các bằng chứng hiện tại trong chẩn đoán và điều trị kawasaki

CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI
CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM
BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM
TỔNG QUAN LÂM SÀNG
TỔNG QUAN LÂM SÀNG
BS ĐỖ NGUYÊN TÍN
BS ĐỖ NGUYÊN TÍN
Bộ Môn Nhi- ĐH Y dược TP. HCM
Bộ Môn Nhi- ĐH Y dược TP. HCM


TỔNG QUAN BỆNH KAWASAKI
TỔNG QUAN BỆNH KAWASAKI

Viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu cấp tính
Viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu cấp tính

Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tự giới hạn
Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tự giới hạn

Di chứng ĐMV rất nguy hiểm
Di chứng ĐMV rất nguy hiểm

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh không rõ,
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh không rõ,

IVGG có hiệu quả, nhưng cơ chế: chưa rõ

IVGG có hiệu quả, nhưng cơ chế: chưa rõ

Tương lai là nguyên nhân chính trong bệnh tim mắc phải
Tương lai là nguyên nhân chính trong bệnh tim mắc phải
ở trẻ em, thay cho thấp tim
ở trẻ em, thay cho thấp tim

LỊCH SỬ BỆNH KAWASAKI
LỊCH SỬ BỆNH KAWASAKI

1/1961: ca đầu tiên.
1/1961: ca đầu tiên.

1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch.
1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch.

1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki.
1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki.

Từ đó bệnh được chú ý và phát hiện trên khắp thế giới
Từ đó bệnh được chú ý và phát hiện trên khắp thế giới

Thâïp niên 70: 10 tử vong ở trẻ < 2tuổi tại Nhật
Thâïp niên 70: 10 tử vong ở trẻ < 2tuổi tại Nhật

1976 Melish mô tả 16 trường hợp Hawaii .
1976 Melish mô tả 16 trường hợp Hawaii .

1976 Melish và Kawasaki đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
1976 Melish và Kawasaki đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán


1993 AHA và CDC đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki
1993 AHA và CDC đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki

1967-1999 khoảng 140 000 ca Kawasaki.
1967-1999 khoảng 140 000 ca Kawasaki.

BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ

Nguyên nhân (nhiễm trùng, toxic shock syndrome,
Nguyên nhân (nhiễm trùng, toxic shock syndrome,
miễn dòch…): không rõ, không có bằng chứng.
miễn dòch…): không rõ, không có bằng chứng.

Yếu tố dich tễ của bệnh Kawasaki?
Yếu tố dich tễ của bệnh Kawasaki?




Tuổi: CDC: 50% < 2 tuổi, 80% < 5 tuổi và 90% < 8 tuổi.
Tuổi: CDC: 50% < 2 tuổi, 80% < 5 tuổi và 90% < 8 tuổi.
nhiều nhất 6-11th (Nhật),18-24th (Mỹ). trung bình: 2.3 tuổi.
nhiều nhất 6-11th (Nhật),18-24th (Mỹ). trung bình: 2.3 tuổi.



Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật), 1.5:1(Mỹ ). Lý do không rõ
Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật), 1.5:1(Mỹ ). Lý do không rõ




Đòa dư: nước đang phát triển > phát triển. Lý do không rõ
Đòa dư: nước đang phát triển > phát triển. Lý do không rõ



Chủng tộc: châu (Nhật). Lý do không rõ
Chủng tộc: châu (Nhật). Lý do không rõ
Mỹ: 5 / 100.000 (chủng tộc Châu Á )
Mỹ: 5 / 100.000 (chủng tộc Châu Á )


1.5 /100.000 (chủng tộc Châu Phi – Mỹ)
1.5 /100.000 (chủng tộc Châu Phi – Mỹ)


1 / 100.000 (chủng tộc châu u )
1 / 100.000 (chủng tộc châu u )

Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia
Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia
BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ




Mùa: mùa đông và mùa xuân. Chúng tôi gặp quanh năm

Mùa: mùa đông và mùa xuân. Chúng tôi gặp quanh năm

Có những trận dòch
Có những trận dòch



Di truyền, gia đình: chưa xác đònh mối liên quan
Di truyền, gia đình: chưa xác đònh mối liên quan



Tác nhân nhiễm trùng: chưa được xác đònh rõ ràng
Tác nhân nhiễm trùng: chưa được xác đònh rõ ràng

Lây nhiễm: chưa có bằng chứng
Lây nhiễm: chưa có bằng chứng
BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ

Đặc điểm dòch tễ
Đặc điểm dòch tễ

Có những vùng xuất hiện bệnh với tần suất cao
Có những vùng xuất hiện bệnh với tần suất cao



Có theo mùa
Có theo mùa


Có những trận dòch
Có những trận dòch

Tính cấp tính và tự giới hạn
Tính cấp tính và tự giới hạn
Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dòch…
Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dòch…
Không có đủ bằng chứng ủng hộ cho nguyên nhân nào.
Không có đủ bằng chứng ủng hộ cho nguyên nhân nào.
BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ

BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC


VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO
VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO
Nhiều nghiên cứu cho kết quả rất khác nhau
Nhiều nghiên cứu cho kết quả rất khác nhau

Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8.
Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8.

Tăng CD8 sau đó lắng tụ ở các mạch máu, CD4 bình
Tăng CD8 sau đó lắng tụ ở các mạch máu, CD4 bình
thường
thường


Giảm CD4
Giảm CD4

Tăng thụ thể TB lympho T V
Tăng thụ thể TB lympho T V
β
β
2 và V
2 và V
β
β
8 giai đoạn cấp
8 giai đoạn cấp
Chưa có bằng chứng
Chưa có bằng chứng

BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ
VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ

GĐ cấp: tăng cytokines, TNF-
GĐ cấp: tăng cytokines, TNF-
α
α
, IL-1, IL-6, interferon-
, IL-1, IL-6, interferon-
γ
γ

⇒
⇒
tổn thương nội mạc .
tổn thương nội mạc .

GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki
GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki






GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE.
GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE.

Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố chưa rõ
Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố chưa rõ

Chưa đủ bằng chứng
Chưa đủ bằng chứng

BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
VAI TRÒ CỦA SIÊU KHÁNG NGUYÊN
VAI TRÒ CỦA SIÊU KHÁNG NGUYÊN

Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dòch giống như
Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dòch giống như

kháng nguyên thông thường nhưng mạnh hơn rất nhiều
kháng nguyên thông thường nhưng mạnh hơn rất nhiều


Quá trình hoạt hóa hệ miễn dòch tương tự toxic shock
Quá trình hoạt hóa hệ miễn dòch tương tự toxic shock
syndrome do yếu tố TSST.
syndrome do yếu tố TSST.

Tăng thụ thể TB lympho T V
Tăng thụ thể TB lympho T V
β
β
2 và V
2 và V
β
β
8 giai đoạn cấp .
8 giai đoạn cấp .

Vai trò siêu KN vẫn còn là giả thiết. Một số nghiên cứu
Vai trò siêu KN vẫn còn là giả thiết. Một số nghiên cứu
đã cung cấp bằng chứng về vai trò của siêu KN nhưng
đã cung cấp bằng chứng về vai trò của siêu KN nhưng
chưa đủ giải thích hết các cơ chế bệnh sinh
chưa đủ giải thích hết các cơ chế bệnh sinh

PHYSIOPATHOLOGIC EVIDENCES
PHYSIOPATHOLOGIC EVIDENCES
A: khởi đầu: hoạt hoá các tế bào đơn nhân, đa nhân, tiểu cầu và tế bào nội

A: khởi đầu: hoạt hoá các tế bào đơn nhân, đa nhân, tiểu cầu và tế bào nội
mạc, tăng tính thấm mạch máu.
mạc, tăng tính thấm mạch máu.
B: sau đó: tổn thương lớp đệm, phá huỷ chất ngoại bào. Dày lớp áo trong,
B: sau đó: tổn thương lớp đệm, phá huỷ chất ngoại bào. Dày lớp áo trong,
tăng sinh tế bào cơ trơn.
tăng sinh tế bào cơ trơn.

BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH
BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH






Viêm mạch máu không đặc hiệu các mạch máu
Viêm mạch máu không đặc hiệu các mạch máu
kích
kích
thước nhỏ đến trung bình
thước nhỏ đến trung bình




Tổn thương cơ tim
Tổn thương cơ tim



Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn thương, giảm chức
Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn thương, giảm chức
năng
năng

BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH
BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH






Viêm mạch máu: bằng chứng dựa trên tử thiết
Viêm mạch máu: bằng chứng dựa trên tử thiết


-GĐ 1: GĐ cấp (0-12 ngày ): viêm cấp mạch máu ở lớp
-GĐ 1: GĐ cấp (0-12 ngày ): viêm cấp mạch máu ở lớp
áo ngoài và trong của các TM & ĐM nhỏ, lớp áo giữa chưa tổn
áo ngoài và trong của các TM & ĐM nhỏ, lớp áo giữa chưa tổn
thương, chưa thấy dãn ĐMV.
thương, chưa thấy dãn ĐMV.
- GĐ 2: GĐ bán cấp (từ 12- 25 ngày ): viêm toàn mạch,
- GĐ 2: GĐ bán cấp (từ 12- 25 ngày ): viêm toàn mạch,
tổn thương lớp cơ trơn mạch máu, dãn ĐMV.
tổn thương lớp cơ trơn mạch máu, dãn ĐMV.
- GĐ 3: GĐ mãn (từ 26-40 ngày): tạo nốt, hạt trong lòng

- GĐ 3: GĐ mãn (từ 26-40 ngày): tạo nốt, hạt trong lòng
động mạch, không còn phản ứng viêm.
động mạch, không còn phản ứng viêm.
- GĐ 4: GĐ di chứng (từ ngày thứ 40): xơ hóa, hóa sẹo,
- GĐ 4: GĐ di chứng (từ ngày thứ 40): xơ hóa, hóa sẹo,
calci hóa, tạo huyết khối, thay đổi lòng và gây hẹp lòng ĐMV.
calci hóa, tạo huyết khối, thay đổi lòng và gây hẹp lòng ĐMV.



BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH
BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH






Tổn thương cơ tim: bằng chứng chưa rõ ràng
Tổn thương cơ tim: bằng chứng chưa rõ ràng

Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tẩm nhuận các tế
Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tẩm nhuận các tế
bào viêm trong hệ thống dẫn truyền.
bào viêm trong hệ thống dẫn truyền.

Cơ tim bò ức chế do các độc tố lưu hành trong máu
Cơ tim bò ức chế do các độc tố lưu hành trong máu
hoặc từ các cytokines được hoạt hoá
hoặc từ các cytokines được hoạt hoá


Bất thường co bóp của cơ tim, RLN.
Bất thường co bóp của cơ tim, RLN.



TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki của AHA và CDC.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki của AHA và CDC.
(a) Sốt
(a) Sốt
≥
≥
5 ngày và có ít nhất 4 trong 5 tính chất sau:
5 ngày và có ít nhất 4 trong 5 tính chất sau:


(1) Viêm kết mạc mắt
(1) Viêm kết mạc mắt


(2) Thay đổi niêm mạc hô hấp trên: viêm hầu họng; khô
(2) Thay đổi niêm mạc hô hấp trên: viêm hầu họng; khô
nứt môi; lưỡi dâu.
nứt môi; lưỡi dâu.


(3) Biến đổi ở tứ chi: phù; bong vảy quanh móng; bong vảy
(3) Biến đổi ở tứ chi: phù; bong vảy quanh móng; bong vảy

ở tay và chân.
ở tay và chân.


(4) Hồng ban đa dạng chủ yếu ở thân mình.
(4) Hồng ban đa dạng chủ yếu ở thân mình.


(5) Viêm hạch lympho ở cổ điển hình.
(5) Viêm hạch lympho ở cổ điển hình.
(b) Không nghó đến bệnh khác
(b) Không nghó đến bệnh khác

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán bệnh kawasaki theo tiêu chuẩn AHA
Chẩn đoán bệnh kawasaki theo tiêu chuẩn AHA

Khả năng chẩn đoán?
Khả năng chẩn đoán?

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng chính
Triệu chứng chính
Điển hình
Điển hình
Chúng tôi Không điển hình
Chúng tôi Không điển hình
Sốt cao trên 5 ngày 100%

Sốt cao trên 5 ngày 100%
100%
100%
100%
100%
Biến đổi đầu chi
Biến đổi đầu chi
90%
90%
100%
100%
48%
48%
Hồng ban đa dạng
Hồng ban đa dạng
90%
90%
89%
89%
96%
96%
Xung huyết kết mạc 96%
Xung huyết kết mạc 96%
100%
100%
78%
78%
Thay đổiû môi, miệng 98%
Thay đổiû môi, miệng 98%
96%

96%
85%
85%
Sưng hạch cổå cấp
Sưng hạch cổå cấp
50-75%
50-75%
61%
61%
13%
13%
TRIỆU CHỨNG CHÍNH
TRIỆU CHỨNG CHÍNH
Figure 1. Rash of Kawasaki disease in a
7-month-old on the 4th day of illness.
Figure 2. Conjunctival injection, lip
edema, and erythema in a 2-year-old boy
on the 6th day of illness.
Figure 3. Erythematous and
edematous hand of a 11/2-year-old
girl on the 6th day of illness

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Khi có đầy đủ tiêu chuẩn: chẩn đoán Kawasaki.
Khi có đầy đủ tiêu chuẩn: chẩn đoán Kawasaki.

Cần phân biệt với bệnh khác
Cần phân biệt với bệnh khác
Triệu chứng không đầy đủ: chẩn đoán dựa thêm vào:

Triệu chứng không đầy đủ: chẩn đoán dựa thêm vào:

Siêu âm tim
Siêu âm tim

ESR và CRP
ESR và CRP



TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
KAWASAKI ATYPIC
KAWASAKI ATYPIC

Đủ tiêu chuẩn của AHA:
Đủ tiêu chuẩn của AHA:


Sốt
Sốt
≥
≥
5 ngày + 4/5 triệu chứng
5 ngày + 4/5 triệu chứng


chính
chính

KAWASAKI ĐIỂN HÌNH
KAWASAKI ĐIỂN HÌNH
Không đủ tiêu chuẩn của AHA
Không đủ tiêu chuẩn của AHA


Sốt
Sốt
≥
≥
5 ngày
5 ngày
≤
≤
3/5 TC chính +
3/5 TC chính +


dãn mạch vành
dãn mạch vành
KHÔNG NGHĨ ĐẾN BỆNH KHÁC
KHÔNG NGHĨ ĐẾN BỆNH KHÁC

Tỷ lệ : 36%.
Tỷ lệ : 36%.

1991-1994: 27%,
1991-1994: 27%,


1995-1997: 45%
1995-1997: 45%

Tỷ lệ : 64%.
Tỷ lệ : 64%.

1991-1994: 73%,
1991-1994: 73%,

1995-1997: 55%
1995-1997: 55%

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG KHÁC
TRIỆU CHỨNG KHÁC
Biểu hiện hệ TKTW
Biểu hiện hệ TKTW
90%
90%




Viêm màng não vô trùng
Viêm màng não vô trùng


50%
50%

Viêm niệu đạo
Viêm niệu đạo
60%
60%
Bất thường chức năng tim
Bất thường chức năng tim
60%
60%
Rối loạn chức năng gan
Rối loạn chức năng gan
40%
40%
Viêm khớp
Viêm khớp


30%
30%


Đau bụng, tiêu chảy
Đau bụng, tiêu chảy


25%
25%


Các triệu chứng này mặc dù hay gặp với tỷ lệ cao nhưng
Các triệu chứng này mặc dù hay gặp với tỷ lệ cao nhưng

không dùng để chẩn đoán bệnh
không dùng để chẩn đoán bệnh

CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG

ECG:
ECG:

Giai đoạn cấp: viêm cơ tim với PR dài, điện thế
Giai đoạn cấp: viêm cơ tim với PR dài, điện thế
thấp, QT dài, thay đổi ST, RLN (23-56%). Nên đánh
thấp, QT dài, thay đổi ST, RLN (23-56%). Nên đánh
giá ít nhất 1 lần/ tuần.
giá ít nhất 1 lần/ tuần.

Giai đoạn sau: TMCT, MNCT
Giai đoạn sau: TMCT, MNCT

ECHO tim :
ECHO tim :

Giai đoạn cấp: TDMNT 25%, RLCN tthu + ttrương,
Giai đoạn cấp: TDMNT 25%, RLCN tthu + ttrương,

Giai đoạn sau: dãn mạch vành
Giai đoạn sau: dãn mạch vành




SA tim 2D cho kết quả chính xác 80-90%
SA tim 2D cho kết quả chính xác 80-90%