VIÊM GAN B MẠN TÍNH pps

VIÊM GAN B MẠN TÍNH


I – ĐẶT VẤN ĐỀ:
1 – Tình hình viêm gan trên thế giới:
Hiện nay thế giới có khoảng 6 tỷ dân, trong đó có 2 tỷ người nhiễm siêu vi gan B,
khoảng 400 triệu người viêm gan siêu vi B. Ở Việt Nam khoảng 20% người nhiễm
siêu vi gan B.
VGSVB là một bệnh truyền nhiễm, lâm sàng đa dạng, từ thể Nhiễm siêu vi B
không hoạt động, đến thể viêm gan mạn tiến triễn, có thể dẫn đến xơ gan, ung thư
gan. Mỗi năm có khoảng trên một triệu người tử vong do bệnh này.
Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng sẽ làm giảm các biến chứng, bảo vệ sức khỏe
cộng đồng
II – VIRUS VIÊM GAN B: (HBV):
1 – Hình thể và cấu trúc:
HBV thuộc họ Hepadnavirut là những virus có kích thước nhỏ
* Lõi là: ADN ( là virus viêm gan duy nhất có nhân AND các virus viêm gan khác
co nhân ARN)
+Cú 3 loại tiểu thể:
-Tiểu thể hình cầu nhỏ đường kính 22nm
-Tiểu thể hình ống
-Tiểu thể hình cầu lớn đk 45nm gọi là thể Dane
+ Tiểu thể hình cầu nhỏ và hình ống là thành phần vỏ của HBV mà trong quá trình
nhân lên tổng hợp dư thừa. Đây là HBsAg
* Bộ gen của HBV là một phân tử ADN vòng có cấu trúc mạch kép không hoàn
toàn, kích thước 3200base, được cấu tạo bởi 2 sợi có chiều dài không bằng nhau.
Chuỗi dài nằm ngoài có cực âm tính, tạo nên một vòng tròn liên tục có chiều dài
cố định là 3,2Kb và mã hóa cho các thông tin di truyền của virus. Chuỗi ngắn nằm
trong có cực tính dương thay đổi và chỉ bằng 50-80% chiều dài sợi âm. HBV có
cấu tạo nhỏ gọn do có sự tiết kiệm trong cấu trúc bộ gen nhờ cách sắp xếp những
miền giao của các gen S, C, P và X nên có khả năng tổng hợp được nhiều protein

của virus
-Gen S: bao gồm vựng S, Pre-S1; Pre- S2 mó hoỏ tổng hợp các HBsAg
+ Đoạn gen S tổng hợp nên Protein S(Small). Đây là protein chủ yếu vì nó chiếm
đa số. Ở vùng S có ít nhất 5 quyết định KN HBsAg
+ Đoạn gen S và pre S2 tổng hợp nên protein M(Medium). Vựng Pre S2 giúp cho
virus bám dính và xâm nhập vào trong tế bào gan nhờ nó liên kết với một loại
albumin được trùng hợp trong huyết thanh người
+ Đoạn S, Pre S1, Pre S2 tổng hợp nờn Protein L(Light)
-Gen C: mó hoỏ cỏc protein của nucleocapsid. Gen C có 2 đoạn là đoạn trước
nhân và đoạn nhân
+ Đoạn trước nhân tổng hợp HBeAg
+ Đoạn nhân tổng hợp HBcAg
-Gen P: là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài bộ gen mã hóa cho DNA-
polymerase
-Gen X: tổng hợp HBxAg
* Genotype của siêu vi B:
- siêu vi B có nhiều genotype khác nhau: A, B , C , D , E, F, G, H……genotype
chi phối diễn tiến , tiên lượng bệnh , khả năng điều trị. Ví dụ: Genotype C dễ đưa
đến ung thư gan , genotype A, B dễ đáp ứng điều trị Interferon, genotype A,D đề
kháng với Lamivudine khác nhau …
- Có thể ngăn ngừa ung thư gan từ viêm gan siêu vi B :
- Điều trị viêm gan B mãn tính làm giảm quá trình viêm và hoại tử tế bào gan và
làm giảm tỉ lệ đưa đến ung thư gan. Trong nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng : ở
nhóm bệnh nhân viêm gan B mãn không điều trị bằng Inteferon tỉ lệ ung thư gan
sau 12 năm 12 14% , nhóm có điều trị bằng Inteferon tỉ lệ ung thư gan 1,5%.
Như vậy Interferon làm giảm tỉ lệ ung thư gan đáng kể và tăng khả năng sống còn
cho bệnh nhân viêm gan B mãn tính.

Các HBV gắn vào các receptor của nó trên màng tế bào gan. Sau đó chúng bị tế

bào nuốt vào trong theo kiểu ẩm bào. Vỏ capsid của nó (khi đã lọt vào tế bào) sẽ
được một enzym thích hợp của tế bào phân huỷ và acid nucleid của HBV được
giải phóng. acid nhân này đi vào nhân tế bào gan, tại đây sẽ tái tổng hợp tiến hành
phiên mã dịch mã và cuối cùng tạo sợi AND mới, các sợi này được lắp ráp qua
lưới nội chất tạo ra các virion. Và cuối cùng các virion được xuất bào ra ngoài

2 - CÁC MACKER VRVGB:
+ HBsAg và Anti HBs:
- XN: HBsAg (Hepatitis B surface Antigen kháng nguyên bề mặt) Đây là kháng
nguyên xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm VRVG B:
HBsAg (+) Báo hiệu một người đã bị nhiễm HBV ( HBsAg (+) > 6 tháng -> người
mang KN mạn tính) -> Nghi do VRVGB gây bệnh vì có thể do các VRVG khác
=> Muốn khẳng định phải làm các Marker (là dấu ấn của VR trên bề mặt cơ thể)
các VRVG và làm XN các mức độ hoạt động của VRVGB:
- Anti-HBs (Hepatitis B surface antibody): là KT khỏng KN bề mặt của HBV
thường xuất hiện trong huyết thanh sau khi HBsAg biến mất. Sự có mặt của Anti-
HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phản ánh quá trỡnh hồi phục của cơ thể nhiễm
virus: cơ thể đó loại trừ được HBV và bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch đối với
bệnh. Khi HBsAg đó trở về(-) nhưng anti-HBs chưa xuất hiện khoảng thời gian
này được gọi là "thời kỳ cửa sổ"

Marker KQXN KQXN KQXN
HBsAg (-) (+) . (-)
Anti HBs (+) (+) (-)
Kết luậnTiên Cơ thể có sự đáp ứng Là giai đoạn cửa sổ
lượng rất tốt với VRVGB, hoặc có thể
.xuất hiện tình trạng nhiễm
1 typ VRVG khác, hoặc
bị tái nhiễm
+ HBeAg và Anti HBe:

- HBeAg( Hepatitis B evolope AntigenKN vỏ nhõn của VRVGB ): Là KN xuất hiện
sớm thứ 2 sau HbsAg. HBeAg (+) Nói lên VR đang thời kỳ phát triển và nhân lên
, Bệnh đang thời kỳ lây lan mạnh
- Anti Hbe ( Hepatitis B evolope AntibodyAnti Hbe (+) trong huyết thanh thì nói
lên cơ thể đã có đáp ứng MD một phần và đã bước sang giai đoạn chuyễn đão
huyết thanh,
í nghĩa: Sự cú mặt của HBeAg cựng với HBV-DNA trong huyết thanh phản ỏnh
tỡnh trạng đang nhân lên của VR và là thời kỳ lây lan mạnh. HBeAg là KN phản
ánh chất lượng cũn HBV-DNA là KN phản ỏnh số lượng của quá trỡnh nhõn lờn
của HBV
+ HBcAg và Anti HBc:
- HbcAg (Hepatitis B core Antigen- KN lõi) không tìm thấy trong huyết thanh vì
nó nằm trong các hạt VR không nằm trong máu ngoại vi.
Chỉ tìm thấy trong tế bào gan khi Sinh thiết gan để chẩn đoán mô bệnh học.
- Anti HBc (Hepatitis B core Antibody) là KT kháng lại KN lõi: có giá trị trong
chẩn đoán GĐ

Anti HBc Gđ Cấp Gđ Mạn Đợt cấp của VG mạn Không xảy ra
IgM (+) (-) (+) (-)
IgG (-) (+) (+) (-)

+ HBV-DNAlà Acid nhân của VRVGB phản ánh sự nhân lên của VR : Là XN
chính xác nhất . Phát hiện HBV – DNA trong huyết thanh bằng phản ứng khuếch
đại gen PCR.
- HBV-DNA (+) > 105 copies/ml : chứng tỏ VR đang hoạt động.
- HBV-DNA (-) , thấp : Nghi ngờ doạt động thấp
DNA polymerase: nằm trong nucleocapsid nhân của HBV. Nó điều khiển sự sao
chép và thay đổi của HBV-DNA
* Chú ý: Ta không thể làm hết tất cả các Marker vì vậy chỉ cần làm 2 Marker :
HBV- DNA và HBeAg là có thể chẩn đoán chắc chắn VRVGB gây bệnh VG cho

BN.
+ HbxAg:Là 1 protein nhỏ, không có hình dạng nhất định, có thể sao chép cả
trong genome và cả trong tế bào. Nhờ có HbxAg, HBV có thể là 1 nhân tố kích
thích sự sao chép của các virus khác như HIV. HbxAg luôn thay đổi và cũng được
coi là dấu hiệu đặc hiệu và sớm của sự nhân lên của HBV.
III – DỊCH TỂ HỌC:
1 – Đường lây:
• Máu, sản phẩm máu (thông qua vật nhọn xuyên qua da như tiêm chích, xâm
mình ).
• Quan hệ tình dục (HBeAg (+) lây 70% - HBeAg(-) lây 30%). Bệnh viêm gan B
có thể lây qua hoạt động tình dục cùng giới hoặc khác giới.
• Mẹ truyền cho con (HBeAg(+) lây 90% - HBeAg(-) lây 5-10%). Ðây là đường
lây quan trọng nhất
• Trong gia đình dùng chung bàn chải đánh răng hay dao cạo râu. Tiếp xúc lâu dài
các dịch tiết của người bệnh.

2 – Diễn biến và biến chứng:

III – BỆNH SINH – GPBL:
1/ Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế tự miễn( tự mẫn cảm, tự dị ứng).
+ Là tình trạng mất hoặc giảm khả năng thích ứng miễn dịch của gan đối với chính
tổn thương miễn dịch của gan .
+ Sinh bệnh miễn dịch đối với HBV.
Trên phương diện bệnh sinh virus không làm tổn thương tb gan.
Vậy vấn đề là loại trừ các tb bị nhiễm bởi một quá trình miễn dịch tb.
Kết cục của sự tác động qua lại giữa virus với cơ thể tốt hay xấu, mạn tính hay
không là do đáp ứng của cơ thể chứ không phải do virus.
- Khi cơ thể không có KN nào giống như HBV thì sự xâm nhập của HBV tác động
như một KN lạ, lúc đó cơ thể sẽ đáp ứng mãnh liệt -> kq : bệnh khỏi hẳn hoặc tử
vong.

- Nếu KN HBV giống như một phần nào tự KN có sẵn trong cơ thể thì tiến triển sẽ
âm ỉ và chuyển sang mạn .
- Nếu KN HBV giống hoàn toàn tự KN thì đấy là người mang HBV không triệu
chứng.
- Nếu sự phân đôi của virus vẫn duy trì dai dẳng thì viêm gan tiến triển thành xơ
gan tiên lượng xấu đi.
2 - Diễn biến tự nhiên của HBV mạn:
Có 3 pha: - Pha dung nạp virus.
- Pha thanh thải virus.
- Pha BHV tồn dư tích hợp (tích nhập).
Hai pha đầu xẩy ra khi HBV đang nhân đôi mạnh. Pha sau cùng không liên quan
tới giai đoạn không nhân đôi.
Pha thanh thải HBV lúc này gan đã có những tổn thương viêm gan mạn xơ gan.
Giai đoạn thanh thải HBV xảy ra khi sự dung nạp miễn dịch trước đây không còn
nữa, các đáp ứng miễn dịch tế bào gây ra sự dung giải tế bào gan bị nhiễm.
3 - Mô bệnh học
Đặc điểm nổi bật về mặt mô bệnh học là sự phối hợp hai loại tổn thương:
+ Sự xâm nhập viêm chủ yếu là tế bào viêm loại một nhân.
+ Tế bào gan bị tổn thương ở các mức độ và hình thái khác nhau: hoại tử tế bào và
chết tế bào (apoptose).
+ Sự xâm nhập viêm chủ yếu là Lympho và Plasmocyte cùng nhiều kháng nguyên
khác nhau.
+ Triệu chứng điển hình của tổn thương tế bào là hoại tử cầu nối và hoại tử mối
gặm.
+ Hậu quả của quá trình viêm mạn tính và của tổn thương tế bào gan là sự tái sinh
liên tục tế bào gan và phát sinh các sợi colorgen ngoài tế bào, hậu quả cuối cùng là
dẫn đến hình thành tổ chức xơ.
+ Dựa trên những tiêu chuẩn mô bệnh học trên đây người ta chia ra 4 loại viêm
gan mạn tính:
- Viêm gan mạn tính do vi rút.

- Viêm gan mạn tính tự miễn.
- Viêm gan mạn tính do thuốc.
- Viêm gan mạn tính tiềm tàng (Cryptogenétique).
Tương ứng với từng loại viêm gan mạn tính trên đây, mô bệnh học có thể góp
phần rất quan trọng, giúp xác định:
- Chẩn đoán. Ví dụ: viêm gan B hoặc C mạn tính.
- Mức độ hoạt động của viêm: chia làm 4 mức độ từ nhẹ đến nặng.
- Giai đoạn hình thành tổ chức xơ: chia 5 giai đoạn, từ không có tổ chức xơ đến xơ
gan.
Từ 1995 sự phân loại viêm gan mạn tính thành hai loại là hoạt động và tồn tại
không còn được dùng nữa. Thay vào đấy là những khái niệm về chia mức độ và
chia giai đoạn tiến triển theo thời gian, những khái niệm này giúp ích nhiều cho
điều trị. Mô bệnh học đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán, điều trị và tiên
lượng bệnh.
IV. PHÂN LOẠI VIÊM GAN MẠN
1. Phân loại theo nguyên nhân
- Viêm gan mạn do virut : Một số đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là huyết thanh học
cho phép chẩn đoán viêm gan do virut B, C và B + D ( không loại trừ còn có virut
khác nữa ).
- Viêm gan mạn tự miễn : Dựa vào chẩn đoán huyết thanh, người ta phân ra các
typ 1,2,3.
- Viêm gan mạn do thuốc
- Viêm gan mạn không rõ nguyên nhân hay viêm gan mạn có nguồn gốc ẩn.
2. Phân loại theo mức độ
Dựa trên đánh giá về mô bệnh học qua chọc sinh thiết gan tức là dựa vào mức độ
viêm và hoại tử. Nhẹ nhất là viêm khoảng cửa ( Portal inflammation ). Nặng hơn
là viêm xâm lấn cả vào tiểu thùy gan ( thâm nhiễm các tế bào viêm ) và hoại tử
xung quanh khoảng cửa ( hoại tử mối gặm ). Nặng nhất là hoại tử từ khoảng cửa
đến tĩnh mạch trung tâm tạo thành các cầu nối ( hoại tử cầu nối – bridging necrosis
). để có thể đánh giá một cách chi tiết hơn, người ta dùng chỉ số hoạt tính mô học (

Histologic Activity index – HAI ) do Knodell – Ishak đề ra bằng cách cho điểm

Chỉ số hoạt tính mô học ( HAI )
Hệ thống điểm của Knodell – Ishak ) trong viêm gan mạn



4. Phân loại viêm gan mạn ứng dụng trong thực hành lâm sàng :
Căn cứ vào tổn thương mô học và tiến triển của bệnh, người ta chia viêm gan mạn
ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ) : Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy
và viêm gan mạn hoạt động.

a. Viêm gan mạn tồn tại ( chronic persistent hepatitis ):
Thâm nhiễm tế bào viêm chỉ khu trú trong khoảng cửa, không xâm lấn vào tiểu
thùy gan. Không có hoại tử mối gặm hoặc hoại tử cầu nối, nhưng có thể có xơ hoá
nhẹ quanh khoảng cửa. Hình ảnh tái tạo các tế bào gan là thường thấy.
- Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn tồn tại : Rất mờ nhạt, ít triệu chứng và
triệu chứng thường nhẹ ( mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn ). Thể trạng bệnh nhân viêm
gan mạn tồn tại hầu như bình thường. Khám chỉ thấy gan to mà ít thấy các triệu
chứng của viêm gan mạn khác. Men transaminase tăng nhẹ.
- Tiến triển của viêm gan mạn tồn tại : thường diễn biến chậm, giảm dần và có
thể khỏi. ít khi viêm gan mạn tồn tại tiến triển nặng lên thành viêm gan mạn hoạt
động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ).
- Về mức độ : viêm gan mạn tồn tại là viêm gan mạn nhẹ nhất
b. Viêm gan mạn tiểu thùy ( chronic lobular hepatitis )
Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm gan mạn tồn tại.
Trước đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn
tại và viêm gan mạn tấn công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm
gạn mạn tồn tại.
- Về tổn thương mô học : ngoài thâm nhiễm viêm ở khoảng cửa còn thấy viêm lan

cả vào trong tiểu thùy gan. Trong tiểu thùy gan, có thể thấy ổ hoại tử gần như
viêm gan cấp mức độ nhẹ. Giới hạn các tiểu thùy còn nguyên vẹn. Có thể có xơ
hoá nhẹ quanh khoảng cửa.
- Về lâm sàng : viêm gạn mạn tiểu thùy biểu hiện các triệu chứng rõ hơn viêm gan
mạn tồn tại, đôi khi có đợt bột phát giống như viêm gan cấp. Men transaminase
tăng vừa. Nói chung là biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tương đương nhau.
- Tiến triển của viêm gan mạn tiểu thùy : giống như viêm gan mạn tồn tại, tức là
chuyển thành viêm gạn mạn hoạt động và xơ gan là hiếm( trừ do nguyên nhân
virut)
- Về mức độ : viêm gan mạn tiểu thùy là viêm gan mạn mức độ nhẹ hoặc vừa.
c. Viêm gan mạn hoạt động ( chronic active hepatitis )
Đặc điểm tổn thương mô học của viêm gan mạn hoạt động là sự thâm nhiễm dày
đặc của các tế bào đơn nhân ở khoảng cửa và xâm lấn vào tiểu thùy gan ( ở viêm
gan mạn do tự miễn có nhiều plasmocyt xâm nhập ). Hoại tử mối gặm và hoại tử
cầu nối là hiện tượng tái tạo các đám tế bào tạo nên các tiểu thùy giả hoặc đảo lộn
tiểu thùy khi tổ chức xơ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn mô học của viêm gan mạn
hoạt động ít nhất phải có là hoại tử mối gặm. Hoại tử cầu nối có thể thấy ở viêm
gan cấp nhưng ở viêm gan mạn hoạt động có hoại tử cầu nối là biểu hiện tiến triển
đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối sẽ phát triển thành cầu xơ chia cắt
các tiểu thùy gan hình thành các cục tân tạo ( nodules ) và phát triển tới xơ gan.
- Về lâm sàng : đa số có xu hướng có triệu chứng ( tuy rằng cũng có một tỷ lệ nhất
định không có triệu chứng ). Những triệu chứng hay gặp là mệt, men
Transaminase tăng thường xuyên và vàng da.
- Về tiến triển của viêm gan mạn hoạt động : ở những trường hợp chỉ có hoại tử
mối gặm thì khả năng dẫn đến xơ gan là khó xác định, nhưng ở những trường hợp
có hoại tử cầu nối thì đa số dẫn tới xơ gan.

BS. Nguyễn Văn Thanh