Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN K PHỔI - khoa HSTC Bệnh Viện E

HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM
HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM
BỆNH ÁN NỘI KHOA
BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa: hồi sức tích cực
Khoa: hồi sức tích cực
Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ
Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ
2
2
1. Nguyễn Đức Tâm
1. Nguyễn Đức Tâm
2. Phạm Thị Thanh Minh
2. Phạm Thị Thanh Minh
HÀNH CHÍNH
HÀNH CHÍNH
1.
1.
Họ và tên: Nguyễn Quốc Khánh
Họ và tên: Nguyễn Quốc Khánh
2.
2.
Tuổi : 72
Tuổi : 72
3.
3.
Giới tính : nam
Giới tính : nam
4.

4.
Nghề nghiệp : công nhân cơ khí
Nghề nghiệp : công nhân cơ khí
5.
5.
Địa chỉ : Thụy Phương – Từ Liêm – Hà Nội
Địa chỉ : Thụy Phương – Từ Liêm – Hà Nội
6.
6.
Nhập viện : 20 giờ 10 phút, ngày 28
Nhập viện : 20 giờ 10 phút, ngày 28
tháng 03 năm 2013
tháng 03 năm 2013
2. Lý do vào viện:
2. Lý do vào viện:
Khó thở , tức ngực
Khó thở , tức ngực
3. Bệnh Sử :
3. Bệnh Sử :
Bệnh nhân có tiền sử ung thư phổi phát
Bệnh nhân có tiền sử ung thư phổi phát
hiện tháng 9/2011 với nhiều ổ loét sùi chảy
hiện tháng 9/2011 với nhiều ổ loét sùi chảy
máu vùng ngực phải, đã được xạ trị và
máu vùng ngực phải, đã được xạ trị và
truyền hóa chất
truyền hóa chất
Trước nhập viện 2 giờ bệnh nhân xuất hiện
Trước nhập viện 2 giờ bệnh nhân xuất hiện
khó thở tăng dần, tức ngực, môi tím tái, vã

khó thở tăng dần, tức ngực, môi tím tái, vã
mồ hôi, đau đầu, chóng mặt, huyết áp đo
mồ hôi, đau đầu, chóng mặt, huyết áp đo
được 200/110 mmHg, gia đình cho uống
được 200/110 mmHg, gia đình cho uống
thuốc hạ áp nhưng không đỡ
thuốc hạ áp nhưng không đỡ
→
→
bệnh viện
bệnh viện
E.
E.
Tại khoa hồi sức tích cực viện E, bệnh nhân
Tại khoa hồi sức tích cực viện E, bệnh nhân
được khám và chẩn đoán suy hô hấp/K phổi di
được khám và chẩn đoán suy hô hấp/K phổi di
căn.
căn.
Bệnh nhân được xử trí; thở Ôxy, corticoid,
Bệnh nhân được xử trí; thở Ôxy, corticoid,
kháng sinh.
kháng sinh.
Sau xử trí ở giờ thứ 2 bệnh nhân tỉnh, mệt, đỡ
Sau xử trí ở giờ thứ 2 bệnh nhân tỉnh, mệt, đỡ
khó thở, còn tức ngực, nuốt nghẹn, đại tiện táo,
khó thở, còn tức ngực, nuốt nghẹn, đại tiện táo,
tiểu tiện bình thường.
tiểu tiện bình thường.
3. BỆNH SỬ

3. BỆNH SỬ
•
Bản thân:
Bản thân:
-
-
Hút thuốc lá , thuốc lào 40 năm (khoảng 1
Hút thuốc lá , thuốc lào 40 năm (khoảng 1
bao/ ngày)
bao/ ngày)
- K phổi phát hiện năm 2011
- K phổi phát hiện năm 2011
- Cắt 2/3 dạ dầy năm 1980
- Cắt 2/3 dạ dầy năm 1980
- Mổ cắt túi mật năm 2009
- Mổ cắt túi mật năm 2009
- Đặt stent mạch vành năm 2009
- Đặt stent mạch vành năm 2009
* Gia đình:
* Gia đình:
- Không có ai mắc bệnh liên quan
- Không có ai mắc bệnh liên quan
4. TIỀN SỬ
4. TIỀN SỬ
5.1. Toàn thân:
5.1. Toàn thân:


- Bệnh nhân tỉnh , mệt mỏi.
- Bệnh nhân tỉnh , mệt mỏi.

- Thể trạng gầy, BMI = 16
- Thể trạng gầy, BMI = 16
- Da xanh, niêm mạc nhợt.
- Da xanh, niêm mạc nhợt.
- Phù cánh tay bên phải,mảng xuất huyết
- Phù cánh tay bên phải,mảng xuất huyết
đường kính 5cm vùng ngực trái.
đường kính 5cm vùng ngực trái.
- Dấu hiệu móng tay khum
- Dấu hiệu móng tay khum
-
-
Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn
Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn
bộ hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P).
bộ hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P).
- Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới
- Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới
không rõ, đường kính 2cm, không di động,
không rõ, đường kính 2cm, không di động,
không đồng nhất ,mật độ chắc.
không đồng nhất ,mật độ chắc.
5. Khám bệnh
5. Khám bệnh
( sau 2 giờ xử trí)
( sau 2 giờ xử trí)
-
-
Dấu hiệu sinh tồn
Dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 100 lần/phút
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt độ : 37.5 độ C
Nhiệt độ : 37.5 độ C
Nhịp thở : 25 lần/phút
Nhịp thở : 25 lần/phút
Huyết áp: 140/80 mmHg
Huyết áp: 140/80 mmHg
5.1. Toàn Thân
5.1. Toàn Thân
5.2.1. Hô Hấp:
5.2.1. Hô Hấp:
Lồng ngực mất cân đối, bên phải xẹp hơn
Lồng ngực mất cân đối, bên phải xẹp hơn
bên trái.
bên trái.
-
-
Phổi phải
Phổi phải
:
:
Rung thanh mất.
Rung thanh mất.
Gõ đục .
Gõ đục .
Rì rào phế nang giảm.
Rì rào phế nang giảm.
-
-

Phổi trái
Phổi trái
:
:
Rung thanh rõ.
Rung thanh rõ.
Gõ vang ở đỉnh , đục ở đáy.
Gõ vang ở đỉnh , đục ở đáy.
Rì rào phế nang rõ ở đỉnh, giảm ở đáy phổi.
Rì rào phế nang rõ ở đỉnh, giảm ở đáy phổi.
Rale rít , rale nổ vùng đỉnh và rốn phổi.
Rale rít , rale nổ vùng đỉnh và rốn phổi.
5.2. Bộ phận
5.2. Bộ phận
5.2.2. Tuần hoàn:
5.2.2. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa
Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa
đòn trái,
đòn trái,
Tim nhịp đều, tần số 100 lần/phút.
Tim nhịp đều, tần số 100 lần/phút.
T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
5.2.3. Khám bụng
5.2.3. Khám bụng
Bụng mềm không chướng, không u cục.
Bụng mềm không chướng, không u cục.
Gan lách không sờ thấy.
Gan lách không sờ thấy.

Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.
Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.
Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
5.2.5. Cơ – Xương – Khớp:
5.2.5. Cơ – Xương – Khớp:
Không có dấu hiệu tổn thương.
Không có dấu hiệu tổn thương.
5.2.6. Thần kinh:
5.2.6. Thần kinh:
Không có dấu hiệu bệnh lý.
Không có dấu hiệu bệnh lý.
5.2.7. Các cơ quan khác:
5.2.7. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
Bệnh nhân nam, 74 tuổi
Bệnh nhân nam, 74 tuổi



Vào viện lúc 20 giờ 10 phút ngày 28-03-
Vào viện lúc 20 giờ 10 phút ngày 28-03-
2013
2013



Lý do: khó thở, tức ngực.
Lý do: khó thở, tức ngực.




Diễn biến giờ thứ 2 sau khi nhập viện
Diễn biến giờ thứ 2 sau khi nhập viện



Tiền sử :
Tiền sử :



Phát hiện K phổi 9/2011
Phát hiện K phổi 9/2011



Đã xạ trị và điều trị hóa chất
Đã xạ trị và điều trị hóa chất



Hạch:
Hạch:
-
-
Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn bộ
Thâm nhiễm kèm theo loét tổ chức toàn bộ
hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P).

hạch vùng thượng đòn, hạ đòn (P).
- Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới
- Nổi nhiều hạch vùng cổ 2 bên ranh giới
không rõ, đường kính 2cm, không di động,
không rõ, đường kính 2cm, không di động,
không đồng nhất ,mật độ chắc.
không đồng nhất ,mật độ chắc.
6. Tóm Tắt Bệnh Án
6. Tóm Tắt Bệnh Án



Hội chứng suy hô hấp
Hội chứng suy hô hấp
:
:
khó thở
khó thở
Nhịp thở nhanh 25 l/p.
Nhịp thở nhanh 25 l/p.
Tím môi , đầu chi.
Tím môi , đầu chi.
Nghe nhiều rale nổ , rale rít phổi trái.
Nghe nhiều rale nổ , rale rít phổi trái.



Hội chứng 3 giảm
Hội chứng 3 giảm
:

:
Rung thanh mất.
Rung thanh mất.
Gõ đục
Gõ đục
Rì rào phế nang giảm.
Rì rào phế nang giảm.
6. Tóm Tắt Bệnh Án
6. Tóm Tắt Bệnh Án
-
-
Hội chứng nhiễm trùng
Hội chứng nhiễm trùng
:
:
Môi khô, lưỡi bẩn
Môi khô, lưỡi bẩn
Ổ lét hoại tử chảy máu vùng thượng
Ổ lét hoại tử chảy máu vùng thượng
đòn,
đòn,
hạ đòn phải.
hạ đòn phải.
*
*
Chẩn đoán sơ bộ
Chẩn đoán sơ bộ
:
:
Suy hô hấp mức độ nặng/ K phổi di căn

Suy hô hấp mức độ nặng/ K phổi di căn
6. Tóm Tắt Bệnh Án
6. Tóm Tắt Bệnh Án
7.1. xét nghiệm
7.1. xét nghiệm
-
Công thức máu:
Công thức máu:


Số lượng BC : 21.7 x 10^9 /L
Số lượng BC : 21.7 x 10^9 /L
Trung tính: 88.6%
Trung tính: 88.6%
Lympho: 7.6%
Lympho: 7.6%
Mono : 3.8 %
Mono : 3.8 %
-
-
Hóa sinh máu:
Hóa sinh máu:
GOT: 115.2
GOT: 115.2
GPT: 28.1
GPT: 28.1
CRP: 170.6 mg/L
CRP: 170.6 mg/L
7. Cận Lâm Sàng
7. Cận Lâm Sàng

-
-
Khí máu:
Khí máu:
pO2 : 49 mmHg
pO2 : 49 mmHg
pCo2 : 33 mmHg
pCo2 : 33 mmHg
pH : 7.53
pH : 7.53
-
-
X-Quang tim phổi:
X-Quang tim phổi:
Mờ phổi phải, mờ đáy phổi trái
Mờ phổi phải, mờ đáy phổi trái
- Siêu âm ổ bụng:
- Siêu âm ổ bụng:
Tuyến thượng thận (P) có khối u kích
Tuyến thượng thận (P) có khối u kích
thước 63mm
thước 63mm
7.2. Các xét nghiệm chuyên khoa:
7.2. Các xét nghiệm chuyên khoa:
7. Cận Lâm Sàng
7. Cận Lâm Sàng
-
-
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định

: Suy hô hấp mức độ
: Suy hô hấp mức độ
nặng/Ung thư phổi di căn 4 vị trí : phổi, màng
nặng/Ung thư phổi di căn 4 vị trí : phổi, màng
phổi, hạch, tuyến thượng thận.
phổi, hạch, tuyến thượng thận.
Suy hô hấp mức độ nặng:
Suy hô hấp mức độ nặng:
- Da xanh tím ++
- Da xanh tím ++
- Khó thở ++
- Khó thở ++
- Tăng huyết áp +
- Tăng huyết áp +
8. Chẩn đoán:
8. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán biến chứng: Nhiễm trùng
- Chẩn đoán biến chứng: Nhiễm trùng


- Chẩn đoán giai đoạn:
- Chẩn đoán giai đoạn:
* Điều trị cụ thể:
* Điều trị cụ thể:
1. Thở ôxy 3l/phút
1. Thở ôxy 3l/phút
2. Amikacin 0.5g x 1 lọ
2. Amikacin 0.5g x 1 lọ
NaCl 9‰ x 100 ml
NaCl 9‰ x 100 ml

Truyền tĩnh mạch chậm duy trì 60 phút.
Truyền tĩnh mạch chậm duy trì 60 phút.
3. Philpovin 5g x 2 ống
3. Philpovin 5g x 2 ống
NaCl 9‰ x 500 ml
NaCl 9‰ x 500 ml
Truyền tĩnh mạch 100ml/h
Truyền tĩnh mạch 100ml/h
4. Solumedron 40mg x 2 lọ
4. Solumedron 40mg x 2 lọ
Truyền tĩnh mạch chậm lúc 9h , 21h
Truyền tĩnh mạch chậm lúc 9h , 21h
5. Suopinchon 20mg x 2 ống
5. Suopinchon 20mg x 2 ống
Truyền tĩnh mạch chậm 9h.
Truyền tĩnh mạch chậm 9h.
6. Omeprazole 20mg x 1 viên
6. Omeprazole 20mg x 1 viên
Uống lúc 21h.
Uống lúc 21h.
9. Điều Trị
9. Điều Trị
9. Điều trị:
9. Điều trị:
* Nguyên tắc điều trị:
* Nguyên tắc điều trị:
- Xử trí suy hô hấp
- Xử trí suy hô hấp

- Điều trị nhiễm khuẩn
- Điều trị nhiễm khuẩn
- Điều trị K
- Điều trị K
- Tiên lượng gần: bệnh nhân đỡ khó thở , giảm
- Tiên lượng gần: bệnh nhân đỡ khó thở , giảm
nhiễm khuẩn
nhiễm khuẩn
- Tiên lượng xa : Khó thở tăng dần khi số lượng dịch
- Tiên lượng xa : Khó thở tăng dần khi số lượng dịch
màng phổi tăng. Nhiễm khuẩn vết loét , hoại tử
màng phổi tăng. Nhiễm khuẩn vết loét , hoại tử
hạch vùng thượng đòn, hạ đòn phải.
hạch vùng thượng đòn, hạ đòn phải.
10. Tiên lượng:
10. Tiên lượng: