Các phương pháp điều trị đục thể thủy tinh dịch kính do chấn thương

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y Hà Nội


NCS. ngô văn thắng


chuyên đề 3
Các phơng pháp Điều trị
đục thể thủy tinh - dịch kính
do chấn thơng

Thuộc đề tài:

Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thuỷ tinh và
dịch kính đục do chấn thơng phối hợp đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo hậu phòng


Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 3.01.46



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ nh Hơn

Hà Nội - 2008



c¸c ch÷ viÕt t¾t

DK : DÞch kÝnh
DVNN : DÞ vËt néi nhn
IOL : ThÓ thñy tinh nh©n t¹o
TTT : ThÓ thñy tinh
VM : Vâng m¹c
VTX : VÕt th−¬ng xuyªn
VTXNC : VÕt th−¬ng xuyªn nhn cÇu



MụC lục

Đặt vấn đề 1
1. Các phơng pháp điều trị đục thể thuỷ tinh - dịch kính trong chấn thơng 2
1.1. Điều trị nội khoa 2
1.2. Điều trị phẫu thuật 2
1.2.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thơng 3
1.2.2. Các phơng pháp phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thơng 3
1.2.3. Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thơng 5
1.2.4. Biến chứng 17
2. Vấn đề đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh - dịch kính do chấn thơng 18
2.1. Những khiếm khuyết trên mắt không còn thể thủy tinh khi cha điều
chỉnh quang học 18
2.2. Điều trị quang học cho mắt không còn thể thủy tinh 19

2.3. Chỉ định và chống chỉ định đặt IOL trên mắt chấn thơng 20
2.3.1. Chỉ định 20
2.3.2. Chống chỉ định 20
2.3.3. Các yếu tố ảnh hởng đến quyết định chỉ định kỹ thuật và thời
điểm đặt IOL 20
2.3.4. Chỉ định về kỹ thuật đặt IOL 20
2.3.5. Chỉ định về thời điểm đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh do chấn
thơng 25
2.4. Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính đục do chấn thơng
phối hợp đặt IOL hậu phòng 28
2.4.1. Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh dịch kính trong chấn thơng 28
2.4.2. Lựa chọn mẫu IOL 32
2.5. Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả thị lực trên mắt đặt IOL do chấn
thơng 32
2.5.1. Chấn thơng đụng giập 33
2.5.2. Vết thơng xuyên 33
2.5.3. Vết thơng xuyên có dị vật nội nhn 33
2.5.4. Tuổi bệnh nhân 33
2.5.5. Vấn đề tính công suất thể thủy tinh nhân tạo 34
2.6. những khó khăn khi đặt IOL trên mắt cắt thể thủy tinh - dịch kính 41
Kết luận 42
Tài liệu tham khảo


1


Đặt vấn đề

Đục thể thủy tinh (TTT) và tổn thơng dịch kính (DK) là hai tổn thơng

phối hợp thờng gặp trong bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của chấn thơng nhn
cầu, đặc biệt là những vết thơng xuyên (VTX) có hoặc không có dị vật nội
nhn (DVNN). Tổn thơng có thể làm giảm thị lực một cách trầm trọng tức
thì và nhiều nguy cơ gây biến chứng nặng cho mắt do hậu quả của chấn
thơng còn tồn tại dai dẳng trong nhn cầu. Vấn đề đặt ra là cần phải điều trị
thế nào? để phục hồi thị lực, giảm tỷ lệ nhợc thị, lấy lại thị giác hai mắt, ít
tốn kém nhất về kinh tế cũng nh hạn chế những rủi ro cho ngời bệnh, giúp
họ trở lại với cuộc sống lao động sản xuất [7], [11] [18]. Với những tiến bộ
của khoa học kỹ thuật trong vài thập kỷ qua, việc xử trí tổn thơng TTT - DK
đục trong chấn thơng và đặt thể thủy tinh nhân tạo đ mang lại những kết
quả khả quan trong việc xử lý những tổn thơng phối hợp phức tạp này. Tuy
nhiên, thái độ xử lý các tổn thơng phối hợp này rất khác nhau và nhiều vấn
đề vẫn còn phải bàn ci. Một số tác giả trên thế giới cũng nh trong nớc
thờng tiến hành phẫu thuật lấy TTT đục - vỡ thì một có hoặc không đặt thể
thủy tinh nhân tạo (IOL), sau đó có thể cắt DK thì hai. Nhiều tác giả khác lại
đặt vấn đề cắt DK trớc, sau một thời gian sẽ mổ TTT, nếu bao TTT còn
nguyên vẹn và đặt IOL thì hai nếu tình trạng võng mạc tốt [25]. Đối với những
cách xử lý này đều có những nhợc điểm là bệnh nhân phải chịu đựng nhiều
lần chấn thơng do phẫu thuật trên những mắt vốn đ có những tổn thơng
nặng do hậu quả của chấn thơng ban đầu. Để khắc phục những tồn tại trên,
một số tác giả tiến hành phẫu thuật một lần, vừa cắt DK - TTT và kết hợp đặt
IOL nếu điều kiện cho phép [25], [30], [64]. Nhng cho đến nay các nghiên
cứu của các tác giả trên thế giới cũng nh ở Việt Nam về vấn đề này vẫn còn
nhiều vấn đề phải bàn ci. Vì vậy mà mục tiêu của chuyên đề này là tìm hiểu
các phơng pháp điều trị đục TTT DK do chấn thơng đ đợc đề cập trong


2

các y văn trên thế giới cũng nh trong nớc nhằm rút ra những u nhợc điểm
của từng phơng pháp giúp cho các phẫu thuật viên có thể lựa chọn những giải
pháp tốt nhất cho ngời bệnh.
1. Các phơng pháp Điều trị đục Thể thuỷ tinh dịch
kính trong chấn thơng
Vấn đề xử lý TTT- DK đục do chấn thơng phụ thuộc vào nhiều yếu tố
nh : thị lực, nhn áp, phản ứng viêm của mắt, chấn thơng phối hợp. Mỗi
trờng hợp có thể điều trị bảo tồn một cách thận trọng, trong khi đó một số
trờng khác phải phẫu thuật ngay.
1.1. Điều trị nội khoa
Nếu chỉ cần đề cập tới đục TTT nói riêng thì cho tới nay không có loại
thuốc nào phòng ngừa hoặc chữa đợc đục TTT, mặc dù mọi vấn đề điều trị
nội khoa chỉ làm giảm bớt quá trình viêm nhiễm, phù nề hay cầm máu, tiêu
máu do chấn thơng gây nên và chờ đợi chỉ định phẫu thuật [1], [5]. Nhng
phải luôn nhớ rằng việc điều trị nội khoa bằng các kháng sinh chống nhiễm
trùng, cũng nh các thuốc chống viêm, chống dính ngay giai đoạn đầu của
chấn thơng, đặc biệt trong VTX gần nh là chỉ định bắt buộc có nh thế mới
giảm bớt những nguy cơ biến chứng nặng cho nhn cầu có thể xảy ra sau khi
đ xử trí cấp cứu các tổn thơng ban đầu.Tuy nhiên cũng tùy thuộc vào mức
độ tổn thơng TTT - DK và kết quả điều trị nội khoa cũng nh những tiên
lợng về chức năng và giải phẫu sau điều trị phẫu thuật mà nhiều trờng hợp
cần cân nhắc việc bảo tồn TTT một cách thận trọng.
Các tác giả Piermici D. J, Capone A. và cộng sự (1996) [56] trong một
nghiên cứu hồi cứu cũng đ báo cáo nhiều trờng hợp bảo tồn TTT đục khu
trú không tiến triển ngay cả khi có dị vật nội nhn mà vẫn duy trì đợc mức
thị lực ít nhất 20/ 40 sau nhiều năm chấn thơng.
1.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật TTT - DK đục do chấn thơng nhằm mục đích:

3


- Giải phóng trục thị giác, đó là lấy bỏ tất cả các trở ngại do đục TTT -
DK gây ra.
- Phục hồi lại thị giác hai mắt và ngăn ngừa nhợc thị ở mắt đục TTT - DK.
- Đề phòng và điều trị các biến chứng nếu có.
1.2.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thơng
Về cơ bản cũng giống nh đục TTT nói chung, tuy nhiên theo một số tác
giả cần bổ sung chỉ định riêng cho mắt chấn thơng [11],[20], [54, nh sau:
- Giảm thị lực đến mức không chấp nhận đối với bệnh nhân.
- Phẫu thuật lấy TTT để điều trị theo dõi bệnh lý DK - VM và thị thần kinh.
- Rách bao gây trơng phồng TTT
- Viêm màng bồ đào do phản vệ TTT.
- Glôcôm thứ phát do TTT.
- Biến chứng do chấn thơng TTT cần phải phẫu thuật.
* Trờng hợp di lệch thể thủy tinh, các tác giả đều thống nhất quyết định
can thiệp phẫu thuật [4], [68] khi:
- Thể thủy tinh lệch gây giảm thị lực dới 0,3, loạn thị hoặc song thị một
mắt không điều chỉnh, tăng nhn áp và có nguy cơ rơi vào trong buồng DK.
- Sa TTT ra tiền phòng hoặc nghẽn đồng tử, hoặc TTT ra ngoài nhn cầu
dới kết mạc cần phải phẫu thuật cấp cứu.
- Sa TTT vào buồng DK cần can thiệp khi:
+ Thể thủy tinh quá chín (thờng gây viêm màng bồ đào)
+ Dị vật nằm trong TTT
+ Thể thủy tinh rơi vào buồng DK trong khi phẫu thuật
1.2.2. Các phơng pháp phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thơng
Về lựa chọn kỹ thuật để lấy TTT, phần lớn các tác giả đều dựa trên cơ sở
đặc điểm tổn thơng của bao TTT và hệ thống dây chằng Zinn [16], [20], [47].
Trong mọi trờng hợp nên cố gắng bảo tồn vạt bao còn lại (cả bao trớc và

bao sau) để có thể đặt đợc IOL trong túi bao hoặc khe thể mi [7], [11], [67].


4


- Đục thể thủy tinh với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn và không có
tổn thơng bán phần sau
Không có ý kiến trái ngợc giữa các tác giả về phơng pháp xử lý TTT
đục do chấn thơng khi bao sau và hệ dây Zinn còn nguyên vẹn là áp dụng kỹ
thuật lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification)
[33], [44], [45], [48].
- Đục thể thủy tinh có dị vật nội nhn
+ Nếu dị vật khu trú ở phần trớc nhn cầu và ở trong TTT, đục TTT
hoàn toàn, các tác giả đều thống nhất lấy TTT ngoài bao phối hợp lấy dị vật.
Vết thơng dù đơn giản cũng cần can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật phối hợp
lấy TTT đục vì nguy cơ nhiễm trùng do dị vật nội nhn là rất cao [33], [48].
+ Nếu dị vật ở phần sau nhn cầu còn nhiều ý kiến bàn ci:
Coleman D. J. (1887) [33], Slusher (1992) [63], Soheilian M. và cộng sự
(1995) [65] thì cho rằng lấy TTT ngoài bao hoặc cắt TTT phía trớc, sau đó
cắt DK qua đờng pars plana phối hợp lấy dị vật nội nhn, cả ba kỹ thuật cùng
tiến hành trong một lần phẫu thuật. Nếu nhân xơ cứng do nhiễm sắt thì nên lấy
TTT ngoài bao, hoặc phá bằng siêu âm hơn là cắt TTT.
Theo Burillon C. và Gain P. (1993) [TDT 11] có thể áp dụng mọi kỹ
thuật lấy TTT nhng phải tôn trọng tính toàn vẹn của bao sau.
- Đục thể thủy tinh có rách bao sau, không có di lệch thể thủy tinh
Nếu rách bao sau, vỡ TTT có thoát DK trộn lẫn với chất nhân thì phải
dùng phẫu thuật cắt DK, có thể theo hai đờng [11], [15].
+ Đờng trớc: qua đờng rạch giác mạc vùng rìa. Đờng này dễ thực
hiện về kỹ thuật nhng không cho phép can thiệp sâu vào DK và nhất là khi có

biến chứng chất TTT rơi về phía sau, thờng gây tổn thơng cho nội mô giác
mạc và mống mắt.
+ Đờng sau: qua pars plana, tránh đợc hạn chế trên, nhng không áp
dụng đợc đối với những ngời lớn tuổi nhân TTT xơ cứng đòi hỏi phải tán
bằng siêu âm hoặc lấy nhân qua đờng trớc [4], [11], [30].


5


Ngày nay, với sự phát triển tiến bộ về phơng tiện dụng cụ vi phẫu đ
cho phép xử lý bao sau một cách tỉ mỉ và tiết kiệm phần bao còn lại để có thể
đặt đợc IOL.
- Đục lệch thể thủy tinh với rách bao sau
Trong trờng hợp này dễ xảy ra biến chứng chất TTT di chuyển vào
buồng DK, nên kỹ thuật cắt TTT và DK đợc nhiều tác giả cho là thích hợp
[48]. Nếu nhân TTT xơ cứng thì lấy TTT qua đờng trớc, còn chất TTT đợc
lấy bằng máy cắt DK qua đờng sau [44].
- Đục lệch thể thủy tinh với bao sau còn nguyên vẹn
Xử lý TTT trong tròng hợp này tùy thuộc vào tình trạng TTT. Nếu nhân
TTT mềm thì dùng phơng pháp cắt TTT, nếu nhân TTT xơ cứng thì lấy TTT
trong bao. Cả hai trờng hợp đều phải cắt sạch DK phần trớc một cách cẩn
thận [11], [13].
Tuy nhiên, trờng hợp TTT rơi vào tiền phòng hoặc kẹt ở bờ đồng tử thì
nên lấy TTT trong bao dù là nhân mềm hay xơ cứng, không nên cắt TTT vì dễ
có biến chứng chất TTT rơi vào buồng DK [11].
Nhng nhợc điểm của phẫu thuật lấy TTT trong bao là đờng rạch phẫu
thuật lớn và sau khi lấy đợc TTT thì ít nhiều DK cùng ra tiền phòng và cần
phải cắt DK sạch DK trong tiền phòng và DK nghẽn bờ đồng tử, cho nên hiện
nay một số tác giả có chủ trơng dùng máy cắt DK phối hợp tán nhuyễn TTT

bằng siêu âm kể cả trờng hợp nhân có xơ cứng và dù TTT có sa vào trong
buồng DK.
1.2.3. Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thơng
1.2.3.1. Mục đích cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thơng
- Làm trong môi trờng quang học, lấy đi chất TTT đục vỡ lẫn DK ở tiền
phòng, giảm biến chứng tăng nhn áp, loạn dỡng giác mạc, viêm màng bồ
đào [18].
- Loại bỏ DK nh một sờn gây tăng sinh từ vị trí vết thơng củng mạc,
tăng sing xơ nội nhn, giảm sự co kéo ở võng mạc (VM).


6


- Phát hiện và điều trị các tổn thơng của VM, các vết rách VM.
- Loại bỏ các yếu tố viêm (máu, chất thể thủy tinh, dị vật) nhằm giảm
phản ứng tăng sinh tế bào xơ nội nhn.
- Lấy dị vật nội nhn khi có chỉ định: dị vật bị bao xơ bao bọc, dị vật
không từ tính, dị vật cắm vào thành nhn cầu, hoặc không thể lấy đợc bằng
phơng pháp kinh điển.
- Trong viêm mủ nội nhn: cắt hút mủ, loại bỏ tác nhân gây bệnh, lấy
bệnh phẩm làm xét nghiệm, phối hợp truyền kháng sinh nội nhn [12], [18].
1.2.3.2. Vai trò của kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thơng
Kỹ thuật cắt DK đ cải thiện đợc tiên lợng điều trị trong chấn thơng
mắt một cách đáng kể [5], [15], [39], [59].
Theo Michel R. G. [TDT 18], kỹ thuật cắt DK có thể đợc sử dụng để
làm thay đổi cấu trúc nhn cầu và cắt đứt một vài quá trình bệnh lý nhằm
giảm và phòng chống biến chứng thứ phát do vết thơng gây ra. Ngời ta
khuyên cắt DK - TTT ở những trờng hợp dù tổn thơng nặng để có thể bảo
tồn nhn cầu và cứu vn một phần thị lực nếu có thể.

- Dịch kính kẹt, chất TTT và những tổ chức của màng bồ đào đ hoại tử
có thể đợc lấy đi từ tiền phòng để đề phòng dính mặt sau giác mạc. Điều này
giúp cho vết thơng làm sẹo tốt hơn, làm sạch một sờn đệm hạn chế tăng
sinh xơ có thể phát triển gây biến chứng muộn.
- Nếu có nhiễm trùng nội nhn, kỹ thuật cắt DK cho phép lấy bệnh phẩm
để làm xét nghiệm. Cắt DK có khả năng lấy đi phần lớn vi sinh vật và mảnh
viêm nhiễm ở nội nhn có thể gây độc hại cho VM, muộn hơn gây tổ chức hoá
DK. Lấy đi DK viêm cũng cải thiện sự thấm của kháng sinh điều trị tại chỗ
[12], [18].
- Loại trừ xuất huyết và các vẩn đục ở nội nhn, TTT lệch, đục vỡ TTT
lẫn DK, màng đồng tử để làm trong các môi trờng quang học, cho phép quan
sát tình trạng VM, kịp thời điều trị các vết rách VM.


7


Abrams G. W. và cộng sự (1979) [19] cho rằng cắt đi DK bị tổn hại có
thể làm giảm biến chứng muộn trên VM do DK co kéo gây ra nh sự hình
thành màng trớc VM. Lấy đi DK bị đục, bị tổn thơng trớc khi xảy ra bong
VM không còn khả năng điều trị hoặc khi đ có phát triển tăng sinh xơ nhiều
ở nội nhn là điều quan trọng nhất, một xu thế mới trong kỹ thuật cắt DK ở
những mắt này.
1.2.3.3. Chỉ định chung của phẫu thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính
Đục TTT mức độ nhiều kèm theo yêu cầu phải nhanh chóng cắt DK qua
pars plana hoặc phẫu thuật trên VM. Trong chấn thơng có thể vỡ TTT, sa
lệch TTT vào DK và tổn hại DK, đờng mạch duy nhất này là cách tốt nhất để
lấy sạch toàn bộ DK, chất TTT và toàn bộ TTT khỏi nhn cầu. Nó cũng tạo
thuận lợi cho việc lấy dị vật nội nhn và xử lý các tổn do vết thơng xuyên
nhn cầu (VTXNC) một cách hoàn hảo, lấy hoặc điều chỉnh TTT nhân tạo sa

lệch trong buồng DK. Cắt TTT- DK có thể cần thiết cho các phẫu thuật điều
trị tăng sinh DK phía trớc và trong những trờng hợp cần phải phẫu thuật
trớc VM để điều trị các bệnh lý bong VM kèm theo tăng sinh DK - VM do
chấn thơng ngay cả những trờng hợp TTT còn trong hoặc bong VM phối
hợp với bệnh bệnh lý DK - VM tiểu đờng tăng sinh. Bệnh VM ở trẻ đẻ non
cũng cần phải cắt TTT để phẫu tích màng trớc VM. [1], [4], [5], [6], [8], [69].
1.2.3.4. Nguyên tắc cắt dịch kính
Là cắt sạch DK nếu có thể, tránh làm tổn thơng TTT (nếu không có chỉ
định lấy TTT) và VM, các thao tác tiếp theo ở nội nhn đợc làm tiếp sau khi
cắt DK nếu thấy cần thiết phải bổ sung [2].
Dựa trên những quan niệm cho rằng tăng sinh xơ nội nhn bắt đầu là do
máu nội nhn và sự tăng sinh này đ dựa vào DK nh là một sờn để phát
triển, chiến lợc của phẫu thuật đ gợi ý can thiệp vào quá trình này. Loại trừ
DK bị tổn thơng là một điều hợp lý trong điều trị các biến chứng của
VTXNC [29], [31], [32], [34], [59], [71]. Cắt DK trong điều trị VTXNC theo


8


kiểu mở rộng (open sky) lần đầu tiên đợc thông báo bởi Coles W. H. và cộng
sự [34]. Tác giả thấy rằng nên cắt DK ngay phối hợp cùng với phẫu thuật đóng
kín vết thơng có thể làm giảm nguy cơ phát triển xơ quá mức ở nội nhn.
Với mẫu thực nghiệm trên khỉ, Cleary P.E. và Ryan S.J. (1980) [31], đ
chứng minh cắt DK qua pars plana từ 1 - 14 ngày sau bị thơng có tác dụng đề
phòng bong VM. Nếu cắt DK sau 70 ngày thì bong VM là không tránh khỏi,
điều này giống nh ở lô chứng không đợc cắt DK, bong VM với tỷ lệ cao 80%.
Gregor Z. và Ryan S.J. (1983) [40] so sánh hiệu quả cắt DK đục một
phần ở trung tâm và cắt DK toàn bộ. Cắt DK hoàn toàn thì bong VM là 10%,
trong khi cắt DK ở trung tâm thì có 40% bong VM co kéo xảy ra, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê. Để đề phòng bong VM, nên cắt sạch toàn bộ DK, hơn là
chỉ cắt một phần ở trung tâm.
Cắt DK toàn bộ là một thách thức đối với phẫu thuật viên bởi vì đục DK
làm khó quan sát VM chu biên, khó phân biệt ranh giới giữa VM và DK nên
có nguy cơ cao cắt vào VM. Trong khi cắt DK một phần thực hiện dễ dàng
hơn ít nguy cơ gây biến chứng.
1.2.3.5. Thời điểm cắt dịch kính trong chấn thơng
Mặc dù có sự đồng ý về chỉ định cắt DK trong điều trị VTXNC nhng
thời điểm thích hợp để tiến hành cắt DK, các tác giả còn có nhiều ý kiến cha
đợc thống nhất. Một số phẫu thuật viên chỉ định cắt DK 3 ngày đầu sau chấn
thơng. Một số khác lại khuyên rằng nên cắt DK từ 4- 14 ngày sau chấn thơng.
Trong khi đó một số khác thấy cắt DK không phụ thuộc vào thời gian.
Theo Coleman D. J. (1982) [32] thì cắt DK trong vòng 72 giờ để hạn chế
các biến đổi do phản ứng viêm gây ra, giảm nguy cơ tăng sinh xơ nội nhn,
cải thiện đợc thị lực và nên cắt trong 14 ngày đầu trớc khi có tăng sinh xơ
nhiều ở nội nhn. Faulborn J. và cộng sự (1977) [39] cho rằng nếu mắt bị chấn
thơng nặng thì nên cắt DK phối hợp khâu vết thơng có tác dụng phòng ngừa
biến chứng thứ phát và cải thiện thị lực. Phẫu thuật sớm cho phép khám đợc


9


đáy mắt, nếu có tổn thơng ở VM không những kịp thời đợc điều trị mà còn
phòng ngừa biến chứng do kẹt DK vào vết thơng. De Juan E. (1984) [36] cắt
DK cho 108 mắt, số mắt có kết quả tốt khi cắt 3 ngày đầu là 51%, từ 3 -10
ngày là 43%; 10 -30 ngày là 45% và trên 30 ngày là 30%.
Ryan S.J.(1979) [59] cho rằng thời gian tối u để cắt DK là từ 4 - 14
ngày sau chấn thơng vừa tránh đợc rủi ro của phẫu thuật vội vàng, vừa kịp
thời loại trừ tổ chức bị tổn thơng trớc khi dẫn đến biến chứng không còn

khả năng điều trị.

Trái (1): Môi trờng còn trong cha có phản ứng.
Giữa (2): Phản ứng viêm đ giảm, cha xảy ra tăng sinh xơ màng.
Phải (3): Vết thơng đ làm sẹo.

Hình 1.1. Sơ đồ cắt dịch kính ở 3 thời điểm (theo Coleman) [32]

Mieler W. F. (1997), Mittra R. A. (1999) [TDT 18] cho rằng nên cắt DK
từ 7 - 10 ngày sau chấn thơng với lý do cắt DK sớm trong những ngày đầu dễ
gây chảy máu, cắt DK 7-10 ngày cho phép làm thêm siêu âm, máu tiêu đi, đỡ
phù nề tổ chức nội nhn, phẫu thuật dễ dàng tiến hành hơn. Cắt DK nên tiến
hành trong 2 tuần đầu vì sau thời điểm đó, trên thực nghiệm thấy có sự tăng


10


sinh xơ nhiều hơn gây tổn hại tiềm tàng VM, gây phức tạp cho phẫu thuật, nếu
phẫu thuật thất bại, phải khoét bỏ nhn cầu ở 2 tuần đầu sẽ hạn chế nhn viêm
giao cảm.
Phẫu thuật trì hon sau 72 giờ, cho phép đánh giá, chuẩn bị kỹ cho phẫu
thuật bao gồm cả siêu âm và điện VM. Phẫu thuật đợc tiến hành trong điều
kiện dễ dàng hơn phẫu thuật cấp cứu, giác mạc trong hơn, giảm phù, mép
khâu đỡ rò dịch. Máu và fibrin ở tiền phòng có thể đ tiêu đi, không phải rửa
tiền phòng. Đa phần bệnh nhân thờng là ngời trẻ, còn dính DK với VM và
bong DK sau tự phát thờng xảy ra trong vòng 1 - 2 tuần đầu sau chấn thơng
sẽ giúp cho qua trình cắt DK đợc dễ dàng hơn, ít gây biến chứng.
Phẫu thuật trì hon có thể làm giảm nguy cơ chảy máu trong mổ không
kiểm soát đợc. Cắt DK sớm có thể gây ra chảy máu nội nhn nặng do xung

huyết màng bồ đào trên mắt bị chấn thơng, hơn nữa bong hắc mạc do xuất
huyết kết hợp với VTX làm khó khăn cho các thao tác phẫu thuật (đặt kim
truyền không qua hết chiều dày thành nhn cầu, đa các dụng cụ cắt DK qua
lỗ mở củng mạc làm tổn thơng VM).
Dalma - Weiszhausz J. (1996) [TDT 18] nhận thấy rằng kết quả thị lực
không phụ thuộc vào thời điểm cắt, nếu cắt DK trớc 15 ngày thì thị lực đợc
cải thiện là 52%, sau 15 ngày là 60%.
Hemsen và Vatre Syrdalen [TDT 18] lại thấy rằng từ ngày 15 - 30 ngày
kết quả thị lực đợc cải thiện. Tuy vậy, số lợng thực hiện của thông báo trên
còn ít và là nghiên cứu hồi cứu. Gundorova R.A (1985) [TDT18] thấy thời
gian thích hợp khi phẫu thuật đợc thực hiện từ 3 - 8 tuần (không kể viêm mủ
nội nhn). ở các bệnh lý khác nh tăng nhn áp thứ phát, nút DK ở diện đồng
tử, lệch TTT thì cắt DK dao động trong khoảng thời gian rộng. Menezo (1983)
[75] đ cắt DK lấy dị vật nội nhn với thời gian trung bình là 25 ngày, thậm
chí có bệnh nhân 26 tháng.


11


Bacin F. (1982) [71] thấy kết quả thị lực cải thiện từ ngày thứ 15 sau
chấn thơng. Còn Hutton W. L. (1976) [43] cho rằng cắt DK trong 2 - 6 tuần
tốt hơn từ 6 tuần đến 3 tháng.
Theo Mieler W. F. (1997) [TDT 18] cần có một nghiên cứu đối chứng
với số lợng lớn là cần thiết để đánh giá thời điểm nào cắt DK là thích hợp,
thế nhng nhóm nghiên cứu cắt DK trong chấn thơng (Vitrectomy for
Trauma Study) đ đợc đề nghị từ năm 1998, nhng cho đến nay vẫn cha
thiết lập đợc. Bởi vậy mà quyết định khi nào tiến hành cắt DK sẽ do từng
phu thuật viên đa ra và hầu nh đều dựa trên các yếu tố hiện có của mắt bị
chấn thơng.

Brinton G. S. [29], De Juan E. [37], Ryan S.J. [59] và nhiều tác giả khác
đều cho rằng cắt DK- TTT đối với VTXNC nặng không nên trì hon sau 14
ngày [2], [18], [32], [39], [50], [58]. Lý do đa ra để ủng hộ quan điểm này
nh sau:
- Khi cắt DK không thành công, tổn thơng nhn cầu quá nặng thì vẫn
còn đủ thời gian cho việc cân nhắc có nên bỏ nhn cầu hay không để phòng
ngừa nhn viêm đồng cảm.
- Cắt DK trong 2 tuần đầu là thời gian trớc khi có màng tăng sinh xơ
dày xuất hiện trong nội nhn (tăng sinh bắt đầu ở 1 tuần và tạo thành màng ở
2 tuần).
Kết quả của những nghiên cứu từ trớc tới nay cho thấy, cắt DK là có giá
trị hơn so với không can thiệp, nhng không có sự khác biệt giữa thời gian
đợc phẫu thuật.


12


* Chỉ định cắt dịch kính - thể thủy tinh trong chấn thơng theo thời gian
- Cắt dịch kính cấp cứu (cắt DK thì 1) đồng thời với khâu phục hồi vết
thơng trong các trờng hợp:
Rách giác mạc, vỡ đục TTT lẫn DK với chất TTT. Có DK kẹt vào vết
thơng giác mạc. Mục đích của cắt DK nhằm giảm bớt DK kẹt ở mép vết
thơng, điều này sẽ giảm nguy cơ gây biến chứng sau này nh phù hoàng
điểm dạng nang, viêm mạn tính, bong VM.
- Cắt dịch kính thì 2: Đợc làm tiếp theo sau khi đ khâu vết thơng cấp
cứu hoặc trên mắt có vết thơng nhỏ tự liền.
+ Cắt dịch kính sớm khi có:
. Viêm mủ nội nhn tiến triển nhanh, mạnh.
. Có dị vật không từ tính gây phản ứng viêm nặmg.

. Có dị vật từ tính nhng không lấy đợc theo phơng pháp kinh điển mà
phải phối hợp cắt DK để lấy dị vật.
. Vỡ đục TTT thoát DK.
Thờng làm trớc 14 ngày sau chấn thơng, có thể đ có bong DK sau,
cắt DK tiến hành dễ dàng hơn và đỡ nguy hiểm, ít gây biến chứng.
+ Cắt dịch kính muộn: có thể làm bất cứ thời gian nào khi có biến chứng,
di chứng sau chấn thơng [18].
. Tổ chức hoá DK (do xuất huyết, do viêm nhiễm).
. Dính bít đồng tử, màng đồng tử, đục TTT màng, tăng nhn áp do chất
TTT, do nghẽn đồng tử.
. Bong VM do co kéo, màng trớc VM, dải, màng đục DK có nguy cơ co
kéo gây bong VM.


13




Hình 1.2. Gắp dị vật cắm vào
hắc mạc với đèn chiếu sáng
nội nhn [18]
Hình 1.3. Gắp dị vật trong buồng
dịch kính với đèn lạnh chiếu sáng
nội nhn [18]

1.2.3.6. Các phơng pháp cắt thể thuỷ tinh dịch kính
a- Phơng pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua mở giác mạc rộng
Kasner (1969) [TDT 18] đ thực hiện cắt TTT - DK theo kiểu "mở giác
mạc rộng" (open sky vitrectomy) qua rìa giác củng mạc và thay thế DK bị lấy

đi bằng nớc muối sinh lý. Kỹ thuật tiến hành nh sau: Rạch giác mạc rộng ở
vùng rìa giác củng mạc, có thể dùng khoan để lấy giác mạc ra, lấy TTT toàn
bộ, sau đó cắt DK bằng cách lấy một mẩu xốp nâng DK lên để cắt bằng kéo,
khâu lại vùng giác mạc và bơm nớc muối sinh lý vào trong nhn cầu. Ngời
ta thấy rằng phơng pháp này có thể lấy đi một khối lợng DK khá lớn ở mắt
và phẫu thuật đ thu đợc một số kết quả trong điều trị DK đục. Năm 1967 -
1970, Coles W. H. và Haik đ nghiên cứu kỹ thuật cắt TTT (lensectomy), cắt
DK phần trớc điều trị tăng sinh DK - VM trong VTX trên 11 trờng hợp, cắt
DK đến tận xích đạo. Tác giả cũng đạt đợc kết quả tốt sau theo dõi 2 năm.
Thế nhng có nhiều vấn đề cần phải suy nghĩ trong phẫu thuật này nh
mở rộng giác mạc và làm tổn thơng phần trớc nhiều, bắt buộc phải lấy toàn
bộ TTT đi và trong lúc thao tác nhn áp của mắt bị hạ và khó quan sát đáy
mắt. Chính những bất cập đó đ làm cho Machemer R. suy nghĩ có thể tạo ra
một máy cắt DK cho phép lấy đi DK đục, giữ đợc nhn áp của mắt ổn định


14


trong suốt quá trình phẫu thuật. Từ đó dẫn đến khái niệm "cắt dịch kính kín"
(closed vitrectomy) một khởi điểm của phẫu thuật DK- VM hiện đại sau này.
b- Phơng pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua vùng rìa
Dùng dao rạch giác mạc ở vùng rìa khoảng 2 mm ở vị trí 10h và 2h. Đa
đầu cắt và kim nớc vào tiền phòng. Tiến hành cắt TTT, làm sạch diện đồng
tử, sau đó đa đầu cắt vào buồng DK để cắt DK đục. Shoch J.P. (1985) [68] đ
cắt DK qua rìa cho bệnh nhân bị VTXNC đạt kết quả thị lực 0,1 trở lên là
60,6%. Nhiều tác giả khác cũng đạt đợc kết quả tơng tự [12], [15], [16].
Nhợc điểm của phẫu thuật này là chất TTT dễ rơi ra sau và không thể can
thiệp sâu đợc trong buồng DK.
c- Phơng pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua pars plana

Sự ra đời của máy cắt DK vào cuối những năm 1960 đ mở ra một trang
sử mới trong phẫu thuật cắt TTT và DK. Chiếc máy cắt DK đầu tiên đợc
ngời ta lấy làm mẫu do Banko sáng chế vào năm 1968 đ đáp ứng kịp thời
cho những biến chứng về DK của các phẫu thuật thể thủy tinh khác nhau cũng
nh nhiều bệnh lý TTT - DK võng mạc nói chung [5], [30].
Machemer R. và Parel (1970) đ chế ra dụng cụ cắt DK trong nhn cầu
kín thực nghiệm trên quả trứng và trên mắt thỏ đợc gọi là VISCI (vitreous
infusion succion cutter) có khả năng hút, truyền và cắt theo theo nguyên tắc
dao quay. Cùng năm 1970, Michel và Platon đ thông báo kết quả cắt DK
phần trớc qua rạch giác mạc để điều trị bệnh lý phần trớc nhn cầu trong đó
có VTXNC [TDT 6].
Năm 1979, cũng chính Machemer R. và Parel tại hội nghị của Viện Hàn
lâm Mắt ở Mỹ tại Las Vegas đ trình bày tóm tắt kinh nghiệm đầu tiên cắt DK
qua pars plana, một năm sau cùng với Buettner và Norton, ông đ công bố trên
tạp chí Am. J. Ophthalmol, bài báo "Vitrectomy: A pars plana aproach" trong
đó tác giả sử dụng kỹ thuật cắt DK qua pars plana để điều trị rách VM khổng


15


lồ do chấn thơng, xuất huyết DK và các bong VM phức tạp do bệnh tiểu
đờng tăng sinh [TDT 5], [TDT 18].
Năm 1976, Benson W. E và Machemer R. [24] đ xuất bản bài báo đầu
tiên về việc áp dụng kỹ thuật cắt DK qua pars plana để điều trị các trờng hợp
chấn thơng mắt nặng. Các tác giả đ mô tả kinh nghiệm điều trị 32 trờng
hợp bị chấn thơng từ 1972 -1974, kết hợp cắt DK qua pars plana với đai củng
mạc dự phòng, lạnh đông và tiêm khí nở (ở một số trờng hợp) và đ điều trị
thành công 46% trờng hợp. Vào năm đó, Hutton W. L và cộng sự (1976) [43]
đ báo cáo lần đầu tiên 28 trờng hợp cắt DK qua pars plana trên bệnh nhân bị

VTXNC, sử dụng kéo nội nhn, đai củng mạc và độn nội nhn bằng SF
6
đạt
kết quả tơng tự nh Mechemer R.
Cũng năm 1976 tại hội nghị về chấn thơng mắt ở Boston, Michel [TDT 18]
đ thông báo kết quả cắt DK sớm qua pars plana điều trị chấn thơng mắt nặng.
Ngày nay cắt DK qua pars plana, sử dụng ánh sáng lạnh chiếu sáng nội
nhn, hoặc dới hớng dẫn của đèn nội soi nội nhn đ đợc áp dụng rộng ri.
Nhiều tác giả đ thông báo kết quả khả quan trong điều trị VTXNC nh: Ryan
S.J. (1979) [59], Hutton W.L. (1984), Maning L.M. (1986), Meredith T.A.
(1987) [TDT18], Matin D.F. (1991) [50], Rubsamen P.E. (1994) [58], Phẫu
thuật đợc tiến hành nh sau:
*Kỹ thuật:
Kỹ thuật cắt TTT - DK đục qua pars plana giữ lại bao trớc TTT với 3
đờng rạch củng mạc kinh điển bao giờ cũng đợc bắt đầu bằng cắt DK phía
trớc theo nguyên tắc từ trớc ra sau, từ trung tâm ra ngoại biên. Khi TTT bị
đục cản trở sự quan sát DK- VM thì thờng cắt TTT trớc. Quá trình cắt TTT
bắt đầu từ nhân trung tâm, biểu mô nhân và cuối cùng là vỏ nhân. Khi cắt chất
nhân phía trớc cần hết sức cẩn thận để đề phòng làm tổn thơng bao trớc
khi bao trớc còn nguyên vẹn, cuối cùng bao trớc TTT đợc đánh bóng bằng đầu
cắt DK và có thể phối hợp đặt TTTNT ở giai đoạn kết thúc của phẫu thuật [30].


16

Hình 1.4. Các thì phẫu thuật cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL hậu phòng [30]
Cắt dịch kính phía trớc

Cắt bao
sau TTT

Tách chất nhân và nhân trung tâm

Cắt nhân

Cắt biểu mô nhân

Hút chất nhân

Đặt IOL trong khe thể mi
và trớc bao trớcTTT
Đặt IOL qua đờng rạch
giác củng mạc


17


1.2.3.7. Các chất liệu thay thế dịch kính
Nhiều chất liệu đ đợc dùng để thay thế DK bị lấy đi, trớc tiên là nớc
muối sinh lý. Năm 1890, Adrew đ dùng nớc muối để bù DK bị mất sau mổ
đục TTT. Elschnig (1911) và Brirch - Hirschfeld (1912) [TDT6] dùng nớc
muối bơm vào buồng DK để điều trị bong VM. Năm 1922, Braun đ thay thế
DK bằng nớc muối 0,9% ở mắt bị chấn thơng. Skriptrenkô (1960) [TDT18]
cũng nhận thấy rằng có thể sử dụng nớc muối sinh lý để đa vào mắt.
Dịch kính bị mất đi đợc thay thế với các chất khác nhau. Đ có lúc
ngời ta sử dụng cả DK tơi và DK bảo tồn ở mắt ngời. Ngời ta cũng đ sử
dụng các chất nhân tạo để thay thế DK nh axit hyaluronic, silicon. Widder
(1962) đ chứng minh bằng đồng vị phóng xạ rằng sau 24 giờ 90% nớc muối
bị tiêu đi, đợc thay thế bởi dịch nội nhn. Nớc muối sinh lý tiếp tục đợc
dùng nh một chất không độc để tiêm vào nội nhn. Ngày nay ngời ta đ có
những dung dịch rất gần thành phần của thủy dịch nh: BSS, ringerlactat để
truyền vào nội nhn thay thế DK.

1.2.4. Biến chứng
Phẫu thuật cắt TTT - DK có nhiều nguy cơ biến chứng, một số là mới
nh những phẫu thuật nội nhn khác. Biến chứng thờng gặp hơn ở những mắt
bị bệnh nặng.
Biến chứng trong mổ gồm: rách VM do phẫu thuật, bong VM, xuất huyết
nội nhn nặng, tổn hại thị thần kinh do áp lực.
Biến chứng sau mổ gồm rất nhiều vấn đề liên quan đến cả phẫu thuật
cũng nh bệnh trạng có trớc. Biến chứng sau mổ gồm có: trợt giác mạc tái
phát, tăng nhn áp, màng xuất tiết bờ đồng tử, xuất huyết DK tái phát, bong VM,
viêm mủ nội nhn, teo nhn cầu và nhn viêm đồng cảm [1], [5], [6], [18].


18


2. Vấn đề đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh - dịch
kính do chấn thơng

2.1. Những khiếm khuyết trên mắt không còn thể thủy tinh khi cha điều
chỉnh quang học
- Viễn thị cao: loại bỏ TTT làm cho lực khúc xạ của mắt chỉ còn lại
khúc xạ giác mạc. Mắt không có TTT sẽ bị viễn thị cao, hình ảnh không nằm
đúng võng mạc mà nằm phía sau khoảng 7 mm.
- Loạn thị: Độ loạn thị thờng có sau phẫu thuật. Tuy mhiên, độ loạn
này sẽ giảm đi nhờ hoạt động của mi mắt cọ sát dần bề mặt giác mạc.
- Mất khả năng điều tiết: Khả năng điều tiết của mắt nhờ vào sự biến
đổi độ cong hai mặt lồi của TTT để có thể nhìn rõ vật tiêu. Khi không còn
TTT thì mắt sẽ mất khả năng điều tiết.
- Rối loạn màu sắc: TTT nh một cái màng lọc các tia ngoại tím và một
phần tia hồng ngoại. Khi không có TTT, xu hớng rối loạn màu sắc nghiêng

về giảm màu xanh và thiên về màu tím .
- Biến đổi hình ảnh võng mạc: Mắt không có TTT đợc điều chỉnh bằng
một hệ thống kính hội tụ, đó là hệ thống quang học không tiêu cự làm phóng
đại hình ảnh.
Độ phóng đại đợc bằng công thức: G =
R
D
.
1
1

( G là độ phóng đại của
hình ảnh; D là độ của kính; R là khoảng cách từ kính đến tâm của mắt ). Hình
ảnh phóng đại càng lớn khi kính điều chỉnh có lực khúc xạ càng mạnh và
khoảng cách kính mắt tăng. Khi một mắt không có TTT thì độ phóng đại hình
ảnh của hai mắt sẽ khác nhau, do đó sẽ có hình ảnh không đều hai mắt trên
võng mạc (aniseiconie), nghĩa là có sự mất cân đối các hình các hình ảnh giữa
hai mắt. Khả năng hợp nhất hai hình ảnh sẽ không còn, và nhanh chóng dẫn
tới sự trung hoà ở mắt không còn TTT. Sự trung hoà đợc hìmh thành do giảm
thị lực một mắt và thờng đẫn đến nhợc thị và lác ngoài [11], [55],


19


Những vấn đề này có thể khắc phục đợc nhờ thiết bị quang học nội,
ngoại nhn để phục hồi thị lực nhằm mục đích cố gắng trả lại thị giác hai mắt.
2.2. Điều trị quang học cho mắt không còn thể thủy tinh
Sau khi lấy TTT bệnh nhân có thể đeo một thấu kính hội tụ công suất cao
để tăng thị lực. Đây là phơng pháp đợc dùng để phục hồi thị lực cho mắt

không còn TTT, tiện lợi, dễ sử dụng, rẻ tiền. Tuy nhiên, hình ảnh bị phóng đại
là 25-30 % nên nhìn vật không đợc chính xác và định hớng trong không
gian bị sai lệch [1], [11]. Kính tiếp xúc áp trực tiếp vào giác mạc để điều
chỉnh khúc xạ do Tuohy (1948) đề xuất là một tiến bộ rõ rệt [TDT 11], cải
thiện đợc thị lực, hình ảnh phóng đại giảm xuống còn 7% nên nhìn vật đợc
rõ và chính xác, thị trờng không bị thu hẹp mang lại điều kiện quang học phù
hợp cho việc phục hồi thi giác hai mắt. Tuy nhiên, kính tiếp xúc khó có thể
mang thờng xuyên cả ngày và đêm, đồng thời việc sử dụng, bảo quản cũng
còn nhiều khó khăn đặc biệt là những nơi có khí hậu nóng ẩm Do nhiều trở
ngại nh vậy nên 76,47% bệnh nhân bị chấn thơng giác mạc phải bỏ kính
tiếp xúc sau 6 tháng và 100% bỏ kính tiếp xúc sau 4 năm [20], [72].
Những thành tựu trong phẫu thuật khúc xạ trên mắt không có TTT bằng
biến đổi độ cong giác mạc gồm ba phơng pháp Keratomileusis, Keratophakia,
Epikeratophakia, không đợc phổ biến rộng ri bởi ba lý do chủ yếu là khả
năng phục hồi thị lực chậm sau mổ, mô ghép mờ đục sau 6 tháng và lực khúc
xạ không dễ thay đổi nh kính tiếp xúc, đăc biệt ở trẻ em mắt luôn thay đổi
khúc xạ [53].
Chính vì vậy mà ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu đặt IOL sau
phẫu thuật lấy TTT. Về phơng diện lý thuyết đặt IOL là phơng pháp điều
chỉnh quang học tốt nhất cho mắt không còn TTT. Độ phóng đại hình ảnh của
IOL chỉ khoảng 3- 4% nên tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi thị giác
hai mắt. Thị trờng (peripheral vision) không bị nhiễu loạn. Khả năng dung
thứ tốt của mắt đối với IOL đ đợc thực tế chứng minh [23], [68], [70].


20


2.3. Chỉ định và chống chỉ định đặt IOL trên mắt chấn thơng
Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, kỹ thuật cắt DK, những

nghiên cứu về chất liệu cũng nh cải tiến về kích thớc, kiểu dáng IOL nên
chỉ định đặt IOL rộng ri hơn ngay cả với trẻ em.
2.3.1. Chỉ định
- Giác mạc còn nguyên vẹn hoặc có khả năng phục hồi sự trong suốt
bằng phẫu thuật.
- Chức năng võng mạc và thị thần kinh còn tốt.
- Cấu trúc giải phẫu của bán phần trớc và phơng tiện kỹ thuật đảm bảo
để đặt IOL đúng vị trí và giữ đợc ổn định.
2.3.2. Chống chỉ định
Loạn dỡng giác mạc, biểu mô xâm nhập tiền phòng, sẹo dày giác mạc,
viêm mống mắt thể mi hay tái phát, thoái hoá mống mắt nặng, viêm DK, viêm
nội nhn, rối loạn thủy động học,
2.3.3. Các yếu tố ảnh hởng đến quyết định chỉ định kỹ thuật và thời điểm
đặt IOL
Quyết định kỹ thuật và đặt IOL "thì một" hay "thì hai" phụ thuộc nhiều
yếu tố nh:
- Tuổi bệnh nhân.
- Kỹ thuật đặt IOL.
- Hoàn cảnh sinh hoạt của bệnh nhân.
2.3.4. Chỉ định về kỹ thuật đặt IOL
Trớc những năm 80 của thế kỷ trớc, khi mà phơng tiện và kỹ thuật
lấy TTT ngoài bao cha phát triển thì nhiều tác giả cho rằng không nên chỉ
định đặt IOL trên mắt đục TTT do chấn thơng trong trờng hợp có tổn
thơng giác mạc và DK.
Sau những năm 1980, các kỹ thuật, phơng tiện dụng cụ vi phẫu và chất
liệu mẫu IOL càng ngày càng đợc cải tiến thì chỉ định đặt IOL trên mắt chấn
thơng đợc mở rộng hơn.


21

Fedorov S.N. và Egorova (1985) [TDT 11] cho rằng có thể chỉ định trong
trờng hợp bệnh nhân còn mắt độc nhất, đục TTT có nhiễm kim loại, tăng
nhn áp, xuất huyết nội nhn, DVNN hoặc sa TTT vào buồng DK.
Hiles D.A. (1984) [42], Turut P. (1988) [77], Artin B. (1996) [70],
Krishnamachary M.(1997) [47], Lê Thị Đông Phơng (2001) [11] cho rằng có
thể đặt IOL trên mắt đục TTT chấn thơng ngay cả khi có các tổn thơng khác
nh tổn thơng giác mạc, mống mắt, DK - VM và có dị vật, điều quan trọng là
đặt IOL vào thời điểm nào sau chấn thơng để đạt hiệu quả.
Chỉ định về kỹ thuật đặt IOL đối với mỗi hình thái đục TTT chủ yếu tùy
thuộc vào tình trạng tổn thơng bao sau và dây Zinn.
2.3.4.1. Đục thể thủy tinh với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn
Hầu hết các tác giả đều nhận thấy kỹ thuật lấy TTT ngoài bao và đặt IOL
trong túi bao hoặc khe thể mi là thích hợp nhất đối với các hình thái đục TTT
với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn nh đục TTT đục sữa, TTT đục tiêu,
TTT đục rách bao trớc và TTT đục trơng [11].
2.3.4.2. Đục thể thủy tinh có dị vật nội nhn
Việc phẫu thuật lấy TTT đục và đặt IOL trên mắt có dị vật nội nhn còn
có nhiều ý kiến khác nhau:
* Trờng hợp dị vật nằm ở phần trớc hoặc ở trong thể thủy tinh
Các tác giả Coleman (1987) [33], Gundorova (1990) chủ trơng lấy dị
vật trớc khi rửa hút TTT. Ngợc lại, Aleshaev (1989) thì cho rằng nên rửa hút
chất TTT trớc khi lấy dị vật để có thể quan sát và lấy đợc dị vật dễ dàng hơn
[TDT 11].
Theo Lê Thị Đông Phơng (2001) [11] thì nên rạch vùng rìa giác củng
mạc, lấy dị vật bằng nam châm hoặc gắp bằng panh trớc khi rửa hút chất
TTT để tránh dị vật di chuyển ra sau. Trờng hợp dị vật nằm gần bao sau TTT

22


dễ gây thủng bao sau, nếu không lấy đợc bằng nam châm thì nên hút bớt chất
TTT để có thể quan sát và gắp dị vật đợc dễ dàng hơn.
* Trờng hợp dị vật nằm ở dịch kính hoặc cắm thành nhn cầu đục TTT
gây cản trở sự quan sát phần sau thì cần phải lấy TTT trớc khi lấy dị vật. Tuy
nhiên, vẫn phải đảm bảo bao sau hoặc bao trớc còn đủ làm giá đỡ IOL để có
thể đặt IOL hậu phòng trong túi bao hoặc khe thể mi đợc an toàn. Vấn đề
này hiện đang tồn tại hai ý kiến khác nhau.
- Cách thứ nhất: lấy TTT ngoài bao sau đó cắt dịch kính và lấy dị vật qua
đờng sau (pars plana), cuối cùng đặt IOL hậu phòng trong túi bao hoặc khe
thể mi. Qua xử lý những trờng hợp này các tác giả nhận thấy khi thực hiện
thao tác rửa hút chất TTT thờng gây tổn hại nội mô giác mạc làm cho giác
mạc mờ đục, và một số trờng hợp do va chạm vào mống mắt nên làm co
đồng tử, do đó hạn chế sự quan sát phía sau khi cắt dịch kính và lấy dị vật.
Mặt khác, nếu đặt IOL thì phải mở rộng đờng rạch giác - củng mạc, thêm
nhiều thao tác trong nội nhn nên thời gian phẫu thuật kéo dài do đó biến
chứng phẫu thuật càng dễ xảy ra. Vì vậy mà theo nhiều tác giả thì chỉ nên lấy
TTT ngoài bao sau đó cắt dịch kính và lấy dị vật qua đờng sau (pars plana),
còn đặt TTT nên để "thì hai" khi mắt đ yên, giác mạc hoàn toàn ổn định.
Phơng pháp này có chỉ định tốt trong trờng hợp đục TTT có rách bao trớc
rộng và có DVNN.
Một số tác giả Benson W.E.(1990) [25], Koenig S.B. (1990) [44],
Soheilian M. (1995) [65], Lam D.S. và cộng sự (1998) [48] cũng đồng ý biến
chứng tổn hại nội mô giác mạc và mống mắt là không thể tránh khỏi. Mặt
khác, các tác giả còn cho rằng nếu đặt IOL trớc khi can thiệp cắt dịch kính
và lấy dị vật thì sẽ cản trở sự quan sát dịch kính ở chu biên do ảnh hởng của
phần xích đạo IOL. Vì vậy để khắc phục nhợc điểm này các tác giả chủ
trơng lấy TTT bằng siêu âm qua đờng rạch nhỏ và đặt IOL mềm gấp đợc,

sau khi đ can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính và lấy dị vật.