PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA pps

PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA


I – HÀNH CHÍNH:
1 – Họ và tên – tuổi sản khoa:
Con so ở sản khoa ( <18 tuổi, > 35 tuổi không tốt)
2 – Nghề nghiệp: tiếp xúc độc hại, Ngồi bàn giấy
3 – Giời chuyển dạ, giờ vào viện
II – HỎI BỆNH:
1 – Ly do vào viện: T/C cơ năng của chuyển dạ: đau bụng ( do cơn co tử cung tăng
dần):
- Ra nhầy lẫn máu âm đạo
- Ra nước từ âm đạo ( vỡ ối)
- Mót rặn ( đến muộn)
- Ra máu âm đạo ( khi có chuyển dạ, trước chuyển dạ)
+ Đẻ tại nhà, trên đường đi từ nhà -> viện , chuyển từ viện khác tới
- Ly do chuyển viện: rau tiền đạo chảy máu
- Ngôi ngang, ngôi ngược
- Bệnh xá: rặn lâu, ngôi không rõ, ối vỡ sớm, sốt trong chuyển dạ
2 – Bệnh sử:
+ Kinh cuối cùng (KCC): Ngày đầu tiên KCC để tránh tuổi thai để dự kiến ngày
sinh
+ Diễn biến của thai kỳ
- 3 tháng đầu: nghén, cúm, niễm khuẩn
- 3 tháng giữa: thời điểm thai máy để xác định tuổi thai ( thai máy từ tuần thứ 18 -
20)
- 3 tháng cuối: ra máu âm đạo ko? Do rau tiền đạo doạ đẻ non
- Phù không? sốt cao, BC tưng -> NĐTN
+ Quá trình mang thai được khám và quản ly thai ở đâu, tăng bao nhiêu cân
+ Diễn biến chuyển dạ đẻ
- Thời điểm xuất hiện dấu hiệu chuyển dạ

- T/C chuyển dạ
- Xử trí ở tuyến trước
- Giờ vào viện
- Hồi cứu bệnh án: kết quả khám lúc vào viện: tóm tắt diễn biến quá trình chuyển
dạ tại bệnh viện, kết quả cuộc chuyển dạ ( đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ lấy thai)
+ Đẻ thường:
- Thời gian than, giờ thai sổ
- Các đặc điểm sơ sinh ( Kg, Apgar, ….)
- Đau bụng sổ kiểu gì?
- Sổ thường hay bóc rau nhân tạo, rách tầng sinh môn, khâu!
+ Đẻ thủ thuật:
- Đẻ chỉ huy
- Đẻ Forceps
- Nội soi - đại kéo thai.
- Tổn thương ngôi ngược
- Tai biến, biến chứng thủ thuật.
+ Đẻ lấy thai: CĐ, phương pháp mổ ( mổ ngang, mổ dọc thân TC
Kết quả cuộc mổ: trai, gái, chỉ số Apgar, tình trạng sơ sinh có bất thường không).
+ Diễn biến sau đẻ
+ Hiện tại: mẹ, trẻ
3 – Tiền sử:
- Tiền sử sản khoa
- Bệnh phụ khoa
- Tiền sử toàn thân từ khi có thai đến khi sinh
- Gia đình:
III – KHÁM BỆNH:
1 – Toàn thân: chiều cao, cân nặng, hình dáng, gù vẹo cột sống không, Mạch, HA,
nghe phổi, khám thiếu máu, khám biếu cổ…
2 – Khám sản khoa:
+ Hình thái TC, bè ngang hay dị dạng ( hình trụ, hình ống, song bì)

+ Đo : chiều cao TC, chu vi ổ bụng. Sờ nắn xác định cực đến ( dưới, trên), ngôi
đầu, ngôi ngang.
+ Nge tim thai
+ Thăm âm đạo: CTC, độ xóa mở CTC, Mật độ CTC.
+ âm đạo có bất thường
+ Mốc xương -> đánh giá khung chậu
+ Đo các đường kính khung chậu
3 – Cơ quan khác
4 – Các XN: CTM, MĐ, MC, Nhóm máu, Anti HIV, HBsAg, điện tim, SA, 10 chỉ
tiêu nước tiểu, Sinh hoá, CN gan thận
IV – KẾT LUẬN
1 – Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ tên tuổi, TS sản khoa (PARA: P – số lần đẻ đủ tháng, A - đẻ non, R – nạo
hút thai lưu, Đ - Số con còn sống): PARA: 2.0.2.2
- Diễn biến thai kỳ ( H/C thai nghén)
- Diễn biến chuyển dạ ( H/C chuyển dạ)
- H/C nhiễm độc thai nghén
- Diễn biến sau đẻ
- Hiện tại
2 – Chẩn đoán:
+ Chưa đẻ: con so ( rạ lần mấy), thai bao nhiêu tuần, chuyển dạ giai đoạn Ia, Ib
+ Đã đẻ thường: Con so (rạ) bao nhiêu tuần, đẻ thường giờ thứ mấy
+ Mổ: Con so (rạ) bao nhiêu tuần , mổ lấy thai do ? ( nguyên nhân), phương pháp
mổ, giờ thứ mấy?
3 – Tiên lượng:
4 – Hướng điều trị:
+ Chưa đẻ: theo dõi và xử trí chuyển dạ
+ Đã đẻ, mổ: theo dõi sản phụ sau mổ, sau đẻ: mạch, HA, co hồi TC, sản dịch
5 – Chế độ săn sóc hộ ly
6 – Dự kiến thời gian điều trị

7 – Tư vấn khi ra viện.