HỘI CHỨNG ÉP TIM pptx

HỘI CHỨNG ÉP TIM


A. ĐẠI CƯƠNG:
1. Khái niệm : ‘ Chèn ép tim’ hoặc ‘ép tim’ là tình trạng tràn một lượng dịch lớn
vào màng ngoài tim gây ra suy giảm chức năng tim:
- Giảm đầy máu do hạn chế giãn tim trong thời kỳ tâm trương.
- Giảm cung lượng tim, giảm huyết áp trung bình, thiếu máu các cơ quan nhất là:
não, thận ,gan.
2. Nguyên nhân:
Tất cả các nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim đều có thể gây ép tim hay
gặp là:
- Do chấn thương: dao đâm, súng bắn… gây tràn máu màng ngoài tim cấp tính sau
đó là ép tim thứ phát. Do thông tim, đặt điện cực tạo nhịp tim, sau phẫu thuật,
cũng có thể gây tràn máu màng ngoài tim.
- Tràn máu màng ngoài tim không do chấn thương: phình bóc tách hoặc vỡ phình
gốc động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp hoặc biến chứng của điều trị thuốc
chống đông.
- Ung thư: hay gặp di căn của K phế quản, phổi và có thể từ các cơ quan khác di
căn đến.
- Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ điều trị khôi u trung thất, Hodgkin.
- Tràn mủ màng ngoài tim do vi khuẩn.
- Lao màng ngoài tim.
- Viêm màng ngoài tim do vius.
- Bệnh tổ chức liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.
- Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu.
3. Bệnh sinh:
- Khoang màng ngoài tim bình thường có khoảng 5-20ml dịch bao phủ bề mặt của
tim.
- Áp lực khoang màng ngoài tim bằng áp lực khoang màng phổi, âm tính khi thở vào
dương tính nhẹ khi thở ra, trung bình giao động xung quanh 0 mmHg.

- Khi có dịch khoang màng ngoài tim thì áp lực tăng lên. Nếu dịch khoang màng
ngoài tim tăng chậm dần dần thì khoang màng ngoài tim có thể chứa được trên
200ml. Nhưng nếu dịch tăng nhanh thì chỉ được 100ml. Giữa khối lượng dịch, tốc
độ tăng của dịch và áp lực khoang màng ngoài tim có sự liên quan chặt chẽ với
(xem sơ đồ dưới đây):
Tốc độ dịch Tốc độ dịch
tăng nhanh tăng chậm
mmHg 15


10

5

200 400 600 800 1000ml Thể tích dịch

Đồ thị liên quan giữa khối lượng, áp lực, tốc độ tăng của dịch MNT
Áp lực
khoang
màng
ngoài tim

Trong điều kiện bình thường:
- Áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường cao hơn áp lực khoang màng
ngoài tim.
- Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cao hơn áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Áp lực tĩnh mạch trung ương lại cao hơn áp lực nhĩ phải.
- Sự chênh lệch áp lực này tạo điều kiện cho máu từ tĩnh mạch ngoai vi trở về
nhĩ phải.
Khi áp lực khoang màng ngoài tim tăng lên 10mmHg thì đường cong áp lực tĩnh

mạch ngoại vi, tĩnh mạch trung ương, khoang màng ngoài tim tiến sát gần nhau,
giảm lượng máu trở về tim gây ra huyết áp tâm thu động mạch hạ, huyết áp hiệu
số (HA tâm thu- HA tâm trương) giảm đi (xem sơ đồ)

Áp lực ĐM mmHg
mmHg HA T.Thu 40

Mức áp lực HA T.B
khoang màng HA T.trương 60
ngoài tim
15

10 Áp lực TM ngoại vi

5 Áp lực TMTW

Áp lực khoang màng ngoài tim

0
200 400 600 800 1000 Số lượng dịch màng ngoài tim
Đồ thị biểu hiện áp lực t ĩnh mạch, áp lực màng ngoài tim và HA động mạch
Khi ép tim trong vòng vài phút đến 1-2 gìơ xẩy ra 3 cơ chế:
* Tăng phân số tống máu bình thường 50% tăng lên 70-80%
* Tăng nhanh nhịp tim để tăng thể tích tim phút.
* Co mạch phản ứng với cung lượng tim phút giảm, hạn chế sử dụng oxy cơ vân, não,
thận, tim.
- Nếu ép tim bán cấp tính gây suy tim ứ đọng, tăng giữ muối và nứơc, để tăng thể
tích dịch lưu hành, tăng đổ đầy máu tâm trương, tăng co mạch nhất là tĩnh mạch,
gây ra tăng áp lực hệ tĩnh mạch , cùng với các cơ chế khác tạo thành hình thái ép
tim cấp tính, bán cấp tính (xem bảng dưới)

- Ép tim làm thay đổi sóng áp lực của thất phải, nhĩ phải và tĩnh mạch cảnh.
* Thất phải: sóng dương hẹp tăng ở thì tâm trương, sóng áp lực tâm thu bình
thường.
*Sóng X sâu, sóng khổng lồ (gọi là dấu hiệu Fedrick). Sự khác biệt đường cong
áp lực tĩnh mạch cảnh của tràn dịch màng ngoài tim có ép tim, với viêm màng
ngoài tim co thắt là triệu chứng Kusmaul, nghĩa là nếu viêm màng ngoài tim co
thắt, sóng áp lực tăng lên ở thì thở vào, trong khi ép tim thì thở vào sóng áp lực
không thay đổi.
Chỉ số huyết động Bình Chèn ép tim Chèn ép tim
thường cấp bán cấp
Áp lực khoang màng ngoài
tim(mmHg)
0 10 18
Áp lực tĩnh mạch trung ương
(mmHg)
5-7 10 20
Áp lực tĩnh mạch ngoại vi
(mmHg)
8 10 20
Nhịp tim/70 phút

70 100 75
Thể tích cuối tâm trương thất
trái(ml)
142 40 110
Phân số tống máu thất trái

0,50 0,70 0,50
Thể tích nhát bóp (ml)

60 28 55
Cung lượng tim (L/1
’
)

4,2 2,8 4,1
Sức kháng mạch hệ thống
(mmHg/lít/phút)
23,8 28,6 23,2
Áp lực động mạch trung bình
(mmHg)
100 80 95
Bảng: chỉ số huyếtđộng của ép tim cấp , bán cấp
- Mạch nghich đảo: là áp lực động mạch ở thì thở vào cố, tăng hơn chút ít ở thì thở
ra (2).
B. LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng: của h/c ép tim không đặc hiệu cho nguyên nhân gây
tràn dịch:
*Tăng áp lực tĩnh mạch gây ra các tĩnh mạch căng phồng, đau bụng, nôn buồn
nôn.
*Khó thở nặng do giảm cung lượng tim, giảm thể tích phổi do tim to và tràn
dịch màng phổi: phải ngồi, cơn khó thở về đêm.
* Đau ngực , sốt kèm theo rét run.
*Sốc: lạnh, mồ hôi da, HA hạ, RL ý thức, hiệu số HA tâm thu giảm ≤
80mmHg, nứơc tiểu < 20ml/h, HA hiệu số giảm <20mmHg.
2. Triệu chứng thực thể:
*Mạch đảo ngược: khi hít vào có HA tâm thu hạ hơn 10mmHg, hoặc giảm 50%
biên độ áp lực tâm thu so với thì thở ra. Đây là triệu chứng rất quan trọng của ép
tim. Nhưng triệu chứng này khó xác định khi loạn nhịp tim, hạ HA mức độ nặng.
* Nhịp tim và nhịp thở tăng

*Áp lực tĩnh mạch trung ương luôn tăng cao khi ép tim, chỉ trừ khi tràn máu màng
ngoài tim cấp tính do chấn thương, trong ít phút đầu áp lực tĩnh mạch trung ương
chưa tăng vì mất máu. Tĩnh mạch cảnh căng phồng và đập nảy ở tư thế ngồi, phản
ảnh áp lực tĩnh trung ương.
*Gan to.
*Phù.
*Tim: mỏm đập yếu hay mất, nếu ít dịch có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. T1 T2
mờ, không bao giờ thấy T3 và T4.
C. CẬN LÂM SÀNG
1. Điên tim đồ:
* Thường gặp nhịp nhanh xoang, điện thế thấp, ST - T biến đổi không đặc hiệu
* Nếu ép tim phối hợp viêm màng ngoài tim cấp tính, có ST chênh lên ở
nhiều đạo trình, hiện tượng giao thoa điện học của thất ( R cao xen kẽ R thấp) và
của nhĩ (P cũng xen kẽ nhịp có biến độ cao và thấp), sự phối hợp giao thoa điện
học của cả nhĩ và thất đặc trưng cho ép tim hơn là độc lập, chỉ có P hay QRS có
giao thoa. Nhưng phải chẩn đoán phân biệt hiện tượng giả giao thoa điện (psseudo
electrical alter nan) là sự thay đổi trục QRS do nhịp thở, khi tần số thở bằng nửa
tần số tim/ phút, nhưng triệu chứng này sẽ không thấy tren đạo trình DIII.
2. Xquang:
- Không có triệu chứng Xquang nào quyết định có ép tim, chỉ cho các hình ảnh
của tràn dịch màng ngoài tim: bóng tim to ra, dạng lọ nước (water bottle) hoặc
hình cầu (globular).
- Cung tĩnh mạch trung ương giãn.
- Tràn dịch màng phổi.
3. Siêu âm:
- Giúp chẩn đoán sự có mặt của dịch và ước lượng khối lượng dịch màng ngoài
tim.
- Kích thước thất phải giảm, hình ảnh ép nhĩ phải, thất phải, vận động đảo ngược
vách liên thất.
- Cùng với các triệu chứng khác để chẩn đoán ép tim.

4. Huyết động học:
- Thăm dò các chỉ số huyết động học không phải lúc nào cũng đặt ra để chẩn đoán
ép tim, nhưng các chỉ số huyết động thực sự có giá trị chẩn đoán.
- Đo áp lực tĩnh mạch trung ương, hoặc áp lực buồng nhĩ phải, từ 6-12 mmHg
nhưng cũng có thể cao tới 20-25mmHg ở những trường hợp nặng.
- Thông tim phải: tăng áp lực động mạch phổi khi đo bằng ống thông Swan- Ganz.
- Đường cong áp lực nhĩ phải sóng X sâu, đường cong áp lực thấy phải sóng áp
lực tâm trương tăng cao bằng 1/3 sóng áp lực tâm thu.
- Thông tim trái: đo áp lực bên trong động mạch, thấy triệu chứng mạch nghịch
đảo, tăng phân số tống máu.
- Đo áp lực khoang màng ngoài tim qua kim chọc dịch, cho phép chẩn đoán xác
định ép tim khi: áp lực khoang màng ngoài tim > 10 cm H
2
O, khi hút dịch màng
ngoài tim do áp lực màng ngoài tim sau hút dịch, quan trọng ở chỗ chẩn đoán phân
biệt với tràn dịch màng ngoài tim kết hợp viêm màng ngoài tim co thắt, thì chỉ số
áp lực màng ngoài tim không thể về bình thường.
- Đặc tính của hội chứng ép tim và tỷ lệ tử vong tại AM2- 103:
1. Hội chứng ép tim / BN tràn dịch màng ngoài tim: 30.5%
2. Số lượng dịch trung bình lần đàu chọc hút : 260- 923,2
3. Lượng dịch trung bình sau chọc lần 2 cách lần 1:72 giờ(ml):762,7 ± 56,5.
4. Lượng dịch chênh lệch trung bình giữa 2 lần chọc (ml):501,8.
5. Tốc độ sinh dịch trung bình sau 1 giờ : 7
6. HS tâm thu trung bình (mmHg) : 77mmHg.
7. HS tối thiểu trung bình (mmHg) : 61,3 ± 4,6.
8. Số trung bình của HA hiêu số (mmHg) : 15,9.
9. Tỷ lệ tử vong sau khi ép tim : 72,7%.
10. Tử vong: ép tim / số BN tràn dịch : 22,2%.
Vì vậy khi tiên lượng hội chứng ép tim, tuỳ thuộc nguyên nhân, phụ thuộc tốc độ sinh
dịch. Mặc dù đã được chọc hút vẫn có tỷ lệ tử vong cao, tuy thời gian sống kéo dài hơn

so với không được chọc hút dịch.
D. CHẨN ĐOÁN:
Tóm tắt các triệu chứng chẩn đoán
- Nhiều khi có nguyên nhân: Sốt, đau ngực, khó thở.
- Nhịp nhanh, HA hiệu số giảm < 20mmHg, HA tâm thu thì thở vào thấp hơn ≥
10mmHg so với thì thở ra.
- T/m cảnh nổi, đập.
- Mạch đảo ngược.
- Phù, gan to.
- Mỏm tim đập yếu hay không đập, T1 T2 mờ hay mất, không có T3, T4.
- Áp lực tĩnh mạch trung ương tăng > 12mmHg.
- Điện tim : điện thế thấp ST chênh lên.
- XQ: bóng tim to toàn bộ dạng lọ nước hay quả cầu.
- Siêu âm: có nhiều dịch, ép nhĩ phải hoặc thất phải, chuyển động đảo ngược vách
liên thất.
- Đặc biệt: áp lực khoang màng ngoài tim khi chọc dịch ≥ 10 cm H
2
0.
- Tĩnh mạch cảnh đồ: sóng X sâu rộng, sóng y cao, rộng.
E. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị: đây là tình trạng cấp cứu, vì vậy cần khẩn trương:
- Nhanh chóng hút dịch màng ngoài tim bằng chọc hay điều trị dẫn lưu bằng ngoại
khoa.
- Điều trị tích cực nguyên nhân.
2. Dùng thuốc:
- Truyền tĩnh mạch để tăng áp lực T/m trung ương, tăng máu về tim qua đó tăng
cung lượng tim phút, phương pháp này đặc biệt có giá trị khi tràn máu màng ngoài
tim do chấn thương, truyên dịch cũng tăng được áp lực động mạch.
- Truyền tĩnh mạch, isoprotorenol là thuốc đầu tiên được lựa chọn, thuốc có tác
dụng tăng co bóp cơ tim, giãn tiểu động mạch, giảm mức độ của ép tim, tăng cung

lượng tim; hiên nay có một số thuốc tốt hơn như: heptamil, dopamin, dbutrex, điều
trị suy tim có ép tim đạt hiệu quả cao hơn isuprel.
- Ở BN có ép tim kịch phát gây sốc tim thì dùng Nor adrenalin hoặc Nitroprusside,
có tác dụng co thắt tiểu động mạch, tăng sức kháng có tác dụng chống số tim.
- Một số phác đồ phối hợp:
Isoprotorenol 1mg và Nor adrenalin 1mg truyền tĩnh mạch, nitroprusside không
nên dùng khi ép tim vì giảm áp lực đầy máu.
3. Chọc hút dịch màng ngoài tim:
Là phương pháp điều trị tác dụng nhanh và đặc hiệu với ép tim.
Chỉ định chọc cấp cứu khi có:
- Sốc tim
- Suy hô hấp
- Áp lực tĩnh mạch trung ương > 10mmHg (13 cmH
2
0)
- HA tâm thu <100mmHg hoặc HA hiệu số < 20mmHg mức dịch nhiều cần đặt
dẫn lưu, tuỳ mức độ dịch mà chọc vị trí ở dưới mũi ức hay trước tim, tuân theo
quy trình chọc dịch màng ngoài tim.
- Dịch hút từ 10 -30’. Nếu đặt dãn lưu không nên quá 8 giờ.
- Kết hợp đo áp lực, XN dịch, hoặc bơm khí CO
2
chụp ( chống chỉ định khi tràn
máu).
- 24 - 48h sau siêu âm lại kiểm tra để quyết định việc chọc lại.
4. Điều trị ngoại khoa: được chia làm 3 phương pháp
- Phẫu thuật màng ngoài tim dưới mũi ức: đây là vị trí phẫu thuật tối thiểu ở mặt
dưới màng ngoài tim, dễ dãn lưu, thường chỉ định khi ép tim mà chưa có viêm
màng ngoài tim co thắt như: do ure huyết cao, hoặc tự phát.
- Phẫu thuật màng ngoài tim qua gian sườn phía trái lồng ngực. Phương pháp này
cần gây mê, tổn thương lồng ngực lớn hơn, khi bệnh màng ngoài tim chủ yếu bên

trái, chú ý phải tránh thần kinh hoành. Thường chie định: tràn mủ màng ngoài tim.
- Phương pháp phẫu thuật cắt màng ngoài tim đường giữa xương ức, chỉ định cho
bệnh nhân có viêm màng ngoài tim co thắt lan toả sau chiếu xạ, lao, phương pháp
này đôi khi cần tim phổi nhân tạo.(1)
Phương pháp lựa chọn giữa phẫu thuật và chọc dịch khi ép tim
Phải cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị cấp cứu ép tim dựa vào những yếu tố
tóm tắt trong bảng sau:

Chọc dịch Phẫu thuật
- Các triệu chứng lâm sàng
- Các yếu tố huyết động rối loạn nhẹ
- Xét nghiệm dịch hoặc sinh thiết màng
ngoài tim để chẩn đoán.
-Nguyên nhân gây ép tim mà không
cần phẫu thuật: tăng ure, ung thư, chiếu
xạ, bệnh tổ chức liên kết, tự phát…
- Siêu âm dịch trên 200ml
- Thăm dò chảy máu: rối loạn huyết
động nặngẩn đoán lao hoặc u lympho
bằng sinh thiết màng ngoài tim.
- Tràn máu do chấn thương, tràn dịch
mủ màng ngoài tim, co thắt màng ngoài
tim.
- Nặng lên sau chọc dịch.
Bảng lựa chọn phương pháp điều trị hội chứng ép tim
IV. CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM.
- Riolanus - 1649 người đầu tiên chọc hút dịch màng ngoài tim.
- Morgagni 1761 là người đầu tiên đo áp lực dịch màng ngoài tim.
- Batron Larrey - 1810 làngười đầu tiên dẫn lưu khoang màng ngoài tim ở BN
chấn thương tim kín.

Nhưng đến năm 1820 tác giả mới dùng phương pháp dẫn lưu màng ngoài tim theo
đường dưới mũi ức cáp cứu điều trị ép tim.
- Schuh- 1981: là người dùng Trocar chọc dẫn lưu màng ngoài tim mủ.
Trước kia chọc dịch màng ngoài tim có ýnghĩa chẩn đoán sự có mặt của dịch. Từ
khi có siêu âm nhất là hiện nay siâu âm tim ngày càng được trang bị ở tuyến y tế,
nên chỉ định ngày càng thu hẹp, vì siêu âm tim cho phép chẩn đoán tương đối chắc
chắn tràn dịch màng ngoài tim chỉ có tỷ lệ thấp dương tính sai. Vì vậy phải dựa
vào siêu âm tim để chỉ định chọc dịch màng ngoài tim.
*Nếu mức độ ít: chỉ có ở thì tâm thu mặt sau thất trái hoặc thất phải: rất ít khi chọc
hút được dịch (15-50ml).
* Mức độ dịch trung bình trên siêu âm: có dịch cả thì tâm thu và tâm trương
mặt sau thất trái( thường khoảng trên 50ml) có chỉ định chọc lấy dịch để XN tìm
nguyên nhân Mức độ dịch lớn: “Tim lắc lư - Swinging”, sau ước lượng khối
lượng dịch bằng công thức trên siêu âm. Có chỉ định chọc để chẩn đoán nguyên
nhân và điều trị, đặc biệt khi có ép tim.