CÂN BẰNG NƯỚC, ĐIỆN GIẢI – PHẦN 2 pot

CÂN BẰNG NƯỚC, ĐIỆN GIẢI –
PHẦN 2

2.1. Natri:
Tổng lượng natri trong cơ thể của người lớn là 4200 mmol (60 mmol/kg trọng
lượng cơ thể), trong đó 40% ở xương, 50% trong khoang ngoại bào, 10% ở nội
bào và khoảng kẽ. Điều này cho thấy, natri là số lượng cation quan trọng nhất
trong dịch bào (nhu cầu hàng ngày và những giới hạn bình thường trình bày ở
bảng 2.1).
Na
+
và Cl
-
tạo nên 80% áp lực thẩm thấu của dịch ngoại bào, người ta thấy có
mối liên quan tuyến tính giữa nồng độ natri huyết tương và áp lực thẩm thấu huyết
tương. Có nghĩa là natri máu tăng thì áp lực thẩm thấu máu tăng và ngược lại.
Giảm Na
+
khi Na
+
huyết tương giảm dưới 132 mmol/l và tăng khi Na
+
huyết
tương trên 152 mmol/l.
Bảng 2.2: Giới hạn bình thường và nhu cầu natri hàng ngày ở người lớn.

Giới hạn bình thư
ờng
(Huyết tương)
Giá trị trung b
ình

(Huyết tương)
Nhu cầu hàng ngày
132-152 mmol/l 142 mmol/l 1-3 mmol/kg TLCT/ngày
Bảng 2.3: Nguyên nhân, triệu chứng giảm natri huyết.

Nguyên nhân Triệu chứng
- Thừa nước tương đối (không thiếu
natri).
- Nhập Na không đủ.
- Ra mồ hôi.
- Mất qua đường tiêu hoá.
- Mất máu nhiều.
- Suy tim giai đoạn cuối.
- Xơ gan.
- Bệnh Addison.
- Chán ăn, buồn nôn, nôn.
- Giảm trương lực cơ.
- Chuột rút.
- Ngất xỉu.
- Thờ ơ.

Bảng 2.4: Nguyên nhân, triệu chứng tăng natri huyết.

Nguyên nhân Triệu chứng
- Không đủ lượng nước đưa vào.
- Nhập Na quá mức.
- Suy thận cấp và mạn.
- Khô niêm mạc.
- Khát.
- Sốt.

- Thiểu niệu.
- Phù.

2.2. Kali:
Tổng lượng kali trong cơ thể người lớn khoảng 3500 mmol (50 mmol/kg TLCT),
giảm theo tuổi, kali là cation quan trọng nhất trong khoang nội bào (nhu cầu hàng
ngày và giới hạn bình thường được tính ở bảng 2.2).
Bảng 2.5: Giới hạn bình thường và nhu cầu kali hàng ngày ở người lớn.

Giới hạn bình thường
(Huyết tương)
Giá trị trung bình
(Huyết tương)
Nhu cầu hàng ngày
3,5-5,5 mmol/l 4,4 mmol/l 1-2 mmol/kg
TLCT/ngày

Hạ kali huyết tương giảm dưới 3,5 mmol/l và tăng kali huyết tương khi nồng độ
kali tăng trên 5,5 mmol/l.
Nhiễm kiềm thường đi kèm với sự mất kali và nhiễm toan thường đi kèm với
sự thừa kali. Khi nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá cần chú ý bổ sung kali.
Bảng 2.6: Nguyên nhân, triệu chứng giảm kali huyết.

Nguyên nhân Triệu chứng
- Đưa vào không đủ.
- Mất đi do dẫn lưu đường tiêu hoá.
- Rò tiêu hóa, ỉa chảy.
- Viêm tiểu tràng hoặc hồi tràng.
- Giảm trương lực cơ.
- Tăng cảm, ngủ gà, hôn mê.

- Mất trương lực ruột và dạ dày gây
táo
- Rối loạn phân bố do hậu quả của
kiềm
hóa hoặc điều trị bằng insulin.
- Loãng máu (giảm kali máu giả).
- Hội chứng Cushing, Conn.
- Điều trị bằng steroide.
- Tăng aldosterol thứ phát.
bón hoặc liệt ruột, giảm trương lực
bàng
quang, giảm huyết áp, nhịp tim
nhanh,
loạn nhịp tim, có thể ngừng tim đột
ngột.
- Điện tim: sóng T dẹt, ST thấp, sóng
U
xuất hiện có thể trùng với sóng T.
- Hạ K
+
máu do tăng nhạy cảm với
digital.

Bảng 2.7: Nguyên nhân, triệu chứng tăng kali huyết.
Nguyên nhân Triệu chứng
- Giảm sự bài tiết K
+
ở thận do thiểu,
vô
niệu, tổn thương ống thận.

- Điều trị bằng aldosterol.
- Rối loạn phân bố kali do hậu quả
của
nhiễm toan hoặc thiếu insulin.
- Tăng kali do đưa vào quá mức,
hoại tử
tổ chức, tan huyết, bỏng, tăng dị
hoá.
- Lơ mơ, hôn mê.
- Dị cảm, chậm nhịp tim, loạn nhip, rung
thất.
- Ngừng tim thì tâm trương.
- Điện tim:
. Sóng T cao.
. Phức độ QRS giãn rộng.

2.3. Canxi:
Tổng lượng canxi trong cơ thể vào khoảng 22.500 - 29.900 mmol, trong đó
99% ở trong xương. Phần lớn canxi trong dịch cơ thể là ở khoang ngoại bào.
Trong huyết thanh, 46% canxi gắn với protein (80% với albumin, 20% với
globulin), 10% kết hợp với anion acid như citrat, bicarbonate và 44% dưới dạng tự
do.
Bảng 2.8: Giới hạn bình thường và nhu cầu canxi hàng ngày ở người lớn.

Giới hạn bình thư
ờng
(huyết tương)
Giá trị trung bình
(huyết tương)
Nhu cầu hàng ngày

Toàn bộ: 2,15-2,8 mmol/l
Dạng ion: 1,35-1,58 mmol/l
Toàn bộ: 2,45 mmol/l
Dạng ion: 1,45 mmol/l
0,2-0,5 mmol/kg
TLCT/ngày
Việc đánh giá lượng canxi trong huyết tương trên lâm sàng bằng phương pháp
thường qui có hạn chế vì chỉ có những thay đổi của canxi được ion hoá mới liên
quan đến biểu hiện lâm sàng.
Canxi ion hoá trong huyết tương phụ thuộc vào cân bằng kiềm - toan (tăng
trong trường hợp nhiễm toan, giảm trong trường hợp nhiễm kiềm) và phụ thuộc
vào protein toàn phần. Khi cân bằng kiềm - toan bình thường, lượng canxi ion hoá
được tính từ lượng canxi huyết tương toàn bộ cũng như lượng protein hoặc
albumin toàn bộ theo công thức sau:
Canxi toàn bộ
Ca
++
= 97,2 
Protein toàn phần (g/l) + 116,7

Canxi toàn bộ
Ca
++
= 878 
15,04 albumin (g/l) + 1053
Xác định giảm canxi huyết khi canxi huyết tương ion hoá thấp hơn 1,35 mmol/l
(canxi toàn bộ là 2,15 mmol/l) và tăng canxi huyết khi canxi huyết tương ion hoá
trên 1,55 mmol/l (canxi toàn bộ 2,8 mmol/l).
Bảng 2.9: Nguyên nhân, triệu chứng giảm canxi huyết.

Nguyên nhân Triệu chứng
- Đưa vào không đủ.
- Hấp thu canxi kém.
- Đưa vitamin D vào không đủ.
- Rối loạn chuyển hoá vitamin D.
- Thiểu năng cận giáp và thiếu hụt manhê.
- Suy thận.
- Viêm tụy cấp.
- Truyền khối lượng lớn máu được chống
nđông bằng citrat.
- Lợi tiểu quá mức.
- Kiềm máu.
- Tăng photphat máu.
- Rối loạn tri giác.
- Dấu hiệu tetani.
- Co thắt cơ trơn.
- Cơn giống động kinh.
- Suy nhược.
- Biểu hiện suy tim: QT kéo dài
do nST dài.


Bảng 2.10: Nguyên nhân, triệu chứng tăng canxi huyết.

Nguyên nhân Triệu chứng
- Dùng quá liều canxi, vitamin A,
D.
- Ưu năng tuyến cận giáp.
- Di căn xương.
- Tăng năng tuyến giáp.

- Bệnh sarcoidose.
- Bệnh Addison.
- Hội chứng Burnett.
- Đa niệu gây mất nước.
- Chán ăn, táo bón, nôn.
- Tăng tiết acid dạ dày và pepsin.
- Tăng huyết áp.
- Chậm nhịp tim.
- Tim loạn nhịp.
- Đau đầu.
- Mỏi yếu cơ.
- Điện tâm đồ: QT ngắn.

3. Cân bằng nước và điện giải ở trẻ em.
ở nhũ nhi và trẻ em so với người lớn chúng có nhu cầu nước - điện giải lớn
hơn nếu tính theo tương quan cân nặng. Trẻ sơ sinh cần khoảng 150 ml/kg trọng
lượng cơ thể/24h, gấp khoảng 4 lần so với nhu cầu của người lớn. Khả năng bài
tiết của thận ở trẻ em sẽ kém nếu không đủ nước. Cung cấp quá nhiều nước và
điện giải sẽ nhanh chóng gây ra nhiễm độc nước. Mặt khác ở trẻ em cũng nhạy
cảm hơn khi thiếu nước và điện giải so với người lớn. Đó là điểm đặc biệt quan
trọng cho việc duy trì chính xác cân bằng nước và điện giải ở trẻ em.
Bảng 3.1: Trọng lượng trung bình: máu, huyết tương, thể tích ngoại bào, tổng
lượng nước, Na
+
và K
+
, mất nước do tiết mồ hôi ở trẻ em liên quan với tuổi.

Tuổi
Trọng

lượng
cơ thể
(kg)
Thể
tích
máu
(ml)
T/tích
huyết
tương
(ml)
(1) D
ịch
ngoại
bào
(ECV)
(ml)
Tổng
lượng
H
2
O
(ml)
(2) Na
+
(mmol)
(3) K
+
(mmol)
M

ất do
hô h
ấp
và
không
tính
được
0 tháng 3,3 280 120 1340 2300 240 130 100
3 tháng 5,8 465 170 1750 3760 400 260 150
6 tháng 7,7 615 220 2100 4300 500 365 175
9 tháng 8,7 695 250 2350 5450 520 435 100
12
tháng
9,9 790 280 2700 5900 575 520 225
2 tuổi 12,0 960 340 3250 7200 695 660 250
3 tuổi 14,4 1150 410 3800 8650 835 790 310
4 tuổi 16,7 1350 500 4500 10000 970 915 340
5 tuổi 18,3 1450 520 4950 10900 1060 1000 375
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
6 tuổi 20,5 1650 625 5500 12300 1180 1130 410
7 tuổi 22,5 1800 735 6100 13500 1300 1250 450
8 tuổi 25,4 2000 820 6850 15500 1470 1400 490
9 tuổi 27,9 2250 925 7550 16700 1680 1580 520
10 tuổi 30,9 2500 1005 8350 18500 1800 1700 550
12 tuổi 37,8 3000 1250 10000 22600 2200 2100 620
14 tuổi 49,2 4000 1600 13400 29400 2800 2700 730
16 tuổi 59,0 4700 1950 15900 35400 3400 3250 850
18 tuổi 61,0 4900 2000 16400 36600 3600 3300 870

(1) ECV: thể tích dịch ngoại bào được đo bằng phương pháp phóng xạ với clorua

hoặc bromua.
(2) Tính dựa trên cơ sở 75 mmol/kg Na
+
ở trẻ sơ sinh, 58 mmol/kg ở trẻ em và
người lớn.
(3) Tính dựa trên cơ sở trên 45 mmol/kg K
+
ở trẻ sơ sinh, 50 mmol/kg ở trẻ nhỏ
và 55 mmol/kg
ở trẻ lớn và người lớn.
(4) Theo công thức 500 ml/m
2
trong 1 ngày.
Bảng 3.2: Nhu cầu nước và điện giải ở nhũ nhi và trẻ em.

Nước và điện giải Nhu cầu cho 1 kg thể trọng/24h
+ Nước:
Trẻ mới đẻ:
- Ngày đầu tiên
- Ngày thứ hai
- Ngày thứ ba

50-70 ml
70-90 ml
80-100 ml
100-120 ml
- Ngày thứ tư
- Ngày thứ năm
Năm đầu tiên
Năm thứ hai

3-5 năm
6-10 năm
10-14 năm
+ Điện giải:
Na
+

K
+

Ca
++

Mg
++

Cl
-

PO
4
2+

100-130 ml
100-140 ml
80-120 ml
80-100 ml
60-80 ml
50-70 ml
3-5 mmol

1-3 mmol
0,1-1 mmol
0,1-0,7 mmol
3-5 mmol
0,5-1 mmol
Một số công thức được áp dụng để tính lượng nước và điện giải cần bù:
Công thức tính lượng nước cần bù:
+ Dựa vào hematocrit (Hct) (công thức của More):
Hct BN - Hct bình thường
Khối lượng dịch mất = x 0,2 x TLCT (kg)
Hct bình thường
(TLCT: trọng lượng cơ thể tính bằng kg).
+ Dựa vào điện giải: công thức theo Gary G. Singer (cẩm nang điều trị
Washington, 1998 và Harrison’s, 1998):
Na
+
BN - 140
Lượng nước phải bù (lít) n = x Nước TBCT (lít)
140
(Nước TBCT: nước trong toàn bộ cơ thể - bảng 1.1).
ở người lớn, có thể tính lượng Na
+
và K
+
thiếu theo công thức sau:
Na
+
thiếu (mmol) = (Na
+
bình thường - Na

+
đo được)  TLCT (kg)  0,2
K
+
thiếu (mmol) = (K
+
bình thường - K
+
đo được)  TLCT (kg)  0,4.