Kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi

KẾT HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

TÓM TẮT
Mục tiêu: Cho đến nay, phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương thức được chọn trong
điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Các phẫu thuật tối thiểu như cắt phân thùy,
cắt giới hạn đều hạn chế, do bởi tính tái phát tại chỗ cũng như tỷ lệ sống cịn kém.
Cơng trình này muốn nêu lên đặc điểm lâm sàng và giá trị của kết hợp đa mô thức
trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại BV Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) tại BV Chợ Rẫy,
trên 7295 BN bị ung thư phổi nằm viện, chúng tơi có 1041 trường hợp có can
thiệp phẫu thuật. Trong đó chỉ có 722 BN được chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt
phổi tại khoa Ngoại lồng ngực, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số BN ung thư phổi đến
viện. Đỉnh cao từ 50-70 tuổi. Nam gần gấp 3 lần nữ mà 98% BN nam hút thuốc lá.
90% BN đến viện trong giai đoạn muộn. Chỉ có 2,5% BN là tình cờ đi khám, phát
hiện bệnh, đa số thuộc giai đoạn sớm. Ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60%
so với 40%. Kết hợp với hóa hoặc/và xạ trị sau mổ mang lại kết quả khả quan với
tỷ lệ sống còn 5 năm của giai đoạn sớm, I và II từ 39% lên 53%; của giai đoạn III
từ 0% lên 2%.
Kết luận: Với ung thư không phải tế bào nhỏ ở giai đoạn IA, IB, IIA, IIB và giai
đoạn IIIA chọn lọc, phẫu thuật cắt phổi cho tiên lượng khả quan hơn. Phẫu thuật
cơ bản được chọn lựa là cắt thuỳ, cắt liên thùy hoặc cắt toàn bộ phổi. Phẫu thuật


cắt rộng bao gồm cắt thành khối phổi và các cấu trúc bị xâm lấn cũng được đồng
thuận. Tại BV chúng tơi, kết hợp đa mơ thức cả phẫu, hóa lẫn xạ trị đã mang lại
kết quả thuận lợi hơn phẫu thuật đơn thuần, nhất là giai đoạn sớm.
ABSTRACT
COMBINED MULTIMODALITY IN THE TREATMENT FOR NON-SMALL
CELL LUNG CANCER, AT CHO RAY HOSPITAL IN 9 YEARS (1999-2007)
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 2009: 134 - 142
Objective: Untill now, surgical resection is the treatment for early stage non-small

cell lung cancer. Lobectomy is the procedure of choice. Lesser resection like
segmentectomy or wedge excision are not indicated due to a hight local recurrence
rate and poorer long term survival. The purpose of this study was designed the
clinic aspect and management, associated multi modality in the treatment nonsmall cell lung cancer in our service at ChoRay hospital.

Methods and results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, at ChoRay
hospital, we are 7295 hospitalized lung cancer but have 1041 patients were
operated and only 722 resectale lung cancer, 9.9% of all cases in our thoracic and
cardio-vascular department. male is approsche 3 times more than memale. 98%
smoking on the men. 90% All of them were in the late stage. There were only
2.5% patients occasually found on a chest X-ray obtained when goes to the
physician, most of them is in the early stage. Right lung cancer is more than the


left, 60% and 40%. Combined multimodality post-operative were better than only
operation, with the results 5 years survival from 39% to 53% in the stage I, II; and
from 0% to 2% in the stage III.
Conclusion: Complete surgical resection is considered the treatment of choice for
individual with stage IA, IB, IIA, IIB (and selected IIIA), offers the best long-term
pronosis.

Standard

operation

include

lobectomy,

bilobectomy

and

pneumonectomy. Extended resections includes removal of the lung and involved
structure is advised. With the combined chemotherapy and/ with radiotherapy is
better than only operation, especially in the early stage, in our service.
PHẦN MỞ ĐẦU
Ung thư phổi, một vấn đề bức thiết trong sức khoẻ cộng đồng, ở Mỹ cũng như
tồn thế giới do tính phổ biến và dự hậu chưa cải thiện được nhiều. Trong 1 thống
kê của Hiệp hội ung thư Hoa kỳ, năm 2002 thì có đến 184.600 trường hợp ung thư
phổi mới phát hiện, trong đó 90% là người hút thuốc lá(23), chiếm 14% tổng số
ung thư được chẩn đoán và là loại ung thư gây tử vong nhiều nhất (với 28% tử
vong trên tổng số chết vì ung thư). Tử vong do ung thư phổi nhiều hơn số tử vong
do ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến và ung thư đại trực tràng cộng lại.
Ngày nay, người ta bắt đầu hiểu rõ những thay đổi ở cấp phân tử của ung thư phổi,
chiến lược hóa trị hoặc các phương thức khác sẽ nhằm vào sự biến đổi di truyền
trong chính khối ung thư… Nhiều nghiên cứu tiền cứu trên thế giới đang được
thực hiện nhằm nâng cao kiến thức và đánh giá các điều trị kết hợp đa mô thức
trên bệnh lý này.


Cơng trình này nhằm ghi nhận đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả bước đầu
trong điều trị đa mơ thức (phẫu, hóa và xạ trị) ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
tại BV Chợ Rẫy trong 9 năm qua.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi loại trừ các ung thư tế bào nhỏ, và chia làm 2 lô:
Phẫu trị đơn thuần: 218 BN, chủ yếu trong 5 năm đầu (1999-2003).
Điều trị kết hợp đa mô thức: 504 BN, chủ yếu trong 4 năm sau này (2004-2007).
Phương tiện chẩn đốn
- Tất cả BN đều có chụp CT scan, đối chiếu với lâm sàng và nội soi với KQ GPBL

trước mổ.
- Có 31 trường hợp chẩn đốn lâm sàng là ung thư phổi nhưng KQ sinh thiết qua
nội soi phế quản trước mổ là viêm mãn tính khơng đặc hiệu, giải phẫu bệnh vẫn là
viêm không đặc hiệu, chúng tôi quyết định mổ thám sát đại thể, cắt thùy. KQ
GPBL sau mổ là ung thư, chúng tôi vẫn lấy số liệu ấy.
Định giai đoạn của một ung thư phổi: ung thư phổi có thể chia làm 3 nhóm:
- Nhóm bệnh khu trú (G/đ I,II): u hồn tồn nằm trong phổi có chỉ định phẫu thuật
cắt trọn.
-Nhóm bệnh tiến triển: *U tiến triển tại vùng mà có di căn hạch trung thất cùng
bên (N2), Giai đoạn IIIA; hoặc *xâm lấn các cấu trúc của trung thất (T4No-12Mo), gđ IIIB. Những u này có thể mổ cắt bỏ; tuy nhiên, chỉ với phẫu thuật đơn
thuần thì khơng thể khống chế được các ổ di căn vi thể tại chỗ hoặc toàn thân mà
phải điều trị hỗ trợ.


- Bệnh đã di căn: giai đoạn IV.
Điều trị: Chúng tôi chia làm 2 lô điều trị như trên, không có BN điều trị hỗ trợ
trước mổ, mà chỉ có sau mổ. Chúng tôi không chủ trương mổ triệt để cho BN ở
giai đọan IIIB và IV.
TƯ LIỆU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, trong 9 năm, từ tháng 1/1999 đến tháng
11/2007, trên 7295 BN bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, được xác định trên CT
scan hoặc/và giải phẫu bệnh qua nội soi, qua sinh thiết xun thành, chúng tơi có
1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 14,27%. Trong đó chỉ có 722
BN được chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số
BN ung thư phổi đến viện.
Tuổi
Người cao tuổi nhất là 78 và thấp nhất là 29 (nữ); tuổi trung bình là 53.
Bảng 1
Tuổi

N= 7295

Tỷ lệ
< 31

389


5%
31-40

583

8%
41-50

1259

17%
51-60

1757

24%
61-70

1945

27%

> 70

1362

19%
Đỉnh cao của ung thư phổi là 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%. (P < 0,001)
Giới
Trên 7592 BN ung thư phổi đến viện:
5466 là nam chiếm tỷ lệ 72%
2126 là nữ, chiếm tỷ lệ 28%
Nam gần gắp ba nữ (P< 0,001)
Yếu tố nguy cơ
Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi được mổ cắt thùy tại khoa ngoại lồng ngực
BVCR cho thấy:
Bảng 2
Nguyên nhân

n= 722

Tỷ lệ
Có hút thuốc


467

65%
Không hút thuốc lá

255

35%
P < 0,005
Trong 447 BN nam /722 BN thì đã đến 438 BN có hút thuốc trên 1 gói/ ngày và
trải dài hơn 20 năm, chiếm tỷ lệ 98% BN nam. Và chỉ có 29/ 275 (gần 11%) BN
nữ ung thư phổi có hút thuốc lá.
Cơ hội phát hiện bệnh
Bảng 3
Cơ hội phát hiện bệnh

N= 7295

Tỷ lệ
tình cờ đi khám

181


2,5%
có biểu hiện LS

7114

97,5%
Chỉ có 2,5% BN là tình cờ phát hiện bệnh, đa số thuộc giai đoạn I và II.
•Trong 9 năm qua, 7295 BN ung thư phổi đến viện, thì đã có đến 6573 BN khơng
cịn mổ triệt để được nữa, chiếm tỷ lệ 90%. Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn q trễ,
khơng cịn chỉ định mổ, như BN đã có khàn giọng, HC chèn ép TM chủ trên, đã có
tràn dịch màng phổi, hoặc HC Horner…
•Mặc dù đã được lọc trước khi nhập viện chọn mổ tại Khoa Ngoại lồng ngực

BVCR, nhưng đã có đến 44% (319/ 722BN) ở giai đoạn trể không thể mổ triệt để,
BN biểu hiện lâm sàng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, đau ngực, khó thở …
Vị trí ung thư phổi
Khảo sát trên 722 BN được cắt thùy cho thấy: K phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 439
BN (60%) so với 283 BN (40%). P< 0,05.
Bảng 4
Phổi (phải)

N= 439


Tỷ lệ
thùy trên

132

30%
thùy giữa

33

7,5%
thùy dưới

274

62,5%
-Trong 132 BN K thùy trên phổi (P): có 2 BN dưới dạng NPĐĐ, 4 u đỉnh phổi
(Pancoast) và 9 BN có u xâm lấn sang thùy giữa.
-Nếu chỉ tính 1 bên phổi (phải): K thùy dưới chiếm đa số, 62,5%, thùy trên 30%

(P< 0,001)
Bảng 5


Phổi (trái)

N= 283

Tỷ Lệ
thùy trên

171

60%
thùy lưỡi

5

2%
thùy dưới

107

38%
- Trong 171 BN thùy trên, có 5 u đỉnh phổi (Pancoast).


- Trong 107 BN ung thư thùy dưới, có 1 BN u khu trú ở S6 và 4 BN dưới dạng
NPĐĐ.
- Nếu chỉ tính 1 bên phổi (trái): ung thư thùy trên chiếm đa số 60% (P< 0,005).

Thương tổn giải phẫu bệnh
Trên 722 mẩu KQ GPBL cho thấy:
Bảng 6
Phân loại ung thư

n= 722

Tỷ lệ
Ung thư biểu mô tuyến

553

76,6%
Ung thư tế bào gai

133

18,5%
Ung thư tuyến chuyển sản gai


29

4%
Ung thư tế bào lớn

6

0,8%
Loại tế bào khó phân biệt

1

0,1%
Các phương pháp mổ
Bảng 7
Phổi (phải)

N= 439

Tỷ lệ
Cắt thùy trên


123

28%
Cắt thùy giữa

33

7,4%
Cắt thùy dưới

262

60%
Cắt liên thùy

18

4%
Cắt toàn bộ phổi

3


0,6%%
- Trong 123 PT cắt thùy trên phổi P: 4 Pancoast (cắt thùy, kèm theo cắt 1 phần
thành ngực), 2 NĐĐ sau khi sinh thiết lạnh phải cắt thùy.
- Trên thực tế có đến 274 BN ung thư thùy dưới xâm lấn thùy giữa, phải cắt liên
thùy (18 BN) hoặc ăn sát vào rốn phổi (3 BN), quyết định lúc mổ phải cắt toàn
phổi.
Bảng 8
Phổi (trái)

BN

Tỷ lệ %
Cắt thùy trên

171/ 283

61%
Cắt thùy lưỡi

5


1,7%

Cắt thùy dưới

100

35%%
Cắt liên thùy

0

0
Cắt toàn bộ phổi

7

2,3%%
Tổng cộng

283

100%


Đại đa số các trường hợp, dựa trên CT scan. Tuy nhiên quyết định cắt thùy, cắt
liên thùy hoặc cắt tồn bộ phổi cịn phải căn cứ trên đại thể lúc mở ngực.
Theo dõi sau mổ
•Trên 129 BN trong lơ cắt phổi đơn thuần, theo dõi được:
- 38 BN ở g/đ I và II: 7 BN (18%) sống thêm 2 năm; 16 BN (42%) sống thêm 3
năm; 15 BN (39%) sống thêm 5 năm.
- 91 BN ở g/đ III: 63 BN (69%) sống thêm 1 năm; 26 BN (29%) sống thêm 2 năm;
2 BN (2%) sống thêm 3 năm và khơng có BN nào sống được 5 năm.

•Trên 312 BN trong lô điều trị kết hợp đa mô thức, theo dõi được:
- 93 BN ở g/đ I và II: 4 BN (4%) sống thêm 2 năm; 40 BN (43%) sống thêm 3
năm; 49 BN (53%) sống thêm 5 năm.
- 219 BN ở g/đ III: 126 BN (57%) sống thêm 1 năm; 76 BN (35%) sống thêm 2
năm; 13 BN (6%) sống thêm 3 năm và 4 BN (2%) sống thêm 5 năm.
Như vậy với BN cắt phổi kèm theo điều trị kết hợp đa mô thức đều cho kết quả
sống còn 5 năm của g/đ I VÀ II tốt hơn phẫu thuật đơn thuần. (P< 0,05). Tỷ lệ
sống còn ở G/đ III vẫn cho thấy khá hơn, mặc dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa
thống kê (P> 0,001).
Biến chứng và tử vong trong và sau mổ
Tử vong 24 trường hợp sau mổ, chiếm tỷ lệ 3,3%, trong đó:
-Chủ yếu là do biến chứng viêm phổi suy hô hấp sau mở ngực(18 BN).
-Bệnh lý nền của người nhiều tuổi kết hợp (6 BN).
BÀN LUẬN


Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ chiếm gần 80% các loại ung thư
phổi(6,18,17)
Đặc điểm của bệnh nhân
Về nguyên nhân
Thuốc lá rõ ràng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ung thư phổi. 98% BN
nam hút thuốc lá trong lần nghiên cứu này. Những yếu tố khác gồm chất thải cơng
nghiệp (như thạch miên, thạch tín, chất hữu cơ …), ơ nhiễm khơng khí, mơi
trường thì chúng tôi chưa đánh giá được.
Sự phát triển và thay đổi về mô học ở phổi do hút thuốc tuần tự như sau: Sự tăng
sinh tế bào đáy, phát triển dần những nhân quái, kèm theo hiện tượng tầng hóa và
chuyển sản gai, hình thành Carcinơm tại chỗ, và sau cùng là carcinơm xâm
lấn(14).
Tuổi và giới
• Trong cơng trình này, đỉnh cao là 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%.

Theo Rush thì tuổi cao nhất là 60-70(18,17)
• Tỷ lệ nam của chúng tôi nhiều hơn nữ 72% so với 28% (nam gần gấp 3 lần nữ),
một điều khác biệt với các công trình của các tác giả. Theo Rush, ở các quốc gia
Bắc Mỹ và Châu Au thì tỷ lệ ấy là 1,5/ 1. Tần suất và tử vong ung thư phổi giảm
đã phản ảnh việc giảm hút thuốc lá trong 30 năm qua, nhưng số phụ nữ hút thuốc
lá lại không giảm(14,18,17).
Đặc điểm bệnh học và vị trí khối u


•Khảo sát của chúng tôi: ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60%) so với 40%.
So với cơng trình của Putnam(14) thì 55% bên phải, so với 45% bên trái.
•Trong nghiên cứu này, nếu chỉ tính 1 bên phổi (phải): ung thư thùy dưới chiếm đa
số, 62,5%, thùy trên 30% và chỉ tính 1 bên phổi (trái) thì ung thư thùy trên chiếm
đa số 60%.
Nhưng theo Putnam và Cs thì thư phổi thường ở bên phải nhiều hơn bên trái và
gặp ở thùy trên nhiều hơn thùy dưới(14).
Khảo sát giải phẫu bệnh của ung thư phổi
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm 80% tổng số ung thư phổi) bao gồm: ung
thư tế bào gai, ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào lớn(6).
-Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, chúng tôi có 76% là ung
thư tuyến và 18,5% là ung thư tế bào gai. So với các tác giả, có sự chênh lệch.
So với cơng trình của Van Schil(21) thì ung thư tuyến là 74,4% và ung thư tế bào
gai là 18%, loại tế bào lớn là 4,5%, loại tế bào khó phân biệt là 2%.
-Theo Putnam và Scagliotti(14,19) thì Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 45% trong
tổng số ung thư phổi, 75% ở ngoại vi, di căn sớm hơn là ung thư tế bào gai. Ung
thư biểu mô tế bào gai chiếm 30% trường hợp. U thương to, 2/3 ở trung tâm, di
căn trễ hơn loại tuyến nhưng thường xâm lấn hạch.
Biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu muộn
• BN ung thư phổi mà có lói ngực, ho ra máu, chán ăn, sút cân, khó thở…thường
trễ. Tràn dịch dịch màng phổi có máu chứng tỏ ung thư xâm lấn màng phổi. Dịch

tái lập nhanh sau khi rút, tiên lượng càng xấu. Nếu có khàn giọng hoặc có HC
chèn ép TM chủ trên thường khơng cịn chỉ định mổ(14,18,17).
• 90% BN của chúng tơi đều ở giai đoạn muộn, khơng cịn chỉ định mổ lý tưởng
nữa.
Một ung thư phổi có triệu chứng thì thường là ở giai đoạn tiến triển (III và IV), bởi
vì nhu mơ phổi khơng có đầu tận thần kinh, cho nên khi u phát triển đến 1 kích
thước to nào đó thì mới có TC và nếu tắc nghẽn phế quản (gốc hoặc thùy), điều đó
có nghĩa là tình trạng nặng(14).
• Ung thư phổi ở giai đoạn sớm, thường tình cờ phát hiện qua phim chụp X quang
ngực khi khám định kỳ. Trên thực tế, tầm soát những BN có nguy cơ cao bằng xét
nghiệm tìm tế bào học trong đàm hoặc X quang phổi thì rất khó phát hiện khối u
nhỏ, phải cần đến CT scan độ phân giải cao. Đó là vấn đề bị hạn chế(14,18,17).
Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
Về mặt kinh điển
*Điều trị bao gồm phẫu thuật khi u còn khu trú. *Hóa trị cho các trường hợp đã có
di căn và xạ trị dùng để ngăn chận sự phát triển trên các trường hợp không thể mổ.
Phương thức điều trị ban đầu của ung thư phổi giai đoạn tiến triển là kết hợp hóaxạ, sẽ cho kết quả tốt hơn là chỉ hoá hoặc chỉ xạ trị đơn thuần(14).
- Gần đây, các tác giả đang tiến hành đánh giá kết hợp hóa, xạ, và phẫu trị đối với
ung thư phổi ở giai đoạn tiến triển(17, 20,22).
Tại sao phải cắt thùy phổi và nạo hạch