ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI RA SAU DO CHẤN THƯỚNG BẰNG NÚT CHẬN XƯƠNG MỎM CÙNG VAI pptx

Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh


150
ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP VAI RA SAU
DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NÚT CHẬN XƯƠNG MỎM
CÙNG VAI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HP

Tăng Hà Nam Anh
*

TÓM TẮT
Mở Đầu: trật khớp vai tái hồi ra sau sau
chấn thương khá hiếm. Có nhiều phương
pháp điều trò khác nhau cho bệnh lý này. Vì
số lượng bệnh nhân ít nên các phương pháp
điều trò không thể so sánh được với nhau.
Kinh nghiệm điều trò trong nước khá ít.
Mục Tiêu: chúng tôi giới thiệu kỹ thuật
điều trò trật khớp vai tái hồi ra sau sau chấn
thương bằng kỹ thuật nút chặn xương lấy từ
mỏm cùng vai.
Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên
Cứu: một trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi bò
trật khớp vai tái hồi ra sau sau một chấn
thương nặng đã được điều trò bằng phương
pháp phẫu thuật làm nút chặn xương phía
sau. Xương làm nút chặn được lấy từ mỏm
cùng vai cùng bên. Đường mổ sử dụng
đường phía sau và nằm trên gai xương bả
vai. Nút chặn được cố đònh bằng một vít.

Kết Quả: bệnh nhân được theo dõi sau
18 tháng. Tầm vận động của khớp vai trong
giới hạn bình thường. Nút chặn xương không
bò tiêu. Vít nằm đúng vò trí và khớp vai chưa
thấy biểu hiện của tình trạng thoái hoá.
Bệnh nhân không còn triệu chứng mất vững
vai phía sau và có thể sinh hoạt bình thường
như trước.
Kết Luận: phương pháp điều trò trật
khớp vai tái hồi ra sau sau chấn thương
bằng nút chặn xương mang lại kết quả tốt.
Đây có thể là một phương pháp được chọn
lựa trong điều trò bệnh lý này.

Treatment of traumatic posterior
instability of the shoulder using
an acromial bone block. Case report
Tang Ha Nam Anh
Å

ABSTRACT
Background: traumatic posterior instability
of shoulder is rare. There are many different
treatments for this pathology. Because the
incidence is low, the different treatments
cannot be compared.
Objective: we present our experience in
treatment of traumatic posterior instability
of the shoulder using an acromial bone
block.

Materials and Methods: a young patient
who had a traumatic posterior instability of
the shoulder after a serious accident was
treated by open surgery with an acromial
bone block. Bone graft was harvested at the
same side. The approach was posterior and
on spine of scapula. The bone graft was
fixed by one screw.
Results: the follow-up was on 15 months.
Rang of motion of the affected shoulder was
normal. Bone graft was not osteolysed. The
screw was in good position and omarthrosis
have not be seen on X ray. Patient doesn’t
(*)
Bác só, cán bộ giảng bộ môn CTCH-ĐHYD Tp HCM
Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008


151
have a posterior instability of the shoulder
and he can return the former daily activities.
Conclusion: treatment of traumatic
posterior instability of the shoulder brought
a good result. This is an alternative
treatment for this pathology.

MỞ ĐẦU
Trật khớp vai tái hồi ra sau khá hiếm
với tỉ lệ vào khoảng 4% của các ca trật
khớp vai. Tập vật lý trò liệu đơn thuần

thường không đem lại kết quả tốt
(1)
. Có
nhiều phương pháp điều trò phẫu thuật khác
nhau cho loại tổn thương này
(9)
như nút
chặn xương phía sau, đục xương sửa trục ổ
chảo cánh tay, chuyển gân dưới vai khi có
tổn thương lún chỏm Hill-Sach ngược, các
phẫu thuật cho bao khớp sau gồm sửa chữa
các tổn thương Bankart ngược, phẫu thuật
Putti-Platt ngược có hay không có gân dưới
gai, phẫu thuật chuyển bao khớp sau… Và
có nhiều loại tổn thương trong trật khớp vai
tái hồi ra sau gồm tổn thương xương, sụn
viền, bao khớp, dải sau của dây chằng ổ
chảo cánh tay dưới
(9)
. Và cũng do vì số
lượng bệnh nhân ít nên các báo cáo thường
tập trung ở dạng báo cáo nhân vài trường
hợp
(610)
. Những năm gần đây một số tác giả
báo cáo hai phương pháp điều trò hiệu quả
cho bệnh lý này với kết quả khả quan là
nút chặn xương
10)
và kỹ thuật nội soi khớp

vai để sửa chữa các tổn thương gồm khâu
lại sụn viền, chuyển bao khớp sau
(4,9)
và
các báo cáo này chỉ tập trung ở dạng loạt
ca với độ tin cậy ở mức IV (case series).
Chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm điều
trò của chúng tôi nhân điều trò 1 trường hợp
bệnh nhân bò trật khớp vai tái hồi sau chấn
thương bằng kỹ thuật nút chặn xương với
thời gian theo dõi 18 tháng.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Chúng tôi giới thiệu 1 trường hợp. Bệnh
nhân Trần Anh T., nam, sinh năm 1980.
Cách nhập viện >1 tháng bệnh nhân bò tai
nạn giao thông với tình trạng vỡ gan và đã
được phẫu thuật mở bụng khâu cầm máu.
Sau khi ổn và xuất viện về nhà, bệnh nhân
mỗi khi đưa tay trái ra trước cầm ấm trà và
rót lại có cảm giác tay không vững và khớp
vai bò “sút” ra sau. Tình trạng này càng
nặng và bệnh nhân có thể tự làm trật khớp
vai của mình bằng cách đưa tay ra trước,
khép và xoay trong, tự nắn trật bằng động
tác ngược lại. Bệnh nhân đi khám bệnh và
được chẩn đoán trật khớp vai tái hồi ra sau
kèm thêm R75(+). Bệnh nhân được mổ mở
với phương pháp chọn lựa là nút chặn

xương vào tháng 12-06.
Tư thế mổ: nằm nghiêng với vai bệnh
nằm trên. Đường vào là đường dọc gai
xương bả vai kéo tận đến góc sau ngoài của
mõm cùng vai vì nút chận xương được lấy
từ mỏm cùng vai cùng bên.
Nút chặn xương với bề dài khoảng 3cm
và rộng 1,5cm không có cuống cơ delta.
Tiếp cận ổ chảo phần sau dưới bằng cách
tách giữa cơ tròn bé và dưới gai. Bao khớp
xẻ ngang theo hướng xớ cơ. Làm chảy máu
vùng bờ ổ chảo vùng sau, dưới. Nút chặn
được đặt theo bờ ổ chảo và hơi lấn vào
trong bờ ổ chảo. Nút chặn được cố đònh
bằng một vít xốp nén ép. Bao khớp được
khâu chồng để làm căng bao khớp. Khâu
phục hồi cơ dưới gai và tròn bé. Sau mổ
bệnh nhân được bất động tay bằng băng
Desault trong 4 tuần và sau đó là tập vật lý
trò liệu thụ động- chủ động có trợ giúp và
chủ động hoàn toàn nhưng tránh các động
tác khép-xoay trong và đưa trước ít nhất
trong 2 tháng.

Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh


152
KẾT QUẢ
Sau thời gian theo dõi 18 tháng, bệnh

nhân đã sinh hoạt bình thường không bò hạn
chế khớp vai. Tầm vận động khớp vai trong
giới hạn bình thường, bệnh nhân đã làm
được các động tác đưa tay ra trước, khép và
xoay trong mà không bò trật. Vít nằm đúng
vò trí và không thấy chui vào khớp vai hay
tuột vít. Khớp vai không thấy dấu hiệu
thoái hoá. Bệnh nhân hài lòng với cuộc mổ
và vẫn đang điều trò thuốc cho bệnh lý R75.

BÀN LUẬN
Tổn thương trật khớp vai tái hồi được
cho là khá hiếm với tỉ lệ khoảng 4% các ca
trật khớp vai. Có nhiều tổn thương đã được
mô tả từ tổn thương Bankart ngược, lỏng
bao khớp sau, tổn thương Kim (rách không
hoàn toàn sụn viền sau dưới mà mặt trên
dính với ổ chảo nhưng mặt dưới lại bò rách),
bản thân ổ chảo ngiêng ra sau quá
mức
(2,34589,10)
. Và cũng chính vì số lượng
bệnh ít, nhiều tổn thương nên có nhiều
phương pháp điều trò khác nhau và các tác
giả đều ghi nhận kết quả khá tốt của
mình
(1,2,3,4,6,7,8,9,10,10)
.
Hầu hết các bệnh nhân đều không có
hoặc rất ít bò hạn chế vận động, triệu chứng

hay gặp nhất là bệnh nhân cảm thấy đau
khi vận động tay đưa trước- khép và xoay
trong, một số vận động viên cảm giác đau
khi thực hiện tay ở tư thế này như các môn
ném, bơi và các môn chơi vợt
(3)
. Bệnh nhân
chúng tôi biết trước khớp vai sẽ bò “sút” ra
khi làm việc tay ở vò trí đã mô tả, điển hình
nhất là việc rót trà vào chén trà. Đây là
triệu chứng cơ năng giống như trong trật
khớp vai tái hồi ra trước. Việc chẩn đoán
chủ yếu là dựa trên hỏi bệnh sử và khám
lâm sàng và thường X quang bình thường.
Các hình ảnh khác có thể thấy là lún chỏm
phía trước, góc nghiêng sau quá mức của ổ
chảo cánh tay đo được trên CT Scan, hình
ảnh MRI có bơm thuốc cản từ có thể cho
phép phát hiện rách sụn viền sau dưới và
giãn bao khớp.
Mức độ chấn nặng của chấn thương đầu
tiên và sự lỏng lẻo đa hướng là các yếu tố
làm khớp vai dễ bò bán trật hay trật ra sau.
Bản thân chỏm xương cánh tay bò bán trật
ra sau khi tay ở vò trí dạng 90 độ và xoay
trung tính là khoảng 50% bề rộng ổ chảo.
Mức độ di chuyển ra sau của chỏm có thể
tăng lên khi khớp vai bò các chấn thương
nhỏ lặp đi lặp lại như trong các môn thể
thao ném, sử dụng vợt hay bơi

(3)
điều này
biểu hiện bằng việc số lượng bệnh nhân
mất vững khớp vai phía sau do chấn thương
thể thao ngày càng tăng trong các báo cáo
gần đây
(4)
.
Về các phương pháp điều trò, phương
pháp tập luyện phục hồi chức năng được
đánh giá là cho kết quả kém hơn so với
phương pháp phẫu thuật
(1,3)
. Phương pháp
đục xương sửa trục cho ổ chảo nhìn ra trước
được cho là không thích hợp nếu như bệnh
nhân không thật sự có góc nhìn sau ổ chảo
quá lớn. Điều này cũng thấy rõ qua kết quả
3 ca được báo cáo của tác giả Scott
(2,10)
.
Phương pháp chuyển chỗ bám gân dưới vai
vào chỗ lún chỏm bằng mổ mở hay qua nội
soi chỉ thích hợp khi bệnh nhân có tổn
thương lún chỏm tồn tại
(7)
. Phương pháp tạo
nút chặn xương đã được chứng minh là có
hiệu quả trong việc điều trò trật khớp vai tái
hồi ra sau

(28,10)
. Tuy nhiên việc chọn lựa
đường vào để tiếp cận với ổ chảo còn
nhiều bàn cãi. Các tác giả nói tiếng
Pháp
(2,610)
thích đường vào tách giữa nhóm
cơ dưới gai và trên gai hơn vì đường tiếp
cận ổ chảo tốt hơn. Việc cắt gân dưới gai
Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008


153
sẽ làm thời gian hồi phục lâu hơn. Việc
chọn lựa mảnh ghép cũng là vấn đề: mảnh
ghép lấy từ mào chậu to hơn mảnh ghép
lấy từ mỏm cùng vai nhưng lại khó đặt vào
ổ chảo hơn
(10)
. Phương pháp lấy mảnh
ghép từ mỏm cùng vai có cuống cơ delta
kèm theo của Kouvalchouk cho kết quả
khá tốt và bệnh nhân có thời gian hồi phục
và trở về các môn thể thao sớm hơn so với
mảnh xương ghép từ mào chậu
(610)
. Trên
bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi lấy
mảnh ghép từ mỏm cùng vai nhưng không
lấy theo cuống cơ delta vì muốn giữ phần

sau cơ delta như là yếu tố giữ vững vai phía
sau. Mảnh ghép được đặt dễ dàng vào bờ
sau dưới ổ chảo.
Các biến chứng của phương pháp này
bao gồm mất vận động một phần các vận
động của khớp vai, trật khớp vai ra trước,
tổn thương thần kinh nách hay thần kinh
trên vai tuỳ thuộc đường vào được chọn và
thoái hoá khớp vai do chỏm cấn vào nút
chặn hay do vít chui vào mặt khớp ổ
chảo
(2,3,6)
. Theo dõi lâu dài của tác giả
Sirveaux đã xác nhận biến chứng này cũng
như ghi nhận thêm biến chứng tiêu mảnh
ghép và phải thực hiện phẫu thuật rút vít
(10)
với tỉ lệ thấp. Tác giả cũng ghi nhận tỉ lệ
thất bại của phương pháp nút chặn xương
nếu không tiến hành cùng lúc việc khâu
tăng cường bao khớp nếu bệnh nhân có tình
trạng mất vững khớp vai xuống dưới. Ở
bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi không
ghi nhận mất vững phía dưới của bao khớp
vai. Sau 18 tháng theo dõi chúng tôi chưa
thấy hiện tượng tiêu mảnh ghép, bệnh nhân
không bò giới hạn vận động khớp vai cũng
như vít chưa thấy tuột ra hay chui vào ổ
chảo tuy nhiên bệnh nhân có ý đònh sẽ rút
vít ra vì cảm giác có vật lạ trong cơ thể cần

phải lấy ra. Chúng tôi cũng không ghi nhận
tình trạng teo cơ delta hay teo cơ trên và
dưới gai.
Trong những năm gần đây với sự phát
triển của nội soi khớp vai, nhiều tổn thương
đã được phát hiện trong bệnh lý trật khớp
vai tái hồi ra sau
(5)
. Nhiều tác giả đã dùng
nội soi để chẩn đoán đầy đủ các thương tổn
và tiến hành sửa chữa qua nội soi luôn
(479)
với kết quả rất tốt trên số lượng bệnh nhân
lớn. Phương pháp nội soi ít xâm lấn hơn.
Tuy nhiên, không có nghiên cứu so sánh
kết quả giữa phương pháp làm nút chặn
xương và nội soi cũng như thời gian theo
dõi của phương pháp nội soi chưa dài. Và
rõ ràng phương pháp nội soi đòi hỏi phẫu
thuật viên phải được huấn luyện thật thành
thạo nội soi khớp vai trước khi tiến hành
các phẫu thuật loại này. Chúng tôi không
chọn phương pháp nội soi cho bệnh nhân
này vì bệnh nhân có R75 dương tính, mặt
khác vào thời điểm phẫu thuật cho bệnh
nhân các dụng cụ cần thiết cho nội soi khớp
vai kiểu này chưa có đầy đủ.

KẾT LUẬN
Trật khớp vai tái hồi ra sau là bệnh

hiếm mặc dù có vẻ như số lượng bệnh tăng
lên do yếu tố chấn thương thể thao của một
số môn thể thao đặc thù gây ra nhưng kinh
nghiệm điều trò trong nước rất hạn chế.
Chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm của mình
nhân một trường hợp trật khớp vai tái hồi ra
sau điều trò bằng nút chặn xương lấy từ
mỏm cùng với kết quả tốt sau thời gian
theo dõi 18 tháng. Những nghiên cứu lớn
hơn cần thiết được tiến hành để đánh giá
phương pháp này cũng như so sánh nó với
phương pháp nội soi khâu sụn viền và bao
khớp.
Hội Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh


154

hình 1: tư thế bệnh nhân và đường
mổ dọc theo gai xương bả vai.
hình 2: khớp được bộc lộ qua đường
vào giữa cơ tròn bé và dưới gai.
hình 3: nút chặn đã được gắn vào
bờ ổ chảo.
hình 4: x quang vai thẳng sau 18
tháng.

hình 5: dạng tay sau 18 tháng.
hình 6: xoay ngoài.
hình 7: xoay trong.
Hội nghò thường niên lần thứ XV 27-28/06/2008


155








TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Burkhead WZ, Rockwood CA (1992). Treatment
of Instability of the Shoulder with an Exercise
Program. J Bone Joint Surg Am, vol 74, pp 890-
896.
2. Essadki B, Dumontier C, Sautet A, Apoil A
(2000). Instabilité postérieure de l’épaule chez le
sportif traitée par butée iliaque. À propos de 6
observations. Revue de chirurgie orthopédique,
vol 86, pp 765-772.
3. Fronek J, Warren RF, Bowen M (1989). Posterior
subluxation of the glenohumeral joint. J Bone
Joint Surg Am, vol 71, pp 205-216.
4. Kim S.H, Ha K.I, Park J.H, Kim Y.M, Lee Y.S,
Lee J.Y, Yoo J.C (2003). Arthroscopic Posterior

Labral Repair and Capsular Shift for Traumatic
Unidirectional Recurrent Posterior Subluxation of
the Shoulder. J Bone Joint Surg Am, vol 85 A, No
8, pp 1479-487.
5. Kim S.H, Ha K.I, Yoo J.C, Noh K.C (2004).
Kim’s lesion: an incomplete and concealed
avulsion of the posteroinferior labrum in posterior
or multidirectional posteroinferior instability of
the shoulder. The Journal of Arthroscopy and
Related Surgery, vol 20, No 7 (september), pp
712-720.
6. Kouvalchouk JF, Coudert X, Augouard LW, Da
Silva Rosa R, Paszkowski A (1993). Le
traitement des instabilités postérieures de l’épaule
par butée acromiale pédiculée à un lambeau
deltoidien. Revue de chirurgie orthopédique, vol
79, pp 661-665.
7. Krackhardt T, Schewe B, Albrecht D, Weise K
(2006). Arthroscopic Fixation of the
Subscapularis Tendon in the Reverse Hill-Sachs
Lesion for Traumatic Unidirectional Posterior
Dislocation of the Shoulder. The Journal of
Arthroscopy and Related Surgery, vol 22, No 2
(February), pp 227e1-227e6.
8. Mowery CA, Garfin SR, Booth RE, Rothman RH
(1985). Recurrent posterior dislocation of the
shoulder: treatment using a bone block. J Bone
Joint Surg Am, vol 67, pp 777-781.
9. Savoie III F.H, Field L.D (1997). Arthroscopic
Management of Posterior Shoulder Instability.

Operative techniques in Sports Medicine, vol 5,
No 4 (October), pp 226-232.
10. Scott D.J (1967). Treatment of Recurrent
Posterior Dislocation of the Shoulder by
Glenoplasty: Report of Three Cases. J Bone Joint
Surg Am, vol 49, pp 471-476.
11. Sirveaux F, Leroux J, Roche O, Gosselin O, De
Gasperi M, Molé D (2004). Traitement de
l’Instabilité Postérieure de l’Épaule par Butée
iliaque ou Acomiale. Revue de Chirurgie
Orthopédique, vol 90, pp 411-419.








hình 8: sẹo mổ.