Bệnh gan nhiễm mỡ và cách điều trị doc

Bệnh gan nhiễm mỡ và cách điều trị
Gan bị nhiễm mỡ khi mỡ tích tụ trong hơn quá nửa tổng số tế bào
gan. Gan nhiễm mỡ là từ mô tả trạng thái nhu mô gan và biểu hiện
sự đáp ứng của gan đối với các tác nhân độc hại gan.

Cơ chế bệnh lý
Gan có vai trò chủ yếu trong chuyển hóa lipid. Gan thu tóm acid béo tự
do từ các và từ mô mỡ (micell chuyên chở acid béo do ruột non hấp
thụ). Trong ty lạp thể tế bào gan , một phần acid béo tự do được oxy hóa
thành CO2 và cetone , phần lớn acid béo còn lại được kết hợp với lipid
hỗn hợp như TG, phospholipid, và cholesterol ester hóa. Tế bào gan
cũng tổng hợp acid béo tự do mới.
Có 4 cơ chế gây ra gan nhiễm mỡ :
Gia tăng hấp thụ chất béo từ thực phẩm tại hồi tràng. Chất béo trong
micell được đưa vào máu và từ đó vào gan. Ngoài ra, acid béo tự do
được huy động từ mô mỡ bởi rượu, corticosteroid và trên bệnh nhân
bệnh đái tháo đường.Gia tăng lượng acid béo tự do , do tăng tổng hợp và
giảm chuyển hóa do oxy hóa trong ty lạp thể;
Giảm tống xuất TG từ tế bào gan. Gan không tổng hợp được apoprotein
dẫn đến khó khăn trong việc tống xuất TG dưới dạng VLDL, do đó hình
thành gan nhiễm mỡ. Đó là cơ chế sinh bệnh quan trọng của gan nhiễm
mỡ do các chất độc gan ( CCl4, phospho vàng, etionine ), do vài loại
thuốc ( trụ sinh, tetracycline ngăn chặn sản xuất protein ), do ăn uống ít
protein , do bênh lý hồi tràng xuất tiết, hoặc do suy dinh dưỡng
(Kwashiorkor). Trên một số bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ, có gia tăng
tổng hợp protein apoB – MRNA, sự gia tăng tổng hợp trên phụ thuộc
vào gen và dẫn đến giảm tổng hợp apoprotein B trong tế bào gan.
Tăng lưu lượng carbohydrate trong gan, carbohydrate này được chuyển
hóa thành acid béo tự do (Ví dụ : bệnh đái tháo đường).
Triệu chứng lâm sàng, định bệnh
Gan nhiễm mỡ có thể lan tỏa hoặc khu trú. Thể lan tỏa thường gặp nhất

trên lâm sàng. Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ khu trú được xác định, khi
phát hiện nhiều vùng cho phản âm dày, thường khu trú dưới bao
Glisson, trong khoảng 9 – 22% trường hợp. Dạng gan nhiễm mỡ khu trú
trên cần được phân biệt với các dạng bệnh lý khu trú khác của gan nhờ
sinh thiết – chọc dò bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc
chụp hình cắt lớp. Các dạng bệnh lý khu trú này thường có nhiều ổ, khỏi
hẳn với thời gian và được phát hiện trên bệnh nhân đái tháo đường,
người nghiện rượu, người béo phì, bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn
toàn bằng dịch truyền và bệnh nhân Cushing.
Về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và mô bệnh học , không
có khác biệt giữa gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu. Triệu chứng
và diễn tiến bệnh gan nhiễm mỡ tùy thuộc vào sự thoái hóa nặng hay
nhẹ của gan, thời gian mắc bệnh và khả năng loại trừ nguyên nhân gây
bệnh.
Triệu chứng lâm sàng thường không điển hình. Bệnh nhân thường không
có triệu chứng, hoặc có cảm giác khó chịụ hay nằng nặng vùng hạ sườn
phải, đôi khi buồn nôn hay ói mửa ; trường hợp bệnh nặng có sa sút tổng
trạng với dấu hiệu suy gan. Thăm khám thấy gan to đều, mềm hoặc rắn
chắc.
Gan nhiễm mỡ không biến chứng và diễn tiến không lâu , như sau thời
gian ngắn lạm dụng rượu hoặc sau dùng thuốc , thường không có triệu
chứng và không có thay đổi quan trọng kết quả sinh hóa. Trong gan
nhiễm mỡ diễn tiến lâu ngày (như trong béo phì và đái tháo đường ), gan
hơi to, bụng trướng và đau.
Trong rối loạn nặng chức năng gan ( như gan nhiễm mỡ thể cấp của thai
nghén hoặc sau dùng thuốc độc hại gan ), cũng như trong sự trở nặng
bệnh gan nhiễm mỡ đã có (như nhiễm virus cấp trên bệnh nhân đái tháo
đường và trên người nghiện rượu ), triệu chứng bao gồm đau nơi góc
phần tư trên phải, vàng da, tăng enzym gan do ứ mật ( alkaline
phosphatase, gamma glutamyl transpeptidase ) , tăng men transaminase,

rối loạn thời gian đông máu prothrombin, và cuối cùng triệu chứng suy
gan.
Định bệnh dựa trên tiểu sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh học,
siêu âm hoặc chụp hình cắt lớp gan, và quan trọng nhất là sinh thiết gan.
Xét nghiệm sinh học thường không khớp với mô bệnh học gan. Gamma
glutamyl transpeptidase thường tăng, men transaminase và phosphatase
alkaline bình thường hoặc tăng nhẹ. Gan nhiễm mỡ là một trong những
nguyên nhân thường gặp nhất của gia tăng men transaminase ở người
hiến máu khỏe mạnh.
Phân tích tiền sử bệnh rất quan trọng. Các dữ liệu liên quan đến thói
quen ăn uống, dinh dưỡng , nghiện rượu, bệnh mãn tính, lạm dụng thuốc
lâu dài , rối loạn chuyển hóa và nội tiết (như đái tháo đường, bệnh bướu
cổ ), hội chứng hấp thụ kém và độ suy tuần hoàn hay thận , đều rất quan
trọng.
Nên nghi ngờ gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nghiện rượu nặng, đái tháo
đường không kiểm soát tốt, béo phì , tăng lipid máu và suy dinh dưỡng
(những bệnh nhân trên thường có gan to) và trong trường hợp tăng nhẹ
và lâu dài các thông số xét nghiệm chức năng gan. Tuy nhiên, thông số
xét nghiệm bất thường chỉ có trong khoảng 30 – 40% trường hợp gan
nhiễm mỡ.
Định bệnh gan nhiễm mỡ thường bằng siêu âm. Trên siêu âm , gan có
thể cho phản âm dầy hoặc phản âm bình thường. Lách và tĩnh mạch gan
cũng bình thường. Trường hợp khó định bệnh , chụp hình cắt lớp được
dùng đến và cho hình ảnh ít đậm hơn bình thưòng, hình ảnh này không
đậm bằng hình ảnh cuả lách và thận. Gần đây, cộng hưởng tư hạt nhân
(MRI)ø giúp phát hiện và định lượng sự thâm nhiễm chất béo ở gan.
Phương pháp định bệnh tốt nhất là sinh thiết gan. Sinh thiết gan đặc biệt
hữu ích khi có nhiều yếu tố làm xấu đi tiên lượng bệnh gan nhiễm mỡ
(suy tim, nhiễm virus, điều trị lâu dài với thuốc ) hoặc khi cả triệu chứng
lâm sàng và xét nghiệm sinh học đều chỉ rõ có gia tăng viêm nhiễm hoặc

phát triển xơ gan.
Điều trị

Tiên lượng bệnh gan nhiễm mỡ thường tốt , trong đa số trường hợp bệnh
không tiến triển và không dẫn đến xơ gan. Tuy nhiên, trong bệnh gan
nhiễm mỡ tối cấp và trong nghiện rượu kinh nhiên, tiện lượng rất xấu.
Nguyên tắc căn bản cuả điều trị gan nhiễm mỡ là loại bỏ hay giảm thiểu
nguyên nhân gây bệnh, hoặc điều trị đúng cách bệnh đã gây ra gan
nhiễm mỡ.
Điều trị bao gồm : dinh dưỡng cân bằng đối với bệnh nhân béo phì và
tăng lipid máu, ngưng uống rượu và ngưng dùng thuốc độc haị gan, ổn
định đường huyết trong đái tháo đường, cân bằng dinh dưỡng trong nuôi
ăn hoàn toàn bằng dịch truyền. Những nét chính trong điều trị gan nhiễm
mỡ bao gồm điều trị bằng dinh dưỡng và dùng thuốc đặc hiệu dài ngày
chống lại nguyên nhân gây bệnh.
Dinh dưỡng phải được thiết lập riêng rẽ cho từng bệnh nhân, và bao
gồm ít lipid no và cho nhiều calo, lượng thích hợp protein, sinh tố đặc
biệt là nhóm B. Cung cấp cho bệnh nhân các acid amin cần thiết như
choline và methionine là điều rất quan trọng. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ
các acid amin trên có vai trò quan trọng trong chuyển hoá phospholipid
cuả màng tế bào và giúp gia tăng tống xuất VLDL ra khỏi tế bào gan.
Nhiều lời khuyên nên thêm acít béo no (như dầu dừa ) vào khẩu phần
bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ do rượu. Các acid béo trên, bằng phương
cách điều hòa giảm, làm giảm peroxy hóa lipid trong tế bào gan, tiến
trình peroxy hóa lipid này là tác nhân quan trọng gây tổn thương gan do
rượu.
Nhiều lời khuyên khuyên điều trị gan nhiễm mỡ bằng phospholipid cần
thiết (EPL). Phospholipid là thành phần cấu trúc màng tế bào, có vai trò
quan trọng trong chuyển hoá và tiến trình oxy hóa. Khi tế bào bị tổn
thưong do tổn thương màng tế bào, phospholipid được giải phóng. Cung

cấp cho bệnh nhân EPL ngoại sinh giúp tái tạo màng tế bào và cải thiện
chức năng chuyển hóa của tế bào gan. Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng
tỏ điều trị với EPL làm giảm tích tụ mỡ trong gan và bình thường hóa
các thông số sinh hóa bất thường của gan. Nhiều chứng cớ chứng thực
EPL bảo vệ màng tế bào gan bằng cách giảm peroxy hóa lipid, cải thiện
hoạt động enzyme của màng tế bào, giảm tích tụ mỡ và giảm tổn thương
hoại tử tế bào gan cùng lúc tăng khả năng hồi sinh tế bào.