vì vậy, khi xuất hiện phù không rõ căn nguyên là
phải nghĩ đến phù do bệnh lý cầu thân, cần kiểm tra nước tiểu cẩn thân để xác định
nguyên nhân của phù. Rất nhiều trường hợp, triệu chứng lâm sàng duy nhất của viêm
cầu thân mạn là phù, có thể phù kín đáo không ảnh hưởng đến sức khoẻ, bệnh nhân lao
động làm việc, ăn ngủ sinh hoạt bình thường, thậm chí bệnh nhân không biết mình bị
phù; nhưng có thể phù rất to: phù dưới da, quanh mắt cá trước xương chày, vùng cùng
cụt, phù dưới da đầu; phù mềm ấn lõm rõ; có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng tinh hoàn.
+ Cơ chế bệnh sinh của phù:
- Do tăng tính thấm của thành mạch, tăng tính thấm các hệ thống mao mạch
ngoại vi.
- Ứ nước và muối do giảm mức lọc cầu thân, cường aldosteron thứ phát và
tăng bài tiết ADH, kích thích ống thân tăng hấp thu muối và nước.
- Giảm áp lực keo của máu do giảm protein máu, giảm albumin máu dẫn đến rối
loạn vận chuyển nước và muối, gây ứ nước và muối ở khoang gian bào.
4.2. Tăng huyết áp (THA):
Tăng huyết áp có thể xuất hiện bất kỳ giai đoạn nào của bệnh.
- Tăng huyết áp xuất hiện ngay từ đầu cùng với các triệu chứng của viêm cầu

thân mạn tính, tăng huyết áp không thường xuyên, tăng từng đợt. Một số trường
hợp tăng huyết áp xuất hiện sau một thời gian tiến triển của bệnh. Khi suy thân
chưa xuất hiện, tăng huyết áp là một triệu chứng báo hiệu bệnh đang ở thời kỳ tiến
triển, báo hiệu một đợt bột phát của bệnh, một quá trình tăng sinh phù nề xuất tiết
ở cầu thân dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hoá hệ thống RAA (renin angiotensin
aldosterone).
Tăng huyết áp xuất hiện trong viêm cầu thân mạn tính có ý nghĩa về tiên
lượng, tình trạng suy giảm chức năng và suy thân mất bù diễn ra sớm hơn so với
những trường hợp viêm cầu thân mạn không có tăng huyết áp. Vì vậy, trong viêm
cầu thân mạn tính cần phải theo dõi huyết áp thường xuyên và phải duy trì huyết
áp ở mức bình thường bằng mọi biện pháp. Một số trường hợp tăng huyết áp là
dấu hiệu mở đầu của suy thân mạn tính ở những bệnh nhân viêm cầu thân mạn
tiềm tàng từ trước và ngoài tăng huyết áp còn thường xuất hiện tình trạng thiếu
máu .
- Tăng huyết áp kéo dài gây tổn thương đáy mắt và dày đồng tâm thất trái, suy tim
mạn tính; tăng huyết áp kịch phát gây suy tim cấp tính dẫn đến phù phổi cấp.
4.3. Thiếu máu:
Một bệnh nhân viêm cầu thân có thể có thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt,
hay chóng mặt, đau đầu, trí lực giảm. Thiếu máu xảy ra trong 2 trường hợp:
- Do bệnh lâu ngày kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm, kiêng khem
một cách kham khổ, không dám ăn thịt, trứng, cá dẫn đến thiếu máu do thiếu đạm,
thiếu các yếu tố vi lượng; thiếu máu do thiếu sắt.Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng
thường là loại thiếu máu mức độ nhẹ và trung bình, ít khi thiếu máu nặng.
- Thiếu máu xuất hiện khi có suy thân mạn tính: 100% các trường hợp suy
thân mạn tính đều có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào giai đoạn của
suy thân. Ở bệnh viêm cầu thân mạn tính, vừa có tăng huyết áp vừa có thiếu máu,
đó là những dấu hiệu của suy thân mất bù. Nguyên nhân của thiếu máu là do thiếu
erythropoietin.
4.4. Những biến đổi ở nước tiểu:
Triệu chứng lâm sàng của viêm cầu thân mạn tính có khi rất nghèo nàn, đến

nỗi bệnh nhân không biết mình bị bệnh nếu không làm xét nghiệm nước tiểu.
Ngược lại biến đổi ở nước tiểu bao giờ cũng có và hằng định.
- Protein niệu trong 24 giờ gần như thường xuyên dương tính và giao động
trong khoảng 0,5-3 g/ngày. Protein niệu (+++) thường gặp ở mẫu nước tiểu lúc
sáng sớm mới ngủ dậy. Những mẫu nước tiểu kế tiếp sau đó có thể âm tính;
protein niệu cách hồi. Vì vậy khi protein niệu (-) thì phải làm protein niệu 24h.
Số lượng protein niệu ít có giá trị về tiên lượng nhưng có ý nghĩa về chẩn
đoán và là chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị.
- Hồng cầu niệu: 60- 80% viêm cầu thân mạn tính có hồng cầu niệu. Theo
nhiều tác giả, hồng cầu niệu là một dấu hiệu chứng tỏ bệnh đang ở giai đoạn tiến
triển. Ở bệnh nhân viêm cầu thân mạn tính, sau điều trị mà protein niệu âm tính
nhưng hồng cầu niệu vẫn dương tính thì nguy cơ bệnh tái phát vẫn còn.
- Trụ niệu:
. Trụ trong là những protein khuôn theo lòng ống thân chưa thoái hoá hoàn
toàn, giống như những sợi miến chín.
. Trụ sáp: là những protein niệu đã thoái hoá do môi trường toan của nước tiểu.
. Trụ hình hạt, trong đó có nhiều hạt nhỏ: trước đây người ta cho rằng trụ hình
hạt là dấu hiệu đặc trưng của viêm cầu thân mạn tính. Một số tác giả cho rằng
thành phần của trụ hình hạt là IgM. Hiện nay, người ta cho rằng các trụ trong, trụ
sáp, trụ hình hạt là biểu hiện của protein niệu.
5. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM CẦU THÂN MẠN.
5.1. Thể tiềm tàng:
Biểu hiện lâm sàng bằng protein niệu và hồng cầu niệu nhưng không có triệu
chứng lâm sàng. Bệnh có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm mà không có dấu hiệu
nào khác. Bệnh nhân có thể lao động làm việc bình thường nhưng không có nghĩa
là không nguy hiểm, cần phải thân trọng, phải có chế độ công tác, chế độ sinh hoạt
hợp lý, điều trị protein niệu bằng các thuốc kháng tiểu cầu, nonsteroid và các
thuốc ức chế men chuyển.
5.2. Thể tăng huyết áp (THA):
Triệu chứng tăng huyết áp chiếm ưu thế và hằng định, huyết áp 140/90 - 150/90,

nhưng có thể có tăng huyết áp kịch phát. Thường kèm theo với protein niệu (++),
hồng cầu niệu (+). Nếu ở bệnh nhân lớn tuổi (trên 40 tuổi) dễ nhầm với tổn thương thân
do THA, xơ hoá tiểu động mạch thân - thân lành tính hoặc ác tính.
5.3. Thể suy thân:
Không có tiền sử viêm cầu thân. Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh lâm sàng
của suy thân mạn tính: tăng huyết áp, thiếu máu, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn và
nôn; urê máu và creatinin máu tăng; trên siêu âm thấy hai thân teo nhỏ đồng đều.
Hầu hết suy thân mạn mất bù do viêm cầu thân mạn tính xuất hiện ở lứa tuổi từ 20
đến 30 tuổi.
5.4. Thể có hội chứng thân hư (HCTH):
Mở đầu bệnh cảnh lâm sàng là hội chứng thân hư, cũng có thể HCTH xuất
hiện sau protein niệu, HC niệu tiềm tàng không có triệu chứng lâm sàng đã có
trước đó. Biểu hiện của HCTH là: phù to, protein niệu > 3,5g/ngày, protein máu <
60g/lít, albumin < 30g/lít, cholesterol tăng > 6,5 mmol/lít.
Hội chứng thân hư không đơn thuần mà thường kèm theo hồng cầu niệu, tăng
huyết áp, tăng urê máu, tăng creatinin, protein niệu không chọn lọc
Hội chứng thân hư đơn thuần do viêm cầu thân mạn ít gặp, nhưng không hiếm
gặp trong quá trình tiến triển của bệnh.Viêm cầu thân mạn tính biểu hiện lâm sàng
bằng hội chứng thân hư thường có tiên lượng xấu.
6. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán viêm cầu thân mạn tính phải dựa vào 4 triệu chứng chủ yếu như
sau:
- Phù.
- Protein niệu.
- Hồng cầu niệu.
- Tăng huyết áp.
Có 2 triệu chứng bắt buộc là protein niệu và hồng cầu niệu. Khi chẩn đoán
viêm cầu thân mạn tính phải dựa vào điều kiện sau:
- Gặp ở người trưởng thành (trên, dưới 20 tuổi).
- Không rõ căn nguyên.

- Bệnh kéo dài trên 6 tháng.
- Tăng urê và creatinin .
Viêm cầu thân mạn tính thường có tiên lượng xấu, tiên lượng phụ thuộc vào
thời gian bị bệnh, có hay không có hội chứng thân hư, tình trạng THA, phụ thuộc
nguyên nhân của bệnh và các bệnh kết hợp. Suy thân mạn tính xuất hiện sau 10-20
năm kể từ lúc bị bệnh.
7. ĐIỀU TRỊ.
7.1. Điều trị triệu chứng:
+ Chống nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn có thể là nguồn cung cấp kháng
nguyên hoặc là yếu tố khởi phát, vì vậy sử dụng kháng sinh là cần thiết. Dùng
kháng sinh ít độc tính với thân, dùng đường uống là chủ yếu. Các kháng sinh
thường dùng là: ampicilline, erythromycine, rovamycine. Thời gian dùng kháng
sinh từ 7 đến 10 ngày.
+ Điều trị phù: dùng các thuốc lợi tiểu quai (như lasix, furosemide):
Lasix 40 mg  2- 4 v/ngày, tuỳ theo khối lượng nước tiểu 24 giờ để điều
chỉnh liều lasix cho hợp lý, lượng nước tiểu 24 giờ phải trên 1000 ml, nếu lượng
nước tiểu ít hơn phải tăng liều lợi tiểu.
+ Điều trị tăng huyết áp: phải sử dụng các thuốc hạ áp không ảnh hưởng đến
chức năng thân, các nhóm thuốc thường dùng là:
- Thuốc ức chế canxi: dùng một trong những thuốc sau:
. Adalat L.A 30mg  1-2 v/ngày.
. Amlor 5 mg  1-2 v/ngày.
. Plendil 5 mg  1-2 v/ngày.
. Madiplot 10 mg  1-2 v/ngày.
- Thuốc ức chế bêta: dùng một trong những thuốc sau:
. Tenormin 50 mg  2-4 v/ngày.
. Concor 5 mg  1-2 v/ngày.
. Dilatrend 25 mg  1-2 v /ngày.
- Lợi tiểu quai: lasix.
Có thể kết hợp hai loại thuốc lợi tiểu khác nhóm, thân trọng khi sử dụng các

thuốc ức chế men chuyển, resecpin, guanethidin, hypothazid.
7.2. Corticoid liệu pháp và các thuốc ức chế miễn dịch:
7.2.1. Chỉ định:
- Viêm cầu thân mạn tiên phát có hội chứng thân hư.
- Tổn thương thân trong các bệnh hệ thống: luput ban đỏ hệ thống, viêm
da-cơ, bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp.
- Các bệnh mạch máu: viêm mạch máu dạng nút, bệnh u hạt Wegener.
- Hội chứng Goodpasturê.
- Viêm cầu thân tăng sinh ngoài mao mạch.
7.2.2. Các thuốc và liều dùng:
+ Corticoid:
- Prednisolon 1-1,5 mg/kg/ngày, uống 1 lần sau khi ăn sáng (6-7giờ
sáng), dùng kéo dài cho đến lúc protein niệu âm tính hoặc protein niệu dưới 0,5
g/ngày, sau đó giảm liều dần; thời gian điều trị là 6 tháng.
- Methylprednisolon liều 1000 mg/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch, mỗi đợt dùng
3 ngày, mỗi tháng dùng một đợt, có thể dùng trong 6 tháng.
+ Các thuốc ức chế miễn dịch:
- Cyclophosphamide.
. Đường uống: 2-3 mg/kg/ngày  12 tuần.
. Đường tiêm truyền tĩnh mạch: 500-700 mg/m
2
/ngày, mỗi tháng tiêm
truyền một lần.
- Azathioprin 2- 4 mg/kg/ngày  12 tuần.
- 6-mercaptopurine: 2- 4 mg/kg/ngày  12 tuần.
Người ta thường kết hợp 1 loại thuốc corticoid với 1 loại thuốc ức chế miễn
dịch. Ngoài các thuốc corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch, người ta còn sử
dụng các thuốc kháng tiểu cầu (persantine-dipyridamole), thuốc chống đông
(heparin), các thuốc tiêu fibrine (urokinase, streptokinase).