GÃY XƯƠNG HỞ docx

GÃY XƯƠNG HỞ

I - ĐẠI CƯƠNG:
1 – Khái niệm:
Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương. khi gãy
xương hở đầu xương có thể lộ ra ngoài hoặc không lộ ra ngoài mà chỉ thấy tại vết
thương máu lẫn mỡ tủy chảy ra. Có khi vết thương kín đáo chỉ phát hiện được khi
tiêm thuốc tê thấy thuốc và máu cảy ra tại vết thương.
Gãy xương hở thì vết thương là một cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập vào phần mề
và ổ xương gãy gây ra những biến chứng nặng nề: nhiễm khuẩn, viêm xương tủy
xương, hoại tử…
2 – Nguyên nhân và cơ chế:
+ Gãy xương hở do lực tác động trực tiếp: thường nặng, ổ gãy di lệch lớn, gãy
nhiều mảnh, bầm dập tổ chứ phần mềm lớn, mức độ nhiễm khuẩn cao.
+ Gãy xương hở do lực tác động dán tiếp: thường do đầu xương chọc thủng, mức
độ ô nhiễm ít hơn và ính chất gãy cũng đơn giản hơn.
II – TRIỆU CHỨNG:

1 – Lâm sàng có các đặc điểm sau:
1.1 - Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân:
- Có biểu hiện của Shock không?: tri giác, hô hấp, da niêm mạc, mạch , nhiệt độ,
HA, có vã mồ hôi lạnh không…
Nếu có Shock thì Shock ở giai đoạn nào để có thái độ xử trí phù hợp.
- Xem có chấn thương sọ não không? có H/C màng não không? khám tổn thương
thần kinh khu trú?
Nếu có chấn thương sọ não thì ưu tiên cấp cứu chấn thương sọ não trước nhưng
đồng thời củng phải sơ cứu vết thương chi thể sau khi điều trị ổn định chấn thương
sọ não thì chuyển sang điều trị chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.
1.2 – Tại chổ:
+ Đánh giá khái quát thương tổn:
+ Đánh giá tổn thương phần mềm về độ lớn, độ sâu, rộng, có mất da lộ xương

không, mức độ nhiễm khuẩn, mức độ bầm dập tổ chức phần mềm: da, cân , cơ,
gân …
+ Đánh giá tổn thương mạch máu thần kinh.
+ Đánh giá tổn thương xương: tính chất gãy: đường gãy, gãy chéo vát, gãy nhiều
mảnh rời, gãy nhiều đoạn,
+ Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn vết thương:
- Mọi trường hợp gãy hở đều là vết thương ô nhiễm: tại vết thương có nhiều tạp
khuẩn và vi khuẩn gây bệnh ( ái khí và cả yếm khí). Mức độ ô nhiễm còn tùy
thuộc cào cơ chế chấn thương, hoàn cảnh chấn thương, tính chất vết thương, sơ
cứu ban đầu và đặc biệt là thời gian sớm hay muộn.
- Vi khuẩn gây ô nhiễm tại vết thương có nguồn gốc từ quần áo, đất cát, không
khí, và các loại dị vật khác.
- Mức độ nhiễm khuẩn phụ thuộc và các yếu tố sau:
. Vết thương dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ nhiễm khuẩn nặng.
. Vùng tổn thương có các khối cơ dày bị bầm dập dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ
rất nặng.
. Đoạn chi gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh
chính của chi.
. Thể trạng bệnh nhân và các bệnh mạn tính kèm theo như ; Tim mạch, hô hấp,
thận, ĐTĐ…
1.3 - Đặc điểm vi khuẩn học:
+ Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh
sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6 - 8 giờ,
các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các
độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn.
+ Theo Willenegger:Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các
yếu tố sau:
- Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn
nặng.
- Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn

sẽ rất nặng.
- Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh
chính của chi thể.
- Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều
kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên.
+ Theo Morrisy: bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn
gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ
thể (phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ
nhiễm khuẩn.
III – PHÂN ĐỘ GÃY XƯƠNG HỞ:

1 – Theo Gustilo :
- Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể khâu
kín và điều trị như một gãy xương kín.
- Độ 2: Vết thương có đường kính trên 7cm, nhưng phần mềm xung quanh bị tổn
thương không nhiều.
- Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng nhưng xương vẫn được
che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ xương.
- Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương
bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật
che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ.
- Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh,
mạch máu chính của đoạn chi.
*ý nghĩa:
+ Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm:
- Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao .
- Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều
kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt
cho bệnh nhân.
+ ý nghĩa phân độ của Gustilo:

- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện
cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục
hồi vết thương phần mềm.
- Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sử đó
lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương
củng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị.
. Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong.
. Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài
2 - Cách phân độ của Cauchoix (1957) chia làm 3 mức như sau:
- Độ 1: Vết thương rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau khi cắt lọc tiết kiệm.
Nếu được mổ sớm thì sau khi cắt lọc khâu kín vết thương, gãy xương hở độ 1 điều
trị như gãy xương kín.
- Độ 2: Vết thương rách da rộng, bờ mép bầm dập hoặc vết thương nhỏ nhưng
phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo lóc da rộng trên cân
do lực tác động mạnh hoặc bị đè nghiến, vùng da này có nguy cơ bị hoại tử thứ
phát.
- Độ 3: Vết thương mất da rộng hoặc tạo nên những vạt da bị bầm dập nhiều chắc
chắn sẽ hoại tử.
3 - Cách phân độ của Duparc và Hunten (1981):
Trong cách phân độ này, gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tử dẫn
đến lộ xương cũng được coi là gãy xương hở độ 0.
- Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da hoặc bầm dập phần mềm xung
quanh, mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, có thể đóng kín mà không bị
căng.
- Độ 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng sau khi cắt lọc vẫn có
thể khâu kín và có thể bị hoại tử thứ phát.
- Độ 3A: Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống có hy vọng có thể che phủ
nhanh vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển (như ghép da, khâu da kỳ
2).
- Độ 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng bị dập nát nhiều phần da

còn lại vẫn có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu
IV – BIẾN CHỨNG:

1 - Những biến chứng toàn thân:
- Sốc: Thường do chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn thư*ơng phối hợp chấn
th*ương sọ não, lồng ngực, chấn thương bụng, khung chậu, gãy nhiều vị trí.
Nguyên nhân th*ờng do mất máu và đau đớn. Ngoài ra còn có thể sốc do nhiễm
trùng nhiễm độc kéo dài.
- Viêm phổi, huyết khối phổi.
- Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt.
- Suy thận cấp do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do sốc chấn thương.
- Huyết tắc mỡ
2- Những biến chứng, di chứng tại chỗ:
- Tổn thương mạch máu, nhất là động mạch chày sau.
- Tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh hông khoeo ngoài.
- Chèn ép khoang.
- Nhiễm khuẩn tại ổ gãy kéo dài (viêm xương viêm tuỷ).
- Liền xương di lệch, khớp giả, chậm liền xương, mất đoạn xương, ngắn chi v.v
- Rối loạn dinh dưỡng chi thể, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp v.v
V - ĐIỀU TRỊ:
1 – Sơ cứu:
* Mục đích hàng đầu là cứu sống BN. Sau đó mới phục hồi hình thể giải phẫu và
chức năng của chi. chính vì vậy việc sơ cứu ban đầu rất quan trọng.
- Phát hiện và chống Shock nếu có: Giảm đau, trợ tim, bù dịch, máu.
- Băng bó cầm máu
- Sát khuẩn, băng bó cố định ổ gãy
- Kháng sinh, SAT
- Vận chuyển lên tuyến chuyên khoa nhanh chóng.
+Băng bó cầm máu:
- Kẹp mạch: khi thấy mạch máu chảy.

- Băng ép.
- Gấp khoeo, gấp khuỷu khi tổn thương mạch máu ở vùng khoeo, khuỷu
- Băng nút khi vết thương xuyên.
- Băng chèn : đứt động mạch cảnh
- Garô: Xem mục kỹ thuật đặt garo ở cuối bài
2- Điều trị thực thụ:
2.1 - Đối với gãy xương đến sớm:
*Nguyên tắc chung:
+ Mổ sớm tốt nhất là trong 6 h đầu.
+ Chống nhiễm khuẩn:
- Cắt lọc, mở rộng vết thương, tưới rửa, che phủ xương.
- Kháng sinh toàn thân phổ rộng và SAT.
+ Cố định ổ gãy.
+ Để hở da nhưng phải che phủ ổ gãy bằng cơ.
Xử trí kỳ đầu vết thương gãy xương hở với mục đích hàng đầu là dự phòng biến
chứng nhiễm khuẩn viêm xương tủy xương, sau đó mới làm liền xương và phục
hồi chức năng.
Chính vì vậy việc cắt lọc, lấy dị vật, tưới rửa vết thương là hết sức quan trọng.
2.1.1- Vô cảm và gây tê:
+ Đối với GXH đơn thuần : nếu BN có Shock thì không nên mổ ngay mà đợi sau
khi thoát Shock trong vòng 4 -6h thì mới mổ.
+ Chi dưới thường gây tê tủy sống.
+ Chi trên tên đám rối.
+ Trong xử trí kỳ đầu không nên garô vì không phân biệt được vùng lành và vùng
hoại tử cần cắt bỏ, garô làm cho đoạn chi ở dưới bị thiếu máu, thiếu Oxy tổ chức -
> giảm sức đề kháng tại chổ -> nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn yếm khí.
Mặt khác đặt garô khó nhận định mạch máu tổn thương nên dễ máu tụ sau mổ.
2.1.2- Khử trùng vết mổ:
- Sát trùng da xung quanh vết thương từ trong ra ngoài, không được đẩy thêm bẫn,
dị vật vào vết thương.

- Bơm rửa vết thương bằng Oxy già hoặc dd Bêtadin hoặc xà phòng đã đun sôi để
nguội hoặc huyết thanh mặn đẳng trương ( không được dùng cồn để rửa vết
thương), khi rửa không nên xối nước và vết thương vì sẽ làm nhiễm khuẩn lan
rộng.
2.1.3 -Cắt lọc vết thương:
Cắt lọc phải đạt được mục đích là lấy hết tổ chức dập nát hoại tử và lấy hết dị vật
nhưng cắt lọc phải hết sức tiết kiệm.
- Cắt lọc tuần tự từ ngoài vào trong, từ nông đến sâu. cắt lọc triệt để tổ chức bị
thương tổn dập nát.
- Kéo dài và mở rộng vết thương để cắt lọc và kiểm tra đặc biệt là các hang hốc bị
bong lóc.
- Vừa cắt lọc vừa cầm máu và bơm rửa vết thương, lấy sạch các dị vật. đồng thời
dùng ngón tay để thăm khám trong các ngóc ngách bên trong vết thương, các vách
giữa các cơ.
- Trường hợp các mạch máu lớn chưa bị tổn thương thì phải dịch chuyển che phủ
trong tổ chức cơ lành. Nếu đã bị thương tổn tuỳ theo vị trí mà khâu buộc thắt lại
hoặc phải nối phục hồi.
- Đối với thần kinh thì củng tùy tình trạng từng vết thương, thời gian sớm muộn,
mức độ ô nhiễm để xác định phương pháp sử lý. Nếu mất đoạn thần kinh lớn >
3cm không nên ghép ngay.
- Sau khi cắt lọc xong cần bơm rửa lại một lần nữa.
2.1.4 - Xử lý xương:
- Đối với những mảnh xương nhỏ đã bong rời khỏi cố mạc thì nên lấy bỏ.
- Các mảnh xương lớn mặc dù đã rời khỏi cốt mạc củng nên dữ lại để tránh khuyết
xương. nhưng phải lấy ra ngâm rửa trong nước muối sinh lý có pha kháng sinh.
- Không nên bóc tách rộng cốt mạc sẽ gây thiểu dưỡng cho xương -> chậm liền
xương, khớp giả, viêm xương…
- Đối với ống tủy chỉ nên dùng Curêtt nạo sâu và mỗi đầu từ 1 – 1,5cm, không
được lấy cơ nhét vào ống tủy.
- Nếu khuyết xương lớn thì nên kết xương 2 ổ bằng phương tiện kết xương căng

dãn néo ép cố định ngoài.
- Không được để lộ xương, xương phải được che phủ bằng cơ
2 1.5 – Dẫn lưu vết mổ:
Dẫn lưu để tránh ứ đọng dịch, máu tụ sau mổ, kiểm soát được tình trạng chảy máu
sau mổ, dẫn lưu được dịch xuất tiết tại ổ gãy, tránh được phù nề và chè ép các tổ
chức lân cận sau mổ.
- Để đạt được mục đích đòi hỏi dẫn lưu phải đạt được yêu cầu:
. Dẫn lưu ở vị trí thấp của vết thương ( đáy vết thương ở tư thế nằm ngang)
. Vết thương rộng nhiều ngóc ngách thì đặt nhiều dẫn lưu ở các vị trí khác nhau.
. Dùng dẫn lưu chân không để đạt áp lực âm tính để dịch được hút liên tục ra ngoài
khi có dịch ( Chai huyết thanh nhựa bóp xẹp, bơm tiêm…)
2.1.6 – Cố định ổ gãy:
+ Nên cố định bằng khung cố định ngoài: cọc ép ren ngược chiều…
+ Nên cố định bằng khung cô định ngoài một bên ( một bình diện hoặc 2 bình
diện) trong các trường hợp : gãy xương đùi, gãy có tổn thương khuyết da cần tạo
vạt da
+ Cố định ngoài 2 bên như gãy xương cẳng chân.
+ Ưu điểm của khung cố định ngoài là:
- Cố định ổ gãy.
- Giải phóng được các khớp lân cận để bệnh nhân tập vận động.
- Có thể kiểm tra và chỉnh trục chi.
2.1.7 – Xử trí vết thương da:
Phương pháp khép miệng vết thương phần mềm: Khâu, Vá
*Khâu da:
+ Khâu kỳ đầu khi tổ thương da đầu, da mặt, da bừu.
+ Khâu da kỳ đầu sớm: sau 3 – 5 ngày.
+ Khâu da kỳ đầu muộn : sau 7- 10 ngày
*Vá da:
+ Vá da rời.
+ Vá da có cuống mạch nuôi

Chú ý:
- Không được đóng kín vết thương kỳ đầu vì sẽ có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đặc
biệt là vi khuẩn yếm khí.
+ Chỉ được đóng kín vết thương ở tuyến chuyên khoa sâu nhưng phải đạt được các
yêu cầu sau:
- Cắt lọc xử trí vết thương triệt để ( cả phần mềm và cả xương).
- Dẫn lưu tốt.
- Phải được săn sóc theo dõi hậu phẫu sát trong điều kiện ở một cơ sở tuyến
chuyên khoa sâu.
- Gãy hở độ I , II.
- Nếu sau mổ : BN sốt cao kéo dài, toàn thân biểu hiện của hội chứng NTNĐ , tại
chổ sưng nề, vết thương nhiều dịch, dịch mùi hôi, ép vết thương chảy dịch nhiều,
đau nhức nhiều thì phải mở vết thương, xối rửa bằng huyết thanh pha kháng sinh,
thuốc tím 4‰ pha loãng, Bêtadin pha loãng, Oxy già ( vừa có tác dụng rửa vết
thương, vừa có tác dụng diệt vi khuẩn yếm khí).
KỸ THUẬT ĐẶT GARÔ CẦM MÁU

1. Chỉ định:
- Cụt tự nhiên.
- Đứt động mạch chính mà các phương pháp cầm máu khác không đạt kết quả.
- Rắn cắn.
- Hoại thư sinh hơi
- Garô tạm trong những phẫu thuật ở chi thể.
2. Nguyên tắc đặt Garô
- Không đặt Garô trực tiếp lên da nạn nhân
- Không Garô chặt quá hoặc lỏng quá
- Vết thương nhỏ đặt Garô phía trên vết thương 2 cm. Vết thương lớn đặt ga rô
trên vết thương 5cm, không Garô lỏng hoặc chặt quá.
- Sau 30 - 45phút phải nới Garô một lần (Chỉ được nới garô khi chưa hoại tử do
thiểu dưỡng, hoại thư sinh hơi, rắn độc cắn)

- Mỗi lần 1 – 2 phút, chỉ nới Garô tối đa 3 – 4 lần
- Tổng số thời gian đặt ga rô không quá 3 giờ
- Phải luôn luôn theo dõi chi đặt Garô, không để chi trong tình trạng thiếu nuôi
dưỡng kéo dài.
- Nạn nhân đặt ga rô xong phải có phiếu ghi rõ ràng, đặt ngay trước ngực nạn
nhân.
- Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến nơi điều trị. Khi chuyển nạn nhân phải có
người hộ tống.
- Nạn nhân đặt ga rô được ưu tiên số 1 trong khi vận chuyển.
3. Chuẩn bị dụng cụ đặt ga rô:
- Băng Esmarch là một băng cao su to bản: Chi trên dài 1m, rộng 4cm, chi dưới
dài 1,5m, rộng 6cm
- Một mảnh gạc: Chi trên dài 30cm, rộng 5cm, chi dưới dài 50cm rộng 7cm
- Băng cuộn, gạc miếng, 1 khăn tam giác nếu vết thương chi trên. Dùng để treo tay
nạn nhân sau Garô, phiếu Garô, kim băng.
Trong điều kiện thực tế không phải lúc nào ta cũng có đầy đủ dụng cụ như trên.
Mà phải theo điều kiện cụ thể nơi xảy ra tai nạn để chuẩn bị những dụng cụ có sẵn
tại đó.
- Dùng săm xe đạp rọc đôi, hoặc khăn mùi xoa, mảnh vải, băng cuộn để làm gây
Garô, 1 que nhỏ dài khoảng 15 – 20 cm như đũa ăn cơm, bút chì, thước kẻ, 1 hoặc
2 mảnh vải nhỏ…
4. Kỹ thuật đặt và nới Ga rô
4.1. Đặt ga rô:
- Quấn mảnh gạc hoặc mảnh vải vòng quanh nơi định đặt Garô để lót.
- Đặt cao su lên trên vòng gạch, rồi băng vòng.
- Vòng thứ nhất vừa phải, vòng thứ hai chặt hơn vòng thứ nhất, vòng thứ 3 chặt
hơn vòng thứ hai.
- Đặt ngón tay cái vào vòng cao su trên động mạch đứt
- Quấn tiếp vòng thứ 4
- Nâng ngón tay cái lên, dắt phần còn lại của cuộn băng vào vị trí đó

- Nếu không có băng cao su ta dùng băng cuộn, hoặc khăn mùi xoa
- Buộc hơi lỏng trên vị trí định đặt ga rô
- Đặt một cuộn băng hoặc một vật tròn để lên đường đi của động mạch
- Một tay luồn que vào vòng dây, một tay đỡ phần dưới của chi kéo căng da
- Tay cầm que bắt đầu xoắn cho dây chặt dần
- Quan sát vết thương thấy ngừng chảy máu là được
- Dùng mảnh vải nhỏ buộc cố định que vào chi.
- Đặt gạc vào vết thương rồi băng lại
- Đối với chi trên dùng khăn tam giác hoặc băng cuộn treo tay lên cổ theo tư thế cơ
năng
- Viết phiếu ga rô
- Cài phiếu đó vào trước ngực nạn nhân
- Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến bệnh viện
- Trong quá trình xử lý và vận chuyển nạn nhân phải theo dõi sát tình trạng sức
khoẻ của nạn nhân
- Nếu vận chuyển nạn nhân đi xa phải thực hiện đúng quy định nới ga rô.
4.2. Nới Garô:
- Khi đã đủ thời gian quy định tiến hành nới Garô cho nạn nhân
- Rút phần còn lại của cuộn băng cao su hoặc mở dây buộc que
- Nới từ từ cuộn băng hoặc que xoắn
- Quan sát ngọn chi khi thấy chi hồng trở lại để đúng thời gian quy định.
- Tiếp tục ga rô trở lại
->Chỉ được nới garô khi chưa hoại tử do thiểu dưỡng, hoại thư sinh hơi, rắn độc
cắn.

5 - Ghi các lần nới ga rô vào phiếu ga rô
PHIẾU GA RÔ CẤP CỨU SỐ I
Họ tên nạn nhân Tuổi
Vết thương
Tên người đặt ga rô

Garô lúc
Nới Garô lần thứ nhất lúc giờ
Nới Garô lần thứ 2 lúc giờ
Nới Garô lần thứ 3 lúc giờ
Nới Garô lần thứ 4 lúc giờ
Nới Garô lần thứ 5 lúc giờ