HẸP LỖ VAN HAI LÁ (Mitral valve stenosis) potx

HẸP LỖ VAN HAI LÁ
(Mitral valve stenosis)


1. Đại cương.
1.1. KháI niệm:
+ Van hai lá nằm giữa nhĩ trái và thất trái, giúp máu đi theo một hướng từ nhĩ
trái xuống thất trái.
+ Van gồm hai lá: lá van lớn (lá van trước), lá van nhỏ (lá van sau). Dưới van
là tổ chức trụ cơ và dây chằng.
+ Bình thường diện tích mở van trung bình vào thì tâm trương là 4 - 6 cm
2
, khi
diện tích mở van < 4 cm
2
được gọi là hẹp lỗ van hai lá.
+ Hẹp lỗ van hai lá là một bệnh thường gặp trong lâm sàng tim mạch, chiếm tỷ
lệ khoảng 40% các bệnh lý tim mạch.
1.2. Nguyên nhân hẹp lỗ van hai lá:
+ Phần lớn nguyên nhân là hậu quả thấp tim gây nên, nhưng có nhiều trường
hợp hẹp lỗ van hai lá mà tiền sử thấp không rõ ràng (được gọi là thấp thể ẩn).
+ Một số ít hẹp lỗ van hai lá bẩm sinh: van hai lá hình dù, hẹp lỗ van hai lá
trong bệnh Estein.
Khi hẹp lỗ van hai lá do thấp có thể thấy các hình thức tổn thương van như sau:
- Van xơ cứng dày lên, dính mép van, xù xì, co ngắn, vôi hóa, kém di động.
- Dính lá van.
- Dính dây chằng.
- Phối hợp cả ba loại trên.
1.3. Sinh lý bệnh:
+ Khi van hai lá bình thường, độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái là 4 - 5 mmHg,
sẽ tạo điều kiện cho máu từ nhĩ trái xuống thất trái.

+ Khi hẹp lỗ van hai lá, máu ứ lại ở nhĩ trái gây tăng áp lực nhĩ trái, có khi đến
20 - 30 mmHg.
+ Tăng áp lực nhĩ trái gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi và động
mạch phổi. Đó là nguyên nhân của khó thở, đặc biệt là khó thở khi gắng sức.
+ Áp lực động mạch phổi tăng làm cho tim phải tăng cường co bóp để đẩy
máu lên phổi, dần dần dẫn đến suy tim phải và gây hở van ba lá cơ năng.
+ Ứ máu nhĩ trái làm nhĩ trái giãn và dần dần dẫn đến thoái hóa cơ nhĩ gây
loạn nhịp hoàn toàn; nhĩ trái giãn to, ứ máu nhĩ trái và loạn nhịp hoàn toàn là cơ sở
hình thành cục máu đông và nhồi máu cơ tim.
Bảng phân loại mức độ hẹp lỗ van hai lá theo sinh lý bệnh.


MỨC ĐỘ
DIỆN
TÍCH
MỞ
VAN
HAI LÁ
(cm
2
)
ÁP LỰC
MAO
MẠCH
PHỔI LÚC
NGHỈ
(mmHg)
CUNG
LƯỢNG
TIM

LÚC
NGHỈ

TRIỆU CHỨNG CƠ
NĂNG

Độ I: nhẹ

> 2

< 10 - 12

Bình
thường
Không có triệu chứng cơ
năng hoặc có khó thở nhẹ
khi gắng sức.

Độ II: vừa

1,1 - 2

10 - 17

Bình
thường
Có khó thở khi gắng sức
nhẹ đến vừa. Khó thở phải
ngồi, cơn khó thở kịch
phát về đêm, khái huyết.

Độ III:
nặng
< 1 > 18 Giảm Khó thở lúc nghỉ, có thể có
phù phổi.
Đ
ộ IV:
rất nặng
< 0,8 > 20 - 25 Giảm
nặng
Tăng áp ĐMP nặng, suy
tim phải; khó thở nặng,
mệt nhiều, tím tái

2. Lâm sàng.
+ Các triệu chứng lâm sàng có thể diễn ra âm thầm hay rầm rộ phụ thuộc vào
mức độ hẹp và sự tái phát của thấp tim.
+ Có nhiều bệnh nhân bị hẹp lỗ van hai lá nhưng triệu chứng kín đáo, phát
hiện được bệnh là do khám kiểm tra sức khỏe.
2.1. Triệu chứng cơ năng:
+ Bệnh nhân mệt mỏi, thể trạng nhỏ bé, gầy.
+ Khó thở khi gắng sức và nặng dần đến có cơn khó thở về đêm, khó thở phải
ngồi dậy để thở và có thể xảy ra phù phổi cấp.
+ Ho nhiều về đêm hoặc ho ra máu.
+ Đau ngực, hồi hộp trống ngực, đặc biệt là khi gắng sức.
+ Nói khàn do nhĩ trái quá lớn chèn vào thần kinh quặt ngược, khó nuốt do nhĩ
trái quá to chèn vào thực quản.
+ Triệu chứng do loạn nhịp hoàn toàn và tắc mạch: tắc các mạch não, thận,
động mạch vành; tắc động mạch phổi, tắc mạch chi; có khi cục máu đông nằm sát
vách nhĩ hoặc là một khối lớn nằm tự do trong tâm nhĩ, hoặc có cuống gắn vào
vách nhĩ, đây là nguyên nhân gây ngất hoặc đột tử.

2.2. Triệu chứng thực thể:
+ T
1
đanh ở mỏm khi van còn di động tốt. Khi đã có vôi hóa van, van kém di
động thì T
1
giảm đanh.
+ T
2
đanh, tách đôi ở liên sườn III cạnh ức trái do tăng áp lực ở động mạch phổi.
+ Clắc mở van hai lá: là triệu chứng quan trọng khi có hẹp khít lỗ van hai lá.
Nếu có hở van hai lá kết hợp thì triệu chứng này không còn nữa.
+ Rùng tâm trương ở mỏm, nghe rõ khi nghiêng trái: là triệu chứng rất hay gặp
trong bệnh hẹp lỗ van hai lá. Tuy nhiên, cũng có một số trường hợp không nghe
được tiếng rùng tâm trương như hẹp hình phễu lỗ van hai lá, vôi hóa hoàn toàn lá
van và vòng van.
+ Tiếng thổi tiền tâm thu: ở cuối thì tâm trương có tiếng thổi tâm thu nhẹ làm
rùng tâm trương mạnh lên (chỉ có khi còn nhịp xoang). Nếu loạn nhịp hoàn toàn
thì mất tiếng thổi tiền tâm thu do nhĩ không còn khả năng co bóp tống máu.
Ngoài ra, có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng,
hoặc tiếng thổi tâm trương ở liên sườn II, III trái do hở van động mạch phổi (tiếng
thổi Graham - Steell).
+ Có thể có các triệu chứng của loạn nhịp hoàn toàn, suy tim phải (phù, gan to,
tĩnh mạch cổ nổi).
3. Cận lâm sàng.
3.1. Điện tâm đồ:
+ Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang có thể thấy:
Nhĩ trái giãn với: P rộng, P 2 đỉnh > 0,12" ở D
II
; P 2 pha, pha âm > pha dương

ở V
1
,V
2
.
+ Cũng có bệnh nhân không còn nhịp xoang mà là loạn nhịp hoàn toàn.
+ Giai đoạn sau có dày thất phải. Trên điện tim thấy: trục điện tim chuyển
phải, sóng R cao ở V
1
, V
2
; sóng S sâu ở V
5
, V
6
.
+ Người ta nhận thấy luôn có dấu hiệu dày thất phải khi áp lực động mạch
phổi tăng cao > 70 - 100 mmHg.
3.2. Hình ảnh X quang tim - phổi:
+ Nhĩ trái to chèn đẩy thực quản về phía sau, hoặc trên phim thẳng tạo hình
tim hai bờ ở cung dưới phải.
+ Cao áp động mạch phổi tạo hình ảnh 4 cung ở bờ trái tim, cung thứ hai ở bờ
trái tim to và vồng ra.
+ Thất phải giãn: mỏm tim tròn và bị đẩy lên cao, khoảng sáng trước tim bị thu
hẹp.
+ Tăng áp lực động mạch phổi: biểu hiện hình ảnh tái phân phối máu ở phổi, hình
Kerley A và B; một số trường hợp nặng có ứ phù mô kẽ phổi, tràn dịch màng phổi.
+ Còn có thể thấy hình ảnh vôi hóa của vòng van và của lá van hai lá.
3.3. Siêu âm tim:
Siêu âm tim là phương pháp cần thiết giúp chẩn đoán chính xác bệnh hẹp lỗ

van hai lá, mức độ hẹp van và tình trạng tổn thương van để giúp cho người thầy
thuốc lâm sàng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân cụ thể. Có thể điều trị nội
khoa hay ngoại khoa. Siêu âm tim còn giúp theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu
thuật van và nong van 2 lá.

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm TM và 2D ở bệnh nhân hẹp lỗ van 2 lá
B
A
c
+ Siêu âm TM (T- motion):
- Giảm biên độ chuyển động lá van trước trong thì tâm trương, lá trước van hai
lá có hình dạng “cao nguyên” (hình doming).
- Giảm hoặc mất biên độ sóng A.
- Giảm tốc độ đóng của lá trước van hai lá, dốc EF < 35mm/s.
- Lá van sau chuyển động song song với lá van trước.
- Hình ảnh vôi hóa ở van hai lá.
+ Siêu âm 2 bình diện (2D: two dimention): cho hình ảnh hai lá van, hệ thống
dây chằng, các góc mép van để từ đó giúp cho chẩn đoán và có hướng điều trị
thích hợp:
- Đo diện tích van hai lá:
. Hẹp nhẹ: 2,5 - 4 cm
2
.
. Hẹp vừa: 2,5 - 1,5 cm
2
.
. Hẹp khít: < 1,5 cm
2
.
. Hẹp rất khít: < 1cm

2
.
- Tình trạng tổn thương của hai lá van, dây chằng và tổ chức dưới van; phát
hiện vôi hóa ở lá van, mép van.
- Phát hiện máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.
+ Siêu âm Doppler màu: bằng siêu âm Doppler có thể đánh giá được tình trạng
huyết động qua van hai lá, đo được diện tích mở van:
- Bình thường, vận tốc đổ đầy nhanh đầu tâm trương không vượt quá 1,4 m/s.
Khi bị hẹp lỗ van, tốc độ dòng máu qua van hai lá tăng lên rất nhiều.
- Dựa vào độ chênh áp tối đa qua van có thể đánh giá được mức độ hẹp lỗ van
hai lá:

MỨC ĐỘ HẸP LỖ VAN 2 LÁ MỨC CHÊNH ÁP TỐI ĐA
QUA VAN
Hẹp nhẹ 5 - 10 mmHg
Hẹp trung bình 10 - 15 mmHg
Hẹp nặng > 15 mmHg

- Tính diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp thời gian giảm áp một nửa:
220 MVA: diện tích van hai lá.
MVA = T 1/2: thời gian giảm áp lực một nửa.
T 1/2
- Phát hiện các bệnh van tim phối hợp.
- Đo áp lực động mạch phổi, đây là một chỉ số quan trọng cho bác sĩ lâm sàng
trong điều trị.
4. Chẩn đoán phân biệt.
Khi các triệu chứng lâm sàng không rõ và chưa có siêu âm tim có thể phải
chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim sau:
+ U nhầy nhĩ trái.
+ Hở van động mạch chủ mức độ nặng.

+ Hẹp lỗ van 3 lá.
+ Bệnh cơ tim phì đại.
+ Hở van 2 lá mức độ nặng.
Để chẩn đoán phân biệt bệnh hẹp lỗ van hai lá với các bệnh tim trên phải dựa
vào siêu âm tim.
5. Biến chứng của hẹp lỗ van 2 lá:
Các biến chứng của bệnh hẹp lỗ van 2 lá có thể xếp vào 4 nhóm biến chứng
sau đây:
+ Biến chứng cấp tính, liên quan đến rối loạn huyết động: ho ra máu, hen tim,
phù phổi cấp, suy tim phải.
+ Biến chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm
thu nhĩ, rung nhĩ.
+ Biến chứng liên quan đến tắc mạch: có máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái và
tiểu nhĩ trái, có thể tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch vành, tắc mạch thận.
+ Biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn: viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
bán cấp (Osler), bội nhiễm phổi, thấp tim tái phát.
6. Điều trị.
Bệnh hẹp lỗ van hai lá, dù được điều trị hay không được điều trị, vẫn tiến triển
nặng dần, vì vậy cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng nguyên tắc.
6.1. Nguyên tắc:
+ Điều trị nguyên nhân gây hẹp lỗ van hai lá.
+ Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim tái phát.
+ Điều trị tại chỗ hẹp lỗ van hai lá đối với trường hợp hẹp khít đơn thuần. Nếu
hẹp lỗ van 2 lá kết hợp với hở van 2 lá nặng thì xem xét chỉ định thay van tim.
+ Điều trị nội khoa bằng thuốc cường tim và lợi tiểu, điều trị biến chứng (nếu có).
+ Có chế độ sinh hoạt, lao động phù hợp với mức độ suy tim của bệnh nhân.
6.2. Điều trị nội khoa:
+ Điều trị suy tim nếu có:
- Hạn chế lao động gắng sức.
- Ăn nhạt: hạn chế muối, ăn từ 1 - 2g/ngày.

- Thuốc cường tim: digitalis không phải là thuốc tốt trong điều trị hẹp lỗ van
hai lá. Chỉ dùng khi có suy tim phải và có loạn nhịp hoàn toàn nhanh. Digoxin 1/4
mg – 1/8 mg/ngày. Duy trì nhịp tim 70 – 80 ck/phút. Theo dỗi sát bệnh nhân để
phát hiện các tác dụng phụ của thuốc.
- Nếu suy tim phải, huyết áp thấp có thể kết hợp nhóm amyl cường tim:
heptamyl, dopamin. Có thể dùng thuốc chẹn  giao cảm để điều trị nhịp tim nhanh
trong hẹp lỗ van hai lá (nếu không có chống chỉ định): Betaloc 50mg  1/2- 1 viên
/ngày. Concor 5mg  1/2 - 1 viên/ngày.
- Thuốc lợi tiểu và nitrates được dùng khi có suy tim phải, tăng áp lực động
mạch phổi. Thuốc lợi tiểu nên dùng là lasix, hypothyazit. Chú ý bồi phụ đủ K
+
để
tránh hạ K
+
máu. Lasix 40mg  1 viên/ngày. Hypothiazit 25 – 50mg/ngày. Hiện
nay có thể dùng aldactol 25 – 50mg/ngày trong điều trị suy tim; thường kết hợp
với các thuốc lợi tiểu thải muối.
+ Điều trị tắc mạch:
Hẹp lỗ van 2 lá hay gặp các biến chứng tắc mạch ở động mạch não, động mạch
vành, động mạch phổi. Nhất là trong hẹp lỗ van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn thì cần
điều trị dự phòng tắc mạch bằng heparin, fraxiparin, sintrom, aspegic. Lựa chọn
thuốc tùy theo tình hình cụ thể của bệnh nhân.
- Điều trị loạn nhịp bằng thuốc hay bằng sốc điện để đưa nhịp tim về nhịp xoang.
6.3. Điều trị ngoại khoa:
Đã có nhiều tiến bộ và có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa đối với bệnh
hẹp lỗ van hai lá:
+ Nong van hai lá bằng bóng qua da: là phương pháp có nhiều ưu điểm, bệnh
nhân không phải chịu phẫu thuật lớn và nhanh được ra viện; bớt tốn kém về thuốc
men và ngày nằm viện. Kết quả khá tốt nếu van còn mềm mại, ít vôi hóa, bệnh
nhân không có máu đông ở nhĩ trái.

+ Nong van hai lá kín bằng tay hay dụng cụ: phải lựa chọn bệnh nhân bị hẹp lỗ
van 2 lá mức độ trung bình và nặng, không có hở lỗ van 2 lá kết hợp, van còn
mềm mại, không vôi hóa, không có cục máu đông ở nhĩ trái, không có tiền sử tắc
mạch mới (trong vòng 3 tháng), không có Osler và thấp tim đã ổn định.
+ Sửa chữa tạo hình van hai lá: phẫu thuật mở cần có tim - phổi nhân tạo. Có
thể nong chỗ hẹp van, sửa chữa lá van, mép van, cắt cục sùi, lấy máu đông ở nhĩ
trái, khâu lỗ thủng trên van, nối trụ cơ - dây chằng bị đứt.
+ Thay van hai lá: chỉ định khi có tổn thương van kết hợp như hẹp và hở van 2
lá, van 2 lá bị vôi hóa, xơ dày, biến dạng. Có nhiều loại van để thay thế nhưng tốt
nhất là thay van đồng loại vì có nhiều ưu điểm hơn van nhân tạo, ít gây biến chứng
tắc mạch hơn, đây là hướng đang phát triển trong tương lai.
+ Dù nong van hay thay van thì vẫn cần phối hợp tốt giữa nội và ngoại khoa,
dự phòng thấp tim tái phát, dự phòng và điều trị tốt viêm màng trong tim nhiễm
khuẩn bán cấp, điều trị suy tim, điều trị chống đông máu, điều trị loạn nhịp tim để
kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh hẹp lỗ van hai lá.
+ Khi tổn thương van 2 lá nhẹ - trung bình: điểm Wilkins < 10 điểm thì xét chỉ
định nong van 2 lá. Nếu điểm Wilkinss > 10 điểm thì xét chỉ định thay van 2 lá.

Thang điểm Wilkins trên siêu âm để đánh giá tổn thương van 2 lá.
Điểm

Di động van Tổ chức dưới van Độ dày van Mức độ vôi hoá
1 Van di động tốt,
chỉ sát bờ van hạn
chế
Dày ít, phần ngay
sát bờ van
Gần như bình
thường 4 - 5mm
Có một điểm vôi

hoá
2 Phần giữa thân van
và chân van còn di
động tốt
Dày tới 1/3 chiều
dài dây chằng
Dày ít phía bờ van:
5 - 8 mm
Vôi hoá rải rác
phía bờ van
3 Van còn di động
về phía trước trong
thời kỳ tâm trương
(chủ yếu là gốc
van)
Dày tới đoạn xa dây
chằng
Dày lan xuống cả
thân lá van 5 - 8mm
Vôi hoá lan đến
đoạn giữa lá van
4 Không di động
hoặc rất ít
Dày nhiều và co rút
cột cơ dây chằng
Dày nhiều toàn bộ
cả lá van :> 8-10mm
Vôi hoá nhiều lan
toả toàn bộ van