Báo cáo y học: "Nghiên cứu quy trình gây mê, hồi sức trong phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn" pot

Nghiên cứu quy trình gây mê, hồi sức
trong phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn

Trần Đắc Tiệp*; Đặng Ngọc
Hùng* và CS
Tóm tắt
Nghiên cứu 35 ca mổ lấy tim để ghép cho 35 ca
nhận tim trên lợn thực nghiệm từ tháng 5 - 2008 đến
8 - 2009 tại Học viện Quân y đã thu được kết quả
như sau: đề xuất và hoàn thiện quy trình gây mê, hồi
sức phẫu thuật ghép tim thực nghiệm trên lợn và
hoàn thiện thêm về chuyên môn gây mê hồi sức
trong mổ để có thể áp dụng trên người.
* Từ khóa: Gây mê hồi sức; Ghép tim thực
nghiệm; Quy trình.

Study of process of swine heart
transplantation

Summary
Researching on 35 cases of experimental heart
harvest in swines from May, 2008 to August, 2009 in
Vietnam Military Medical University, we obtained
some results as following: proposal and completion
a process of swine heart harvest surgery in
experimental heart transplantation and further
improvement on the surgical skills to be able to
apply human heart transplantation.
* Key words: Anesthesia; Experimental heart
harvest transplantation; Process

ĐÆt vÊn ®Ò
Năm 1905, tại Đại học
tổng hợp Chicago (Hoa
Kỳ), Carrel và Guthrie đã
mở đầu cho những
nghiên cứu ghép tim thực
nghiệm trên thế giới.
Năm 1967, Christian
Barnard đã thực hiện ca
ghép tim trên người ở
Nam Phi. Cho đến nay,
mỗi năm có khoảng
3.500 - 4.000 ca mổ ghép
tim ghép tim đã được
thực hiện tại hàng trăm
trung tâm phẫu thuật tim
trên thế giới [1].
Ở nước ta, từ tháng 8 -
2005 tại Học viện Quân
y đã bắt đầu triển khai
công trình nghiên cứu
cấp Bộ quốc phòng
“Nghiên cứu một số vấn
đề ghép tim thực
nghiệm” [4]. Nghiên cứu
này mới chỉ là các kết
quả sơ bộ ban đầu về
ghép tim thực nghiệm.
Để phẫu thuật ghép tim
thực nghiệm thành công,

gây mê, hồi sức trong mổ
đóng một vai trò rất quan
trọng, chúng tôi nghiên
cứu đề tài này với mục
tiêu:


* BÖnh viÖn 103
Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. §ç TÊt C-êng
68

- Nghiên cứu một số đặc điểm về lợn cho tim và nhận
tim, theo dõi khí máu động mạch sau khi thở máy ổn
định 30 phút, kết quả thời gian hoạt hóa cục máu đông
(ACT), theo dõi tần số tim, huyết áp động mạch
(HAĐM), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT).
- Đề xuất quy trình gây mê, hồi sức trong phẫu thuật
ghép tim thực nghiệm trên lợn.

Đèi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu
1. Đối tượng nghiên cứu.
35 cặp lợn lai kinh tế, các cặp lợn cùng đàn khỏe
m¹nh, phát triển bình thường, cân nặng từ 70 - 110
kg, thực hiện tại Bộ môn Phẫu thuật Thực hành, Học
viện Quân y từ 05 - 2008 đến 11 - 2009.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu thực nghiệm mô tả, tiến cứu.
* Theo dõi khí máu động mạch: sau khi thở máy ổn
định 30 phút (thể tích khí lưu thông 8 - 10 ml/kg; tần
số 14 - 18 lần/phút; I/E = ½; FiO

2
= 0,6 - 1).
* Kết quả thời gian hoạt hóa cục máu đông (ACT)
ở các thời điểm: trước mổ, sau cho heparin 10 phút,
khi chạy THNCT, đóng ngực và sau mổ 60 phút.
* Theo dõi tần số tim, HAĐM, ALTTTT ở các thời
điểm: ban đầu, rạch da, trước khi chạy THNCT.
Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê
y học Epi.info 3.5.1.
KÕt qu¶ nghiªn cøu
1. Đặc điểm lợn (bảng 1).

®Æc
®iÓm lîn
cho tim
sè
lîn
tû lÖ

Lai
kinh
tế
70
100,0
%
Loại
lợn
Loại
khác

0
0,0
%
Đực

40
57,1
%
Giới
tính
Cái 30
42,9
%
Cùng
mẹ
70
100
%
Quan
hệ
với
lợn
nhận
tim
Khác mẹ 0
Cân 89,5 ± 6,4 (78 -
nặng
trung
bình

110)


2. Theo dõi khí máu động mạch sau khi thở máy
ổn định 30 phút (bảng 2).


pH pC0
2
P0
2
HC0
3
-
BE
X ±
SD
7,46 ±
0,15
40,06 ±
7
272,4
± 100
25,2 ±
4
1,8± 3


Ở lợn số 1, 4 và 5, pC0
2

tăng cao (tõ 83 - 137
mmHg) do máy thở bị lỗi không thải được C0
2,
trong
khi p0
2
ở giới hạn cao do Fi0
2
= 1.
3. Kết quả ACT (giây) (bảng 3).


n X ± SD
Trước mổ 67 109 ± 32
Sau cho heparin 10 phút 32 406 ± 137
Khi chạy THNCT 32 342 ± 99
Đóng ngực 25 194 ± 78
Sau mổ 60 phút 10 152 ± 39
4. Theo dõi tần số tim, ALTTTT, HAĐM.
* Tần số tim (lần/phút) (bảng 4):


ban
®Çu
r¹ch da tr-íc THNCT

tim
®Ëp l¹i

X ±

SD
114 ±
70
103 ± 45

95 ± 30 90 ± 50


* Áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg) (bảng 5):


ban ®Çu tr-íc THNCT
X ± SD 2±1,5 3±1

* Huyết áp (mmHg) (bảng 6):

ban ®©u

r¹ch da tr-íc THNCT

Huyết áp
tối đa
112 ± 50

122 ± 20 82 ± 35
Huyết áp
trung bình
92 ± 20 104 ± 29 73 ± 17
Huyết áp
tối thiểu

81 ± 37 94 ± 28 64 ± 24

Bµn luËn
1. Đặc điểm lợn thực nghiệm.
Toàn bộ lợn thực nghiệm là giống lai kinh tế, đa số
là lợn đực (57,1%), lợn cho tim đều cùng đàn với lợn
nhận. Đặc điểm này giúp giảm được những khác biệt
có thể có về hệ thống miễn dịch liên quan đến phản
ứng thải ghép ở lợn nhận tim. Cân nặng trung bình
89,5 ± 6,4 kg, con nhỏ nhất 78 kg, con nặng nhất 110
kg. Với cân nặng như vậy đảm bảo tim lợn có trọng
lượng và kích thước gần tương đương với tim người
trưởng thành.
2. Công thức gây mê.
Nghiên cứu dùng công thức penthotal + arduan +
fentanyl (tiêm tĩnh mạch chậm khi khởi mê và bơm
tiêm điện để duy trì mê) kết hợp foran.
- Sử dụng penthotal: penthotal là một thuốc mê an
toàn, hiện nay vẫn dùng để gây mê mổ tim mở trên
người. Liều khởi mê 10 mg/kg, duy trì 10 - 30
mg/kg/giờ. Với liều này, nhóm nghiên cứu nhận thấy
7
0

quá trình khởi mê êm dịu, duy trì mê ổn định. Khi
chạy THNCT, cần bổ sung thêm midazolam 10 - 15
mg.
- Sử dụng arduan: liều khởi mê 0,15 mg/kg, duy trì
0,1 - 0,15 mg/kg/giờ. Với liều này khởi mê êm, duy
trì mê ổn định. Khi chạy THNCT bổ sung 0,05

mg/kg.
- Sử dụng fentanyl: liều khởi mê 5 mcg/kg, duy trì
mê 3 - 6 mcg/kg/giờ. Với liều này khởi mê êm, duy
trì mê ổn định. Khi chạy THNCT bổ sung thêm 2 - 4
mcg/kg.
- Sử dụng foran: foran được duy trì 1,5 - 2%, tùy
thuộc vào thay đổi huyết áp trong mổ, do foran có ưu
điểm nổi bật trong bảo vệ cơ tim trong và sau ghép
tim.
3. Thông khí nhân tạo cho lợn.
- Về kỹ thuật mở khí quản đặt ống nội khí quản
(NKQ): nhóm nghiên cứu không đặt ống nội khí qua
miệng lợn, do không có ống chuyên dụng mà phải đặt
ống NKQ qua mở khí quản. Thời gian mở khí quản
trong nghiên cứu 2 ± 0,5 phút.
- Thông khí nhân tạo trong mổ: điều chỉnh thông
khí nhằm duy trì EtC0
2
khoảng 35 mmHg và khí máu
theo tiêu chuẩn khí máu của người. Kết quả như sau:
pH: 7,46 ± 0,15; pC0
2
: 240,06 ± 7, p0
2
: 272,4 ± 100
và BE: 1,8 ± 3. Như vậy, các chỉ tiêu thông khí chấp
nhận được trong nghiên cứu thực nghiệm trên lợn.
4. Sử dụng heparin.
Do lấy chỉ tiêu thời gian ACT của người (> 400
giây mới chạy máy THNCT) áp dụng trong nghiên

cứu, nên liều heparine 3 mg/kg vẫn đáp ứng tiêu
chuẩn này. Liều heparine 3 mg/kg phù hợp với M.
Michael Swindle [6]. Theo tác giả, ACT ≥ 300 giây
bảo đảm an toàn cho chạy THNCT. Do đó, khi bắt
đầu chạy máy ACT cần đạt 400 giây và trong quá
trình chạy máy chỉ cần duy trì > 300 giây. Với việc
duy trì giá trị ACT như vậy, quá trình chạy máy
THNCT không gặp rối loạn về đông-chảy máu. Qua
70 lợn thực nghiệm, nhóm nghiên cứu nhận thấy đáp
ứng của lợn với heparin rất khác nhau: 4 con có kết
quả ACT < 200 giây, 2 con có kết quả 500 giây. Khi
ACT chưa đạt yêu cầu, cần bổ sung heparin từ 0,5 - 2
mg/kg và kiểm tra lại ACT sau 7 - 10 phút.
Sau 60 phút ngừng THNCT, ACT còn 152 ± 39
giây, so với giá trị trung bình của lợn trong nghiên
cứu là 109 ± 32. Điều này thuận lợi cho việc điều
chỉnh đông máu sau chạy máy, vì không phải tất cả
các trường hợp đều có thể trung hòa heparin bằng
protamin sulfat được. Việc trung hòa chỉ thực hiện
khi huyết áp tối đa sau ghép > 90 mmHg.
5. Đánh giá sự thay đổi về tần số tim, HAĐM,
ALTTTT trong quá trình gây mê hồi sức.
- Thay đổi về tần số tim: tần số tim ban đầu 114
lần/phút; huyết áp tối đa 112 mmHg, trung bình 92
mmHg, tối thiểu 81 mmHg và ALTMTT 2 mmHg.
Như vậy, nhịp tim và các giá trị của huyết áp là chỉ số
của lợn khi đã được chuẩn bị mổ, vệ sinh và bị buộc
cố định trên bàn mổ. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu
tạm coi đây là những chỉ số sinh lý về tuần hoàn, làm
cơ sở để hồi sức tuần hoàn trong quá trình gây mê và

hồi sức sau ghép. Các chỉ số này tương đương với
nghiên cứu thực nghiệm.
- Thay đổi về HAĐM: huyết áp tối đa trung bình
ban đầu 112 mmHg, thấp hơn so với đề tài cấp bộ
(134 mmHg), trong nghiên cứu duy trì 90 - 110
mmHg. Khi phẫu thuật trực tiếp trên tim, huyết động
thường không ổn định. Lúc này, cần sự hợp tác chặt
chẽ giữa bác sỹ gây mê trong hồi sức và thao tác của
phẫu thuật viên để duy trì mạch, huyết áp trong giới
hạn trung bình ban đầu.
Khi tim ghép đập lại, việc duy trì huyết áp là sự kết
hợp nhạy cảm của người chạy máy THNCT, phẫu
thuật viên và bác sỹ gây mê, thông qua điều chỉnh
sức bóp cơ tim, cân bằng tiền gánh, hậu gánh và
THNCT hỗ trợ. Theo chúng tôi, đây là vấn đề quan
trọng nhất trong ghép tim thực nghiệm, nó bảo đảm
cho quả tim ghép thực hiện được chức năng “bơm
máu” trong một cơ thể lợn mới sau khi chịu những
tổn thương của phẫu thuật, không được nuôi dưỡng
trong một thời gian nhất định.
* Thay đổi về ALTTTT :
Điều chỉnh ALTMTT nhằm bảo đảm khối lượng
máu lưu hành phù hợp, trong nghiên cứu ALTMTT
duy trì 2 - 3 mmHg. Thông thường, lợn được truyền
20 - 30 ml/kg trước khởi mê, trong đó tỷ lệ dung dịch
ngọt 10% chiếm 1/3 số lượng dịch truyền. Trong mổ,
việc truyền loại dịch gì (tinh thể, keo hay máu), với
số lượng bao nhiêu phụ thuộc mức độ mất máu.
6. Hồi sức tim sau khi cho tim ghép đập lại.
Ngay khi mở kẹp động mạch chủ, các thuốc hồi sức

đã được chuẩn bị sẵn (liều thuốc đã tính, bơm tiêm
điện sẵn sàng chạy). Qua nghiên cứu thấy tim ghép
co bóp khi mở kẹp động mạch chủ phụ thuộc nhiều
yếu tố như: kỹ thuật lấy tim, kỹ thuật liệt tim và bảo
vệ cơ tim trong ghép, kỹ thuật ghép tim, kỹ thuật
đuổi khí ở tim, chạy THNCT, hoạt động của máy thở
và cung cấp đủ oxy cho tim ghép, điều chỉnh các rối
loạn có thể như: cân bằng kiềm toan, tế bào và sinh
hóa máu, duy trì đủ khối lượng máu lưu hành. Một
trong các yếu tố này có vấn đề sẽ ảnh hưởng trực tiếp
đến chức năng tim sau ghép. Mặt khác, kết hợp dùng
thuốc ức chế miễn dịch sớm.
Tăng cường sức bóp tim ghép: bắt đầu dùng
dobutamin, khi sức bóp của tim ghép chưa bảo đảm
duy trì cung lượng tim cần phối hợp thêm với thuốc
khác như: adrenalin, noradrenalin, isuprel nhằm duy
trì huyết áp trung bình > 60 mmHg, nhịp tim 90 -
120 lần/phút (tốt nhất nhịp xoang) nước tiểu 1
ml/kg/giờ. Các thuốc đều dùng theo nguyên tắc dùng
trên người (bảng 7).

Thuèc LiÒu khëi ®Çu

LiÒu duy tr×
Dobutamin 2,5
mcg/kg/phút
2,5 - 20
mcg/kg/phút
Adrenalin, 0,025
mcg/kg/phút

0,025 - 0,1
mcg/kg/phút
Noradrenalin 0,025
mcg/kg/phút
0,025 - 0,1
mcg/kg/phút
Isuprel 0,025
µg/kg/phút
0,025 - 0,1
µg/kg/phút
KÕt luËn
Qua nghiên cứu 35 cặp lợn ghép tim thực nghiệm
tại Học viện Quân y từ 5 - 2008 đến 8 - 2009, nhóm
72

nghiên cứu đã hoàn thiện quy trình gây mê, hồi sức
mổ ghép tim thực nghiệm trên lợn như sau:
1. Chuẩn bị lợn cho phẫu thuật ghép tim.
- Cho lợn nhịn ăn 12 giờ, cạo lông, tắm xà phòng
sạch, cân và chuyÓn vào phòng mổ.
- Tư thế mổ: nằm ngửa, chân buộc ra hai bên, buộc
miệng lợn.
2. Thứ tự các bước bảo đảm cho gây mê, hồi sức
trong phẫu thuật ghép tim.
- Đặt điện cực theo dõi điện tim trên đạo trình DII.
- Truyền tĩnh mạch ngoại vi ở tai.
- Đặt ống NKQ qua lỗ mở khí quản.
- Khởi mê:
+ Công thức khởi mê: penthotal 10 mg/kg - arduan
0,15 mg/kg - fentanyl 5 µg/kg.

+ Thông khí nhân tạo: thể tích khí lưu thông 8 - 10
ml/kg; tần số 14 - 18 lần/phút; I/E = 1/2; FiO
2
= 0,6 -
1, duy trì EtC0
2
30 - 35 mmHg. Sau thở máy 30 phút,
làm khí máu, điện giải và điều chỉnh máy thở cho phù
hợp.
- Đo ALĐM và tĩnh mạch liên tục:
+ Chuẩn bị phương tiện: monitor theo dõi áp lực liên
tục, bộ catheter tĩnh mạch 2 nòng, catheter động
mạch.
+ Đặt catheter: bộc lộ máng cảnh ở rãnh cổ của lợn
bên phải, luồn catheter động mạch vào động mạch
cảnh, luồn catheter hai nòng cỡ 7F vào tĩnh mạch
cảnh sâu.
+ Nối catheter với máy đo áp lực liên tục, kiểm tra
hoạt động của catheter động mạch và tĩnh mạch, cố
định catheter.
- Đo nhiệt độ thực quản: đưa điện cực qua miệng
lợn, đầu điện cực ở sau thất trái.
- Theo dõi nước tiểu: đặt sonde Foley dẫn lưu nước
tiểu với lợn cái, mở dẫn lưu bàng quang trên xương
mu đối với lợn đực.
- Đặt sonde dạ dày.
- Phòng nhiễm khuẩn: cefalozect liều 30 mg/kg
- Tiêm transamine: liều 30 mg/kg thể trọng.
- Duy trì mê khi chưa chạy THNCT.
+ Liều thuốc mê, giãn cơ, giảm đau tính theo kg,

phải dựa trên thời gian tác dụng của thuốc và từng thì
phẫu thuật: penthotal 10 - 30 mg/kg/giờ; arduan liều
0,1 - 0,15 mg/kg/giờ; fentanyl liều 3 - 6 µg/kg/giờ,
kết hợp foran với liều 1,2 - 2%.
+ Khi cưa xương ức: ngừng thở, đưa van xả máy
thở về không. Đây là giai đoạn huyết động thay đổi
nhiều, cần phải hồi sức duy trì huyÕt ¸p trung bình >
60 mmHg.
+ Tiêm heparine 3 mg/kg với lợn nhận tim, 4 mg/kg
với lợn cho tim; làm ACT sau 7 - 10 phút. Bảo đảm
ACT ≥ 400/giây mới chạy THNCT. Nếu ACT < 400
giây, bổ sung liều heparin 1 - 2 mg/kg.
- Duy trì mê khi bắt đầu chạy THNCT:
+ Ngừng thở khi được báo THNCT đạt lưu lượng
tối đa.
+ Duy trì thuốc ngủ, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau
như trên, bổ sung midazolam 5 - 10 mg qua THNCT.
- Duy trì mê khi chạy THNCT:
+ Trong quá trình ghép tim, kíp phẫu thuật, gây mê,
chạy máy kết hợp định kỳ bơm dung dịch
cardioplegia để bảo vệ cơ tim.
+ Các thông số về khí máu, điện giải, Hb, HCT,
ACT do người chạy máy THNCT đảm nhiệm.
+ Duy trì huyết ¸p trong khoảng 50 - 80 mmHg.
+ Duy trì nước tiểu 1 ml/kg/giờ.
+ Khi khâu nối tim xong, nâng nhiệt độ tim và hút
phổi.
+ Gây mê kết hợp với phẫu thuật viên đuổi khí
trong tim.
+ Bổ sung lidocaine 1 - 1,5 mg/kg; magiê sulfat: 1 -

1,5 mg/kg; metylpresnisolon 500 mg qua THNCT.
+ Tim được tưới máu trở lại khi kẹp động mạch chủ
và có thể tự động đập lại nhịp xoang, nhịp block hoặc
rung thất. Tùy từng trường hợp mà cho thuốc hồi sức,
sốc điện hoặc dùng máy tạo nhịp kích thích tim đập
trở lại.
. Nếu trương lực cơ tim mềm, không có rung cơ
tim: đặt máy tạo nhịp (trong nghiên cứu đặt tạo nhịp
trên thất, tần số 90 - 100 lần/phút, output 10 mA).
. Nếu rung thất mắt lớn: sốc điện trực tiếp từ 5 -
30J. Nếu rung thất mắt nhỏ, tiến hành xoa bóp trực
tiếp quả tim, kiểm tra và điều chỉnh các chỉ số khí
máu, điện giải, sinh hóa và tế bào.
+ Duy trì sức bóp cơ tim: sử dụng một hoặc phối
hợp các thuốc dobutamin, adrenalin, noradrenalin,
isuprel.
+ Thông khí nhân tạo lại khi tim đập lại nhịp xoang
hoặc tim đập theo máy tạo nhịp có hiệu quả. Thường
bắt đầu với oxy 100%, duy trì như trước khi chạy
THNCT.
- Duy trì mê khi ngừng THNCT:
+ Khi tim bóp có hiệu quả, huyết áp trung bình > 60
mmHg, giảm dần lưu lượng và ngừng THNCT.
+ Giai đoạn này vẫn sử dụng các thuốc hồi sức tim
mạch.
+ Duy trì thuốc mê, thông khí như trước khi ngừng
THNCT.
+ Duy trì mê khi ngừng THNCT:
. Duy trì thuốc mê, thông khí như trước khi ngừng
THNCT.

. Trung hòa heparine khi phẫu thuật viên rút canyl
bằng protamine với liều bằng 1 -1,5 lần heparine.
Thời gian trung hòa 30 phút. Không được tiêm nhanh
vì huyết áp tụt, có thể ngừng tim.
+ Kiểm tra hoạt động điện cực sau khi đặt và trước
khi đóng xương ức.
3. Bàn giao lợn cho kíp hồi sức sau ghép tim.
Tµi liÖu tham kh¶o

1. Học viện Quân y. Nghiên cứu một số vấn đề
ghép tim thực nghiệm. Đề tài nghiên cứu khoa học
cấp Bộ Quốc phòng. 2009.
2. D.K.C Cooper and R.P.Lanza. Heart
transplantation. 1984.
3. Frederick A. Hensley, Jr.Donald E.Martin,
Glenn P. Gravlee. A practical Approach to cardiac
anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. 1995