SỤN NÊM NGOÀI HÌNH ĐĨA Ở TRẺ EM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ potx

SỤN NÊM NGOÀI HÌNH ĐĨA Ở TRẺ EM
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Võ Quang Đình Nam
(*)
, Võ Thành Phụng
(**)


TÓM TẮT
Từ 2001 đến 03/2006, 11 trường hợp sụn nêm hình đĩa được phẫu thuật nội soi. Tất cả
các trường hợp đều là sụn nêm hình đĩa toàn phần hoăc bán phần theo phân loại của
Watanabe (1 trường hợp bán phần). Tất cả đều được mổ tạo hình lại sụn nêm để có hình
bán nguyệt như sụn nêm bình thường. Chúng tôi hồi cứu lại những trường hợp này để
đánh giá lại các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học trong quá trình chẩn đoán và phẫu
thuật nội soi. Chúng tôi nghĩ rằng cần chẩn đoán và xử trí sớm tật sụn nêm hình đĩa ở trẻ
em để tránh biến chứng tổn thương xương sụn có thể xảy ra.

SUMMARY
Lateral discoid meniscus in children: Diagnosis And Treatment
Vo Quang Đinh Nam, Vo Thanh Phung

We retrospectively reviewed 11 symtomatic discoid lateral menisci treated with partial
meniscectomy by arthroscopy between 2001 and 2006. All were complete or incomplete
discoid menisci according to Watanabe’s classification. We studied history, clinical
signs, radiologic findings, and arthroscopic images. We think that early established
diagnosis and management for discoid lateral manisci is essential in order to prevent the
possible osteochondral injuries.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụn nêm hình đĩa là một bệnh lý đặc trưng ở trẻ em. Chúng ta thường chẩn đoán dựa

vào dấu “lục cục” ở khớp gối và chỉ định điều trị dựa vào khả năng chịu đựng của bệnh
nhân đối với dấu “lục cục” đó. Tuy nhiên, với tính ưu việt của hình ảnh cộng hưởng từ
trong chẩn đoán và qua quá trình áp dụng nội soi trong điều trị từ 2001, chúng tôi nhận
thấy cần phải có thái độ tích cực hơn trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý này. Do
đó, mục đích của công trình này là đưa ra một số kinh nghiệm để chẩn đoán sớm và xử trí
kịp thời bệnh lý sụn nêm hình đĩa ở trẻ em.

TỔNG QUAN
Sụn nêm hình đĩa là nguyên nhân gây ra dấu hiệu “lục cục”, và khi bị rách có thể gây
kẹt khớp và đau ở trẻ em. Điều này là do sụn nêm dày bất thường phủ phần lớn bề mặt
mâm chày và được cho là bẩm sinh.
Tầng suất thay đổi từ 1.2 đến 16,6% (9) và thường gặp ở trẻ em gốc Châu Á. Phần lớn
các trường hợp xảy ra ở sụn nêm ngoài và 10-20% ở 2 chân. Tuy nhiên nhiều trường hợp
không được chẩn đoán.

PHÂN LOẠI


(*)
BS CKI Khoa Chỉnh hình Nhi, BV. CTCH, TP. HCM.
(**)
PGS. BS. PCT Hội Y học TP. HCM.
Hệ thống phân loại của watanabe (2, 3, 10) được xử dụng phổ biến nhất (hình 1).
Loại hoàn toàn (hình 1B): sụn nêm bao phủ toàn bộ mâm chày ngoài. Sự đính ở ngoại
vi đến xương chày vẫn nguyên vẹn và khớp gối vững. Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện khi
sụn nêm bị rách và bao gồm đau, sưng và có thể bị kẹt khớp.
Loại không hoàn toàn (hình 1A): nhỏ hơn và ít dày hơn loại hoàn toàn, và không phủ
toàn bộ mâm chày. Tuy nhiên, triệu chứng là giống với loại hoàn toàn.
Loại dây chằng Wrisberg (hình 1C): là loại bất thường và không vững nhất. Với sự
vắng mặt của những dây chằng sụn nêm – chày ngoài, không có sự cố định nào của sừng

sau sụn nêm vào xương chày. Chỉ với dây chằng Wrisberg, bám từ sụn nêm đến dây
chằng chéo sau, kết quả là sụn nêm ngoài di động quá mức và ngoại vi dày. Bệnh nhân có
dấu hiệu “lục cục”, đặc biệt là trước 8 tuổi. dấu hiệu “lục cục” và lệch mâm chày có thể
sờ hoặc nghe thấy khi cử động, và có thể đau khi lập lại.











Lâm sàng:
Một số sụn nêm hình đĩa không có triệu chứng; vì vậy chúng không bao giờ được chẩn
đoán và vì vậy không thể nói là sụn nêm hình đĩa gây ra tàn phế (9).
Ở lứa tuổi thiếu nhi và thiếu niên, triệu chứng phổ biến nhất là đau.
Khởi phát của đau có thể kèm theo với 1 chấn thương; nhưng thường là khởi phát âm
thầm.
Đứa trẻ có thể mô tả những triệu chứng cơ học như là kẹt khớp (locking, catching),
tiếng lách cách (clicking), hay khuỵu gối (giving way).
Khớp gối kiêu lục cục (snapping) kinh điển thường xuất hiện ở tuổi thiếu nhi và
thường kèm theo sụn nêm hình đĩa loại dây chằng Wrisberg (3).
Ấn đau ở khe khớp.
Có thể có những triệu chứng như là giảm tầm vận động, teo cơ tứ đầu, và tràn dịch
khớp.
Nghiệm pháp McMurray có thể dương tính (5).
Hình ảnh học:

Xquang thường qui đôi khi cho thấy khe khớp ngoài rộng và lồi cầu ngoài đùi vuông
(hình 2).
Cộng hưởng từ là chọn lựa để chẩn đoán xác định sụn nêm hình đĩa (hình 3). Nếu hình
ảnh cộng hưởng từ cho thấy sự liên tục của sừng trước và sau trên 3 lác cắt liên tục trên
mặt phẳng đứng dọc thì xác định là sụn nêm hình đĩa. Những đặc điểm khác là đường
kính ngang của sụn nêm > 15mm ở giữa và sự khác biệt giữa độ dày của sụn nêm trong
và ngoài ít nhất 2mm (5).

Hình 1: phân loại sụn nêm hình đĩa theo Watanabe.
Nội soi chẩn đoán:
Là phương tiện duy nhất có thể thay thế cộng hưởng từ, nhưng chỉ áp dụng khi phẫu
thuật nội soi cho sụn nêm hình đĩa được chỉ định cùng lúc.














Điều trị:
Thái độ xử trí thay đổi theo loại sụn nêm hình đĩa của Watanabe và sự có mặt của các
tổn thương khác.
Theo thông lệ, 1 sụn nêm hình đĩa không có triệu chứng thì không cần điều trị khi

không có bằng chứng lâm sàng gợi ý bệnh lý sụn nêm và không có những dấu hiệu di
động quá mức của sụn nêm.
Điều trị bảo tồn khi đau ít và không hạn chế vận động. Bao gồm nghỉ ngơi, hạn chế
vận động, tập cơ tứ đầu và Hamstrings.
Sụn nêm hình đĩa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với những bằng chứng của thoái
hóa sụn nêm và rách sụn nêm cắt sụn nêm toàn phần hoặc bán phần.
Mặc dù cắt sụn nêm toàn phần đối với loại Wrisberg được chủ trương, nhưng việc đính
lại phần ngoại vi cũng được đề nghị.

SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Từ 2001 đến 03/2006, 11 trường hợp sụn nêm hình đĩa được phẫu thuật nội soi. Tất cả
các trường hợp này đều được chẩn đoán trước phẫu thuật là bệnh lý sụn nêm chứ không
phải là phát hiện tình cờ qua nội soi vì các bệnh lý khác của khớp gối.
Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lục cục của khớp gối và chỉ định mổ nội soi khi có triệu
chứng đau. Gần đây có 3 trường hợp được chỉ định cộng hưởng từ để củng cố thêm cho
chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
Tất cả các trường hợp đều là sụn nêm hình đĩa toàn phần hoăc bán phần theo phân loại
của Watanabe (1 trường hợp bán phần). Tất cả đều được mổ tạo hình lại sụn nêm để có
hình bán nguyệt như sụn nêm bình thường.
Chúng tôi hồi cứu lại tất cả những trường hợp này để đánh giá lại các dấu hiệu lâm
sàng và hình ảnh học trong quá trình chẩn đoán và phẫu thuật nội soi. Các trường hợp
này cũng được theo dõi kết quả phẫu thuật, chủ yếu là đau và biên độ vận động.



Hình 2: 14 tuổi, hình ảnh khe khớp ngoài rộng
và lồi cầu ngoài vuông
Hình 3: 12 tuổi, sụn nêm ngoài hình
đĩa bị thoái hóa.
KẾT QUẢ

Thời điểm phẫu thuật:
5-16 tuổi, trong đó 1 trường hợp 5 tuổi, 1 trường hợp 8 tuổi, các trường hợp còn lại
đều ≥10 tuổi.
Dấu hiệu lâm sàng:
Dấu lục cục: 07/11 trường hợp; được xác định qua khám lâm sàng mặc dù cả 7 trường
hợp này đều tự nhận biết dấu hiệu này trước đây.
Đau: 10/11 trường hợp. Trường hợp không đau là ở đứa trẻ 5 tuổi với dấu lục cục điển
hình kèm theo dấu khuỵu gối.
Kẹt khớp: 01/11 trường hợp. Trường hợp này ở bé gái 15 tuổi.
Dấu Mac Murray: 05/11 trường hợp; trong đó 2 trường hợp không có dấu lục cục.
Hạn chế vận động: 04/11 trường hợp; trong đó 3 trường hợp hạn chế duỗi, 1 trường
hợp hạn chế gập.
Hình ảnh học:
X-Quang thường qui: 05/11 trường hợp khe khớp ngoài rộng và, hoặc lồi cầu ngoài đùi
vuông (hình 2). Trong đó 1 trường hợp cho thấy hình ảnh viêm xương sụn tách rời.
Cộng hưởng từ: 3 trường hợp được chỉ định cộng hưởng từ đều cho thấy hình ảnh sụn
nêm hình đĩa, bị rách hoăc thoái hóa (hình 3); trong đó 2 trường hợp cho thấy mức độ tổn
thương xương sụn (hình 4).

Tổn thương qua nội soi:
 10/11 trường hợp sụn nêm hình đĩa toàn phần (hình 5), 1/11 bán phần.
 04/11 trường hợp sụn nêm hình đĩa bị rách.
 01/11 trường hợp sụn lồi cầu ngoài đùi bị tổn thương (hình 6).
 03/11 trường hợp phải cắt tạo hình sụn qua đường mổ hở do dụng cụ bị hạn chế.










Hình 4: 12 tuổi, lồi cầu ngoài bị viêm
xương sụn tách rời.
Hình 6: 16 tuổi, sụn nêm hình đĩa bị rách
kèm tổn thương sụn lồi cầu ngoài đùi.
Hình 5: 16 tuổi, sụn nêm hình đĩa toàn phần.
Kết quả theo dõi:
Với thời gian theo dõi 3 tháng – 5 năm, tất cả các trường hợp đều không hạn chế vận
động và không đau với vận động bình thường. Có 1 trường hợp còn dấu “lục cục” nhưng
không đau. Trường hợp tổn thương xương sụn trên X-quang và cộng hưởng từ, hình ảnh
X-quang sau 6 tháng cho thấy có sự cải thiện.

BÀN LUẬN
Chẩn đoán:
7/11 trường hợp có dấu “lục cục”, là dấu điển hình của tật sụn nêm hình đĩa. Tuy nhiên
các trường hợp còn lại được chẩn đoán là do các dấu hiệu khác như đau, hạn chế vận

động, nghiệm pháp McMurray dương tính và chẩn đoán xác định bằng cộng hưởng từ
trong 3 trường hợp và 1 trường hợp khi nội soi với chẩn đoán trước phẫu thuật là rách sụn
nêm.
Theo Gangley (5), nghiệm pháp McMurray dương tính có thể gặp trong tật sụn nêm
hình đĩa. Trong 5 trường hợp nghiệm pháp McMurray dương tính chỉ có 2 trường hợp
sụn nêm bị rách.
X-Quang thường qui cũng cho thấy giá trị nhất định qua bằng chứng là 5/11 trường
hợp có khe khớp ngoài rộng và biến dạng của lồi cầu ngoài xương đùi.
Mặc dù chỉ 3 trường hợp được chỉ định cộng hưởng từ nhưng đều cho thấy hình ảnh
sụn nêm hình đĩa rach hoăc thoái hóa kèm theo mức độ tổn thương xương sụn ở 2 trường
hợp. Điều này cũng cho thấy cần phải chẩn đoán và xử trí sớm hơn khi biến chứng tổn
thương xương sụn có thể xảy ra.
Điều trị:
Phần lớn các trường hợp phẫu thuật đều do bệnh nhân than phiền đau (10/11 trường
hợp). Các trường hợp không rõ chấn thương đau tối thiểu là 1 năm (9/11 trường hợp) cho
thấy bệnh nhân được phẫu thuật sau một thời gian dài chịu đựng đau. Nếu chỉ dựa vào
triệu chứng đau mà bệnh nhân than phiền để có chỉ định điều trị có phải là hợp lý và kịp
thời không? Khi cha mẹ đi tìm sự giúp đỡ y khoa cho một vấn đề ở khớp gối của đứa trẻ
có thể là nó trầm trọng hơn chúng ta nghĩ. Một khớp gối có dấu lục cục là có triệu chứng
và ít nhất cũng có môt mức độ đau tối thiểu cho dù đứa trẻ có thể khai là không đau. Tất
nhiên thái độ xử trí trong trường hợp này là bảo tồn trước tiên. Chỉ định phẫu thuật chỉ
trong trường hợp điều trị bảo tồn không hiệu quả hoặc than phiền đau, hạn chế vận động.
Tuy nhiên cũng có những tác giả có chỉ định phẫu thuật rất nghiêm ngặt. Miller (2) chỉ
phẫu thuật trong trường hợp sụn nêm hình đĩa bị rách.
Những truờng hợp sụn nêm hình đĩa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở đây đều được
mổ cắt bán phần tạo hình bán nguyệt dù rách hoặc không rách. Fujikawa (4), cũng như
Dikhaut (3) thích cắt bán phần sụn nêm hình đĩa hơn là cắt toàn phần. Các tác giả này
theo quan điểm cho rằng chức năng của sụn nêm là tải sức nặng, nuôi dưỡng sụn khớp,
và làm vững khớp gối và vì vậy giữ lại ngay cả 1 phần nhỏ sụn nêm bất cứ khi nào có
thể. Tuy nhiên, theo Whasington (10)kết quả lâu dài của kỹ thuật này vẫn còn bàn cãi.

Khi theo dõi lâu dài (trung bình là 18 năm) 18 khớp gối được cắt bỏ sụn nêm hình đĩa
washington(10) cho thấy không có những thay đổi thoái hóa đáng kể. Tác giả cho rằng đó
là do sự chỉnh trục, cơ chế duỗi cũng như khả năng thích nghi của mô ở trẻ em theo
Hayashi (6); thêm vào đó, có những báo cáo về giả sụn nêm, 1 viền mô sợi, vào thời điểm
nội soi lại (1). Ikeuchi (7) cũng báo cáo kết quả cắt toàn bộ là tốt hơn cắt bán phần sụn
nêm hình đĩa ở 24 khớp gối được theo dõi nhưng theo chúng tôi thời gian theo dõi 17
tháng – 8 năm là chưa đủ để đánh giá kết quả lâu dài. Trái lại, khi theo dõi trung bình 20
năm ở 17 khớp gối được cắt bỏ sụn nêm hình đĩa Raber (8) ghi nhận 10 khớp gối có triệu
chứng lâm sàng, và 9/11 trường hợp có dấu hiệu thoái hóa trên Xquang. Từ đó tác giả tin
rằng cắt bỏ hoàn toàn sụn nêm hình đĩa nên tránh bất cứ khi nào có thể.
Với kỹ thuật nội soi, bên cạnh việc chẩn đoán xác định và cắt tạo hình sụn nêm chúng
tôi có thể thám sát những bộ phận khác của khớp gối, đặc biệt là những trường hợp
không có hình ảnh cộng hưởng từ. Ngay cả 2 trường hợp có tổn thương xương sụn trên
hình ảnh cộng hưởng từ thì việc xác định mức độ tổn thương cũng như mức độ xử trí chỉ
có thể thực hiện qua nội soi.
Thời gian theo dõi 3 tháng – 5 năm là không đủ để đánh giá chính xác kết quả điều trị
cũng như kết quả lâu dài nhưng tất cả các trường hợp theo dõi đều hết hoặc không bị hạn
chế vận động, không đau với vận động bình thường. Theo thang điểm của Ikeuchi thì kết
quả là rất tốt và tốt ở 10/11 trường hợp. 1 trường hợp có kết quả trung bình là do vẫn còn
dấu lục cục sau phẫu thuật có lẽ vì cắt không đủ. Reitinger (9) cho rằng vẫn còn khó để
xác định cắt bao nhiêu là đủ vì nếu cắt quá nhiều có thể gây thoái hóa khớp sớm như
trong trường hợp cắt sụn nêm toàn phần, và nếu cắt quá ít bệnh nhân có thể vẫn còn đau.

KẾT LUẬN
Cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời tật sụn nêm hình đĩa ở trẻ em:
Khi có dấu hiệu lục cục là có triệu chứng và cần điều trị bảo tồn.
Cộng hưởng từ nên được chỉ định trong các trường hợp đau hoặc hạn chế vận động
khớp gối.
Chỉ định phẫu thuật khi điều trị bảo tồn không hiệu quả hoặc đau, hạn chế vận động
khớp gối.

Chỉ định nội soi trong các trường hợp có tổn thương xương sụn.
Cắt bán phần tạo hình sụn nêm nếu không phải là loại dây chằng Wrisberg.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aichroth PM, Patel DV, Marx CL: “Congenital discoid lateral meniscus in
children”. A follow-up study and evolution of management. Journal of Bone & Joint
Surgery - British Volume 1991; 73(6): 932-6.
2. Chhabra A, Miller MD: “Sport medicine. In: Miller MD, ed”. Review of
Orthopaedics, 4
th
ed. Philadelphia: Saunders: 2004; 203-65.
3. Dickhaut SD, DeLee JC: “The discoid lateral-meniscus syndrome”. Journal of Bone
& Joint Surgery - American Volume 1982; 64: 1068-73.
4. Fusikawa K, et al: “Partial resection of the discoid meniscus in the child’s knee”.
Journal of Bone & Joint Surgery – British Volume 1981; 63(3): 391-5.
5. Ganley TJ, et al: “Pediatric sports medicine. In: Dormans JP, ed”. Pediatric
orthopaedics: core knowledge in orthopaedics. Philadelphia: Elsevier Mosby: 2005;
138-58.
6. Hayashi LK, Yamaga H, Ida K, Miura T: “Arthroscopic meniscectomy for discoid
lateral meniscus in children”. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume
1988; 70(10): 1495-500.
7. Ikeuchi H: “Arthroscopic treatment of the discoid lateral meniscus”. Technique and
long-term results. Clinical orthopaedics and related research 1982; 167: 19-28.
8. Raber DA, Friederich NF, Hefti F: “Discoid lateral meniscus in children”. Long-
term follow-up after total meniscectomy. Journal of Bone & Joint Surgery - American
Volume 1998; 80(11): 1579-86.
9. Reitinger T, Grill F: “Discoid meniscus. In: De Pablos, ed”. The Immature Knee.
Madrid: Biblio stm: 1998; 36-42.
10. Washington ER, 3
rd

, Root L, Liener UC: “Discoid lateral meniscus in children”.
Long-term follow-up after excision. Journal of Bone & Joint Surgery – American
Volume 1995; 77(9): 1357-61.