Câu hỏi điều tra bỏ thuốc lá trước khóa học tình trạng sử dụng thuốc lá

 
 
Bản Câu Hỏi Điều Tra Bỏ Thuốc Lá Trước Khóa Học
TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC LÁ HIỆN THỜI
 
1.
Bạn đã sử dụng thuốc lá được bao lâu rồi? ________(năm) ________(tháng)
 
2.
Bạn sử dụng loại sản phẩm thuốc lá nào?
 
Thuốc Lá
  

Thuốc Lá Không Khói (Thuốc lá hít hoặc nhai)
 
Loại Khác (xin miêu tả):
 ___________________ 
 
3.
Thông thường một ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc lá? (1 gói = 20 điếu) ___điếu
thuốc lá
 
4.
Thông thường một ngày bạn sử dụng bao nhiêu thuốc lá không khói (hít/nhai)?
____nhúm
 
5.
Sau khi thức dậy bao lâu thì bạn bắt đầu sử dụng thuốc lá?
 
Trong vòng 30 phút

   
Sau 30 phút
 
6.
Bao nhiêu người trong gia hộ của bạn sử dụng thuốc lá? ________ người
 
BỎ THUỐC LÁ
 
7.
Trong quá khứ bạn đã cố bỏ thuốc lá được bao nhiêu lần? _______lần
 
8.
Khoảng thời gian dài nhất mà bạn không sử dụng thuốc lá là bao lâu?
_______năm ______tháng ______ngày _____giờ
 
9.
Nếu bạn từng cố gắng bỏ thuốc lá trong quá khứ, cách nào có hiệu quả đối với bạn?
 
Châm Cứu
        
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Cao Dán Nicotine
        
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 

Kẹo Cao Su Nicotine
   
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Thuốc Xịt Mũi Nicotine
      
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Zyban hoặc Wellbutrin
    
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Thôi Miên
      
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Chương Trình Bỏ Thuốc
      
Có hiệu quả
  
Không hiệu quả
 

Tư Vấn Cá Nhân
      
Có hiệu quả
  
Không hiệu quả
 
Tư Vấn Nhóm
       
Có hiệu quả
  
Không hiệu quả
 
"Ngang Xương"       Có hiệu quả  Không hiệu quả
 Tập Thể Dục
      
Có hiệu quả
 
không hiệu quả
 
Thay Đổi Thói Quen
    
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Ý Chí
         
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả

 
Không Cách Nào Cả
    
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Cách Khác:
 _________________   
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả

10.
Bạn có muốn bỏ thuốc lá hay không?
    
Có
     
Không
  
Không chắc
 
  
 
 
11.
MỘT lý do QUAN TRỌNG NHẤT khiến bạn muốn bỏ thuốc lá là gì? (Xin chỉ đánh dấu
MỘT cái)
 Sức Khỏe  Tiền Bạc  Gia Đình  Công Việc  Khó Ngửi  Sự Chấp Nhận
của Xã Hội

 Lý do khác (xin miêu tả)
 __________________________________________________ 
 
12.
Bạn đánh giá động lực bỏ thuốc lá hôm nay của bạn như thế nào?
 Không có động lực gì cả  Có ít động lực  Có động lực cao
 
13.
Bạn có phải đang trong gian đoạn phục hồi của sự nghiện rượu hoặc ma túy không?
 Có  Không
a. Nếu có, bạn đã cai rượu và ma túy được bao lâu rồi?
____năm ____tháng ____ngày
 
14.
Từ đâu mà bạn biết về khóa học này?
 Bạn bè  Thành viên gia đình  Người đồng nghiệp  Quảng cáo báo chí  Tờ
rơi  Mạng Internet  Bác sĩ
 Nơi khác:
__________________________________________________________________

THÔNG TIN VỀ BẠN
 
Tên Họ: ____________________________________________________________________________ 
Địa Chỉ:____________________________________________________________________________ 
Điện Thoại Nhà :_______________________ Điện Thoại Làm Việc :_________________________ 
Điện Thoại Di Động:________________________Email: ___________________________________
 
Ngày Sanh:________________________   Giới Tính:   Nam  Nữ  Chuyển Đổi Giới Tính
Xin lựa chọn một chủng tộc/sắc tộc nào miêu tả chính xác nhất về bạn (xin chỉ chọn
một):

 Châu Á: Trung Hoa/Nhật Bản
 Người Đảo Thái Bình Dương: Việt Nam, Xa-mô-a, Phi Luật Tân, v.v.
 Ấn Độ
 Da Đen/Mỹ Gốc Phi Châu
 Mỹ La Tanh
 Thổ Dân Mỹ
 Da Trắng
 
B
ạn đã hoàn tất được cấp bậc học vấn cao nhất nào?
 Từ lớp tám trở xuống
 Một ít lâu trung học
 Đã hoàn tất trung học hoặc GED tương đương
 Một ít lâu đại học
 Văn Bằng Đại Học Hai Năm
 Cử Nhân
 Văn Bằng Đại Học Cấp Cao (thí dụ, Cao Học, Tiến Sĩ, v.v.)
 
 
Smoking Cessation Post‐Class Questionnaire 
 
TÊN HỌ:
 ___________________________________________________________________ 
 
1)
Bạn có muốn bỏ thuốc lá hay không?
 Có  Không Không chắc

2)
MỘT lý do QUAN TRỌNG NHẤT khiến bạn muốn bỏ thuốc lá là gì? (xin chỉ đánh dấu

MỘT cái)
 Sức Khỏe  Tiền Bạc  Gia Đình  Công Việc  Khó Ngửi  Sự
Chấp Nhận của Xã Hội
 Lý do khác (xin miêu tả) __________________________________________________

3)
Bạn đánh giá động lực bỏ thuốc lá hôm nay của mình như thế nào?
 Không có động lực gì cả  Có ít động lực  Có động lực cao

4)
Động lực bỏ thuốc lá của bạn đã thay đổi được bao nhiêu sau khi dự khóa học?
 Không Có Gì Cả  Một Ít  Vừa  Nhiều  Thật Nhiều
5)
MỘT điều bạn đã học được hôm nay mà sẽ giúp bạn bỏ thuốc lá là gì?
 
 
6)
Phần ÍCH LỢI NHẤT của khóa học này là gì?



7)
Khóa học này còn có thể cải tiến được như thế nào?



8)
Bạn sẽ giới thiệu khóa học này với bạn bè hoặc đồng nghiệp nào đang muốn bỏ
thuốc lá hay không?  Có  Không Không chắc

9)
Xin đánh dấu “X” vào ô nào phù hợp nhất với quan điểm của mình.
 
Rất
Không
Đồng Ý
Không
Đồng Ý
Không
Phải Đồng
Ý cũng
không
phải
Không
Đồng Ý
Đồng
Ý
Rất
Đồng Ý
8a. Tài liệu rất dễ hiểu.
 
      
8b. Tôi đã nâng cao kiến thức của mình về
việc bỏ thuốc lá.
      
8c. Tôi có nhiều động lực hơn để bỏ thuốc
lá.
      
8d. Tôi đã học được cách thức mới mẻ để
giúp tôi bỏ thuốc lá.

      
8e. Tôi sẽ áp dụng những ý kiến mới mẻ để
bỏ thuốc lá.
      
8f. Nói chung là khóa học bổ ích.
      
 
Smoking Cessation Post‐Class Questionnaire 
 
10)
Xin đánh dấu “X” vào ô nào phù hợp nhất với ý kiến của bạn về khả năng của người
lãnh đạo khóa học.
 
Khả năng của người lãnh đạo khóa học để... Rất Xấu Xấu Tốt Rất Tốt Xuất Sắc
9a.
Diễn giải những ý tưởng mới mẻ.
       
9b.
Được sự tham gia của mọi người.
       
9c.
Cảm thông với các văn hóa khác nhau.
       
9d.
Am hiểu các nhu cầu của một nhóm đa văn hóa.
       
9e.
Truyền thông có hiệu quả.
       
9f.

Đáp ứng những nhu cầu và quan tâm của nhóm.
       
 
 
11)
Bạn còn muốn chia sẻ thêm điều gì nữa hay không?
 
 
 
 
 
Smoking Cessation Follow‐Up Survey 
 
Tên Họ Thân Chủ:
 _______________________________________________ 
Thời Kỳ Theo Dõi:  1 Tháng  3 Tháng  6 Tháng
 
Hiện giờ bạn có sử dụng thuốc lá hay không?  Có  Không
 
NẾU KHÔNG
 
1. Từ lúc bạn HOÀN TOÀN bỏ thuốc lá
cho đến bây giờ là được bao lâu rồi?
___ngày ___tuần ___tháng ___năm
 
2. Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến
bây giờ bạn có sử dụng thuốc lá lần
nào không?
 Có  Không  Không Biết
a. Nếu có, bao nhiêu lần? _____

 
3. Từ lúc dự khóa học giúp bạn bỏ
được thuốc lá cho đến giờ, bạn đã
làm những điều gì?
____________ 
______________________________ 
______________________________ 
 
4. Điều gì đã giúp bạn NHIỀU NHẤT để
bỏ được thuốc lá?
_____________ 
______________________________ 
______________________________ 
 
5. Khóa học có giúp bạn bỏ được thuốc
lá hay không?
 Có  Không  Không Biết
 
 
NẾU CÓ
 
1. Những lý do nào đã khiến bạn hút
thuốc trở lại sau (những) lần cố bỏ?
 
___________________________ 
_________________________________ 
 
2. Bạn sử dụng bao nhiêu thuốc lá một
ngày? ______điếu thuốc lá _____nhúm
 

3. Sau khi dự khóa học bỏ thuốc lá bạn
có sử dụng bớt thuốc lá đi không?
 Có  Không Không Biết
 
4. Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến
giờ, bạn có phải cố bỏ thuốc lá thêm
lần nữa hay không?
 Có  Không  Không Biết
 
5. Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến
giờ, bạn có làm bất cứ điều gì hay
không?
 Có  Không  Không Biết
a. Nếu có, đó là điều gì?
____________ 
       ________________________________ 
 
6. Bạn có ý muốn dự một khóa học bỏ
thuốc lá khác hay không?
 Có  Không  Không Biết
 
7. Chúng tôi có thể giúp bạn bỏ thuốc lá
bằng cách nào khác hay không?
 Có  Không  Không Biết
a.
Nếu có, thì bằng cách nào?
 
___________________ 
______________________________
 

Câu Hỏi Cuối Cùng cho Tất Cả Những Người Hồi Đáp: Bạn sẽ giời thiệu khóa học bỏ
thuốc lá này với bạn bè hoặc đồng nghiệp nào đang muốn bỏ thuốc lá hay không?
 Có  Không  Không Chắc
CÁM ƠN NHỮNG THÌ GIỜ QUÝ BÁU CỦA BẠN!
Tobacco Cessation Questionnaire-Vietnamese