Nghiên cứu phẫu thuật nhũ tương hoá có vòng căng bao trong điều trị đục thể thuỷ tinh bán lệch do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN THỊ PHƯƠNG THU

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HOÁ
CÓ VÒNG CĂNG BAO TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐỤC THỂ THỦY TINH BÁN LỆCH
DO CHẤN THƯƠNG


Chuyên ngành : NHÃN KHOA
Mã số : 62 72 56 01



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC





Thành phố Hồ Chí Minh - 2008





Công trình được hoàn thành tại:

BỘ MÔN MẮT – ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS LÊ MINH THÔNG


Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:




Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nước
tổ chức tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Vào hồi: … giờ… , ngày… tháng… năm 2008




Có thể tìm Luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chi Minh
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Bệnh viện mắt TP. Hồ Chi Minh

1
MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề:
Lệch và bán lệch thể thuỷ tinh (TTT) là một trong những biến chứng
thường gặp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, đục TTT bán lệch chiếm
1 – 1,8% trong các loại đục TTT. Đây là một trong những nguyên nhân
gây giảm thò lực, điều trò rất khó khăn, vì vậy điều trò đục TTT bán lệch
vẫn luôn là vấn đề thời sự trong ngành Nhãn khoa.
Phẫu thuật Phaco có vòng căng bao (VCB) trên mắt đứt yếu dây
chằng Zinn đang được nghiên cứu trên thế giới và cho kết quả tốt. Ở Việt
Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về phẫu thuật Phaco có sử dụng
VCB trên mắt đục TTT bán lệch do chấn thương, vì vậy tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1.Nhận xét đặc điểm dòch tễ học và lâm sàng đục thể thủy tinh bán lệch
do chấn thương đụng dập.2. So sánh kết quả điều trò giữa kỹ thuật Phaco
vòng căng bao và lấy thể thuỷ tinh trong bao đặt kính nội nhãn treo
củng mạc, tỷ lệ thành công của vòng căng bao. 3.Phân tích các khía
cạnh của kỹ thuật Phaco và đề xuất chỉ đònh đặt vòng căng bao trong
điều trò đục thể thủy tinh bán lệch chấn thương.
2. Tính cấp thiết của đề tài:
Các phương pháp phẫu thuật trên mắt đục TTT bán lệch trước đây
nhằm lấy TTT trong bao, cắt TTT, đặt kính nội nhãn tiền phòng hay treo
củng mạc (TCM) tuy có hồi phục lại thò lực cho bệnh nhân song chưa thật
khả quan, kỹ thuật phức tạp, kéo dài, nhiều biến chứng như xuất huyết
tiền phòng, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang,
bong võng mạc, loạn dưỡng giác mạc. Phẫu thuật nhũ tương hoá TTT
hiện nay là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân đục TTT vì ưu điểm
đường mổ nhỏ, ít loạn thò, thò lực sau mổ hồi phục nhanh. Việc sử dụng
vòng căng bao trong xử lý các vấn đề có liên quan đến chấn thương trong
và sau mổ, giúp đem lại thò lực tối ưu và nâng cao chất lượng cuộc sống

của bệnh nhân.

2
3. Những đóng góp mới của luận án:
Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách tương
đối toàn diện về lấy TTT bán lệch do chấn thương bằng kỹ thuật hiện đại,
tiên tiến: tán nhuyễn TTT bằng sóng siêu âm nhờ sử dụng vòng căng bao
trợ giúp cố đònh TTT bán lệch bò đứt dây chằng Zinn về chính tâm.
Công trình được thực hiện trong thời gian trên 4 năm nên các số liệu
về biến chứng muộn của phẫu thuật có giá trò khoa học. Công trình đã
đưa ra một số kinh nghiệm và đóng góp mới:
1. Kinh nghiệm thực hiện vò trí đường rạch trên giác mạc trong phía thái
dương, tránh vò trí đứt Zinn, xé bao nhỏ để giữ VCB ở vùng xích đạo, bao
căng đều. Kỹ thuật Phaco ngoài bao để tránh tác động thêm lên bao và
các biến chứng phức tạp khác liên quan với bao và hệ thống dây chằng
Zinn. Sử dụng chất nhầy có độ quánh, độ trong suốt và độ phân tán cao
để giữ tiền phòng luôn ổn đònh.
2. Kinh nghiệm dùng VCB chuẩn 11/13 mm để căng bao tốt nhất trong
phẫu thuật phaco điều trò TTT lệch do chấn thương, kinh nghiệm đặt VCB
trước thì Phaco với dụng cụ chuyên dùng.
3. Kinh nghiệm dùng thông số Phaco công suất siêu âm thấp, áp lực hút
cao giúp thực hiện quá trình nhũ tương hóa nhân an toàn.
4. Đề xuất chỉ đònh điều trò đục TTT bán lệch chấn thương bằng phương
pháp nhũ tương hoá nhân có sử dụng VCB chuẩn với mức độ đứt Zinn
≤150
0
.
Các kết quả của luận án sẽ giúp các nhà Nhãn khoa có thêm dữ liệu
để chỉ đònh phẫu thuật lấy TTT bán lệch hợp lý, nâng cao kết quả phẫu
thuật và hạn chế biến chứng cho bệnh nhân.

4. Bố cục luận án:
Luận án dày 130 trang, bao gồm:
Mở đề 3 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu
25 trang, kết quả nghiên cứu 29 trang, bàn luận 36 trang, kết luận và kiến
nghò 3 trang. Luận án gồm: 34 bảng, 11 biểu đồ, 32 hình ảnh
Luận án sử dụng 134 tài liệu tham khảo.

27


26



DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA
NGHIÊN CỨU SINH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Chỉ đònh và kinh nghiệm sử dụng vòng căng bao trong phẫu thuật
nhũ tương hoá TTT, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh năm 2007,
tập 11 phụ bản số 3, tr 1- 6.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy TTT trong bao cố đònh kính nội
nhãn vào củng mạc trong điều trò đục TTT do chấn thương, Tạp
chí Y học TP. Hồ Chí Minh năm 2007, tập 11 phụ bản số 3, tr 24 -
28.
3. Phẫu thuật điều trò lệch TTT do chấn thương đụng dập bằng
phương pháp nhũ tương hoá và đặt kính nội nhãn có sử dụng vòng
căng bao, Tạp chí Y học thực hành năm 2007, số 11 (589 + 590),
tr 95- 96.
4. Management of large traumatic Zonular dialysis with
phacoemulsification and IOL implantation the capsular tenion

ring Asian – Pacific Association of Cataract & Refractive
Surgeons (APACRS), Hanoi, 9/2007



3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU
1.1.1 Thể thuỷ tinh
1.1.2 Dây chằng Zinn
1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC ĐỤC LỆCH TTT
1.2.1 Đục TTT do chấn thương
Cơ chế: sự chấn động gây suy giảm chức năng bán thấm của bao, đảo lộn
quá trình vận chuyển tích cực của các chất chuyển hóa và tăng khả năng
hút dòch của chất TTT gây nên hiện tượng đục.
Các hình thái: đục dạng vòng Vossius, đục khu trú dưới bao, đục lan tỏa
và thoái hoá teo TTT.
1.2.2 Lệch TTT do chấn thương
Cơ chế: nhãn cầu bò dồn ép gây căng dãn bình diện xích đạo, làm cho các
sợi Zinn bò yếu hoặc đứt.
Phân loại lệch TTT: Bán lệch và lệch TTT.
Điều trò lệch và bán lệch TTT: Điều trò nội khoa và theo dõi nếu TTT còn
trong, không có biến chứng. Điều trò phẫu thuật khi có biến chứng tăng
nhãn áp song thò nặng, đục TTT.
1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐỤC TTT DO CHẤN THƯƠNG
ĐỤNG DẬP
1.3.1 Lấy TTT trong bao (ICCE)
1.3.2 Lấy TTT ngoài bao (ECCE)
1.3.3 Cắt TTT và cắt dòch kính (DK) qua pars plana
1.3.4 Nhũ tương hóa TTT kết hợp với vòng căng bao

- Sự cần thiết sử dụng VCB trong phẫu thuật Phaco điều trò đục TTT
bán lệch: Khi dây chằng Zinn bò đứt một phần các lực tác động lên TTT
không còn phân bố đều trên toàn bộ hệ thống Zinn, trong phẫu thuật
Phaco các thao tác trên nhân rửa hút chất vỏ sẽ tạo ra các lực tác động

4
lên bao theo chiều hướng tâm và tập trung vào hai đầu nơi bò khuyết dây
chằng Zinn, tạo nên một hiệu ứng tựa tháo dây kéo (unzippering effect)
gây tổn thương dây chằng Zinn kế cận [33], [46].
- Cơ chế của vòng căng bao: Vì kích thước của VCB lớn hơn kích thước
của túi bao lực ly tâm do VCB tạo ra làm mở rộng xích đạo của túi bao
tạo nên lực kéo đối kháng và giúp kéo căng bao
- Cấu trúc của vòng căng bao: Vòng hở hình oval chất liệu (PMMA) có
hai khoen nhỏ ở hai đầu tù tận cùng có thể đàn hồi
- Chỉ đònh của vòng căng bao: Được sử dụng thường nhất trong trường
hợp yếu dây Zinn do nhiều nguyên nhân: Lệch TTT chấn thương, hội
chứng giả tróc bao, tổn thương dây Zinn trong phẫu thuật, hội chứng
Marfan, homocystine niệu sau phẫu thuật dòch kính…
1.4 KHUYNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
1.4.1 Các nghiên cứu sử dụng VCB trên thế giới
Witschel và Legler (1993) sử dụng VCB đầu tiên trong phẫu thuật
Phaco đục TTT bán lệch. Menapace (2000): Đặt thành cơng 500 ca VCB
trong phẫu thuật Phaco với tỷ lệ thành công 90,47%. Bayraktar (2001) sử
dụng VCB trên 39 bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao có tỷ lệ KNN đặt
chính tâm 94,9%. Hasanee (2006): kinh nghiệm Phaco trên đục TTT đứt
Zinn ≤ 150
0
, kết quả đặt VCB thành công 90,47%.
1.4.2 Trong nước
+ Thập niên 80: chủ yếu là bảo tồn. Trần An (1998) nghiên cứu và đề

xuất chỉ đònh đặt KNN tiền phòng và TCM, kỹ thuật lấy TTT lệch và bán
lệch trong bao và sử dụng máy cắt DK. Lê Thò Đông Phương (2000) báo
cáo nghiên cứu đặt TTT nhân tạo trên mắt đục TTT do chấn thương bằng
phương pháp mổ ngoài bao, trong bao và cắt TTT. Trần Thò Phương Thu
(2002) và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật Phaco có sử dụng
VCB trên 10 bệnh nhân đục TTT bán lệch do nhiều nguyên nhân.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU

25
- Tiếp tục theo dõi để đánh giá xác đáng hơn về những kết quả lâu dài
của vòng căng bao, sự đònh tâm của kính nội nhãn.
- Nghiên cứu đặt vòng căng bao ở bệnh nhân nhi bò đứt, yếu Zinn có thể
tiến hành Phaco rửa hút nhân để đạt kết quả tốt nhất cho trẻ em.


24
I, II, kỹ thuật “Stop & Chop” với nhân cứng độ III, IV. Dùng kính mềm 3
mảnh để căng thêm bao giúp kính nội nhãn chính tâm lâu dài.
- Các thông số Phaco: Chế độ 1 đào rãnh: 60% - 66 mmHg, chế độ 2 bẻ
nhân: 40% - 450 mmHg, chế độ 3 nhũ tương nhân 50% - 400 mmHg, chế
độ 4 hút chất vỏ 20% - 120 mmHg. Rửa hút vỏ 25% - 500 mmHg, tốc độ
dòng chảy 30cc/min – 35cc/min. Độ cao chai dòch truyền 60 – 78 mm. Sử
dụng công suất siêu âm thấp để tránh gia tăng đứt Zinn trong quá trình
mổ và áp lực hút cao để giữ nhân tốt, giảm năng lượng Phaco.
- Đề xuất chỉ đònh điều trò đục TTT bán lệch chấn thương:
+ Đục TTT bán lệch do chấn thương đứt Zinn ≤ 150
0
có chỉ đònh phẫu
thuật Phaco dùng vòng căng bao chuẩn.

+ Trường hợp Zinn đứt nhiều ≥ 150
0
, tiến hành lấy TTT trong bao,
đặt kính nội nhãn treo củng mạc.
+ Đặt vòng căng bao chuẩn trước thì Phaco bằng ống bơm làm căng
túi bao và tái bền vững hệ thống dây chằng Zinn, giúp phẫu thuật Phaco
được thực hiện an toàn và thành công.
KIẾN NGHỊ
- Nghiên cứu sử dụng vòng căng bao trong các trường hợp đứt, yếu Zinn
trước và trong phẫu thuật Phaco trên bệnh nhân đục TTT giả tróc bao,
cận thò nặng, bán lệch TTT trong hội chứng Marfan, sau mổ cắt bè củng
mạc, phẫu thuật dòch kính võng mạc, viêm màng bồ đào cũ.
- Nghiên cứu ứng dụng vòng căng bao cải tiến khâu củng mạc một đến
hai vò trí trong xử lý TTT bán lệch đứt Zinn > 150
0
hay đứt Zinn tiến triển,
bao chưa đủ vững để giữ kính nội nhãn không rung rinh, hội chứng
Marfan, Marshesani.
- Nghiên cứu kỹ thuật sử dụng móc mống mắt và bao trước trong những
trường hợp đứt Zinn rộng > 150
0
.
- Nghiên cứu kỹ thuật mới đặt kính nội nhãn cố đònh mống mắt tiền
phòng và hậu phòng sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh không còn bao sau.

5
2.1.1 Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu: Bệnh nhân đục TTT bán lệch do chấn thương.
Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân đục TTT bán lệch do chấn thương nhập
viện điều trò tại Bệnh viện mắt TPHCM từ tháng 1/2003 đến tháng

6/2007 từ 18 tuổi trở lên.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đục TTT bán lệch do chấn
thương đụng dập, thò lực ≤3/10, đứt Zinn từ 90
0
- 150
0
, đã được điều trò
các tổn thương ban đầu, đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Đục TTT lệch có bệnh lý giác mạc, võng mạc,
DK, cận thò nặng, lác ảnh hưởng thò lực sau mổ, TTT đục độ V, các bệnh
lý toàn thân như lao, lupus ban đỏ.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng có đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức “Kiểm đònh sự khác biệt
giữa 2 tỷ lệ trong quần thể”:
2
21
(
2
])1()1()1(2[
)
2
2
1
1
)1()1(
pp
pp
pppp
zz

−
−+−+−
−−
βα

→ n ≥46
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân theo Tiêu chuẩn chọn mẫu và Tiêu chuẩn loại
trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu làm 2 nhóm.
2.2.4 Quy trình nghiên cứu:
- Khám trước mổ :
Khai thác tiền sử, khám mắt với sinh hiển vi, đánh giá hình thái và
độ đục nhân, kiểm tra thò lực, nhãn áp, siêu âm, đếm tế bào nội mô.
- Khám lâm sàng
- Kỹ thuật mổ:
¨ Lấy TTT trong bao + khâu KNN cố đònh củng mạc:

6
Mở kết mạc nhãn cầu cực trên, kinh tuyến 3 giờ và 9 giờ tạo hai
đường rạch củng mạc ½ chiều dày cách rìa 1mm. Tạo đường hầm củng
mạc cách rìa 2 mm dài 8 mm. Bơm chất nhầy và đưa nhân lên tiền phòng
lấy ra ngoài. Cố đònh KNN vào củng mạc với kỹ thuật xuyên kim từ
ngoài vào qua đường rạch củng mạc đã tạo sẵn. Cắt sạch DK tiền phòng,
khâu vết mổ củng mạc. Bơm Vancomycin 0,1ml vào tiền phòng, đốt phủ
kết mạc. Tiêm Dexamethasone 2mg cạnh nhãn cầu.
¨ Nhũ tương hoá TTT, đặt vòng căng bao + KNN:
Tạo đường hầm trên giác mạc trong trực tiếp phía thái dương, bơm
chất nhầy để ổn đònh tiền phòng, xé bao trước tròn liên tục 4 - 4,5mm, mở
lỗ phụ, thuỷ tách nhân, đặt VCB bằng dụng cụ bơm, cắt DK trước nếu có,
nhũ tương hoá nhân trong hoặc ngoài túi bao với kỹ thuật “Chip & Flip”

cho nhân cứng độ I,II, kỹ thuật “Stop & Chop” cho nhân cứng độ III, IV,
rửa hút chất vỏ, đặt IOL vào túi bao, rửa sạch chất nhầy. Bơm
Vancomycin 0,1ml vào tiền phòng dưới KNN và tiêm Dexamethasone
2mg cạnh nhãn cầu. Dùng thông số Phaco cài đặt cá nhân: công suất siêu
âm 45% - 450mmHg, 50% - 400mmHg, tốc độ dòng chảy 30cc/min –
35cc/min.
- Theo dõi hậu phẫu:
Theo dõi hậu phẫu sau khi ra viện 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng, 1 năm, 2 năm.
2.2.5 Thu thập số liệu:
Các biến số nghiên cứu: thò lực, nhãn áp, nguyên nhân và thời gian
chấn thương, điều trò trước đó, hình thái và mức độ đục nhân, mức độ và
vò trí đứt Zinn, các tổn thương: DK tiền phòng, tổn thương đồng tử, đục
DK, các biến cố trong mổ, biến chứng sớm và muộn sau mổ, thông số
thời gian và công suất siêu âm, áp lực hút.
2.2.6 Xử lý số liệu:
- Phần mềm xử lý thống kê : SPSS 11.5 for windows.
- Các test thống kê: t – test , χ
2
- test
2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:

23
- Đục thể thuỷ tinh bán lệch do chấn thương gặp ở mọi lứa tuổi, đa số
thường gặp ở những người trẻ tuổi, nam nhiều hơn nữ. Nguyên nhân
thường gặp trong sinh hoạt và lao động. Hình thái thường gặp đục nhân,
đục phiến và đục dưới bao. Mức độ đứt Zinn trung bình 96,52% và
96,74%.
- Thời gian thể thuỷ tinh đục mờ phải điều trò kể từ thời điểm chấn thương
ban đầu trung bình từ 40 – 50 tháng. Trong số đó 2/3 bệnh nhân đã điều

trò nội khoa hoặc cắt bè củng mạc ngay thời điểm xảy ra chấn thương.
2. Kết quả điều trò của hai kỹ thuật VCB và TCM, tỷ lệ đặt VCB
thành công
- Nhóm mổ Phaco vòng căng bao đạt thò lực tốt ngay tháng đầu, thò lực
hồi phục sớm và ổn đònh lâu dài. Thò lực có chỉnh kính ≥ 5/10 tại các thời
điểm sau mổ 6 tháng, 1 và 2 năm là 87%, 79%, 91,2%. Nhóm mổ lấy thể
thuỷ tinh trong bao đặt kính nội nhãn treo củng mạc thò lực ổn đònh dần
sau 6 tháng. Tỷ lệ đặt vòng căng bao và thực hiện Phaco thành công là
97,7% với mức độ đứt Zinn ≤ 150
0
.
- Biến cố gặp trong mổ của 2 kỹ thuật là đứt Zinn, thoát dòch kính. Biến
chứng sớm sau mổ của nhóm vòng căng bao đa số nhẹ, đáp ứng tốt điều
trò nội khoa. Biến chứng muộn chủ yếu là đục bao sau. Biến chứng sau
mổ nhóm treo củng mạc cao hơn nhóm vòng căng bao, thường gặp tăng
nhãn áp, viêm màng bồ đào dòch kính, bong võng mạc. Kết quả Phaco
vòng căng bao vượt trội hơn mổ lấy thể thuỷ tinh trong bao đặt kính nội
nhãn treo củng mạc.
3. Phân tích các khía cạnh của kỹ thuật Phaco, các thông số Phaco
và đề xuất chỉ đònh điều trò đục TTT bán lệch chấn thương
- Các khía cạnh của kỹ thuật Phaco vòng căng bao: Chọn đường rạch
trực tiếp giác mạc trong phía thái dương, tránh vò trí vùng đứt Zinn, xé
bao tròn đường kính 4 - 4,5 mm, dùng chất nhầy có độ quánh và độ
trong suốt cao để giữ tiền phòng luôn ổn đònh. Dùng vòng căng bao chuẩn
11/13 mm, tiến hành Phaco với kỹ thuật “Chip & flip” với nhân mềm độ

22
thương thêm dây Zinn, tránh xoay kính nhiều. Phẫu thuật lấy TTT trong
bao: Đặt KNN PMMA treo củng mạc.
4.3.3 Chọn thời điểm đặt VCB:

- Đặt sớm trước thì Phaco: Gimbel, Praveen, Jiraskova, Fine, Hoffman
cho rằng đặt VCB trước khi lấy nhân là biện pháp an toàn trong trường
hợp đục TTT chấn thương, hội chứng giả tróc bao. Đặt VCB sớm sẽ
giảm biến chứng hút phải bao trong quá trình Phaco và rửa hút vỏ, tuy
nhiên khó rửa hút chất vỏ do bò kẹt giữa vòng và túi bao.
- Đặt muộn cho đến khi phẫu thuật viên cảm thấy an toàn: Hasanee,
Cionni, Santoro khuyên nên đặt VCB muộn cho đến khi cảm thấy an toàn
để dễ dàng rửa hút vỏ. Nhược điểm đặt VCB trễ sẽ làm lệch vò trí bao
nhiều hơn và căng Zinn ít hơn.
+ Đặt bất cứ thời điểm nào trong quá trình phẫu thuật: Goergopoulos,
Menapace cho rằng có thể đặt VCB bất kỳ thời điểm nào tùy theo phẫu
thuật viên.
+ Trong nghiên cứu: tôi chọn thời điểm đặt vòng căng bao sau khi
thuỷ tách nhân 44/46 mắt. Vòng căng bao được đặt vào sau thì thuỷ tách
có hiệu quả đưa bao về chính tâm tức thì, tiến hành nhũ tương hoá nhân
dễ dàng do Zinn được gia cố chắc chắn. Chỉ 2 trường hợp đứt Zinn 90
0
và
nhân mềm, tôi tiến hành Phaco nhân, cho đến khi bao sau có xu hướng
xẹp, tôi mới đặt VCB để bớt tác động kéo bao thì rửa hút.
Cách đặt VCB: Dùng ống bơm để đặt VCB ở tất cả các ca mổ

KẾT LUẬN
Qua phân tích những số liệu và kết quả nghiên cứu đã thu được trên 92
bệnh nhân Phaco vòng căng bao và lấy thể thuỷ tinh trong bao đặt kính
treo củng mạc, tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Đặc điểm dòch tễ và lâm sàng đục TTT bán lệch chấn thương:

7
Phương tiện phục vụ khám và phẫu thuật: Đèn khe khám mắt SL8Z,

kính Volk 90
0
, Máy siêu âm A, B, Máy đếm tế bào nội mô, máy Phaco
Legacy With Advantec 20,000 Unit, kính hiển vi phẫu thuật Zeiss, có
camera ghi hình, VCB đường kính 11/13mm, KNN mềm Acrylic hãng
Alcon, KNN cứng PMMA mã số CZ70 BD, chỉ prolen 10.0 kim thẳng,
bộ dụng cụ mổ Phaco và TTT.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU:
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Tổng số mắt mổ 46 mắt mỗi nhóm VCB và TCM, nam nhiều hơn nữ
gần gấp 3, tuổi trung bình 46,04 ± 12,5 và 46,26 ± 12,39, có thò lực trung
bình trước mổ phần lớn ≤ 1/10, độ cứng nhân trung bình hầu hết độ II - III
(45,7% - 54,3% ở nhóm I ) – (41,3% - 52,2% ở nhóm II). Mức độ đứt
Zinn trung bình: 96,52 ± 17,91 nhóm VCB, 96,74 ± 21,58 nhóm TCM.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu khác biệt không
có ý nghóa thống kê.
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ:
3.2.1 Kết quả về thò lực
- Kết quả thò lực logMar trung bình ở các thời điểm theo dõi trong 6
tháng đầu sau mổ: Thò lực logMar trung bình của nhóm VCB nhỏ hơn thò
lực logMar trung bình của nhóm TCM tại các thời điểm sau mổ 1 ngày, 1
tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng (p < 0,05) → TL thập phân của nhóm
VCB ở các thời điểm trên cao hơn có ý nghóa so nhóm TCM.
Bảng 3.14: Thò lực logMar trung bình ở các thời điểm theo dõi trong 6
tháng đầu sau mổ:
Thời gian
Trước
mổ
Sau mổ

1 ngày
Sau mổ
1 tuần
Sau mổ
1 tháng
Sau mổ
3 tháng
Sau mổ
6 tháng

8
Trung bình
nhóm VCB
1,62 0,24 0,22 0,19 0,13 0,13
Độ lệch chuẩn
nhóm VCB
0,46 0,19 0,19 0,20 0,15 0,16
Trung bình
nhóm TCM
1,57 0,67 0,51 0,40 0,27 0,22
Độ lệch chuẩn
nhóm TCM
0,58 0,63 0,47 0,40 0,27 0,24
Giá trò p
0,35
0,00 0,00 0,001 0,0015 0,001
Thò lực thập phân của 2 nhóm nghiên cứu sau 1 năm tương đương,
nhưng sau 2 năm thì thò lực nhóm VCB cao hơn.
- Kết quả thò lực logMar trung bình sau mổ thời điểm 1 và 2 năm:
Bảng 3.15: Thò lực logMar trung bình sau mổ 1 và 2 năm

Thời điểm
Nhóm VCB
(tb ± đlc)
Nhóm TCM
(tb ± đlc)
Giá trò
P
Sau mổ 1 năm
n
VCB
= 43
n
TCM
=43
0,21 ± 0,33 0,26 ± 0,30 0,25
Sau mổ 2 năm
n
VCB
= 34
n
TCM
=36
0,11 ± 0,15 0,28 ± 0,31
0,002
- Tần số phân bố thò lực chỉnh kính ≥ 5/10 và < 5/10 tại các thời điểm
sau
Ở thời điểm 6 tháng và 2 năm tỷ lệ bệnh nhân có thò lực chỉnh kính
sau mổ ≥ 5/10 ở nhóm VCB lớn hơn nhóm TCM. Tại thời điểm 1 năm, sự
khác biệt này không có ý nghóa thống kê

21
- Chọn vò trí đường rạch giác mạc: chọn đường rạch phía thái dương
nhưng ở vò trí còn dây chằng Zinn và không có DK tiền phòng để tránh
làm đứt Zinn thêm. Goergopoulos, Gimbel có cùng quan điểm
- Xé bao tròn liên tục: bắt đầu từ phía đối diện với tổn thương đứt Zinn
trước để hướng xé bao không làm đứt thêm dây chằng Zinn. Đường kính
xé bao thường nhỏ, 4 – 4,5mm, phòng ngừa biến cố rách bao ra chu vi.
Theo Gimbel xé bao nhỏ sẽ giúp cho VCB ổn đònh trong túi bao.
- Chọn loại VCB: Chọn VCB loại 11/13mm trong tất cả các ca mổ.
- Bàn về thông số Phaco liên quan đến kỹ thuật nhũ tương hoá: Tôi sử
dụng các thông số với tốc độ dòng chảy nhanh 30 – 35 cc/min. Công suấât
siêu âm trong nghiên cứu cài đặt từ 40% - 45% - 50% cho thì nhũ tương
hoá nhân. Kỹ thuật “Chip & Flip” tiến hành trên 21 mắt, có thời gian sử
dụng Phaco: 6,3 ± 8,6 giây và công suất siêu âm trung bình 9,7% ± 5,8%,
thấp hơn nhiều so với kỹ thuật “Stop & Chop”: thời gian sử dụng Phaco:
30,4 ± 12,8 giây, công suất Phaco trung bình 15,7% ± 4,9%. Khúc Thò
Nhụn [9], trong báo cáo của mình (2006) kết luận sử dụng tốc độ dòng
chảy nhanh và áp lực hút cao 300 – 400 mmHg chỉ dành cho những phẫu
thuật viên có kinh nghiệm, tác giả dùng kỹ thuật Divide and Conquer cho
nhân mềm độ I – II, tôi sử dụng kỹ thuật “Chip & Flip” cho cùng độ cứng
này do dùng áp lực hút cao 400 mmHg, đối với nhân cứng độ III – IV
cùng sử dụng kỹ thuật “Stop & Chop” thời gian Phaco trung bình của tôi
30,4 ± 12,8 giây, của tác giả Khúc Thò Nhụn là 2,23 ± 0,96 phút, tôi sử
dụng áp lực hút cao 400 – 450 mmHg trong thì Phaco.
4.3.2 Đề xuất chỉ đònh điều trò đục thể thuỷ tinh bán lệch
- Chỉ đònh lấy TTT đục bán lệch:
+ Đứt Zinn ≤ 150
0
: Phaco + sử dụng VCB chuẩn
+ Đứt Zinn >150

0
: nếu nhân cứng ở độ III – IV - V tiến hành lấy TTT
trong bao. Nếu nhân độ I – II : cắt TTT (Lensectomy) bằng máy cắt DK
và đặt KNN TCM .
- Cách đặt và cố đònh kính nội nhãn: Phẫu thuật Phaco sử dụng KNN
mềm 3 mảnh đặt trong túi bao, để kính bung ra từ từ không làm chấn

20
đầu ra của kim phía đối diện bằng cách dùng kim 26 ½ đón đầu. Lưu ý
không để tuột chỉ hay để lộ chỉ cố đònh ra khỏi kết mạc hay buộc chỉ ở
càng KNN lỏng lẻo làm tuột khỏi càng sẽ gây xoay KNN về sau.
Nhóm VCB gặp 2 trường hợp KNN lệch tâm so với đồng tử ở 2 mắt
đứt Zinn 150
0
. VCB không ngăn chặn hết sự co rút bao gây nên bán lệch
KNN. Nguyên nhân do sức căng của bao yếu và sự phát triển quá mức
của tế bào biểu mô trước gây ra tình trạng co rút miệng bao cũng dễ làm
KNN lệch tâm hơn.
+ Đục bao sau: Vì diện xé bao trước nhỏ do TTT lệch, nên còn nhiều tế
bào biểu mô bao trước và phát triển gây đục sớm,do đó chú ý đánh bóng
bao trước để lấy hết tế bào biểu mô. Tôi nhận thấy ba trường hợp đứt
Zinn 150
0
bao không trải căng và không chính tâm hoàn toàn, đục bao
sau xảy ra sớm dạng xơ hóa trong năm đầu, đồng thời có hiện tượng co
rút miệng bao. Nghiên cứu của tôi có tỷ lệ đục bao sau là 34,9% sau 1
năm, trong đó phải laser mở bao sau là 14%. Menapace [91] cho rằng
VCB tiếp xúc xích đạo bao 360
0
nên có lẽ giúp ngăn chặn tế bào biểu mô

TTT xâm lấn và ngăn nguyên bào sợi, giảm đục bau sau hậu phẫu. Tôi
nhận thấy ba trường hợp đứt Zinn 150
0
bao không trải căng và không
chính tâm hoàn toàn, đục bao sau xảy ra sớm dạng xơ hóa trong năm đầu,
đồng thời có hiện tượng co rút miệng bao. Price (2005) có 12,8% phải
điều trị laser cắt bao sau [109]. Georgopoulos theo dõi 17 bệnh nhân hai
năm không ghi nhận đục bao sau [53].
- Sự hài lòng người bệnh: Bệnh nhân luôn mong muốn phẫu thuật không
đau, không kéo dài và đạt hiệu quả cao nhất. Phẫu thuật Phaco VCB đáp
ứng được yêu cầu trên. Kỹ thuật KNN TCM có thời gian mổ lâu hơn, cần
sự săn sóc tái khám nhiều hơn, dùng nhiều thuốc kháng sinh, kháng viêm
sau mổ, biến chứng sau mổ nhiều hơn.
4.3 PHÂN TÍCH CÁC KHÍA CẠNH CỦA KỸ THUẬT PHACO,
CÁC THÔNG SỐ PHACO VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ ĐỤC TTT BÁN
LỆCH CHẤN THƯƠNG
4.3.1 Phân tích các khía cạnh của kỹ thuật Phaco có VCB

9
Bảng 3.16: Tần số phân bố thò lực chỉnh kính ≥ 5/10 và < 5/10 tại các thời
điểm sau mổ 6 tháng, 1 năm và 2 năm.
6 tháng 1 năm 2 năm
Nhóm < 5/10
N (%)
≥ 5/10
N (%)
<5/10
N (%)
≥5/10
N (%)

< 5/10
N (%)
≥ 5/10
N (%)
Nhóm
VCB
6 (13) 40 (87) 9 (21) 34(79) 3 (8,8) 31(91,2)
Nhóm
TCM
13(28,3) 33(71,7) 12(28) 31(72) 11(30,6) 25(69,4)
Giá trò P 0,036
0,25
0,011
3.2.2 Diễn biến nhãn áp sau mổ:
+ Sau 1 tuần NA trung bình nhóm TCM cao so nhóm VCB khoảng 1,3
mmHg. Sau 1 tháng và 3 tháng không có sự khác biệt về NA. Tuy nhiên
NA trung bình của 2 nhóm ở các thời điểm trên đều trong giới hạn bình
thường.
+ Tăng NA sau mổ : nhóm VCB có 4 mắt và đều đáp ứng với điều trò nội.
Nhóm TCM có 8 mắt, trong đó có 2 mắt phải mổ CBCM.
3.2.3 Số lượng tế bào nội mô (TBNM) sau mổ 1 tháng:
Nhóm VCB có số lượng TBNM trung bình 2035,9 ± 227,1 thấp hơn
so nhóm TCM : 2141,8 ± 204,2. Tuy nhiên cả hai nhóm đều >2000/mm
2
.
3.2.4 Kết quả về kỹ thuật mổ và thông số Phaco trong mổ:
21 mắt nhân mềm độ I – II tiến hành theo kỹ thuật “Chip & Flip”,
25 mắt nhân độ III tiến hành Phaco “Stop & Chop”, 18 mắt (39,2%) đi
đường mổ trực tiếp giác mạc trong phía thái dương, 9 mắt (19,9%): đường
thái dương trên, 19 mắt (41,6%): phía thái dương dưới, 36 mắt (78%): xé

bao 4 mm, 10 mắt (22%): xé bao 4,5 mm. Hai mắt đặt VCB thì Phaco ở
kỹ thuật “Chip & Flip” 44 mắt đặt trước thì Phaco ở hai kỹ thuật

10
Nhóm mổ kỹ thuật Chip & Flip có thời gian phaco và công suất siêu
âm trung bình thấp hơn đáng kể so với mổ kỹ thuật Stop & Chop. Áp lực
hút cao sử dụng trong mổ: 400 – 500 mmHg.
Bảng 3.23: Thời gian và công suất siêu âm trung bình của nhóm VCB:
Kỹ thuật Thời gian (giây) Công suất siêu âm (%)
Cả hai kỹ thuật
18,37 ± 16,3 11,85 ± 6,6
Chip & flip
6,3 ± 8,6 9,7 ± 5,8
Chop & stop
30,4 ± 12,8 15,7 ± 4,9
Giá trò p 0,00 0,00
3.2.5 Biến chứng:
- Biến cố trong mổ: biến cố đứt thêm Zinn thoát DK trong mổ : nhóm
VCB có 1 mắt phải đổi phương pháp lấy TTT trong bao, nhóm TCM là 38
mắt thoát DK thêm sau khi lấy TTT
- Biến chứng sớm sau mổ của hai nhóm VCB và TCM
Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng Nhóm VCB Nhóm TCM Giá trò P
Không 37 (80,4%) 21 (45,7%)
Có 09 (19,6%) 25 (54,3%)
0.001
Phù giác mạc
Tăng nhãn áp
Viêm MBĐ
Viêm dòch kính

Xuất huyết DK
Bong võng mạc
Viêm mủ nội nhãn
3
4
0
2
0
0
0
8
8
2
5
2
0
0

Tỷ lệ biến chứng sớm của nhóm TCM cao hơn nhóm VCB

19
Santoro (2003)
16 1
(6,25%)
1
(6,25%)

Price (2005) 224 12,8% 4 (2,3%)
Georgoupulos (2007) 17

1 (5,9%)
T.T.P. Thu (2007) 46

14% 2 (4,3%)
+ Mất tế bào nội mô: Theo Grabow tỷ lệ mất tế bào nội mô trong phẫu
thuật Phaco từ 7 – 12% tùy theo kỹ thuật mổ. Theo nghiên cứu này,
nhóm VCB có giảm 12% tế bào nội mô, cao hơn so nhóm TCM (10%).
Sự giảm tế bào nội mô không nhiều do tôi hầu hết sử dụng kỹ thuật chip
and flip, mức độ đục nhân thường độ II – III, thời gian và công suất siêu
âm ở mức tối thiểu.
+ Phù hoàng điểm: 2 mắt nhóm KNN
TCM có phù hoàng điểm sau mổ 2
tháng. Wagoner tổng kết các nghiên cứu đặt KNN TCM đều gặp biến
chứng phù hoàng điểm dạng nang từ 3 – 5%. Theo Bopp, nguyên nhân do
rách bao thoát DK và tổn thương võng mạc, do nguồn sáng chiếu vào mắt
kéo dài trong cuộc mổ. Vì vậy lưu ý cắt DK kỹ trong mổ, dùng thuốc
steroid và non-steroid sau mổ.
+ Tình trạng đồng tử, mống mắt sau mổ: Tình trạng thoái hoá mống mắt
biểu hiện bằng mất sắc tố, mống mắt mỏng bạc màu và xơ hoá gặp muộn
sau mổ ở nhóm TCM. Trong nghiên cứu tôi gặp 8,7% mắt so với Lê Thò
Đông Phương 1,22%. Sắc tố đọng trên mặt kính nội nhãn gặp 15,3%,
thường gặp ở ngày đầu cả hai nhóm ở mắt có viêm màng bồ đào – dòch
kính, tăng NA do phản ứng viêm mống mắt dẫn tới di cư và lắng đọng sắc
tố trên kính nội nhãn. Hiện tượng này giảm dần khi điều trò corticoid và
không ảnh hưởng đến thò lực sau 6 tháng.
+ Tình trạng KNN: Lệch tâm KNN
Nhóm KNN TCM gặp 2 mắt lệch KNN nhẹ, theo tôi có thể do cắt
DK trước không sạch, còn hiện diện ở tiền phòng đẩy lệch KNN ra sau.
Để phòng ngừa lệch tâm KNN, khi đánh dấu vò trí xuyên củng mạc qua
vùng rìa phải đều nhau, khi xuyên kim cũng phải lưu ý để tránh lệch vò trí

18
tiếp xúc với DK do không còn bao sau và màng hyaloid trước. Tất cả góp
phần tạo phản ứng viêm sau mổ.
Viêm DK : Trong phẫu thuật VCB, do còn bao sau nên hiện tượng
viêm DK rất ít gặp. Trong nghiên cứu tôi gặp 2 trường hợp đục DK nhẹ,
sau một tháng DK trong nhiều và không ảnh hưởng đến thò lực. Nhóm
TCM gặp 5 trường hợp đục DK do phẫu thuật KNN TCM đụng chạm đến
DK nhiều.
+ Xuất huyết DK: không gặp trường hợp nào ở nhóm VCB. Nhóm TCM
gặp 2 trường hợp. Điều trò thuốc, xuất huyết tan dần trong 2 tuần, sau đó
điều trò di chứng vẩn đục DK, thò lực hai mắt này tăng ít. Khâu KNN
TCM kim xuyên qua vùng thể mi có mạch máu nên có nguy cơ chảy máu,
phần lớn là nhẹ và tự tiêu. Biến chứng này có thể gây ghost – cell
glaucoma. Wagoner khuyên để phòng ngừa nên xuyên kim cách rìa từ
0,75 – 1mm.
- Biến chứng muộn: Biến chứng muộn sau mổ của nhóm TCM cao hơn
nhóm VCB.
+ Bong võng mạc: nhóm VCB không gặp ca nào, nhóm KNN TCM có
2 mắt. Trong kỹ thuật đặt KNN TCM phẫu thuật viên không thấy rõ khi
kim xuyên qua thể mi, dễ gây tổn thương và gây rách võng mạc chu biên.
Đồng thời khi đưa càng của KNN vào rãnh thể mi, có thể gây co kéo
mạnh võng mạc khi di chuyển. Để giảm thiểu nguy cơ, theo tôi, kỹ thuật
lấy TTT thật nhẹ nhàng, tránh đè thêm lên nhãn cầu gây thoát nhiều DK.
Đường hầm mổ kín theo phương pháp mổ ngoài bao cũng là một yếu tố
giảm thiểu thoát DK sau khi lấy TTT. Xử lý tốt DK tiền phòng và mép
mổ là quan trọng để tránh gây co kéo võng mạc về sau.
Bảng 4.33: So sánh biến chứng muộn sau mổ của các tác giả
Tác giả N Bong
VM

Phù
HĐ
Đục
bao sau
Lệch tâm
kính nội nhãn
Praveen M (2002) 22
1
(4,54%)

1
(4,54%)

11
- Biến chứng muộn sau mổ của hai nhóm VCB và TCM
Bảng 3.26: Biến chứng muộn sau mổ
Biến chứng Nhóm VCB Nhóm TCM Giá trò p
Không
Có
Phù hoàng điểm
Tăng NA
Ỉ
CBCM
Viêm màng bồ đào
Bong võng mạc
Viêm mủ nội nhãn
46 (100%)
0
0
0

0
0
0
40 (86,9%)
6 (13,1%)
2
2
0
2
0
0.026
Tỷû lệ biến chứng muộn của nhóm TCM cao hơn nhóm VCB
3.2.6 Tình trạng đồng tử và mống mắt sau mổ:
Thoái hoá mống mắt gặp 4 mắt (8,7%), sắc tố trên KNN gặp 7 mắt
(15,3%), treo mống mắt gặp 2 ca (4,3%) ở nhóm TCM, nhóm VCB gặp ít
biến chứng này hơn.
3.2.7 Tình trạng bao sau:
Tỷû lệ đục bao sau sau mổ 1 năm khá cao, 34,9%. Đa số là đục bao
sau nhẹ, 20,9%. 6 mắt (14%) đục bao sau độ 3 được điều trò Laser YAG.
3.2.8 Đánh giá tình trạng kính nội nhãn:
Cả hai nhóm vòng căng bao và treo củng mạc đều có tỷû lệ KNN
chính tâm cao, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghóa thống kê.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU:
4.1.1 Tuổi và giới:

12
Đục TTT bán lệch do chấn thương đụng dập gặp ở nam nhiều gấp 3
nữ, tuổi trung bình là 46. Giống như các tác giả trước đây, nghiên cứu này

cho thấy hầu hết nguyên nhân chấn thương là trong sinh hoạt.
4.1.2 Thời gian đến phẫu thuật sau chấn thương:
Trung bình từ 40-50 tháng. Điều này cho thấy bệnh nhân có thể dung
nạp được dạng thương tổn này khá lâu nếu không gây giảm thò lực nhiều
hoặc có các biến chứng khác.
4.1.3 Đặc điểm lâm sàng:
- Thò lực và nhãn áp: TL ≤ 1/10: 95,7% nhóm 1 và 91,3% ở nhóm 2.
Không nên để TTT quá chín, quá cứng sẽ gia tăng đứt Zinn. Một số mắt
có mổ CBCM trước, đây là một trong những biến chứng của chấn thương
cần phát hiện và điều trò.
- Tổn thương Zinn : phần lớn 2 nhóm đều đứt Zinn 90 - 150
0
. Hầu hết các
nghiên cứu trước đều có chỉ đònh đặt VCB chuẩn với đứt Zinn ≤ 150
0
.
Các nghiên cứu về sau cho thấy những trường hợp đứt Zinn trên 150
0

dùng VCB cải tiến Cionni thì có hiệu quả hơn. Vò trí đứt Zinn phía thái
dương dưới chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở 2 nhóm. Tiếp theo là vò trí mũi dưới.
Vò trí đứt Zinn không ảnh hưởng đến phẫu thuật lấy TTT trong bao và đặt
KNN TCM. Tuy nhiên rất quan trọng với phẫu thuật Phaco đặt VCB, lưu
ý khi chọn vò trí đường mổ nhằm tránh làm thoát DK và đứt dây chằng
Zinn thêm.
- Đặc điểm hình thái đục TTT bán lệch và độ cứng nhân: các hình thái
đục TTT do chấn thương: đục tỏa lan, đục nhân, đục dưới bao trước, đục
dưới bao sau, đục phiến, đục dạng hoa hồng đều gặp trong nghiên cứu.
Hầu hết các mắt có độ cứng nhân độ II,III. Theo Pravven và Vasavada
cần thận trọng khi chỉ đònh Phaco VCB khi mổ nhân độ IV và không nên

tiến hành Phaco trên mắt đục TTT bán lệch độ V để an toàn và có kết
quả thò lực sau mổ tốt.
- Tổn thương đi kèm: DK tiền phòng: có 23,9% ở nhóm VCB và 17,4%
nhóm TCM. Giãn đồng tử : nhóm 1 là 42,2% và nhóm 2 là 48,9%. Trên
60% có tiền sử điều trị chấn thương ban đầu.

17
Tác giả N Đứt Zinn thêm Vitrectomy Rách bao
Praveen (2002) 22 5 6 2
Liu Y (2002) 14 1 2
Satoro (2003) 12 1
Jacob (2003) 21 2 3
Price (2005) 224 4 6 4
Georgopoulos (2007) 17 5 11
T.T.P.Thu (2007) 46 1 11
- Biến chứng sớm sau mổ: Nhóm Phaco VCB có tỷû lệ biến chứng sớm
sau mổ thấp hơn so với nhóm TCM với P = 0,001. Các biến chứng sớm
sau mổ là phù giác mạc, tăng nhãn áp, viêm DK màng bồ đào, đáp ứng
điều trò nội khoa.
+ Phù giác mạc: nhóm VCB có 3/46 ca phù nhẹ vài ngày đầu, điều trò
corticoid tại chỗ sau một tuần giác mạc trong hoàn toàn. Phù giác mạc
của nhóm KNN TCM do quá trình thao tác nhiều hơn, lâu hơn để xử lý
lấy TTT, cắt DK tiền phòng và đặt KNN.
Bảng 4.33: So sánh biến chứng sớm sau mổ của các tác giả
Tác giả N Phù GM Tăng NA VMBĐ
Jiraskova (2001) 32
5 (15,6%) 2 (6,2%)
Praveen (2002) 22
1 (4,54%) 1 (4,54%)
Jacob (2003) 21

2 (9,52%) 3 (14,28%) 5(23,8%)
Georgoupulos (2007) 17
3 (17,6%) 4 (23,5%)

Trần T P Thu (2007) 46
3 (6,5%2) 4 (8,7%)

+ Viêm màng bồ đào và viêm dòch kính:
Viêm MBĐ: nhóm KNN TCM có 2 mắt. Điều trò ổn đònh trong tuần
đầu bằng thuốc Corticoid nhỏ và uống. Phẫu thuật lấy TTT trong bao
KNN TCM thời gian mổ kéo dài, thao tác ở vùng khe mi, bản thân KNN

16
CZ 70BD chất liệu PMMA đường kính optic 7mm và chỉ prolen 10.0 hai
kim thẳng, tiến hành xuyên kim từ ngoài vào theo kỹ thuật Lewis. Nhiều
nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này ít biến chứng xuất huyết và giảm co
kéo DK. Trong phẫu thuật KNN TCM, việc dùng loại chỉ thích hợp và vò
trí xuyên kim cố đònh KNN, cách cố đònh và giấu nút chỉ là những yếu tố
quyết đònh thành công của kỹ thuật. KNN sẽ được giữ chắc nhờ chỉ prolen
không tiêu, không tuột và không kích thích tổ chức nội nhãn. Việc tạo và
vùi chỉ trong rãnh, tránh đầu chỉ trồi lên gây kích thích mắt và viêm
nhiễm kéo dài là một điểm lưu ý trong phẫu thuật.
- So sánh kỹ thuật mổ phaco có sự trợ giúp VCB và kỹ thuật mổ lấy TTT
trong bao:
Kỹ thuật Phaco có VCB: ít biến cố trong mổ và biến chứng sau mổ,
mắt phục hồi nhanh và kết quả thò lực tốt hơn. Tuy nhiên, trang thiết bò
đắt tiền, chi phí tốn kém, đòi hỏi trình độ và tay nghề của phẫu thuật viên
phải tốt để tránh biến chứng đứt Zinn thêm rơi nhân vào buồng DK.
Kỹ thuật KNN treo CM: chi phí ít tốn kém, kết quả tương đối khả
quan và có thể thực hiện ở mọi cơ sở nhãn khoa. Tuy nhiên có thể gặp

nhiều biến cố trong mổ và biến chứng sau mổ hơn, thời gian mổ và hồi
phục kéo dài hơn, thò lực thấp hơn.
4.2.4 Phân tích các biến cố và biến chứng của hai kỹ thuật:
- Biến cố trong phẫu thuật:
Gặp 1 mắt (2,2%) có đứt Zinn rộng 150
o
của nhóm VCB: sau khi đặt
VCB và tiến hành nhũ tương hoá thì Zinn đứt rộng hơn, bao xẹp nên đổi
sang kỹ thuật lấy TTT trong bao và cố đònh KNN TCM.
So sánh biến cố trong mổ ở các nghiên cứu Phaco đặt VCB chuẩn
với các tác giả khác: Các nghiên cứu đều có ít biến cố trong mổ, ngoại trừ
đứt Zinn thêm. Biến cố này rơi vào các nghiên cứu có đứt Zinn rộng ≥
150
0
. Ngoài ra có thể gặp biến cố rách bao sau. Trong nghiên cứu của
Price gặp 4 mắt và phải đổi sang lấy TTT trong bao đặt KNN TCM.
Bảng 4.32: So sánh các biến cố trong mổ của phẫu thuật VCB

13
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
Trước

mổ
1 ngày 1 tuần1
tháng
3
tháng
6
tháng
1 năm2 năm
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
Nhóm VCB Nhóm TCM
4.2 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHACO VCB VÀ LẤY TTT
TRONG BAO ĐẶT KNN TCM:
4.2.1 Kết quả thò lực:
Theo biểu đồ 4.11: Thò lực logmar sau mổ ở nhóm Phaco VCB hồi phục
ngay sau mổ 1 tuần, đạt mức tối đa và ổn đònh sau 3 tháng. Thò lực sau
mổ ở nhóm KNN TCM hồi phục chậm hơn, đạt mức tối đa sau 6 tháng.
Nhóm VCB có TL sau 1 năm giảm so với sau 6 tháng và xấp xỉ nhóm
TCM do hiện tượng đục bao sau. Tuy nhiên sau 2 năm, nhóm VCB có TL
tốt hơn trở lại và tốt hơn nhóm TCM do đã được Laser cắt bao sau. Cả 2
nhóm có kết quả thò lực cuối cùng đều khá tốt.

Biểu đồ 4.11: So sánh kết quả thò lực trước và sau mổ của 2 nhóm
Thò lực có chỉnh kính ≥ 5/10 sau mổ 6 tháng, 1 năm và 2 năm của
nhóm VCB và nhóm KNN TCM lần lượt là 87% - 79% - 91,2% và 71,7%
- 72% - 69,4%.
Bảng 4.30 : So sánh kết quả thò lực sau mổ ≥ 5/10 sau 6 tháng

14
Tác giả Kết quả
Jiraskova (2001) 53,1%
Jacob S (2002) 71, 42%
Praveen MR (2003) 55,55%
Georgopoulos (2007) 88,2%
Trần Thò Phương Thu (2007) 87%
Theo bảng 4.30 tôi và Georgopoulos có kết quả thò lực sau mổ 6
tháng > 5/10 cao hơn các nghiên cứu khác. Sự khác biệt này là do cách
chọn mẫu khác nhau. Ở nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn là đục TTT
lệch do chấn thương, dây chằng Zinn cón lại thường vẫn tốt hơn so với
chất lượng của dây chằng Zinn của những trường hợp hội chứng Marfan,
đục TTT quá chín hội chứng giả tróc bao, đã phẫu thuật nội nhãn. Sự
khác biệt này còn có thể do thò lực trước mổ thấp phần lớn <1/10 (95,7%)
không có trường hợp nào lấy TTT còn trong suốt và yếu tố mắt có bệnh lý
bán phần sau được loại trừ khỏi nghiên cứu.
4.2.2 Kết quả nhãn áp:
Kết quả nghiên cứu cho thấy NA ở nhóm VCB ổn đònh qua các thời
điểm theo dõi. Có 4 mắt NA tăng nhẹ sau mổ được điều trò bằng thuốc hạ
NA nhỏ và trở lại bình thường trong vòng 1 tháng, không mắt nào phải
cắt bè củng mạc. Theo Praveen, nguyên nhân của tăng NA sớm này có
thể do còn sót chất nhầy.
Nhóm KNN TCM có 8 mắt NA sau mổ cao: 6 mắt tăng NA thoáng
qua và 2 mắt tăng NA một thời gian lâu sau mổ và phải cắt bè củng mạc.

Hai trường hợp này có yếu tố lùi góc tiền phòng, tăng áp trước khi mổ lấy
TTT. Por và Vote cho rằng tăng NA sau mổ có thể liên quan trực tiếp với
rách màng hyaloid trước và thoát DK nhiều trong quá trình phẫu thuật.
Nếu có lượng lớn DK tiền phòng có thể gây tắc nghẽn lưới bè. Theo các
tác giả trên, tăng NA thường tự giới hạn, điều trò kháng viêm kèm thuốc
nhỏ, NA điều chỉnh trong vòng 2 tuần – 1 tháng. Cơ chế tăng NA sớm sau
mổ thường do phản ứng viêm vì phẫu thuật KNN TCM có thời gian thực

15
hiện lâu gấp 3 ca mổ phaco, nhiều thao tác trong nhãn cầu cùng với
nghẽn đồng tử, DK tiền phòng gây nên.
4.2.3 Bàn về kỹ thuật mổ:
- Nhũ tương hóa nhân sử dụng VCB, đặt KNN mềm trong bao:
Tôi tiến hành nhũ tương hóa nhân sử dụng kỹ thuật “đẽo và bẫy
nhân” (chip and flip) của Fine với nhân mềm độ I, II hoặc kỹ thuật phaco
“stop and chop” của Koch nhân cứng độ III, IV để chẻ và nhũ tương
nhân trên bao. Ưu điểm của kỹ thuật này là giảm tối thiểu các tác động
của sóng siêu âm tới bao và hiệu quả Phaco kết hợp do tăng cường hiệu
ứng “hút nhân” dễ dàng đạt được với kỹ thuật trên bao. Bất lợi của
phương pháp này là khả năng phù giác mạc và sự tiếp xúc bất thường của
mống mắt với đầu Phaco trong trường hợp đồng tử không giãn đủ.
Bảng 4.31: Kết quả VCB và Phaco thành công
Tác giả N Kết quả
Jiraskova (2001) 32 100%
Jacob (2003) 21 90,47%
Praveen (2003) 22 90,7%
Price (2005) 224 98,8%
Georgopoulos (2007) 17 100%
Trần Thò Phương Thu (2007) 46 97,7%
Khi tiến hành nhũ tương hóa nhân, luôn dùng công suất siêu âm tối

thiểu, áp lực hút cao vừa phải để không làm gia tăng đứt Zinn thêm. Kết
quả đặt VCB và Phaco thành công của tôi cao tương đương với các tác
giả nước ngoài.
- Kỹ thuật lấy TTT trong bao và đặt KNN cố đònh củng mạc:
Trong nghiên cứu tôi sử dụng chất nhầy tách nhân, đưa lên tiền
phòng và lấy qua đường hầm củng – giác mạc. Đường mổ kín giúp giảm
thoát DK và an toàn hơn. Sau khi lấy TTT, xử lý sạch DK tiền phòng
bằng đầu cắt DK hay kéo Vanas, dùng KNN TCM có khoen ở đầu, hiệu